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1 ~'Jil-~-- f~jll'. ' 1~!,! ~".. 1",,\'. \ W\I ~....':.'. li l : ['C' I F" i \;\: H \,-' Schulz-Nieswandt, DRG-Finanzierung der Krankenhäuser aber die international streuenden institutionellen Rahmenbedingungen lassen einen direkten Erfahrungstransfer meist als kaum angemessen erscheinen. Die vorliegenden Beiträge spiegeln diese Erkenntnissituation wider. Die Beiträge unterscheiden sich deutlich im normativen Duktus, drücken mithin in unterschiedlicher Heftigkeit Eintrittswahrscheinlichkeiten von Wirkungen und/oder Handlungserfordernisse aus. Insofern ist die deutsche Fachdiskussion erst eröffnet und steht nicht vor einem Abschluss. Sie wird vielmehr die praktische Entwicklung in den nächsten Jahren begleiten müssen. Zum Stand der Entwicklung der DRG in Deutschland Von Dr. Henner Schellschmidt, Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO), Bann Einleitung' Seit der Gesundheitsreform 2000 wird der Einstieg in eine neue Vergütungssystematik des stationären Sektors in Deutschland intensiv vorbereitet. Sukzessive soll ab dem Jahr 2003 die Vergütung von Krankenhausleistungen weitgehend auf die Basis von Diagnosis Related Groups (DRGs) umgestellt werden. Nachdem nun der BUI) desrat seine Zustimmung zum Fallpauschalengesetz (FPG) in seiner Sitzung am 1. Februar 2002 verweigert hat und der Vermittlungsausschuss eingeschaltet werden muss, ist der politische Prozess zur Reform der Krankenhausvergütung vorläufig ins Stocken geraten. l ) Die Verweigerung im Bundesrat zeigt, dass die Reform maßgebliche Interessen im politischen und verbandlichen Raum tangiert, die nur schwer auszugleichen sind. Die Vergütungsreform an sich steht sicherlich nicht mehr zur Disposition. Zu deutlich ist der Bedarf nach einer Reform in Sinne von mehr Leistungsorientierung und Transparenz. Zu klar ist der hinter dem Gesetz stehende Reformwille des Gesetzgebers. Zu umfangreich waren zudem die bisherigen Vorbereitungen auf die DRGs sowohl auf Seiten der Krankenhäuser als auch der Krankenkassen. Allein 60 Prozent der Krankenhäuser sind derzeit bereit, imjahr 2003 unter Optionsbedingungen in das neue System einzusteigen. Für den Zeitplan der DRG-Einführung dürfte also die fehlende Zustimmung letztlich keine entscheidenden Veränderungen mitsich bringen. Geplant ist für den die Möglichkeit des freiwilligen Einsteigs in die DRG-Vergütung und für den der verpflichtende Einstieg. Je nachdem aber, wie grundlegend die Revision der gesetzlichen Vorgaben im Rahmen des Vermittlungsverfahrens erfolgt, könnten wichtige inhaltliche Elemente des Gesetzes verändert werden. Dies würde ggf. zentrale Steuerungs- und Anreizwirkungen der DRG-Reform entscheidend modifizieren. Einiges von dem, was an Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitserwartungen mit der DRG-Einführung derzeit verknüpft wird, könnte dadurch enttäuscht werden. Der vorliegende Beitrag führt in die Grundlagen der DRG-Vergütung ein und erläutert darüber hinaus Hintergründe und aktuellen Stand der Einführungsprozes-. ses in Deutschland bis zur Vorlage des FPG. Angesichts des derzeit offenen Stands im Gesetzgebungsverfahren sind einige Aussagen nur unter Vorbehalt möglich. ') Das Manuskript wurde vor der Entscheidung des Vermittlungsausschusses abgeschlossen. Mittlerweile hat der Ausschuss das Fallpauschalengesetz beraten, eine abschließende Zustimmung ist erfolgt. Auf die Inhalte der Vereinbarung kann leider nicht mehr eingegangen werden

2 Schellschmidt, Zum Stand der Entwicklung der DRG in Qeutschland Ausgangslage und Zielsetzungen des neuen Entgeltsystems Der Gesetzgeber hat mit der GKV-Gesundheitsreform zum 1. Januar 2000 den neuen 17 b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in Kraft gesetzt, der die Einführung eines durchgängigen und leistungsorientierten Fallpauschalensystems vorgibt. Grundlage für diese Reform soll ein international eingeführtes Klassifikationssystem nach dem Modell der Diagnosis Related Groups(DRGs) sein. Diese Entscheidung führt eine über Jahre währende Diskussion über die Reform der Krankenhausvergütung in Deutschland zu einem vorläufigen Ende. Bereits Mitte der 80er Jahre wurde in Reaktion auf entsprechende Entwicklungen im Ausland - insbesondere angesichts der DRG-Einführung im amerikanischen Medicare-System - auch in Deutschland intensiv über Vor- und Nachteile eines durchgängig pauschalierten Vergütungssystems diskutiert. Im Gegensatz zu vielen anderen europäischen Ländern, für die bereits zu dieser Zeit der sukzessive Einstieg und die Erprobung DRG-basierter Vergütungssysteme begann (France et al. [eds] 2001, Roeder/RocheIl2001), wurde in Deutschland nach Vorlage entsprechend kritischer Gutachten (BMA 1986, BMA 1987) zunächst gegen eine solche Reform entschieden. Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz 1993 (GSG), das zum 1: den Einstieg in ein Mischsystem aus Abteilungs- und Basispflegesätzen, Fallpauschalen und Son!ierentgelten vorschrieb, erfolgte allerdings ein erster Schritt in Richtung eines pauschalierten Vergütungssystems. Das GSG griff dabei auf Versuche zurück, vor allem in Hochleistungskliniken ausgewählte Leistungen pauschal zu vergüten. Mit dieser Einführung eines gemischten Vergütungssystems sollte ein sukzessiver Umstellungsprozess eingeleitet werden. Angestrebt war eine fortschreitende Ablösung der Abteilungs- und Basispflegesätze durch Fallpauschalen und Sonderentgelte (Mis 1999). Dadurch aber, dass der entsprechende ordnungspolitische Rahmen fehlte und unverändert Möglichkeiten der Kostenverlagerung zwischen den einzelnen Vergütungsformen bestanden, blieben die erhofften Steuerungswirkungen aus. Das Mischsystem war eher das Ergebnis politischer Kompromisse, ihm fehlte die hinreichende konzeptionelle Grundlage. Fallpauschalen etablierten sich im Wesentlichen bei klar abgrenzbaren operativen Leistungen, bei den konservativen Fächern erfolgte demgegenüber keine fortschreitende Leistungsvergütung durch Fallpauschalen und Sonderentgelte. Das Ziel einer schrittweisen Ausdehnung von Fallpauschalen auf das weitereversorgungsgeschehen wurde nicht erreicht. Im Jahr 2000 wurden gerade einmal 20-25% der Krankenhausleistungen durch pauschalierte Entgelte vergütet. Der größte Teil der Leistungen verblieb im sogenannten,restbudget'. In der politischen Bewertung war damit die beabsichtigte Ablösung des Selbstkostendeckungsprinzips gescheitert. Mit der GKV -Gesundheitsreform 2000 hat der Gesetzgeber die Konsequenzen hieraus