Open Source Software im Gesundheitswesen

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1 Open Source Software im Einführung, Überblick und Perspektiven Holger Schmuhl Medfloss.org, IMIA Open Source WG 13. Februar 2014

2 Gegenstand Open Source und Freie Software Zwei Ausprägungen Freie Software (Free/Libre Software) Open Source Falsche Freunde Freeware, Freemium - erstmal ohne Kosten Shareware - Weitergabe gestattet Anwendungsdomäne Patientenversorgung, klinischer Alltag (Klinische Forschung)

3 Gliederung

4 I Musterbeispiel: Entwicklung des World Wide Web Medizinische Fachwissen wird seit Jahrhunderten geteilt und kollaborativ weiterentwickelt, warum nicht auch Software? Globalisierung der Software-Industrie, individuelle Anforderungen der Anwender noch von Interesse?

5 II Interessante Zahlen nutzen 10% der Firmen Open Source Software (OSS), 2011 über 50%; 2015 werden 95% aller größerer Firmen OSS in geschäftskritischen Anwendungen nutzen (lt. Gartner, 2012) OSS Markt wächst jährlich um 22%, globales Marktvolumen $8 Milliarden (lt. IDC, 2012) Eines der ersten Open Source Systeme? 1991: Linux-Kernel; 1983: GNU-Projekt; 1978: VistA 2 - KIS System der amerikanischen Veterans Affairs (VA) 1 Ten Facts and Figures About Open Source Software NXCBlog, siehe ten-facts-and-figures-about-open-source-software/, zuletzt besucht 02/ The History of the Hardhats, siehe zuletzt besucht 02/2014

6 Gliederung Freie Software Open Source FLOSS Vorteile Nachteile Mythen Bestandteile Beurteilung Wie führt man erfolgreich ein Projekt?

7 Freie Software Hintergrund Freie Software Open Source FLOSS Vorteile Nachteile Mythen Bestandteile Beurteilung Wie führt man erfolgreich ein Projekt? Free Software Foundation (FSF), Gemeinnützige Organisation, 1985 von Richard M. Stallman gegründet Soziale/Politische Bewegung für Freiheit der Software-Nutzer Schutz und Förderung freier Software, u.a. GNU Projekt Ableger in Europa, Frankreich, Latein Amerika und Indien Free Software Foundation Europe GNU Project

8 Freie Software Definition Freie Software Open Source FLOSS Vorteile Nachteile Mythen Bestandteile Beurteilung Wie führt man erfolgreich ein Projekt? 1 Die Freiheit, das Programm für jeden Zweck auszuführen. 2 Die Freiheit, die Funktionsweise eines Programms zu untersuchen, und es an seine eigenen Bedürfnisse anzupassen. 3 Die Freiheit, Kopien weiterzugeben und damit seinen Mitmenschen zu helfen. 4 Die Freiheit, ein Programm zu verbessern, und die Verbesserungen an die Öffentlichkeit weiterzugeben, so dass die gesamte Gesellschaft profitiert. Weitere Infos: Kompatible Lizenzen:

9 Open Source Hintergrund Freie Software Open Source FLOSS Vorteile Nachteile Mythen Bestandteile Beurteilung Wie führt man erfolgreich ein Projekt? Open Source Initiative (OSI), durch Eric S. Raymond und Bruce Perens gegründet, gemeinnützige Organisation Marketing von Open Source, rein technischer Fokus Mitglieder: Linux Foundation, Mozilla Foundation, Wikimedia Foundation, etc. Basis für Definition: Debian Free Software Guidelines

10 Open Source Definition Freie Software Open Source FLOSS Vorteile Nachteile Mythen Bestandteile Beurteilung Wie führt man erfolgreich ein Projekt? Freie Weitergabe Verfügbarer Quellcode Abgeleitete Arbeiten Integrität des Autoren-Quellcodes Keine Diskriminierungen von Personen oder Gruppen Keine Nutzungseinschränkung Lizenzerteilung Produktneutralität Die Lizenz darf andere Software nicht einschränken Die Lizenz muss Technologie-neutral sein Weitere Infos: Kompatible Lizenzen:

