BESONDERE BELASTUNGEN IN DER ASSISTIERTEN REPRODUKTION AUSWIRKUNGEN VON KINDERWUNSCHBEHANDLUNGEN AUF DIE BETROFFENEN FRAUEN

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1 Hochschule Neubrandenburg Fachbereich Gesundheit, Pflege, Management Studiengang Gesundheitswissenschaften BESONDERE BELASTUNGEN IN DER ASSISTIERTEN REPRODUKTION AUSWIRKUNGEN VON KINDERWUNSCHBEHANDLUNGEN AUF DIE BETROFFENEN FRAUEN Bachelorarbeit zur Erlangung des akademischen Grades Bachelor of Science (B.Sc.) urn:nbn:de:gbv:519-thesis Vorgelegt von: Katja Wiebke Betreuer: Zweitbetreuer: Prof. Dr. Heidrun Herzberg Prof. Dr. Gabriele Claßen Tag der Einreichung: 17. April 2015

2 Zusammenfassung In Deutschland werden jährlich über künstliche Befruchtungen an ungewollt kinderlosen Paaren durchgeführt. Jedes Jahr werden so circa Babys nach einer Sterilitätsbehandlung geboren. (Deutsches IVF- Register 2014) Die Frauen, die sich einer solchen Therapie aussetzen, versuchen bereits seit mehreren Jahren erfolglos schwanger zu werden. Die Entscheidung für eine Behandlung fällt ihnen nicht leicht und ist mit diversen Belastungen verbunden. Die betroffenen Frauen leiden während der Versuche unter körperlichen, psychischen, emotionalen, sozialen und monetären Problemen und Auswirkungen. Die zurzeit vorhandenen und angebotenen Hilfen und Unterstützungsleistungen seitens der Mediziner, Krankenkassen, Politik und des sozialen Umfeldes mit dem Partner, Familie und Freunden sowie des Internets bieten ein erhebliches Potential und vielfältige Ressourcen. Abstract In Germany there are about artificial fertilizations of involuntarily childless couples annually. Therefore approximately babies are born after sterility treatment every year. (Deutsches IVF-Register 2014) Women undergoing such a treatment, have been trying to get pregnant for many years without success. To make the decision for treatment is not easy and is attached to various burden. The affected women suffer from physical, psychological, emotional, social and financial problems and effects during treatment. The currently available help and support services offered by doctors, health insurances, policy and the social network with partner, family and friends as well as the internet are not exhausted and provide a considerable potential and diverse resource. II

3 Abkürzungsverzeichnis Abb. ART BÄK BMFSFJ bzw. d.h. ESchG GG ggf. GOÄ ICSI IUI IVF MuSchG SGB V v.a. vgl. Abbildung assistierte Reproduktionstechnologien Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen; Bundesärztekammer Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend; Bundesfamilienministerium beziehungsweise das heißt Embryonenschutzgesetz Grundgesetz gegebenenfalls Gebührenordnung für Ärzte Intracytoplasmatische Spermieninjektion intrauterine Insemination In-Vitro-Fertilisation Mutterschutzgesetz Sozialgesetzbuch Fünf vor allem vergleiche, vergleichend III

4 Hinweis Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung der männlichen und weiblichen Sprachform im Text verzichtet. Die Anwendung der männlichen Form wird als neutral betrachtet und schließt immer auch die weibliche Form mit ein. Abweichend davon sind die Geschlechter in der vorliegenden Arbeit eindeutig benannt, wenn sich die Aussage jeweils nur auf ein Geschlecht bezieht. IV

5 Inhaltsverzeichnis Zusammenfassung/Abstract Abkürzungsverzeichnis Hinweis II III IV 1. Einleitung Fragestellung Methodik Klärung von Begriffen und Definitionen 3 2. Situation in Deutschland Phänomen der ungewollten Kinderlosigkeit Entwicklung der Reproduktionsmedizin in Deutschland rechtliche Rahmenbedingungen 9 3. Besondere Belastungen der ART medizinische Belastung finanzielle Belastung psychosoziale Belastung psychische Belastung soziale Belastung Bewertung der verschiedenen Ansätze der Belastungen Ergebnisse und Schlussfolgerungen 34 Glossar 37 Literatur- und Quellenverzeichnis 41 Literaturempfehlungen 50 Anhang 51 Eidesstattliche Versicherung V