gezogen und die Selbstverwaltungspartner beauftragt, das bisherige Mischsystem durch ein komplettes Fallpauschalsystem zu ersetzen. Vorgabe dabei war, dass auf einem international etablierten DRG-System aufgebaut werden sollte. Ziel ist es, ein leistungsorientiertes und leistungsgerechtes Vergütungssystem jenseits der 114 SChellschmidt, Zum Stand der Entwicklung der DRG in Deutschland tagesgleichen Pflegesätze zu implementieren, das Markttransparenz schafft und Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern fördert. Durch die damit verbundenen Anreize sollen letztlich die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung verbessert werden. Es ist insofern eine Reform, von der wesentliche Impulse auf die Struktur und Gestalt der zukünftigen Krankenhausversorgung in Deutschland erwartet werden (Arnold/Litsch/Schelischmidt [Hrsg.] 2001). Vorausse~zung dafür, dass solche Effekte tatsächlich eintreten, ist allerdings ein entsprechender Ordnungsrahmen, der dem neuen Anreizsystem ausreichend Wirkungsmöglichkeiten gibt. Dies ist teilweise Inhalt des derzeit strittigen Fallpauschalengesetzes, zum Teil stehen noch weitere gesetzliche Klärungen bis 2007 an. Grundkonzept der DRG-Klassiflzierung DRGs sind ein Patientenklassifikationssystem, das eine eindeutige Zuweisung aller akutstationären Fälle in ökonomisch homogene und zugleich medizinisch sinnvolle Fallgruppen vornimmt. Das anfängliche Ziel bei der Bildung von DRGs in den 60er Jahren war es, die Vielfalt des Behandlungsgeschehens im Krankenhaus zu strukturieren und dafür sowohl unter medizinischen als auch ökonomischen Aspekten annähernd vergleichbare,produkte' in der stationären Versorgung zu identifizieren. Es sollten Gruppen definiert werden, die in klinisch-medizinischer Hinsicht ähnlich sind und zugleich vergleichbare ähnliche Behandlungskosten aufweisen" (medizinische und ökonomische Homogenität). In ökonomischer Hinsicht ging es um die Definition von Produkteinheiten, für die angemessene Preise festzulegen waren (vgi. zu den Grundlagen Schlottmann/Schelischmidt 1999, Fischer 2000, Fischer 2001, Lauterbach/Lüngen 2000, Rocheli/Roeder 2000, KlauberlSchelischmidt 2001). Grundlage einer solchen Zuordnung sollten routine mäßig erhobene patientenbezogene Daten sein (Abb. 1 Parameter der DRG-Bildung) Mit der Entwicklung von DRGs sollten anfangs eigentlich nur Vergleichsgrundla_ gen für Qualitäts- und Leistungsbewertungen im stationären Bereich gebildet werden (Fetter 1991). Relativ schnell wurde aber deutlich, dass DRGs nicht nur als Produktdefinition für den Qualitäts- und Leistungsvergleich, sondern auch als Grundlage einer pauschalierten Vergütung verwendet werden können. Beide Möglichkeiten kennzeichnen auch heute noch das Einsatzpotential von DRGs in der stationären Versorgung. Je nach Verwendungsziel ergeben sich allerdings unterschiedliche Anforderungen an die Differenziertheit der DRG-Fallgruppen. Während sich für Qualitätsbewertungen eine höhere Differenzierung, also eine insgesamt relativ hohe Fallgruppengesamtzahl als sinnvoll erweist, ist für die Zwecke der Leistungsvergütung eine geringere Differenzierung erforderlich. Der Leistungsvergleich und die Leistungsbewertung von Krankenhausleistungen sollte bei des in den Blick nehmen, sowohl die Qualität der Leistung als auch das angemessene Verhältnis von Kosten und Leistung. Hinsichtlich der Kosten/Leistungsbewertung auf der Basis von DRGs muss allerdings beachtet werden, dass es nicht um die angemessene Vergütung eines jeden Einzelfalls bzw. eines einzelnen Patienten geht. Vielmehr geht es darum, über die 115

3 DRG-basierte Vergütung eine angemessene Honorierung aller Fälle einer Gruppe zu erreichen. Zentrales Maß für die Bewertung einer angemessenen Gruppenbildung und damit auch für die durchschnittliche Vergütung der jeweiligen Fälle ist deshalb die Kostenhomogenität innerhalb der Fallgruppe. Abb. 1: Parameter der DRG-Bildung I Hauptdiagnose I Nebendiagnosen I ~ ~. 1 Prozeduren 10 1 Entlass-lAufnahmeart1 ~ Sc:::; ~ 1 Alter I~. 1 Aufnahmegewicht 1/ Ä australischen AR-DRG-System, wobei zugleich für die noch anstehende Festlegung eines eigenen deutschen DRG-Klassifikationssystems (G-DRGs) eine Zahl von 600: Fallgruppen in maximal drei Schweregradstufen festgelegt wurde. Dies entspricht dem primären Ziel, DRGs in Deutschland als Vergütungsgrundlage einzusetzen und deshalb die Zahl der Gruppen nicht zu groß werden zu lassen. Dies entspricht zudem dem Bedürfnis, die Differenzierung der Fallgruppen an die Versorgungsrealität in Deutschland anzupassen und hierfür über Variationsmöglichkeiten bei der Fallgruppenbildung zu verfügen. Entwicklung der DRGs Die Entwicklung von DRGs begann Ende der 60erJahre an Yale University in den USA wurde eine erste DRG-Version mit 317 Fallgruppen entwickelt, die zunächst nur ~uf Diagnosen basierte und hinsichtlich der ökonomischen und medizinischen Homogenität der einzelnen Gruppen noch einige Defizite aufwies. Sowohl die Verbesserung der Homogenitätseigenschaften des Klassifizierungssystems als auch - damit eng verbunden - die Integration von mehr fallbezogenen Informationen über die Diagnosen hinaus waren die zentralen Ziele der weiteren DRG-Entwicklung. Abb. 2: Die DRG-Familie (Anzahl der Fallgruppenj VWD/1-Tages-Fall Beatmungsdauer Homogenitätsmaße sind ein entscheidendes Kriterium beim Zuschnitt und der jeweiligen Abgrenzung der Fallgruppen. Für Vergütungszwecke hat sich im Blick auf die internationalen Erfahrungen eine Differenzierung von 50Q.-700 Fallgruppen als sinnvoll erwiesen. Für weitergehende Verwendungen im Rahmen von Qualitätssicherungs- und Qualitätsvergleichsmaßnahmen sind demgegenüber DRG-Systeme. mit mehr als 1000 Fallgruppen üblich. Im Rahmen der Systementscheidung für Deutschland votierten die Selbstverwaltungspartner für die Anknüpfung an dem modifiziert nach Fischer