11 FLOSS Open Source oder Freie Software? Freie Software Open Source FLOSS Vorteile Nachteile Mythen Bestandteile Beurteilung Wie führt man erfolgreich ein Projekt? Open Source Freie Software Ähnliche Prinzipien, aber unterschiedliche Ausrichtung Populäre Lizenzen konform zu beiden Definitionen Neutrale Bezeichnung: Free/Libre and Open Source Software (FLOSS oder FOSS)

12 Vorteile von FLOSS Freie Software Open Source FLOSS Vorteile Nachteile Mythen Bestandteile Beurteilung Wie führt man erfolgreich ein Projekt? Transparenz von Code und Entwicklungsprozess Möglichkeit der Eigenentwicklung Kollaborative Entwicklung erhöht Effizienz und Geschwindigkeit Anwender-orientiert: Von Nutzern für Nutzer Unabhängigkeit vom Hersteller, kaum Vendor Lock-In Kosteneinsparungen bei Beschaffung (Lizenzkosten), durch Wahlfreiheit und Verhandlungsstärke

13 Nachteile von FLOSS Freie Software Open Source FLOSS Vorteile Nachteile Mythen Bestandteile Beurteilung Wie führt man erfolgreich ein Projekt? Fehlende Verbindlichkeit bzgl. Gewährleistung, Haftung und Weiterentwicklung Support nicht gesichert, d.h. für unternehmenskritischten Einsatz Fachwissen intern aufbauen bzw. Service-Level Agreement mit externen Dienstleister abschließen Kaum Erfahrungsberichte, kein Marketing

14 Mythen I bzw. Missverständnis Freie Software Open Source FLOSS Vorteile Nachteile Mythen Bestandteile Beurteilung Wie führt man erfolgreich ein Projekt? Es dürfen keine kommerziellen Interessen verfolgt werden. Nur das Geschäftsmodell Nutzungsgebühr ist bei FLOSS nicht erlaubt. Modifizierte FLOSS muss man immer wiederveröffentlichen. Nur bei Weitergabe. Abhängig von Lizenzart, sogn. permissive Lizenzen erfordern dies nicht.

15 Mythen II bzw. Missverständnis Freie Software Open Source FLOSS Vorteile Nachteile Mythen Bestandteile Beurteilung Wie führt man erfolgreich ein Projekt? Modifizierte FLOSS muss man weltweit frei geben. Source Code muss wenn, dann mit Binaries verteilt werden. Kann trotzdem Sinn machen. Urheber verliert seine Rechte an die Community. Software bleibt Eigentum der Urheber, FLOSS-Lizenzen regeln Nutzung und Verbreitung. Angelehnt an 7 Mythen über Open Source Software von R. Reincke, 2012, siehe Open Source Day 2012/Slides/7 Mythen ueber Open Source.pdf, zuletzt besucht 02/2014

16 Bestandteile eines typischen FLOSS Projekt Freie Software Open Source FLOSS Vorteile Nachteile Mythen Bestandteile Beurteilung Wie führt man erfolgreich ein Projekt? Homepage Lizenz Software Forge Beispiele: GitHub, SourceForge.net, GNU Savannah, etc. Source Code Repository Mailing Liste(n) Forum Issue/Bug Tracker Wiki (Dokumentation) Roadmap und Release Prozess Subprojekte / Fork Community Benutzer, Entwickler, Lieutenant(s) Foundation, Dienstleister/Firmen Foundation Lizenzinhaber Entwicklung und Governance Finanzierung und Marketing Ökosystem von Dienstleister/Firmen

