Mehr Licht in eine Black Box

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1 Mehr Licht in eine Black Box Breiter Konsens bei Leitlinie zur unipolaren Depression Die Würfel sind gefallen: 31 Fachgesellschaften, Berufs-, Angehörigen- und Patientenverbände veröffentlichten im Dezember 2009 die S3-Leitlinie und die Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) zur unipolaren Depression. 1 Dies ist ein Novum im deutschen Gesundheitswesen. Synergien zu nutzen und evidenzbasierte Grundlagen und Anforderungen aus der Praxis optimal zu verbinden, ist das erklärte Ziel. Holger Wannenwetsch Die Alarmglocken schrillen immer lauter. Seit mehreren Jahren nehmen psychische Erkrankungen zu. Laut BKK Gesundheitsreport war im Jahr 2008 jeder neunte, bei Frauen gar jeder siebte Arbeitsunfähigkeitstag mit einer psychischen Diagnose verbunden. Zu den wichtigsten Krankheitsbildern gehören dabei die affektiven, die Stimmung beeinträchtigenden Störungen. Darunter wiederum bilden depressive Episoden mit die häufigsten Einzeldiagnosen bei Arbeitsunfähigkeit (gezählt wurden Mitglieder von Betriebskrankenkassen, ohne Rentner): 3,3 Mio. Arbeitsunfähigkeitstage gesamt (2007: 2,9 Mio.), davon 2 Mio. bei den Frauen (2007: 1,7 Mio.) und 1,3 Mio. bei den Männern (2007: 1,2 Mio.). 2 Depressionen sind fast immer äußerst vielschichtig, eine eindeutige Zuordnung zu bestimmten Auslösern ist daher in der Regel nicht möglich. Einige zentrale Faktoren erhöhen jedoch das Risiko, an einer Depression zu erkranken: Traumata in der Kindheit (prügelnde Eltern, Liebesentzug), aktuell belastende Lebensereignisse (Verlust des Partners, sexueller Missbrauch), schwere somatische Erkrankungen (Parkinson, Krebs), biologische (Mangel an den Botenstoffen Noradrenalin und Serotonin) und genetische Umstände (Vererbung). Als zusätzliche Risikofaktoren nennt die Leitlinie: weibliches Geschlecht, Depression der Mutter, hohes Lebensalter, Menschen ohne enge Bezugsperson, unsichere Beschäftigung oder Arbeitslosigkeit, chronischer unkontrollierbarer Stress, niedriges Bildungsniveau, Stadtbewohner, Mieter. Ob eine Empfehlung passt, wird im Einzelfall entschieden. Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) in Düsseldorf vereinigt derzeit 154 Fachgesellschaften unter einem Dach. Sie definiert Leitlinien als systematisch entwickelte Darstellungen und Empfehlungen mit dem Zweck, Ärzte und Patienten bei der Entscheidung über angemessene Maßnahmen der Krankenversorgung... unter spezifischen medizinischen Umständen zu unterstützen. Leitlinien geben den Stand des Wissens... zum Zeitpunkt der Drucklegung wieder! 3 Die neue Leitlinie soll alle vier Jahre geprüft und angepasst werden. Geht eine so lange Überarbeitungsdauer nicht auf Kosten der Aktualität? Dr. med. Christoph Tolzin, Facharzt für Psychiatrie und Leiter des Kompetenz-Centrums für Psychiatrie und Psychotherapie (KCPP), einer Einrichtung der MDK-Gemeinschaft und des GKV-Spitzenverbandes, meint Nein: Bei den psychotherapeutischen Verfahren dürfte sich innerhalb von vier Jahren wenig ändern. Im Pharmabereich ist das wahrscheinlicher, allerdings werden dort vorwiegend sog.,me-too-präparate (Nachahmerprodukte, die dem Originalpräparat in Eigenschaften und Wirkung gleichen) auf den Markt kommen! Die neue Leitlinie für Deutschland im Folgenden Leitlinie genannt entstand aus dem Wunsch, den Konsens aller beteiligten Akteure zugrunde zu legen und nationale Versorgungsbesonderheiten abzubilden. Sie ist das Produkt aus der 2003 von der Bundesärztekammer (BÄK), der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der AWMF initiierten Nationalen VersorgungsLeitlinie und der seit 2005 von der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychothe- 152 Die BKK 03/2010