4 Im Jahr 1983 wurden DRGs erstmalig von der Health Care Financing Administration (HCFA) zur Vergütung. der stationären Fälle in der Medicare-Versicherung eingesetzt. Medicare ist die staatliche Krankenversicherung für die über 65-Jährigen in den USA. Die sogenannten HCFA-DRGs wurden in den vergangenen 18 Jahren regelmäßig überarbeitet und angepasst und gehören mit mittlerweile 499 Fallgruppen zu den DRG-Systemen mit einenelativ geringen Fallgruppenzahl. Nahezu alle internationalen DRG-Systeme finden allerdings ihren Ausgangspunkt in dem Grundkonzept der HCFA-DRGs. Insofern finden sich trotz vielfacher Veränderungen überall noch starke Ähnlichkeiten mit diesem Grundsystem. Dies gilt sowohl für die Verwendung von zentralen Grunddaten für die Klassifizierung (Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, Prozeduren, ausgewählte Patientendaten) als auch für die Bildung von 23 zumeist organbezogenen Hauptdiagnosekategorien (Main Diagnostic Categories, MDC) als Kern eines jeden DRG-Systems. Ähnliches gilt für die Unterscheidung von operativen und nicht-operativen (konservativen) Fällen in der weiteren Gruppenzuweisung. Die Weiterentwicklungen der sogenannten DRG-Familie nach den HCFA-DRGs waren von dem Bemühen getragen, Klassifikationssysteme für ein größeres Patientenspektrum über die Rentner hinaus aufzubauen. Weiterhin sollten die Neuentwicklungen Komplikationen und Schweregradunterschiede besser abbilden und die Kostenhomogenität der Fallgruppen weiter verbessern. Und nicht zuletzt wurde im Zuge der Etablierung der sogenannten "Refined"-Versionen an der logischen Struktur der Fallgruppenbildung gearbeitet. Ziel war es hier, Fälle vergleichbarer Art mit unterschiedlichen Schweregradstufen in eine klar identifizierbare hierarchische Zuordnung zueinander zu bringen. Das amerikanische AP-DRG-System weist zum Beispiel diese insbesondere aus medizinischer Sicht maßgebliche innere Logik nicht auf. Das vorrangige Bemühen um ökonomisch homogene Gruppen führte hier dazu, dass durchaus unterschiedliche medizinische Fälle in einer DRG zusammengefasst wurden. Die Refined-Versionen sind demgegenüber aus medizinischer Sicht deutlich klarer strukturiert. Deutschland schließt mit den G-DRGs auf der Grundlage der AR-DRGs an diesem fortgeschrittenen Entwicklungsstadium der Systeme der Dritten Generation an. Mit der zunächst festgelegten maximalen Fallgruppenzahl von 800 werden sie ein System mittlerer Größe bilden, ausgezeichnet durch den Kompromiss von ausreichender Differenziertheit und praktikabler Eignung für Vergütungszwecke. Ob tatsächlich die Gruppenzahl von 800 zum Zuge kommen wird, bleibt abzuwarten. Dies wird im Wesentlichen davon abhängen, mit welcher Stringenz ein regelgebundenes System zur Weiterentwicklung des Klassifikationssystems in Deutschland zum Einsatz kommen wird. Vom Grundkonzept her und im Blick auf vergleichbare Systeme im Ausland kann durchaus erwartet werden, dass man auch mit weniger Gruppen auskommt. 118 Tabelle 1: Die DRG-Systeme im Überblick Kurztitel Langtitel Einsatzland; Haupt- Fall- Schwere- Eigner; Zwecke kate- grup; gradstufen gorien l pen HCFA-DRGs DRG-System USA; Medicare; der Health Care maximal 2. Vergütung, Financing Benchmarking Administration AP-DRGs All-Patient-DRGs USA; Staat New York, 3M; Vergütung, maximal 3 Nord-DRGs NordicDRGs Finnland, Norwegen, Schweden; Benchmarking Regierungen der skandinavischen Länder; Vergütung (Budgetverteilung), Benchinarking GHM Groupes Homo- Frankreich; franz. 26 genes de Malades Regierung; Vergütung 600 maximal 3 (Budgetverteilung), Benchmarking R-DRGs Refined DRGs USA; Health Systems maximal 3 bei Consultant; medizinischen Benchmarking, Qualitätssicherung BasisDRGs, maximal 4 bei chirurgischen BasisDRGs APR-DRGs All Patient Refined usa.; 3M; DRGs maximlll4 Qualitätssicherung AR-DRGs Australian Refined Australien; DRGs maximal 5 australische Regierung (Vorläuferversion) (Commonwealth); Australian National Vergütung, DRGs, AN-DRGs Qualitätssicherung ') Der Anzahl der Hauptkategorien sind ggf. bei den einzelnen Systemen noch ergänzende Hauptkategorien jenseits der regulären Zuweisung zuzurechnen, so z. B. für die sogenannten Pre-MDCs. Eine Erweiterung führt je nach System zu meistens zwei, maximal drei weiteren Hauptgruppen. Weitere Kategorien ergeben sich ggf. durch gesonderte Hauprgruppen für ambulante Hauptgruppen, so z. B. bei den französischen OHM. 119

5 Das AR-DRG-System Grundlage der Entwicklung von DRGs in Deutschland wird das australische AR DRG-System sein. 2 ) Die AR-DRGs (Fischer 2000, Günster 2000, Duckett 2001) sind das Ergebnis eines Entwicklungsprozesses in Australien, der Mitte der 80er - Jahre mit ersten Implementierungsversuchen der amerikanischen H CF A -D RGs begann und über den Einsatz der Australian National DRGs (AN-DRGS) zwischen 1992 und 1997 führte. Die AR-DRGs sind nunmehr seit 1998 im Einsatz und gehören mit derzeit 661 Fallgruppen zu den DRG-Systemen mittlerer Größe, wel c che auch für Vergütungszwecke geeignet sind. Die AR-DRGs basieren auf einer ICD-10-Kodierung mit australischen Modifikationen (ICD 10-AM). Die Entwicklung der AR-DRGs hatte u. a. zum Ziel, gegenüber der Vorläuferversion das Klassifikationssystem an neue medizinische Technologien und Verfahren anzupassen und zugleich die Homogenität der Fallgruppen in medizinischer und ökonomischer Hinsicht zu verbessern. In Australien erfolgte die medizinische Beratung bei der Fallgruppenbildung über entsprechende Fachteams (Clinical Classification and Coding Groups) für die einzelnen, zumeist organbezogen definierten Hauptdiagnosegruppen (Main Diagnostic Categories = MDC). Die einzelnen Fallgruppen (DRGs) wurden unter Beachtung der in den Fachteams formulierten medizinischen Anforderungen regelgebunden und mit Hilfe statistischer Verfahren bestimmt, um letztlich kostenmäßig homogene Fallgruppen zu bilden. Mindestfallzahlen und der Nachweis einer signifikanten Verbesserung der Kostenhomogenität in den Einzelgruppen sind wesentliche Argumente für eine Fallgruppendifferenzierung. Die AR-DRGs enthalten 661 Fallgruppen, unterteilt in 23 Hauptdiagnosekategorien (MDC), eine Fehlerkategorie sowie eine Pre-MDC. Die 23 MDCs folgen der klassischen Unterteilung vorwiegend nach Organgruppen, die Fehler-MDC enthält 7 Einzel-DRGs, in die ein Fall eingeordnet wird, wenn z. B. eine Diagnosekombination nicht akzeptabel ist oder eine Diagnose nicht zum Alter oder Geschlecht passt. Hinzu kommen 8 Einzel-DRGs in der Pre-MDC, wo von vornherein einige Sonderfälle und Behandlungen wie z. B. Transplantationen, Poly trauma oder HIV Erkrankungen eingruppiert werden. Der korrekt kodierte "Normalfall" wird zunächst einer der 23 in der Regel organsystembezogen definierten Hauptgruppen zugeordnet. Innerhalb der Gruppen unterscheidet das-ar-drg-system auf der zweiten Hierarchiestufe jeweils zwischeri bis zu drei Partitionen (Chirurgisch, Sonstige, Medizinisch), was zu insgesamt 60 SUB MDCs führt. Die Auf teilung in chirurgische und konservativ behandelte Fälle, die in allen DRG-Systemen üblich ist, wird hier also ergänzt um-die Kategorie Sonstige. Hier werden Fälle erfasst, bei denen diagnostische oder therapeutische Eingriffe erbracht wurden, die nicht an die Nutzung von Operationssälen gebunden sind. Innerhalb der SUB-MDCs erfolgt dann die Einordnung in die Basisfallgruppen (Ad- jacent DRGs, ADRG), von denen das AR-DRG-System insgesamt 409 kennt (186 chirurgische, 190 medizinische und 26 sonstige Fallgruppen ). Auf der Ebene der Basisfallgruppen greift d?s System der Fallschweredifferenzierung, so dass letztlich jeder Fall einer von 661 AR-DRGs zugeordnet wird. Abb. 3: Schema der AR-DRG-Gruppierung -Felji~rk~t~9Q~i~ - > ".": ".::. ":.,::.,".,.. : ".' r L Nicht 9ruppierbare Fälle 'J Sondertatbestände: u. a. Transplantationen, TraCheotomien Schweregradbewertung gemäß PCCL-Konzeptl I 2) Es wird derzeit diskutiert, den budgetneutra[en Einstieg zum Jahr 2003 zunächst auf der Basis des australischen Systems vorzunehmen und erst im Laufe der kommenden 2 Jahre die notwendigen Adaptionen vorzunehmen. Diese Frage ist derzeit noch unentschieden