17 Beurteilung I eines typischen FLOSS s Freie Software Open Source FLOSS Vorteile Nachteile Mythen Bestandteile Beurteilung Wie führt man erfolgreich ein Projekt? Frei zugänglicher Source Code Kontinuierliche Commits von mehreren Entwicklern Zeitnah gefixte Bugs, vorhandene Roadmap, regelmäßige Releases Aktive Mailing Liste/Forum und zeitnah beantwortete Fragen Anzahl (Referenz-)Benutzer, nicht Downloads Ausführliche Dokumentation und Code Kommentierung

18 Beurteilung II eines typischen FLOSS s Freie Software Open Source FLOSS Vorteile Nachteile Mythen Bestandteile Beurteilung Wie führt man erfolgreich ein Projekt? Professionelle Dienstleister, idealerweise funktionierendes Ökosystem Ohloh Factoids and Stats, Siehe auch How to evaluate the sustainability of an open source project evaluate-sustainability-open-source-project, zuletzt besucht 02/2014.

19 Wie führt man erfolgreich ein Projekt? Eric S. Raymond: Die Kathedrale und der Basar [1] 3 Freie Software Open Source FLOSS Vorteile Nachteile Mythen Bestandteile Beurteilung Wie führt man erfolgreich ein Projekt? Every good work of software starts by scratching a developer s personal itch. Good programmers know what to write. Great ones know what to rewrite (and reuse). When you lose interest in a program, your last duty to it is to hand it off to a competent successor. Treating your users as co-developers is your least-hassle route to rapid code improvement and effective debugging. Release early. Release often. And listen to your customers. Smart data structures and dumb code works a lot better than the other way around. 3 See also Ten simple rules for the open development of scientific software. by Prlić et al [2]

20 Gliederung Typen Kompatibilität Copyleft Permissive Hyprid Besonderheiten Auswahl

21 Typen Primäre Unterscheidungsmerkmale der Lizenzen Typen Kompatibilität Copyleft Permissive Hyprid Besonderheiten Auswahl 1 Können Änderungen unter einer anderen Lizenz freigegeben werden? 2 Kann Code der unter einer anderen Lizenz steht eingebunden ( Linking ) werden? Lizenztyp 1 2 Starkes Copyleft Nein Nein Schwaches Copyleft Nein Ja Permissive Ja Ja : Understanding open source and free software licensing by St. Laurent [3]

22 Kompatibilität Einbindung und Weitergabe von FLOSS Typen Kompatibilität Copyleft Permissive Hyprid Besonderheiten Auswahl According to A Quick Guide to Software Licensing for the Scientist- Programmer by Morin et al [4]

23 Copyleft FLOSS Typen Kompatibilität Copyleft Permissive Hyprid Besonderheiten Auswahl... to assure the benefits and openness of FOSS in all future derivatives of your work, open and transparent source code, peer review, community contributions to the codebase, and the potential incorporation of your code into other copyleft-licensed works. [4] Examples of strong copyleft licenses: GNU General Public License (GPL), GNU Affero General Public License (AGPL) Examples of weak copyleft licenses: Eclipse Public License (EPL), Mozilla Public License (MPL), GNU Lesser General Public License (LGPL)

24 Permissive FLOSS Typen Kompatibilität Copyleft Permissive Hyprid Besonderheiten Auswahl... widest possible distribution and adoption, fewest restrictions on users, open and transparent source code, peer review, community contributions to the codebase, and easy incorporation of your code by others. [4] Examples of permissive licenses: Apache License, MIT License, BSD License(s)

25 Hyprid Typen Kompatibilität Copyleft Permissive Hyprid Besonderheiten Auswahl... the ability to separately pursue proprietary models while leveraging the wide distribution, adoption, community contributions, and other benefits of open source software. [4] One default license, additional proprietary or FLOSS license; user can choose and may have to pay for the second option.