6 1. Einleitung Entgegen der öffentlichen Meinung und offiziellen Geburtenstatistik wünschen sich die meisten deutschen Frauen und Männer mindestens ein Kind. Doch die Umsetzung dieses Wunsches scheitert aus verschiedenen Gründen. Eine Ursache für diese ungewollte Kinderlosigkeit ist die eingeschränkte Fertilität. (vgl. Sütterlin und Hoßmann 2007, S ) Ungefähr jedes zehnte Paar wünscht sich sehnlichst Nachwuchs, kann aber auf natürliche Weise kein Baby bekommen. Mit der modernen Medizin gibt es heutzutage verschiedene Möglichkeiten die Fortpflanzung der Paare zu unterstützen. Jedes Jahr werden in Deutschland mehr als Maßnahmen der assistierten Reproduktion durchgeführt (Deutsches IVF-Register 2014, S. 10). Dabei stehen häufig die medizinischen Maßnahmen und der Erfolg im Vordergrund. Die betroffenen Frauen sind während dieser Zeit auf sich allein gestellt und erhalten in den wenigsten Fällen eine professionelle externe psychosoziale Betreuung oder Beratung (Stöbel-Richter et al. 2011). Dieser Umstand lässt die Assoziation zu, dass diese Betreuung während der Kinderwunschzeit nicht notwendig und indiziert ist. Das herauszufinden, hat sich die vorliegende Arbeit zur Aufgabe gemacht. 1.1 Fragestellung Die Forschungsfrage lautet: Welche besonderen Belastungen erleben Frauen in Phasen der assistierten Reproduktion? Welche psychischen, emotionalen und sozialen Auswirkungen haben Kinderwunschbehandlungen auf die betroffenen Frauen? Und wie wirken sich diese auf die Paarbeziehung während dieser Zeit aus? 1

7 1.2 Methodik Im Vorfeld dieser Arbeit wurde eine systematische Literaturrecherche in medizinischen und psychischen Datenbanken durchgeführt. Dabei kamen die verschiedenen Begrifflichkeiten, die mit der Fragestellung in Verbindung stehen, und deren Synonyme zum Einsatz. Die verwendeten Datenbanken waren: Medpilot, Psychspider, PubMed sowie Google Scholar. Gesucht wurde nach Titeln bzw. Abstracts mit den Begriffen assistierte Reproduktion (künstliche Befruchtung, Kinderwunschbehandlung, Reproduktionsmedizin, assisted reproduction, Insemination, IUI, IVF, ICSI), Psyche (psychisch, seelisch, emotional, Emotion), sozial (psychosozial, sozioemotional, social, psychosocial, socioemotional), Biografie (Biografieforschung, Biografiearbeit, biography, Lebenslauf), Frau (Frauen, woman, women) und Paar (Partner, couple, match). Diese wurden zunächst einzeln eingegeben und dann auf verschiedenen Ebenen miteinander kombiniert. Für die Recherche wurden Ergebnisse auf Deutsch und Englisch der Jahre einbezogen. Nach einer gründlichen Durchsicht wurden viele dieser Ergebnisse auf Grundlage des Titels beziehungsweise Abstracts als nicht relevant eingestuft, da ein direkter Bezug zur Beantwortung der Forschungsfrage nicht erkennbar war. Auf etliche Literaturressourcen konnte leider nicht zugegriffen werden, obwohl gerade diese besonders interessant erschienen. Anschließend erfolgte dazu ergänzend eine freie Suche im Internet. Nach der gründlichen Überprüfung wurden weitere Texte aussortiert. Am Ende wurden für die vorliegende Arbeit 35 Titel und 7 Internetseiten genutzt. 2