6 \ Tabelle 2: Das AR-DRG-System nach Hauptkategorien (MDC) und Zahl der Einzel-DRGs ' MDC Beschreibung AR-DRGs Pre-MDC Sondertatbestände, z.' B. Tracheotomie, Transplantationen, HIV-Erkrankung, Poly trauma 8 1 Krankheiten und Störungen des Nervensystems 50 2 Krankheiten und Störungen des Auges 20 3 Krankheiten und Störungen von Ohr, Nase, Mund und Hals 27 4 Krankheiten und Störungen des Atmungssystems 41 5 Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems 64 6 Krankheiten und Störungen des Verdauungssystems 52 7 Krankheiten und StÖrungen des hepatobiliären Systems und des Pankreas 30 8 Krankheiten und Störungen des Muskel- und Skelettsystems und des Bindegewebes 79 9 Krankheiten und Störung~n der Haut, des Subkutangewebes und der Brust Endokrine-, Ernährungs-und Stoffwechselkrankheiten und -störungen Krankheiten und Störungen der Niere und der Harnwege Krankheiten und Störungen der männlichen Geschlechtsorgane Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett Gesunde Neugeborene oder solche mit Beschwerden, die ihren Ursprung in der Perinatalzeit haben Krankheiten und Störungen des Blutes und der blutbildenden Organe und immunologische Störungen ;10 17 Neoplasien (hämatologische und Gewebeneubildungen) Infektiöse und parasitäre Krankheiten Krankheiten und Störungen der Psyche Alkohol-/Drogenmissbrauch und durch Alkohol/Drogen verursachte organisch-psychische Störungen MDC Beschreibung - 21 AR-DRGs Verletzungen, Vergiftungen und toxische Auswirkungen von Arzneimitteln und Drogen Verbrenn ungen 23 8 Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und andere Kontakte mit dem Gesundheitswesen - 13 Fehler-DRGs gesamt Die Nummerierung der AR-DRGs ist Sozusagen sprechend. An der Bezeichnung kann man erkennen, zu welcher Hauptkategorie die DRG gehört, ob es sich um eine chirurgische, medizinische oder sonstige Basisfallgruppe handelt und ob eine Aufteilung der Basisfallgruppe nach Schweregraden vorgenommen wurde. Die erste Stelle kennzeichnet, um welche MDC es sich handelt bzw. ob ein Fehler-Code vorliegt (A = Pre-MDC, B = MDC 1, C== MDC 2,...,9 = Fehler-DRGs). Die zweite und dritte Stelle enthalten eine zweistellige Ziffer, die angibt, ob es sich um eine chirurgische, medizinische oder sonstige Basisfallgruppe handelt (01-39 = operativ, = sonstige, = medizinisch). Die vierte Stelle enthält einen Buchstaben, der die CC-Stufe angibt (A = DRG mit dem höchsten Ressourceneinsatz, B = DRG mit dem zweithöchsten Ressourceneinsatz,..., D = DRG mit dem vierthöchsten Ressourceneinsatz, Z = keine Unterscheidung der Basis-Fallgruppe)'. Die Entwicklung der AR-DRGs war mit der Etablierung eines neuen, besser differenzierenden Schweregradkonzepts verbunden. Kennzeichnend für dieses Konzept ist zunächst, dass alle Diagnosen in Verbindung mit weiteren Fallinformationen verwendet werden, um die jeweilige Schwere eines Falls zu ermitteln. Jeder Diagnose wird ein Schweregradlevel (Clinical Complexity Level = CCL) zugeordnet. Bei chirurgischen Fällen und Neugeborenen werden maximal 5 Schweregradstufen unterschieden, bei medizinischen Fällen sind maximal 4 Abstufungen möglich. ' Der Schweregradlevel wird in einer weiteren Stufe ergänzend bewertet in Abwägung und Ermittlung eines patienten bezogenen Schweregradlevels (Patient C1inical Complexity Level = PCCL). Dies ist letztlich eine algorithmierte Gesamtbewertung des fallspezifischen Schweregrads unter Berücksichtigung aller CC-Diagnosen und fallspezifischen Informationen. Dieses umfassende kumulative Schweregradkonzept zeichnet die AR-DRGs gegenüber anderen DRG-Systemen aus. Theoretisch wäre auf diese Weise ein Auf teilung der Basis-DRGs in rund 2000 Schweregradgruppen möglich. Faktisch werden jedoch nur rund die Hälfte der Basis-DRGs überhaupt unterteilt. Von diesen werden wiederum rund zwei Drittel lediglich zweigeteilt. Das prinzipiell komplex angelegte Konzept ist in der Umsetzung weniger kompliziert. Nur ein geringerer Teil der theoretischen Differenzierungsmöglichkeiten wird relevant, da die Etablierung von eigenen Fallgruppen und die Durchführung von neuen Auf teilungen (Splits) durch klare Regeln unter Anwendung statistischer Kri- 123

7 terien gesteuert wird. Das AR-Klassifikationskonzepts führt insofern zu einer durchaus übersichtlichen, handhab baren und zugleich medizinisch sinnvollen Systematik. Rechtliche Vorgaben und anstehende Entscheidungen für die DRG-Einführung in Deutschland Das neue durchgängige und leistungsorientierte Fallpauschalsystem gemäß 17 b KHG umfasst alle voll- und teilstationären Leistungen, wobei die Leistungen gemäß Psychiatrie-Personalverordnung ausgenommen sind. Die Fallgruppensystematik selbst sowie die Bewertungsrelationen sind auf Bundesebene festzulegen. Die Bewertungsrelationen meinen dabei die Festlegung von Relativgewichten im Hinblick auf eine Bezugsleistung. Die konkrete Bestimmung des Entgeltes für eine Fallpauschale erfolgt über Punktwertfestlegungen. Bei der Festlegung der Vergütung sind die Finanzierungstatbestände, die nicht einheitlich in allen Krankenhäusern gegeben sind, über bundeseinheitliche Regelungen für Zu- und Abschläge neben den Fallpauschalen zu berücksichtigen. Im KHG benannt werden die Notfallversorgung, die Vorhaltung von zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendigen Leistungen, die ansonsten nicht kostendeckend erbracht werden können, die Erbringung von Ausbildungsleistungen sowie die Aufnahme von Begleitpersonen. Die Einführung; Ausgestaltung und dauerhafte Pflege des neuen Entgeltsystems entlang