2 rapie und Nervenheilkunde (DGPPN) sowie der Universität Freiburg federführend koordinierten S3-Leitlinie. Eine S3- Leitlinie ist eine Art Premium-Leitlinie auf höchster Stufe. Sie bezieht gesichertes Wissen aus den Grundlagenfächern, systematisch gesammeltes Anwenderwissen und Wissen aus fachgerecht durchgeführten klinischen Studien ein. Leitlinien geben Empfehlungen, sind nicht verbindlich, sehen keine Sanktionen vor, wenn man sie nicht anwendet. Ihre Tauglichkeit zeigt sich im Einzelfall. Die AWMF dazu: Die Entscheidung darüber, ob einer bestimmten Empfehlung gefolgt werden soll, muss vom Arzt unter Berücksichtigung der beim individuellen Patienten vorliegenden Gegebenheiten und der verfügbaren Ressourcen getroffen werden! 4 Der Hausarzt ist die Schlüsselperson im ganzen Prozess. Empfehlungen zu Diagnose und Therapie von Depressionen zu geben, gehört zu den wichtigsten Zielen der Leitlinie. Kaum weniger wichtig sind die Empfehlungen zu zentralen Versorgungsproblemen. Diese Probleme treten vor allem an den Nahtstellen der Versorgung auf: zwischen Haus- und Facharzt, zwischen ambulantem und stationärem Sektor sowie zwischen Behandler und Patient oder Angehörigen. Die Schlüsselperson im Versorgungsprozess ist der Hausarzt. Er bestimmt, welchem Facharzt sich der Patient zunächst vorstellt!, sagt Tolzin. Schon die erste Hürde ist jedoch oft zu hoch, weil der Hausarzt den depressiven Patienten nicht erkennt oder ihn zwar erkennt, aber falsch therapiert. Nochmals Tolzin: Der Hausarzt erkennt nur etwa 50 % aller depressiven Patienten und therapiert davon wiederum nur die Hälfte. Nach drei Monaten sind nur 3 bis 4 % der sich in hausärztlicher Behandlung befindlichen de- pressiven Patienten richtig eingestellt! Die Leitlinie hilft dabei, eine Depression zu erkennen. Sie definiert einen ganzen Katalog von Beschwerden, die auf eine depressive Störung hindeuten. Darunter sind körperliche Abgeschlagenheit, Schlafstörungen, Appetitstörungen, Druckgefühle in Hals und Brust und funktionelle Störungen von Herz und Kreislauf. Der Hausarzt sollte aktiv explorierend vorgehen, bei einem Verdacht auf Depression ganz bestimmte Fragen stellen, weil Patienten das kaum von sich aus ansprechen. Der Hausarzt erkennt nur etwa 50 % aller depressiven Patienten und therapiert davon wiederum nur die Hälfte. Rosemarie Petry-Lehn von der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD) in Köln geht das nicht weit genug: Natürlich gebührt Gesprächen in der Hausarztpraxis ein deutlich höherer Stellenwert. Ein Arzt allerdings, der unter Zeitdruck nur einen Fragenkatalog abarbeitet, weil keine Zeit für einen echten persönlichen Kontakt bleibt, wird keine Person sein, der sich Betroffene mit einem möglicherweise sehr schambesetzten Problem anvertrauen! Ist die Depression erkannt, hat der Hausarzt die Qual der Wahl des weiteren Behandlers. Auch Patienten und Angehörige fragen bei der UPD schon mal um Hilfe bei der Therapeutensuche an. Wie schwer ist die Erkrankung? Wie lange dauert die Behandlung schon an? Von den Antworten auf Fragen wie diesen hängt die Empfehlung der Leitlinie ab. Die wichtigsten im ambulanten Bereich mit psychischen Erkrankungen befassten Behandler ergeben sich aus Abbildung 1. Abbildung 1: Ambulante Behandler psychischer Krankheiten Behandler Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie bzw. Fachärzte für Nervenheilkunde (Ärztliche