26 Besonderheiten Das Application Service Provider Loophole Typen Kompatibilität Copyleft Permissive Hyprid Besonderheiten Auswahl Allgemein: Benutzer erhält ausführbare (binäre) Anwendung unter FLOSS Lizenz, lt. Copyleft muss der zugehörige Source Code damit ebenfalls zugänglich gemacht bzw. übermittelt werden. Problem: Durch reine Nutzung der Software ohne Verteilung (Cloud-Computing, Web-Anwendungen) greifen Copyleft-Mechanismen nicht mehr. Empfehlung der Free Software Foundation: GNU AGPL für Software die über ein Netzwerk betrieben und genutzt wird. Siehe zuletzt besucht 04/2013.

27 Besonderheiten Linking bei schwachem Copyleft Typen Kompatibilität Copyleft Permissive Hyprid Besonderheiten Auswahl Unterschiedliche Arten wie ein Linking definiert sein kann: Moduleben Dateiebene (e.g. MPL) API-Ebene (e.g. LGPL)

28 Besonderheiten Patente Typen Kompatibilität Copyleft Permissive Hyprid Besonderheiten Auswahl Allgemein: FLOSS Patente Manche Lizenzen regeln Umgang mit Patenten (Apache, MPL, EPL, LGPL, GPL) Manche gewähren explizit die Rechte zur Nutzung, Anpassung und Verbreitung eines patentierten Codes (Apache 2.0, GPLv3, EPL 1.0)

29 Auswahl Wichtige Fragestellungen Typen Kompatibilität Copyleft Permissive Hyprid Besonderheiten Auswahl 1 Sollen Modifikationen der Software auch unter einer FLOSS Lizenz freigeben werden? 2 Möchte man die Software verkaufen? 3 Möchte man externe Entwickler in Form einer Community anziehen? 4 Hängt die eigene Software von anderem Code ab, der speziell lizensiert ist? Siehe auch Making Your Code Available Under An Open Source Licence zuletzt besucht 04/2013

30 Gliederung Spezielle Anforderungen Praxissicht

31 Spezielle Anforderungen für medizinische Software Spezielle Anforderungen Praxissicht Software kann Einfluss auf Gesundheit (Leben) des Patienten haben Regelung durch nationale und europäische Gesetzgebung, z.b. Medizinproduktegesetz (MPG) Strikte Anforderungen an Herstellungsprozess und Qualitätssicherung (Zertifizierung) Risikoklassen nach Verarbeitungsart (Speicherung, Modifikation, Interpretation) und Patientennähe Kontinuierliche und schnelle Weiterentwicklung des Fachgebietes verbindliche Aktualisierung von Leitlinien, Handlungsempfehlungen und z.b. ICD-/OPS-Katalogen Lange Aufbewahrungsfristen von Daten (z.b. Röntgenverordnung 30 Jahre) Komplexe System- und Schnittstellenlandschaften

32 Praxissicht I Ergebnisse einer Qualitativen Umfrage Spezielle Anforderungen Praxissicht Gegenstand: Bereich klinischer Anwendungen, Befragung von 8 deutschen und 11 europäischen IT Leitern an Universitätskliniken, Stand 2012 Methode: Interview-Leitfaden mit 15 offenen, nicht-suggestiven Fragen; Grounded Theory ( datengestützte Theoriebildung ) und SWOT-Analyse Publikation: Use of Open Source Software in Health Care Delivery - Results of a Qualitative Field Study. von Schmuhl et al [5]

33 Praxissicht II Ergebnisse einer Qualitativen Umfrage Spezielle Anforderungen Praxissicht Überblick Trotz vieler Befürworter kommen spezialisierte FLOSS Anwendungen bisher nicht zum Einsatz Anwender-Perspektive: Lizenzmodell egal, benötigen funktionierende Lösungen Management-Perspektive: Entscheidung bei IT Leitern, Kosteneffizienz

34 Praxissicht III Ergebnisse einer Qualitativen Umfrage Spezielle Anforderungen Praxissicht Stärken Preis Kollaborative Entwicklung Flexibilität Unabhängigkeit Markt-orientierte Entwicklung