diesen Vorgaben obliegt der gemeinsamen Selbstverwaltung - bestehend aus der Deutschen Krankenhausgeselischaft, den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen und dem Verband der privaten Krankenversicherung. Die Verbände gemeinsam haben im Rahmen eines festgelegten Zeitplans die Gestaltungsentscheidungen zu treffen. Der Gesetzgeber hat begleitend zu den Entscheidungen der Selbstverwaltung die ersten wesentlichen Aspekte des ordnungspolitischen Rahmens im Rahmen des neuen Fallpauschalgesetzes (FPG) definiert. Dieses Gesetz ersetzt in Teilen die derzeit geltende Bundespflegesatzverordnung, letztere bleibt aber für einige,restbereiche' in Kraft, so insbesondere für die vom KHG außerhalb der DRG-Vergütung gesetzten psychiatrischen Einrichtungen. In Zukunft wird es ein Nebeneinanderer mehrerer Gesetze für die stationäre Versorgung mit unterschiedlichen Geltungsbereichen geben. Die politischen Klärungen zum FPG sind im Laufe des Jahres 2001 erfolgt und mündeten über die parlamentarischen Beratungen in den am im Bundesrat zur Abstimmung vorgelegten Gesetzestext. Die Zustimmung wurde wie gesagt nicht gegeben. Ein Vermittlungsverfahren steht an. Vorgesehen ist ein Einstieg der Krankenhäuser in das neue System auf freiwilliger Basis ab dem 1.. Januar 2003 (Optionsmodell). Ein verbindlicher flächendeckender Übergang aller betroffenen Krankenhäuser in das neue System soll zum erfolgen. Dabei geht es zunächst um eine budgetneutrale Einführung des neuen Systems. Für die folgenden Jahre ist ein stufenweiser Einführungsprozess mit zunehmender fiskalischer Relevanz vorgesehen. Der Gesetzentwurf sieht für diesen Anpassungsvorgang vor, dass jeweils zum 124 SChellschmidt, Zum Stand der Entwicklung der DRG in Deutschland Jahresbeginn der Jahre stufenweise die krankenhausindividuellen Basisfallwerte und die jeweiligen ErIösblidgets der Einzelhäuser an den landesweit geltenden Basisfallwert angepasst werden. Dadurch sollen die Anpassungserfordernisse in den Häusern abgefedert werden. Mit der am 27. Juni 2000 getroffenen Systementscheidung der Selbstverwaltungs_ partner zugunsten der AR-DRGs wurde zugleich eine Reihe von ergänzenden Fest~ legungen getroffen, die den Einführungs- und Anpassungsprozess des australischen Systems auf die Verhältnisse in Deutschland betreffen. Für die Aufgaben der Ermittlung und Pflege der Relativgewichte sowie der Vereinbarung von Zu- und Abschlägen vereinbarten die Selbstverwaltungspartner die Errichtung eines DRG-Instituts ("Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus = InEK"). Das InEK wurde im April 2001 mit Sitz in Siegburg gegründet. Eine GeschäftSführung wurde bestellt, operativ wird das Institut vor dem abschließenden Autbau eigenen Personals durch Kräfte der Selbstverwaltungspartner unterstützt. Das InEK wird sich sowohl mit medizinischen als auch mit ökonomischen Detailfragen des DRG-Systems beschäftigen. Hierzu gehören insbesondere die Definition und Pflege der Fallgruppen sowie die Pflege des Schweregrad-Systems. Ein weiteres zentrales Arbeitsfeld liegt bei der Kalkulation der Relativgewichte sowie der Berechnung von Zu- und Abschlägen. Weiterhin wird sich das InEK mit der Kodierung, den Kodierrichtlinien sowie mit den Vorschlägen fur ICD-IOPS-Aripassungen beschäftigen. Zudem haben die Selbstverwaltungspartner in ihrer Entscheidung im Juni 2000 den Gesetzgeber in der Vereinbarung aufgefordert, den ordnungspolitischen Rahmen der Einführung des neuen Entgeltsystems, insbesondere die Art der Budget- und Mengensteuerung, festzulegen. Dies sind nur zum Teil Regelungen im nunmehr zur Entscheidung vorgelegten Fallpauschalengesetz (FPG). Über den Ordnungsrahmen des DRG-Systems nach Ende der Einführungsphase im Jahr 2007 besteht allerdings noch keine abschließende Klarheit. Selbstverwaltungspartner und Gesetzgeber haben im Zuge der DRG-Einführung eine Fülle von Regelungen in einem relativ engen Zeitrahmen zu treffen. Eine Mehrzahl von wichtigen Entscheidungen wurde bereits getroffen. Die nächste große Hürde ist die Verabschiedung des FPG. Die Selbstverwaltungspartner haben-allerdings insbesondere im laufenden Jahr noch eine Fülle zentrale Entscheidungen zu treffen und stehen hier unter hohem Druck. Auf einige zentrale Entscheidungsfragen sei im Folgenden kurz eingegangen: Grundstrukturen des Vergütungssystems Am wurde zeitgerecht die Systementscheidung zugunsten der AR-DRGs getroffen mit den bereits genannten Festlegungen hinsichtlich Schweregraddifferenzierung und maximaler Gruppenzahl. Die Arbeiten an der Formulierung erster eigener deutscher DRGs (G-DRGs) waren ursprünglich für das Ende des Jahres 2001 terminiert. Zu diesem Zeitpunkt sollte ein erster Entwicklungsgrouper zur Eta- 125

8 Schellschmidt, Zu~ Stand der Entwicklung der DRG in Deutschland blierung einer ersten deutschen (,nativen') Grundversion der G-DRGs stehen. Die Entwicklung der ersten eigenen DRG-Version für Deutschland steht unverändert an. Kalkulation der Relativgewichte Eine besondere Herausforderung im Rahmen der DRG-Einführung ist deren Bewertung mit Relativgewichten. Das Relativ- oder Kostengewicht (relative weight, cost weight) definiert den relativen Wert einer Fallgruppe (DRG) bezogen auf einen durchschnittlichen Fall. Dieser Durchschnittsfall wird zumeist mit 1,0 bewertet. Aus dem Set der Relativgewichte ergeben sich die relativen Wert- bzw. Kostenverhältnisse zwischen den einzelnen DRGs. Über die Gewichte soll der relative ökonomische Aufwand, der mit der Behandlung bestimmter Fallgruppen verbunden ist, ausreichend und leistungsgerecht abgedeckt werden. Grundsätzlich sind mehrere Wege denkbar, zu einer Bewertungssystematik der einzelr~en Fallgruppen zu gelangen (Günster et a ). Denkbar ist z. B. für die Startphase die Übernahme internationaler Gewichte. Üblich und sachlich erforderlich für die Etablierung dauerhaft verwendbarer Gewichte ist allerdings die Kalkulation auf der Basis von Kostendaten einer geeigneten Stichprobe deutscher Krankenhäuser. Möglich für die Startphase sind auch Mischkalkulationen im Sinne sogenannter "blending-verfahren", in die sowohl internationale Werte als auch eigene Kalkulationswerte gemeinsam einfließen.. Im Gegensati zu den USA, wo zu Beginn der DRG-Einführung bereits Kostendaten auf Basis von Einzelleistungsrechnungen vorlagen, verfügt in Deutschland nur ein geringerer Teil der Krankenhäuser über eine für die Gewichtskalkulation verwendbare Kostenträgerrechnung. Dies zeigt - nebenbei bemerkt - die schwach ausgeprägte