Psychotherapeuten) Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Ärzte mit Zusatzbezeichnung Psychotherapie und Psychoanalyse Psychologische Psychotherapeuten Beschreibung Mediziner mit Facharztausbildung zum Psychiater und Psychotherapeuten. Psychiater gehen von der körperlichen Seite an psychische Probleme heran und behandeln sie zumeist mit Medikamenten. Durch spezielle Psychotherapie-Weiterbildung darf auch Psychotherapie erbracht werden. Mediziner mit Weiterbildung in der Psychosomatischen Medizin und der Psychotherapie Mediziner mit Zusatz-Weiterbildung fachgebundene Psychotherapie und Psychoanalyse Psychologe mit psychotherapeutischer Zusatzausbildung und staatlicher Anerkennung/Approbation. Verwendet keine Medikamente, sondern versucht, die Krankheit durch bewusstes Auseinandersetzen mit den Ursachen und/oder durch Einüben neuer Verhaltensweisen zu überwinden. Regelung seit durch das Psychotherapeutengesetz Quelle: eigene Darstellung. 03/2010 Die BKK 153

3 Vielleicht ist der Patient aber auch besser in einer Klinik aufgehoben? Nicht nur, wenn die ambulanten Therapiemöglichkeiten nicht ausreichen, auch für andere Fälle empfiehlt die Leitlinie eine stationäre Unterbringung: bei depressionsbedingter Isolation, behindernden äußeren Lebensumständen, der Gefahr einer (weiteren) Chronifizierung und bei extrem schweren Krankheitsbildern. Unabhängig davon ist bei akuter Suizidgefahr, Fremdgefährdung und deutlichen psychotischen Symptomen eine Notfallindikation für die Klinik gegeben. Die Verzahnung der ambulanten mit der stationären Versorgung klappt allerdings nicht immer. Petry-Lehn: Häufig wissen die Patienten nicht, mit welchem therapeutischen Ansatz sie ambulant behandelt wurden. Die Information über eine Weiterbehandlung in einer Klinik erfolgt nicht immer zufriedenstellend. Auch findet eine stationäre Behandlung häufig in einer weit vom Wohnort des Patienten entfernten Rehabilitationsklinik statt. Dies verhindert eine optimale Vernetzung mit den niedergelassenen Behandlern und sozialen Diensten vor Ort! Dazu kommt, dass sich die zugelassenen ambulanten und stationären Psychotherapieverfahren unterscheiden, ein möglicherweise in der stationären Behandlung erfolgreich angewendetes Verfahren in der nachfolgenden ambulanten Erhaltungstherapie gar nicht durchgeführt werden kann. Bei Angehörigen depressiver Menschen besteht immer wieder die Ansicht, dieser Krankheit wäre mit einfachen Mitteln beizukommen. Patienten und ihre Angehörigen aufzuklären und einzubeziehen, das war den Verfassern der Leitlinie drei A-Empfehlungen wert (eine A-Empfehlung ist eine Soll -Empfehlung mit dem höchsten Verbindlichkeitsgrad). Die erste: Der Behandler soll sich einer für den Laien verständlichen (Fach-) Sprache bedienen. Die zweite: Patienten und Angehörige sollen über die Teilnahme an Selbsthilfe- und Angehörigengruppen informiert und dazu ermuntert werden. Und die wichtigste: Der Patient und mit dessen Zustimmung seine Angehörigen sollen über die Krankheit und Therapie aufgeklärt werden. Weil Heilung Verständnis und Verständnis Wissen voraussetzt. Tolzin: Bei Angehörigen depressiver Menschen besteht immer wieder die Ansicht, dieser Krankheit wäre mit einfachen Mitteln beizukommen. Empfehlungen wie Reiß dich zusammen! oder Steiger dich doch nicht so rein! verlangen von dem Patienten etwas, was dieser gar nicht leisten kann! Aus Sicht der Patientenvertreter geht es aber auch darum, die Schwierigkeiten zu verstehen, in denen die Angehörigen stecken. Petry-Lehn: Die Angehörigen sind oft sehr verunsichert, hilflos und überfordert und überschätzen sich und