35 Praxissicht IV Ergebnisse einer Qualitativen Umfrage Spezielle Anforderungen Praxissicht Schwächen Fehlender Support Fehlende Verbindlichkeit bzgl. Gewährleistung, Haftung und Weiterentwicklung Begrenzte Auswahl an Produkten und Funktionalität Spezielles Fachwissen erforderlich Kosten ( Total Cost of Ownership )

36 Praxissicht V Ergebnisse einer Qualitativen Umfrage Spezielle Anforderungen Praxissicht Chancen Unzufriedenheit mit Herstellern Leistung der Community Neue Business Modelle für Krankenhäuser Risiken Gesetzgebung Community-basierte Entwicklung Besonderheiten von

37 Gliederung Bereich Medizinische Dokumentation Bereich Bildverarbeitung Bereich Interoperabilität

38 Bereich Medizinische Dokumentation I Bereich Medizinische Dokumentation Bereich Bildverarbeitung Bereich Interoperabilität Veterans Affairs VistA (EHR, KIS) 1978 initiiert, besteht mittlerweile aus 160 Modulen zur Unterstützung unterschiedlichster klinischer Workflows. Public Domain EHR welcher vom U.S. Department of Veterans Affairs und Indian Health Service entwickelt und genutzt wird Einrichtungen, ca. 30 Mio. Patientenakten ([6], Stand 2008), weitere Installationen in über 13 Ländern weltweit. Open Source Electronic Health Record Agent (OSHERA) Community, Gründung Community Editions: ClearHealth, WorldVistA, RPMS EHR, OpenVistA, vxvista etc.

39 Bereich Medizinische Dokumentation II Bereich Medizinische Dokumentation Bereich Bildverarbeitung Bereich Interoperabilität OSCAR McMaster (EMR) [7], GPL-lizensiert, Java-basiert mit Web Interface. Funktionen: Dokumentation, Abrechnung, Mgmt. von chronische Krankheiten, Medikamentenverschreibung, Terminplanung, etc. 1,5 Mio. Patientenakten in Canada. 10 zertifizierte Firmen bieten Dienstleistungen, Nutzer von Staat gefördert. 1,000 Benutzer in Kanada; 17 % Marktanteil in Ontario

40 Bereich Medizinische Dokumentation III Bereich Medizinische Dokumentation Bereich Bildverarbeitung Bereich Interoperabilität GNU Health (EMR, KIS), GPL-lizensiert, basiert auf dem ERP-Applikationsframework Tryton (Python). Funktionen: Dokumentation, Abrechnung, Medikation, Terminplanung, Statistik etc. Fokus auf Primärversorgung in Entwicklungsund Schwellenländer. Installationen in Argentinien, Jamaika, Paraguay, Laos, Philippinen, Bangladesch, und Malaysia Seit 2008 u.a. durch Luis Falcón entwickelt, ausgezeichnet 2011 mit dem Free Software Award for Projects of Social Benefit GNU Health

41 Bereich Bildverarbeitung I Bereich Medizinische Dokumentation Bereich Bildverarbeitung Bereich Interoperabilität OsiriX (PACS Workstation) [8], LGPL-lizensiert, Objective-C/Cocoa basierter DICOM Viewer für Macintosh Funktionen: Visualisierung und Navigation in multi-modalen und multi-dimensionalen Bilddatensätzen, DICOM-Kommunikation Seit 2003 an der University of California, Los Angeles (UCLA) und Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) u.a. durch Antoine Rosset und Osman Ratib entwickelt FDA-zertifizierte Version verfügbar Mehr als 50,000 Benutzer, 200 Referenzen weltweit