Kostenorientierung in den Krankenhäusern unter den Bedingungen des bisher geltenden Vergütungssystems. Hier bestand und besteht nach wie vor ein erheblicher Entwicklungsbedarf. Im Grundsatz hat man sich in Deutschland für eine Gewichtskalkulation auf der Basis einer Krankenhausstichprobe entschieden. Grundlage dieser Kalkulation ist ein im Jahr 2001 erarbeitetes Kalkulationshandbuch, welches im Rahmen eines sogenannten Pretests auf seine Anwendbarkeit geprüft und evaluiert wurde. Der Methoden-Pretest sollte EDV-Fragen mit den teilnehmenden Krankenhäusern und Softwarehä,usern abklären, insbesondere auch Fragen der Datenannahme. Am Ende dieses von den Spitienverbänden gemeinsam begleiteten Verfahrens standen keine ersten eigenen Relativgewichte, sondern zunächst ein Nachweis der Anwendbarkeit einer solchen Kalkulation auf der Basis des vorgelegten Handbuchs. Im Februar 2002 wird das gemeinsame Kalkulationsverfahren zur Ermittlung von Relativgewichten auf der Basis des vereinbarten Verfahrens beginnen. Die Ermittlung von Kostendaten erfolgt auf der Grundlage der Daten von 260 Krankenhäuser, die sich für diesen Prozess gemeldet haben. Die Häuser werden über einen Zeitraum von 3 Monaten die tatsächlichen Kosten von Behandlungen ermitteln. Auf Basis dieser Kostendaten sollen dann die Relativgewichte in einem ersten Ansatz ermittelt 126 werden. Dieses Verfahren unterliegt der Steuerung durch das InEK. Die Kalkulation und das regelmäßige Anpassen der Kostengewichte wird eine zentrale Aufgabe des InEK sein. Erste Startgewichte sollen nach dem derzeitigen Zeitplan zum Ende des Jahres 2002 vorliegen. Kodierung und Kodierrichtlinien Aus den oben dargelegten Charakteristika der Fallgruppenbildung und der hier einfließenden Informationen insbesondere über Diagnosen, Prozeduren wird ersichtlich, welche Bedeutung die korrekte und umfassende Dokumentation von Daten für ein DRG-System hat. Insofern kommt der Sicherung der Kodierqualität in jedem DRG-basierten Vergütungssystem besondere Bedeutung zu. Dies erfordert klare Kodierregeln und deren stringente Umsetzung in den Krankenhäusern. Dies erfordert zudem eine ausreichende Absicherung gegen bewusst oder unbewusst fehlerhaftes Kodieren. Zentral ist z. B. die eindeutige Festlegung, was als Hauptdiagriose zu werten ist. Hier bestehende Unklarheiten können hier zu einer unterschiedlichen DRG-Zuordnung und damit zu entsprechend unterschiedlichen Kostengewichten bzw. Erlösen führen. Als notwendige Grundlage der Kodierung mussten in Deutschland zunächst die Diagnose- und Prozedurenschlüssel auf die Erfordernisse der DRG-Klassifizierung angepasst werden. Nach einer ersten Anpassung durch das DIMDI im November 2000 erfolgte zum für den stationären Bereich die Einführung des neuen ICD 10 SGB V, Version 2.0 sowie des Operationenschlüssels (OPS) nach 301 SGB V, Version 2.0. Im August 2001 wurde erneut seitens des DIMDI ein neuer OPS bekannt gegeben. Diese Version 2.1 ist seit dem in der Anwendung. Generell sind solche Anpassungen notwendig, konkret sind hier allerdings zwei Aspekte kritisch anzumerken: kritisch ist zum einen die parallele Existenz von zwei verschiedenen ICD lo-versionen im ambulanten gegenüber dem stationären Bereich; kritisch ist zum anderen die überdimensionale Ausweitung des Prozedurenschlüssels, die nur zu einem geringeren Teil tatsächlich auf die DRG-Einführung zurückzuführen ist, zum größeren Teil jedoch den Bedürfnissen einzelner Fachdisziplinen um Ausweitung der Dokumentationsmöglichkeiten ihrer Tätigkeiten entsprach. Weiterhin wurden die erforderlichen Mapping-Tabellen erarbeitet, die sicherstellen, dass eine Übersetzung dieser deutschen Diagnose- und Prozedurenschlüssel in die australischen Schlüssel möglich ist. Letztere sind als Input für die australische Gruppierungssoftware erforderlich. Im Februar 2001 wurde von der australischen Regierung die Lizenzfreigabe für die Verwendung der australischen Gruppierungssoftware erteilt. Damit konnten die AR-DRGs unmittelbar in Deutschland angewendet werden. Eine Fülle von vorbereitenden Benchmarking-Projekten bedienen sich dieser Grundlage, um sich bereits im Vorfeld Orientierung über die eigene Marktlage unter DRG-Bedingungen zu verschaffen. 127

9 Hinsichtlich der Etablierung von Kodierrichtlinien begannen entsprechende Arbeitsgruppen im Auftrag der Selbstverwaltungspartner im Jahr 2000 mit der Arbeit. Kodierrichtlinien liegen seit April 2001 in ihrer allgemeinen Form (Allgemeine Kodierrichtlinien) und seit September 2001 in ihrer speziellen Form (Spezielle Kodierrichtlinien) vor. Diese Richtlinien gelten verbindlich ab dem 1. Januar 2002 für alle Krankenhäuser, die künftig über DRGs abrechnen. Zentrales Ziel der Richtlinien ist es, für eine einheitliche Verwendung der Diagnose- und Prozedurenschlüssel in den Krankenhäusern zu sorgen, um auch in schwierigen Fällen eine eindeutige und korrekte Verschlüss.elung zu ermöglichen (DKG et al. 2002, II1). Grundlage der Arbeiten in Deutschland waren entsprechende Richtlinien aus Australien. Im Blick auf die Behandlungsrealität in deutschen Krankenhäusern war allerdings eine Fülle von Modifikationen erforderlich. Der allgemeine Teil der Richtlinien regelt zentrale Begriffe wie Haupt- und Nebendiagnose und gibt zudem die grundsätzlichen Hinweise zur Verschlüsselung von Prozeduren. In den speziellen Richtlinien werden unter Bezug auf Sonderfälle Ausnahmeregelungen getroffen, wo z. B. von den allgemeinen Regelungen im Sinne der DRG-Logik abgewichen werden muss. Für die Kodierung in deutschen Kiankenhäusern wird zudem festgelegt, dass die zentrale Verantwortung für die Kodierung beim Arzt liegt, unabhängig davon, ob er selbst oder eine beauftragte Person die Kodierung durchführt. Dies entspricht den Regelungen in vergleichbaren internationalen DRG-Systemen. Gleichwohl wird in den USA und in Australien die Verschlüsselung von professionellen Kodierern vorgenommen. Es ist hier eine neue Berufsgruppe von medizinischen Dokumentationsspezialisten entstanden. Auch für Deutschland ist davon auszugehen, dass im Zuge der DRG-Einführung sich neue Berufsfelder etablieren werden, zu denen insbesondere die professionelle Kodierung gehören wird (David/Schäfer 2002). Weiterhin ergeben sich zentrale Anforderung an die Datenverarbeitung und die Krankenhaus-Informationssysteme (Morzinck/Sitzler 2001). Haben die Krankenhäuser"zunächst ein ökonomisches Eigeninteresse an einer möglichst vollständigen Kodierung, so zeigen die internationalen Erfahrungen aber