ihre Möglichkeiten. Mit gut gemeinten Ratschlägen wird die Krankheit oft eher stabilisiert! Auch laufen die Angehörigen Gefahr, der teilweise enormen Belastung nicht mehr standzuhalten und selbst psychisch oder physisch zu erkranken. Diese Aspekte werden in der Praxis noch zu wenig beachtet. Eine permanente Diagnostik entscheidet über den weiteren Verlauf. Nach der Leitlinie diagnostiziert und spezifiziert der Arzt eine Depression in Abhängigkeit von vier Faktoren. So müssen mindestens n zwei von drei Hauptsymptomen (gedrückte Stimmung, Interessenverlust, Antriebsmangel) und n zwei von sieben Zusatzsymptomen (z. B. Konzentrationsschwäche, vermindertes Selbstwertgefühl, Schuldgefühle) n über zwei Wochen oder länger anhalten. Diese drei Faktoren ordnen der Depression ihren Schweregrad (leicht, mittel, schwer) zu. Der Schweregrad wiederum ergibt in Kombination mit dem vierten Faktor, dem Verlauf der Erkrankung (einmalig, wiederkehrend/chronisch), die Diagnose. Die Leitlinie beschränkt sich auf unipolare depressive Störungen. Darunter fallen depressive Episoden (die nach der internationalen Klassifikation der Krankheiten ICD-10 in die Kategorie F32 gehören), erneut auftretende depressive Episoden nach vollständiger Genesung (F33), chronische, mehrere Jahre andauernde depressive Verstimmungen (Dysthymie, F34.1) und nach einer Genesung erneut auftretende kurze depressive Störungen (F38.1). Nicht erfasst werden bipolare affektive Störungen, also manisch-depressive Erkrankungen. Dafür entwickelt derzeit die Universität Dresden unter Federführung der DGPPN und der Deutschen Gesellschaft für Bipolare Störungen (DGBS) eine eigene S3-Leitlinie. Der Behandlungserfolg sollte laufend eingeschätzt und überprüft werden. Wenn sich nach drei bis vier Wochen in der Akutbehandlung keine Besserung einstellt, empfiehlt die Leitlinie eine Änderung des Vorgehens. Die bisherige Praxis sieht oft anders aus. Man trifft sich monatelang zu therapeutischen Sitzungen, eine Genesung ist nicht erkennbar, trotzdem wird die gewählte Behandlungsstrategie nicht geändert. Auch der Sinn einer Pharmakotherapie sollte permanent überprüft werden. Petry-Lehn: Ein im Beratungsalltag häufig vorkommendes Thema ist die Unzufriedenheit mit 154 Die BKK 03/2010

4 dem Verlauf der Behandlung. So werden oft antidepressiv wirkende Medikamente seit langem eingenommen, obwohl sie keine oder nur eine sehr geringe Wirksamkeit haben! Auf der anderen Seite gelingen Therapieerfolge nicht von heute auf morgen, sondern benötigen oft viel Zeit und Durchhaltevermögen. Nochmals Petry-Lehn: Dazu müssen Patienten gleich zu Beginn der Behandlung umfassend über das Krankheitsbild informiert werden. Und auch darüber, dass je nach Schwere der Erkrankung eine längerfristige Behandlung notwendig ist! Die Therapieform bleibt bewusst offen. Die Behandlungsstrategie hängt vom Wunsch des Patienten und den Vorlieben des Arztes ab. Tolzin: Will der Patient grundsätzlich keine Medikamente einnehmen, bleibt nur eine Psychotherapie. Auch die Frage, wie und mit welchem Erfolg eine etwaige Vorerkrankung therapiert wurde, spielt eine Rolle! Ob sich Patienten bei ihrer Entscheidung beraten lassen, hängt auch von ihrem Gesundheitszustand ab. Petry-Lehn: Patienten in einer akuten Phase der Depression, vor allem bei schweren oder mittelschweren Formen, nutzen unser Beratungsangebot wenig. Wenn sie stabilisiert sind, erreichen uns vor allem Fragen nach speziellen Behandlungsmöglichkeiten. Vor allem nach solchen, die bereits in den Medien vorgestellt wurden und schneller und effektiver wirken sollen als