42 Bereich Bildverarbeitung II Bereich Medizinische Dokumentation Bereich Bildverarbeitung Bereich Interoperabilität DCM4CHE [9], Lizensiert unter einer MPL/GPL/LGPL-Triple-Lizenz, Java-basiert Funktionen: PACS Server und umfangreiche Toolkit zur Bearbeitung von DICOM-Daten, HL7 und IHE Unterstützung Seit 2000 u.a. von Günter Zeilinger entwickelt Unterprojekte: Weasis Web Viewer, Oviyam Web Viewer, Mayam Cross-platform viewer

43 Bereich Bildverarbeitung III Bereich Medizinische Dokumentation Bereich Bildverarbeitung Bereich Interoperabilität Insight Segmentation and Registration Toolkit (ITK) [10, 11], BSD-lizensiert, C++ Klassenbibliothek Funktionen: Segmentierung und Registrierung von Bildern Ursprünglich im Rahmen des Visible Human Project entwickelt $14 Millionen aus öffentlichen Geldern Genutzt u.a. im Visualization Toolkit (VTK) und Medical Imaging Interaction Toolkit (MITK)

44 Bereich Interoperabilität I Bereich Medizinische Dokumentation Bereich Bildverarbeitung Bereich Interoperabilität Open ehealth Integration Platform (IPF), Apache-lizensiert, Java-basiert Funktion: HL7/IHE-konformer Kommunikationsserver als Erweiterung von Apache Camel Application Programming Layer auf Basis von Groovy Entwickelt u.a. von Martin Krasser und InterComponentWare AG

45 Bereich Interoperabilität II Bereich Medizinische Dokumentation Bereich Bildverarbeitung Bereich Interoperabilität Open Enterprise Master Patient Index (OpenEMPI), Apache-lizensiert, Java-basiert Master Patient Index, Duplikaterkennung auf Basis deterministischer und probabilistischer Algorithmen IHE PIX/PDQ Aktoren unterstützt Geführt durch SYSNET International, Inc., Teil der Open Health Tools

46 Gliederung Medfloss.org Weitere

47 Medfloss.org I Strukturierte Projektdatenbank Medfloss.org Weitere Fokus auf Auffindbarkeit und Vergleichbarkeit von medizinischen FLOSS n Meta-Repository, kein eigenständige Forge Tagging in unterschiedlichen Kategorien (Allgemein und spezifisch) Nutzer können selbst Inhalte hinzufügen und aktualisieren, Registrierung erforderlich Basiert auf Drupal

48 Medfloss.org II Strukturierte Projektdatenbank Medfloss.org Weitere Inhaltstypen sind untereinander verlinkt: Dienstleister (Firmen) 240 Publikationen 40 Veranstaltungen (Konferenzen, Messen) 46 und weiterführende Informationen

49 Weitere Medfloss.org Weitere Debian Med (Packaging) LinuxMedNews (Nachrichten) OpenHealthNews (Informationsportal, Fokus USA) foss-for-health.org (Informationsportal, Fokus Asien) EU JoinUp (Allgemeine Nachrichten & Meta-Repository der Europäischen Kommission) https://joinup.ec.europa.eu

50 Gliederung Klinisches Umfeld Akademisches Umfeld Wirtschaftliches Umfeld

51 Klinisches Umfeld Medizinische Anwender Klinisches Umfeld Akademisches Umfeld Wirtschaftliches Umfeld HardHats (VistA Community) Open Source Electronic Health Record Alliance (VA) OSCAR Canada Users Society NHS HackDays ehealth Open Source (NHS)

52 Akademisches Umfeld Universitäten und Forschungseinrichtungen Klinisches Umfeld Akademisches Umfeld Wirtschaftliches Umfeld International Medical Informatics Association (IMIA) - Open Source Health Informatics WG, Vorsitz: Thomas Karopka European Federation for Medical Informatics (EFMI) - Libre/Free and Open Source Software WG, Vorsitz: Thomas Karopka International Society for Telemedicine and ehealth (ISfTeH) - Collaborative Care Team in Open Source WG, Vorsitz: Etienne Saliez American Medical Informatics Association (AMIA) - Open Source WG, Vorsitz: Radha Nagarajan

53 Wirtschaftliches Umfeld Firmen Klinisches Umfeld Akademisches Umfeld Wirtschaftliches Umfeld Open Health Tools Generate a vibrant active ecosystem involving software product and service companies, medical equipment companies, health care providers, insurance companies, government health service agencies, and standards organizations. Open ehealth Foundation Create, perpetuate, and share open source software components and tools for the healthcare ICT industry.