auch, dass es üblich ist, die korrekte Kodierung zu kontrollieren. In den USA gibt es für die externe Kontrolle eigenständige Institutionen und Verfahren, um einem absichtlichen oder unabsichtlichen "upcoding" zu begegnen (Sangha 2001). Entsprechende Verfahren müssen auch in Deutschland etabliert werden (vgl. hierzu Artikel Lauterbach in dieser Zeitschrift)... Strukturzuschläge und Sonderregelungsbereiche: Bei der Implementierung eines DRG-basierten Entgeltsystems muss zunächst klar sein, welche Leistungsbereiche gesonderten Regelungen zuzuführen sind und für welche Finanzierungstatbestände, die nicht in gleicher Weise in allen Krankenhäusern vorliegen, Strukturzuschläge zu vereinbaren sind. Ein wesentlicher Punkt in der aktuellen politischen Auseinandersetzung über die Verabschiedung des Fallpauschalgesetzes zwischen Bundesregierung und Bundesrat entspannt sich an dieser 128 SChellschmidt, Zum Stand der Entwicklung der DRG in Deutschland Frage der notwendigen Flankierung des DRG-Systems durch die Landesverantwortung für Planung und regionale Versorgung (siehe Beitrag Seil in dieser Zeitschrift). Für den Gesamtprozess der DRG-Einführung ist die Klärung derartiger Fragen auch deshalb wichtig, weil die Kalkulation der Kostengewichte erst dann abschließend geregelt werden kann, wenn Klarheit über die in die DRG-Vergütung einbezogenen Leistungsinhalte besteht. Es bleibt abzuwarten, inwieweit die im jetzigen Gesetzestext vorgesehene Regelungen im Vermittlungsverfahren Bestand haben. Als Sonderregelungsbereich hat der Gesetzgeber im KHG zunächst die Psychiatrie bestimmt, für die eine Abbildung und Vergütung der Leistungen über DRGs nicht vorgesehen ist. Dies entspricht den internationalen Erfahrungen einer schwierigen Integration' psychiatrischer Fälle in die DRG-Systematik (Lauterbach/Lüngen 2000). Diskutiert wurde auch die Anwendbarkeit von DRGs für andere Versorgungsbereiche, z. B. für die in Deutschland in die DRG-Vergütung integrierte Geriatrie (Hoffmann eta!. 2001, siehe auch Beitrag Wasem/Kleinow/Schulz-Nieswandt in dieser Zeitschrift). Mit der Festlegung der Strukturzuschläge und ihrer ökonomischen Bewertung hat der Gesetzgeber die Selbstverwaltung beauftragt und dabei auf Notfallversorgimg, die Vorhaltung von Leistungen zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung, die Erbringung von Ausbildungsleistungen sowie die Aufnahme von Begleitpersonen abgehoben. Regelungen hierzu finden sich sowohl in den Vereinbarungen der Selbstverwaltungspartner wie in den gesetzlichen Regelungen. Die Kosten für die Ausbildungsstätten und Ausbilc1ungsvergütungen sollen z. B. ab dem über einen Zuschlag je Fall vergütet ( 17a KHG) werden. Dabei sollen über Zuschläge nur die Mehrkosten der Ausbildungsberufe finanziert werden, die sich aus einem nicht-kostenneutralen Anrechnungsschlüssel aus Verordnung oder Landesvereinbarung ergeben. Ansonsten sind die Ausbildungsvergütungen Bestandteil der DRG. Hinsichtlich der Notfallversorgung soll es einen Abschlag für diejenigen Häuser geben, die nicht an der Notfallversorgung teilnehmen. Noch offen sind einige Regelungen hinsichtlich der Vergütung. So ist z.b. festzulegen, nach welchen Kriterien Ausreißer identifiziert werden und wie diese zu vergüten sind. Ausreißer sind Einzelfälle, die in einer DRG weit über das erwartete Maß hinaus Kosten verursachen. Für solche Fälle sind Regelungen erforderlich, die das Risiko von Ausreißern adäquat zwischen Krankenhaus und Kostenträger regelt, ohne zugleich die Anreizwirkungen der Pauschalvergütung außer Kraft zu setzen. Internationale gibt es sehr unterschiedliche Regelungen hinsichtlich der Ausreißervergütung (Günster 2001). In den USA werden z. B. in Medicare seit 1998 Zuschläge für Kostenausreißer gezahlt, wenn die Behandlungskosten den DRG-Fallwert um einen festen Betrag übersteigen, unabhängig von der DRG. Für die so definierten Ausreißer erhalten die Krankenhäuser die Behandlungskosten abzüglich des Schwellenwertes zu 80% vergütet. 129

10 ~ :. Fazit Die DRG-Einführung in, Deutschland ist angesichts der Fülle der zu regelnden Punkte und der intendierten weitreichenden Wirkungen auf das stationäre Versorgungsgeschehen ein ambitioniertes Reformvorhaben, das an dem zentralen Punkt der Vergütung das Anreizsystem im Krankenhausbereich deutlich zu ändern versucht. Inwieweit diese Änderungen tatsächlich eintreten werden, bleibt im Blick auf den weiteren politischen Prozess abzuwarten. Deutschland hat mit seinem international relativ späten Einstieg in die DRG-Entwicklung den Vorteil, dass es auf einem verhältnismäßig weit entwickelten, modernen Klassifizierungssystem aufbauen und zudem von den Regulierungserfahrungen anderer Länder sinnvoll profitieren kann (Schellschmidt 2001). Wenn das DRG-System in der ursprünglich intendierten Form Wirkung entfalten kann, dann wird sich hieraus ein deutlicher Wandel nicht nur der Krankenhausversorgung ergeben. Auch die Versorgung an den Schnittstellen zum ambulanten und nachstationären Bereich werden hiervon tangiert. Es bleibt zu hoffen, dass der Ansatz eines stärker auf Leistu~gsgerechtigkeit ansetzenden Vergütungssystems Bestand im politischen Prozess haben wird. Denn nur wenn es zukünftig gelingt, über Leistungen und Kosten in der Krankenhausversorgung auf einer rationalen Basis zu diskutieren, wird es auch möglich sein, mehr Transparenz über Wirtschaftlichkeit und Qualität einzelner Einrichtungen zu erzeugen. DRGs sind eine solche rationale Basis für den Dialog über die Krankenhausversorgung in Deutschland. Literaturverzeichnis Arnold M., Litsch M., Schellschmidt H. (Hrsg.) (2001): Krankenhaus-Report 2000, Stuttgart. Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung (BMA) (1986): Vorstudie zu diagnoseabhängigen Fallpauschalen. Forschungsbericht NT. 143, Bonn. Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung (BMA) (1987): Symposium alternative Entgeltformen. Forschungsbericht NT. 170, Bonn. Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), Spitzenverbände der Krankenkassen (GKV), Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) (2002): Deutsche Kodierrichtlinien.:.- Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren. Duckett S. J. (2001): Das australische AR-DRG-Klassifikationssystem für den Krankenhausbereich. In: Arnold et al. (Hrsg.) Krankenhaus-Report 2000, Stuttgart: Fetter R. B. (Hrsg) (1991): DRGs. Their Design and Development. Ann Arbor Michigan. 