herkömmliche! Die Leitlinie empfiehlt abhängig vom Schweregrad der Depression und der jeweiligen Behandlungsphase ein therapeutisches Vorgehen gemäß Abbildung 2. Bei der Pharmakotherapie empfiehlt die Leitlinie nicht generell ein bestimmtes Antidepressivum. Sie gibt lediglich Auswahlhinweise hinsichtlich bestimmter Kriterien, wie z. B. der Verträglichkeit. Dies wird mit verschiedenen methoden- Abbildung 2: Therapeutische Empfehlungen Schweregrad/ Behandlungsphase Leicht Zunächst keine Therapie, sondern 14 Tage aktiv-abwartende Begleitung ; danach Überprüfung der Symptomatik, bei anhaltender oder verschlechterter Symptomatik Pharmakotherapie oder Psychotherapie (eventuell erster Versuch mit Johanniskraut). Akutphase Erhaltungstherapie Langzeit-/Rezidivprophylaxe Bei Pharmakotherapie in der Akutphase: weitere Einnahme von Antidepressiva mindestens 4 9 Monate nach der vollständigen Wiederherstellung des ursprünglichen Funktionszustands oder eines weitgehend symptomfreien Zustands nach der Akuttherapie (Remission). Nur bei Patienten mit zwei oder mehr depressiven Episoden oder einer chronischen depressiven Störung und starken funktionellen Einschränkungen während dieser Episoden in der jüngsten Vergangenheit: medikamentöse Behandlung mit Antidepressiva mindestens zwei Jahre lang. Mittel Schwer Psychotherapie oder Pharmakotherapie (eventuell erster Versuch mit Johanniskraut). Kombination aus Psychotherapie und Pharmakotherapie. Bei Psychotherapie in der Akutphase: Weitere Psychotherapie mindestens 8 12 Monate nach der Remission mit niedrigerer Sitzungsfrequenz. s. o. s. o. Weitere Einnahme von Antidepressiva mindestens 4 9 Monate nach der vollständigen Wiederherstellung des ursprünglichen Funktionszustands oder eines weitgehend symptomfreien Zustands nach der Akuttherapie (Remission) und weitere Psychotherapie mindestens für den Zeitraum der Erhaltungstherapie, sofern in der Akutphase wirksam. Psychotherapeutische Behandlung u. a., wenn Bewältigungsfertigkeiten aufgebaut werden sollen oder langfristige psychosoziale Belastungen vorliegen. s. o. Bei suizidgefährdeten Patienten Medikation mit Lithium erwägen. Quelle: eigene Darstellung. 03/2010 Die BKK 155

5 kritischen Aspekten begründet, die der Wirksamkeitsuntersuchung von Antidepressiva zugrunde liegen. Für das britische National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) dagegen ist die Pharmakotherapie mit Selektiven Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SSRI) erste Wahl. Tolzin: Kein Wunder. In Großbritannien sind bei Großbestellungen bestimmter Medikamente sehr hohe Rabatte möglich. Andere Antidepressiva, wie solche aus der TZA- oder der NSMRI- Gruppe (Tri- und Tetrazyklische Antidepressiva oder Nichtselektive Monoamin-Rückaufnahme-Inhibitoren), haben zwar eine hohe Wirksamkeit, jedoch auch deutliche Nebenwirkungen (z. B. eine Gewichtszunahme). Die Medikamententherapie steht in Großbritannien auch deshalb im Vordergrund, weil Psychotherapie überwiegend privat versichert oder aus eigener Tasche bezahlt werden muss! Auch bei der Psychotherapie verzichtet die Leitlinie darauf, ein bestimmtes Verfahren allgemein zu empfehlen. Genau wie bei der Pharmakotherapie liegt der Grund darin, dass die Methoden respektive das Studiendesign umstritten sind, mit denen ermittelt wird, ob eine Psychotherapie wirksam ist oder nicht. Stattdessen nennt die Leitlinie alle Verfahren der Richtlinien-Psychotherapie, die von den Krankenkassen finanziert werden. Das sind im ambulanten Bereich die kognitive Verhaltenstherapie, die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und