Gunther Greiner Staatlich anerkannter Heilpraktiker Osteopathie - Ernährungsberatung - Entgiftungstherapie

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1 Anamnesebogen Gunther Greiner Bitte beantworten sie in Ruhe folgende Fragen, um unser gemeinsames Anamnesegespräch bestmöglich vorzubereiten. Danke. Ihre Daten unterliegen selbstverständlich der Schweigepflicht. Datum: Name, Vorname: Geburtsdatum: Familienstand: Kinder: Beruf: Hobby/Sport: Größe/cm: Gewicht/kg: Ernährung: Wie häufig nehmen sie folgende Lebensmittel zu sich: Fleisch/Woche: Fisch/Woche: Milchprodukte/Woche: Süßigkeiten/Woche: Obst/Tag: Gemüse/Tag: Getreideprodukte/Tag: Wasser/l/Tag: Letzter Arztbesuch: wann: Medikamente: warum: Wegen welcher Beschwerden wünschen Sie eine osteopathische Behandlung? Nach Angabe der Schmerzlokalisation Zutreffendes bitte ankreuzen: Schmerzlokalisation Schmerzprogredienz Dauerschmerz Nachtschmerz Belastungsschmerz sofortiger Belastungsschmerz Ruheschmerz Schmerzen bei Bewegung Schmerzen im Sitz Schmerzen beim Stehen Schmerzen im Liegen Morgensteifigkeit

2 Datum der letzten Blutuntersuchung: Auffällige Werte: Datum der letzten Vorsorgeuntersuchung: Auffällige Werte: Haben Sie in der Vergangenheit starke Medikamente eingenommen und warum (z.b. Cortison)? Bitte kreuzen Sie wie folgt an: 1 = nein/nie 3 = stärker/häufig 2 = leicht/gelegentlich 4 = ausgeprägt/ständig/oft Nächtliche Schweißausbrüche: Alkohol: ungewollter Gewichtsverlust: Milch: ungewollte Gewichtszunahme: Rauchen: Allgemeine Abgeschlagenheit: Kaffee: Schlafstörungen: Durst vermindert: Stress privat: Durst vermehrt: Stress im Beruf: schwarzer Stuhlgang: Sind bei Ihnen Allergien bekannt? Falls ja, welche? Gab es in Ihrem Leben emotional einschneidende Erlebnisse? Gab es oder gibt es emotionale Erlebnisse, welche Sie in Bezug zu Ihren derzeit bestehenden Beschwerden bringen können? Leiden Sie unter Kraftverlust oder Sensibilitätsstörungen? Wenn ja, wo und wie lange schon? Ist bei Ihnen Osteoporose (Knochenschwund) bekannt? Wurde schon mal eine Knochendichtemessung durchgeführt? Wenn ja, wann? Haben oder hatten sie eine Tumorerkrankung (bösartige Erkrankung)? Wenn ja, Was wurde gemacht: Operationen: Bestehen noch Beschwerden?

3 Unfälle: Bestehen noch Beschwerden? Kopf Tiefsitzende Kopfschmerzen Hinterkopfschmerzen Stirnkopfschmerzen Halbseitiger Kopfschmerz Ohr Schwerhörigkeit Drehschwindel Ohrgeräusche Gleichgewichtsstörungen Augen Verschwommenes Sehen Weitsichtigkeit Kurzsichtigkeit Sehstörungen Kiefer/Zähne Kiefergelenksgeräusche Zahnpressen Knirschen Schmerzen Hatten Sie Zahnoperationen (welche, wann)? Haben Sie Zahnersatz (wo, seit wann)? Welche Füllmaterialien befinden/befanden sich in Ihren Zähnen? Haben oder hatten Sie Erkrankungen in der Kopfregion (welche, wann)? Wirbelsäule und Extremitäten Halswirbelsäule HWS - Schmerzen Kribbeln in den Armen HWS - Bew.-einschränkungen Probleme beim Schlucken Nackenschmerzen Engegefühl beim Atmen Ausstr. Schmerz in die Arme Haben oder hatten Sie Erkrankungen im Bereich der Halswirbelsäule, Schilddrüse, Kehlkopf oder Rachen (welche,wann)?

4 Brustwirbelsäule / Brustkorb / Herz / Lunge Schmerzen zw. d. Schulterblättern Bluthochdruck Schmerzen beim Atmen Herzprobleme Probleme beim Luftholen Asthma / Allergie Luftnot in Ruhe, nachts Husten Luftnot bei geringer Anstrengung Auswurf Schwitzen bei Anstrengung Heiserkeit Engegefühl in der Brust Druck auf der Brust Haben oder hatten Sie Erkrankungen im Bereich der Brustwirbelsäule, dem Thorax, der Lunge oder dem Herzen (welche, wann)? Lendenwirbelsäule Rückenschmerzen wie, wo, Ausstrahlung ins Gesäß wie, wo, Ausstrahlung in die Beine wie, wo, Sensibilitätsstörungen wie, wo, Haben oder hatten Sie Erkrankungen im Bereich der Lendenwirbelsäule (welche, wann)? Extremitäten / Allgemein Muskelverspannungen, Krämpfe Knieprobleme Schulterprobleme Fußprobleme Ellenbogenprobleme Allg. Steifigkeit Handprobleme Allg. Gelenkschmerzen Hüftprobleme Krampfadern Haben oder hatten Sie Erkrankungen im Bereich der Extremitäten (welche, wann)? Bauch Stuhl weich, ungeformt Völlegefühl / Übelkeit Stuhl hart Aufstoßen, Sodbrennen Durchfall Erbrechen Verstopfung Schwarzer Stuhl Vermehrte Darmgeräusche Organsenkung (z.b. Blase) Bauchkrämpfe Hämorrhoiden Blähneigung Schmerzen am Rippenbogen Druckgefühl im Oberbauch Haben oder hatten Sie Erkrankungen im Bereich des Bauchraumes (welche, wann)?

5 Unterleib Blase / Prostata Gunther Greiner Wasserlassen nachts Prostatavergrößerung Häufiger Harndrang Erhöhter PSH -Wert Wenig dunkler Urin Blasensenkung Harnträufeln Blasenentzündungen Harninkontinenz Haben oder hatten Sie Erkrankungen im Bereich des Unterleibs z.b. Blase, Prostata, Gebärmutter, Leiste, etc. (welche, wann)? Frauenheilkunde Unregelmäßige Menstruation Schmerzen beim Verkehr Schmerzhafte Menstruation Zystenbildungen Blutung zu stark / schwach Einnahme von Hormonen Unerfüllter Kinderwunsch Menopause seit Schwangerschaften / Entbindungen / Schwangerschaftsabbrüche: Komplikationen, Dammschnitte: Sind Grund- bzw. Vorerkrankungen bekannt? Zutreffendes bitte ankreuzen. Bluthochdruck Zuckerkrankheit Herzkrankheiten Schlaganfall Schildrüsenunter/ -überfunktion Osteoporose Cholesterin zu hoch Gicht Magen-Darm-Erkrankungen Nierenerkrankungen Lungenerkrankungen Bösartige Erkrankungen Rheuma Nervenleiden Ansteckende Krankheiten Eigene Person Familie Weitere / Sonstiges:

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