54 Gliederung Perspektive Fragen

55 Perspektive Fragen Fazit Wichtig Interesse, Bedarf, und erste Erfahrungen vorhanden. Vertrauen, Transparenz und funktionierendes Ökosystem fehlen. Auch wenn FLOSS Prinzipien ideell überzeugen, die technische, fachlichen und organisatorischen Anforderungen des Anwenders müssen primär erfüllt sein. FLOSS Entwickler programmieren zumeist nicht aus Wohlwollen oder Selbstlosigkeit, sondern weil sie ein konkretes Problem bzw. Anforderung haben und das Projekt dieses adressiert.

56 Perspektive Perspektive Fragen Nachhaltigkeit Wissenstransfer auf Basis von FLOSS Vielversprechendes Geschäftsfeld Reproducible Research : Open Data + FLOSS 4 Staatliche Förderung, Vorreiter 4 The case for open computer programs by Ince et al [12]

57 Fragen und Diskussion Vielen Dank für Ihr Interesse! Folien: Perspektive Fragen Kontakt Medfloss.org / IMIA Open Source WG Holger Schmuhl, München Web: Mail:

58 Gliederung

59 I [1] Raymond ES. Cathedral & the Bazaar: Musings on Linux and Open Source by an Accidental Revolutionary. 2nd ed. Sebastopol, CA, USA: O Reilly & Associates, Inc.; Available from: [2] Prlić A, Procter JB. Ten simple rules for the open development of scientific software. PLoS computational biology. 2012;8(12):e Available from: 1371%2Fjournal.pcbi [3] St Laurent AM. Understanding open source and free software licensing. 1st ed. Beijing: O Reilly; [4] Morin A, Urban J, Sliz P. A quick guide to software licensing for the scientist-programmer. PLoS Comput Biol. 2012;8(7):e Available from: 1371%2Fjournal.pcbi

60 II [5] Schmuhl H, Heinze O, Bergh B. Use of Open Source Software in Health Care Delivery - Results of a Qualitative Field Study. Yearb Med Inform. 2013;8(1): Available from: IMIA YB 2013 Use of Open Source Software in Health Care Delivery. pdf. [6] Ignacio Valdes. Free and Open Source Software in Healthcare 1.0. American Medical Informatics Association Open Source Working Group; [7] Flores Zuniga AE, Win KT, Susilo W. Functionalities of free and open electronic health record systems. Int J Technol Assess Health Care Oct;26(4): Available from: &context=infopapers.

61 III [8] Rosset A, Spadola L, Ratib O. OsiriX: an open-source software for navigating in multidimensional DICOM images. J Digit Imaging Sep;17(3): Available from: [9] Warnock MJ, Toland C, Evans D, Wallace B, Nagy P. Benefits of using the DCM4CHE DICOM archive. J Digit Imaging Nov;20 Suppl 1: Available from: [10] Dickhaus H, Floca R, Eisenmann U, Metzner R, Wirtz CR. A flexible registration framework for multimodal image data. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2004;3: Available from:

62 IV [11] Wolf I, Vetter M, Wegner I, Böttger T, Nolden M, Schöbinger M, et al. The medical imaging interaction toolkit. Med Image Anal Dec;9(6): Available from: [12] Ince DC, Hatton L, Graham-Cumming J. The case for open computer programs. Nature ;482(7386): Available from: http: //www.nature.com/nature/journal/v482/n7386/full/nature10836.html.

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