130 Fischer W. (2000): Kurzgutachten: Diagnosis Related Groups (DRGs) und verwandte Patientenklassifikationssysteme. Wolfertswil. Fischer W. (2001): Grundzüge von DRG-Systemen. In: Arnold et al. (Hrsg.) Krankenhaus-Report 2000, Stuttgart: France R. et al. (eds.) (2001): Case Mix: Global Views, Local Actions; Amsterdam. Günster C. (2000): Australian Refined Diagnosis Related Groups (AR-DRGs) ~ Eine Einführung. krankenhaus/drg/. ' Günster C. (2001): Ausreißerregelungen in DRG-Systemen. In: Arnold et al. (Hrsg.) Krankenhaus"Rcport 2000, Stuttgart: Günster c., Klauber J., Schellschmidt H. (2000): Zur Implementierung eines AP DRG basierten EntgeItsystems in Deutschland - Regelungsbedarfe und erste empirische Hinweise für die Gewichtskalkulation. In: Arnold et al. (Hrsg.) Krankenhaus-Report '99, Stuttgart: Hoffmann w., Ramme M., Vetter U. (2001): Die geriatrische Klinik im fallpauschalierten Entgeltsystem. In: Arnold et al. (Hrsg.) Krankenhaus-Report 2000, Stuttgart: Klauber J.,Schellschmidt H. (2001): Krankenhausvergütung auf der Basis von Diagnosis Related Groups (DRGs). In: v. Eiff W. et al. (Hrsg.) (2001) Der Krankcnhausmanager, Berlin: Kap. 2.21: Lauterbach K., Lüngen M. (2000): DRG-Fallpauschalen: eine Einführung, Stuttgart. Lauterbach K., Lüngen M. (2001): Was hat die Vergütung mit der Qualität zu tun. In: Arnold et al. (Hrsg.) Krankenhaus-Report 2000, Stuttgart: Mis U. (2000): Grundlagen der Krankenhausfinanzierung. In: v. EiffW. et al. (Hrsg.) Der Krankenhausmanager, Berlin, Kap. 2.01: Morzinck T, Sitzler G (2001): DRGs - Anforderungen an die EDV. In: v. Eiff W. et al. (Hrsg.) (2001) Der Krankenhausmanager, Berlin: Kap. 2.25: RocheIl B., Roeder N. (2000): Starthilfe DRGs. Die notwendige Vorbereitung im Krankenhaus. Sonderausgabe der Zeitschrift "das Krankenhaus" zur MEDICA Rocllell B., Roeder N. (2001): DRG-basierte Entgeltsysteme in Europa. In: Arnold et al. (Hrsg.) Krankenhaus-Report 2000, Stuttgart: Sangha O. (2001): Begleitende Strukturmaßnahmen eines D RG-Vergütungssystems in Deutschland. In: Arnold et al. (Hrsg.) Krankenhaus-Report Stuttgart: Schellschmidt H. (2001): Case Mix in Germany: DRG-Based Hospital Payment in Germany; in: France R. et al. (eds.) (2001): Case Mix: Global Views, Local Action, Amsterdam:

11 Schlottmann N., Schellschinidt H. (1999): Das Krankenhaus-Entgeltsystem "Diagnosis Related Groups". Jeder Fall hat seinen Preis. Gesellschaft + Gesundheit 8/99: 36-4l. Beiträge Seil, Lauterbach/Lüngen und Wasem/Kleinow/Schulz-Nieswandt in der ZSR Qualitätssicherung auf der Basis der DRG-Finanzierung Ausreißer Base Rate Case-Mix G - Tabelle: DRG-Grundbegriffe einer DRG zugeordneter Fall mit entweder einer signifikant höheren Verweildauer (day-outlier) oder einem signifikant höheren Ressourcenverbrauch (cost-outlier) gegenüber dem durchschnittlichen DRG-Fall Basisfallwert, durchschnittlicher Fallwert Bewertungs- und Vergleichswert entweder bezogen auf einzelne Fälle wie auch auf das in einem Krankenhaus behandeltepatientenspektrum, oftmals wird der Begriff case-mix auch synonym für Patientenklassifizierung angewendet Case-Mix-Index FaUschwere-Index, durchschnittliche Fallschwere einer definierten Patientengruppe (Summe der Relativgewichte aller Behandlungsfälle, dividiert durch die Anzahl der Behandlungsfälle ) DRG-Creep Fehler-DRG Grouper Komorbidität Komplikation Relativ- oder Kostengewicht (cost-weight) 132 Veränderung der durch die Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen dokumentierten Fallschwere, gemeint wird hier oftmals s<?wohl die Fallschwereerhöhung durch ein umfassenderes aber korrektes Kodieren als auch die bewusste Manipulation der Fallschweredokumentation durch bewusstes Falschkodieren (oft auch up-coding genannt) dient der Zuordnung von fehlerhaft kodierten, unzulässigen oder nicht zuzuordnenden Patientenfällen in eine DRG, um dem Anspruch der vollständigen Zuweisung aller akutstationären Fälle in DRGs zu entsprechen Software Programm zur Gruppierung aller Krankenhausfälle in MDCs und DRGs (comorbidity) kennzeichnet üblicherweise zwei oder mehrere parallele Krankheitsbilder (complication), eine zusätzliche, nicht mit der ursprünglichen Erkrankung zwingend zusammenhängende Erkrankung relativer,wert' einer Fallgruppe bezogen auf einen durchschnittlichen, üblicherweise mit 1,0 bewerteten Fall Von Dr. Mar.kus Lüngen lind Prof. Dr. Dr. Kar! W. LaUlerbach, Universität Köln I. Gründe für eine Betrachtung der Qualitätssicherung bei DRG-basierter Vergütung Seit der Gesetzgeber mit der Neufassung des 17 b SGB V im Jahr 1999 die Einführung von Fallpauschalen auf der Basis von DRG (Diagnosis-Related-Groups) vorgegeben hat, wird Qualitätssicherung der stationären Akutversorgung verstärkt diskutiert. Ursache hierfür sind die Anreize, die dem Krankenhaus durch eine fallpauschalierte Vergütung gesetzt werden. Die Höhe der Vergütung richtet sich zukünftig im Wesentlichen nach den Diagnosen des Patienten sowie den erbrachten Prozeduren, nicht mehr nach der Anzahl der Pflegetage. Da zudem Gewinne und Verluste aus der Behandlung beim Krankenhaus verbleiben, besteht der Anreiz zur möglichst effizienten Behandlung von Krankheitsbildern. Diese Konstellation ist allen fallpauschalierten Vergütungssystemen immanent. Es stellt sich zum einen die Frage, welche Gefahren in Bezug auf die Qualität für den Patienten entstehen können und zum anderen, welche Möglichkeiten des Gegensteuerns bestehen. Nach einer Definition von Qualität soll im Folgenden daher eine Ableitung von Qualitätsgefahren (und Qualitätsgewinnen) aus der DRG-basierten Vergütung versucht werden. Darauf aufbauend werden die drei generell möglichen Ansatzpunkte zur Verbesserung der Qualität (Wettbewerb, formale Gesetzesvorgaben, intrinsische Motivation) in Bezug auf ihre Anwendbarkeit bei pauschalierenden DRG-Vergütungen analysiert. Schließlich soll ein Überblick über die mögliche praktische Umsetzung bis hin zu internationalen Erfahrungen gegeben werden. 2. Definition von Qualität und QualitätSSicherung Die Festlegung, was Qualität der medizinischen Versorgung eigentlich ausmacht, ist von entscheidender Bedeutung für die spätere Messung der Qualität und ihre Beurteilung. Die Vorschläge der Literatur unterschieden sich im Wesentlichen im Hinblick auf die einbezogenen Dimensionen (wie beispielsweise Patientenzufriedenheit und gewonnene Lebensqualität), den betrachteten Leistungserbringer (wie beispielsweise Arzt, OP-Team, Fachabteilung, Klinikum) und den betrachteten Zeitraum der Messung (wie beispielsweise Mortalitätsraten ein Jahr nach stationärer Entlassung). 133