die analytische Psychotherapie (Psychoanalyse). Im stationären Bereich die psychodynamische Psychotherapie, die modifiziert analytische Psychotherapie, die Verhaltenstherapie, die Gesprächspsychotherapie, die systemische (Familien-)Therapie und die interpersonelle Psychotherapie. Das britische NICE dagegen zeigt auch hier Flagge und empfiehlt generell die kognitive Verhaltenstherapie und die interpersonelle Psychotherapie. Tolzin: Die kognitive Verhaltenstherapie und die interpersonelle Psychotherapie sind im Vergleich zur Psychoanalyse relativ schnell wirksam. Da die Psychotherapie in Großbritannien überwiegend selbst finanziert werden muss, sind länger andauernde Therapien kaum bezahlbar! gäbe es in der Regel längere Wartezeiten, was Symptome verschlimmern oder die Erkrankung gar chronisch machen kann. Depressionen im Kindes- und Jugendalter zeigen in den letzten Jahren eine steigende Tendenz. Die Leitlinie beschränkt sich auf die Behandlung Erwachsener, allerdings hat die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie zahlreiche Leitlinien zur Publikation bei der AWMF eingereicht. Depressionen können sich aber auch erst später entwickeln. Ist Vorbeugung möglich? Petry-Lehn: Kinder, die psychisch auffällig werden, haben eine signifikant höhere Wahrscheinlichkeit, als Erwachsene an einer Depression zu erkranken. Da müsste sich auf sehr vielen verschiedenen Ebenen etwas ändern: viel Aufklärungsarbeit über die Krankheit, gut ausgebildete Kinderärzte und Erzieherinnen, niedrigschwellige Angebote für Familien mit verhaltensauffälligen Kindern. Dies ist angesichts der Zunahme depressiver Erkrankungen und ihrer Auftretenshäufigkeit im Kindes- und Jugendalter von wesentlicher Bedeutung! Kinder, die psychisch auffällig werden, haben eine signifikant höhere Wahrscheinlichkeit, als Erwachsene an einer Depression zu erkranken. Ebenso wichtig ist es aber auch, die Depression wie eine physische Krankheit als echte Erkrankung zu begreifen, anstatt sie als Stimmungstief oder Launigkeit abzuqualifizieren und Depressive nicht zu stigmatisieren. Nur wenn dies gelingt, besteht die Chance auf mehr Transparenz im komplizierten Beziehungsgeflecht zwischen Behandlern, Patienten und ihren Angehörigen. Die Chance auf mehr Licht in der Black Box Depression und ihrer Behandlung. Ausblick: Die Leitlinie wird nicht alle Probleme lösen. Ob sich Depressionen erfolgreich behandeln lassen, wird nicht nur davon abhängen, wieweit sich die Empfehlungen der Leitlinie als praktikabel erweisen und welche Akzeptanz sie bei den Behandlern erfahren. Auch eine rasche Reaktion auf Engpässe bei der medizinisch-psychologischen Versorgung der Bevölkerung muss dazu beitragen. Deutliche Defizite bestehen aus Sicht der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland vor allem bei den stationären psychosomatisch-psychotherapeutischen Therapieplätzen und bei der Versorgung psychisch instabiler und schon an depressiven Symptomen erkrankter Kinder und Jugendlicher. Hier Holger Wannenwetsch, Abteilung Vertragspolitik, Ambulante ärztliche Versorgung, spectrum K GmbH, Berlin Kontakt: Anmerkungen 1 Unter können die Kurz- und die Langfassung der S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie, Version 1, 1. Dezember 2009, heruntergeladen werden. 2 Zahlen für 2008 aus: BKK Bundesverband (Hrsg.), BKK Gesundheitsreport 2009, Essen 2009, S. 96, A99, A101; Zahlen für 2007 aus: BKK Bundesverband (Hrsg.), BKK Gesundheitsreport 2008, Essen 2008, S. A101, A Vgl. 4 Ebda. 156 Die BKK 03/2010

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