8 1.3 Klärung von Begriffen und Definitionen Zum besseren Verständnis der vorliegenden Arbeit sollen zunächst die wichtigsten Begriffe, die mit der assistierten Reproduktion in Zusammenhang stehen, kurz erläutert werden. Infertilität, Sterilität Fruchtbarkeit bzw. Fertilität ist die grundsätzliche Fähigkeit zu empfangen. Ein Fehlen dieser Fähigkeit wird als Unfruchtbarkeit oder Sterilität bezeichnet (Lunenfeld und van Steirteghem 2004). Infertilität bei der Frau ist die Unfähigkeit ein Kind auszutragen, obwohl die Konzeption möglich ist (Ludwig, Diedrich und Nawroth 2013, S. 2; Pschyrembel 2004, S. 862). Bei der Sterilität ist die Konzeption nicht möglich, die Frau kann nicht schwanger werden (Ludwig, Diedrich und Nawroth 2013, S. 2; Pschyrembel 2004, S. 1732). Im deutschen Sprachgebrauch wird überwiegend der Begriff der Sterilität verwendet (Ludwig, Diedrich und Nawroth 2013, S. 2), im Englischen hingegen wird der Begriff der Infertilität benutzt. Beide Begriffe sollen daher in der vorliegenden Arbeit synonym verwendet werden. Infertil sind Frauen und Paare, die nach mehr als einem Jahr (in epidemiologischen Studien zumeist mehr als zwei Jahre) ungeschützten, regelmäßigen Verkehrs keine Schwangerschaft erzielen können. Dabei unterscheidet man die primäre Infertilität (noch nie schwanger gewesen) von der sekundären Infertilität (keine Schwanger-schaft innerhalb eines Jahres, aber zuvor bereits konzipiert). (vgl. Ludwig, Diedrich und Nawroth 2013, S. 2; Lunenfeld und van Steirteghem 2004; Pschyrembel 2004, S. 862) Für Männer werden die Begriffe Sterilität und Infertilität im Allgemeinen gleichbedeutend verwendet. (Pschyrembel 2004, S. 862) 3

9 assistierte Reproduktion, Reproduktionsmedizin Die assistierte Reproduktion umfasst verschiedene ärztliche Methoden zur Erfüllung des Kinderwunsches eines Paares. Dabei unterscheidet man die intrakorporale Befruchtung (Insemination) von der extrakorporalen Befruchtung (IVF, ICSI). (Pschyrembel 2004, S. 1567) Die Reproduktionsmedizin umfasst alle interdisziplinären gynäkologischen, urologischen, andrologischen, genetischen und biologischen Maßnahmen zur Behandlung menschlicher Infertilität. (Pschyrembel 2004, S. 1567) In dieser Arbeit wird von der Tatsache ausgegangen, dass alle reproduktionsmedizinischen Maßnahmen eine hormonelle Stimulation der Frau beinhalten. (Pschyrembel 2004, S. 1567) Die Bezeichnung künstliche Befruchtung ist irreführend, da die natürlichen Prozesse lediglich unterstützt werden und nichts Künstliches hinzugefügt wird. In der folgenden Arbeit sollen die Begriffe assistierte Reproduktion, ART, Reproduktionsmedizin, artifizielle Fertilisation, Kinderwunschbehandlung und künstliche Befruchtung synonym verwendet werden. Insemination, IUI Die Befruchtung der Eizelle erfolgt wie bei der natürlichen Konzeption im Körper der Frau. Zunächst werden die Eierstöcke der Frau mit Hormonen stimuliert, um mindestens ein Follikel zu entwickeln. Durch Gabe des Schwangerschaftshormons hcg wird dann der Eisprung ausgelöst. Anschließend wird der aufbereitete Samen des Ehemannes (homologe Insemination) oder des Spenders (heterologe/donogene Insemination) in die Gebärmutter der Frau eingebracht. Diesen Vorgang nennt man auch intrauterine Insemination, kurz IUI. (vgl. Dorn 2013, S ; Pschyrembel 2004, S. 869) 4

10 In-Vitro-Fertilisation (IVF) Bei dieser Methode werden die Eierstöcke mit Hormonen so stimuliert, dass gleichzeitig mehrere Eibläschen heranreifen. Diese werden dann, nach hormoneller Auslösung des Eisprungs, unter Ultraschallsicht durch die Scheide entnommen (punktiert). (vgl. Ludwig 2013, S. 210) Im Reagenzglas werden die Eizellen mit den Samenzellen des Mannes zusammengebracht und es erfolgt die Befruchtung. In der Regel werden die befruchteten Eizellen nach zwei bis drei Tagen in die Gebärmutter übertragen (Transfer). (vgl. Beyer und Diedrich 2013, S ; Ebner und Diedrich 2013, S. 218) Überzählige Embryonen können für einen Transfer in einem nachfolgenden Zyklus kryokonserviert (eingefroren) werden (vgl. Lieber-mann und Nawroth 2013, S. 234ff). Die Schwangerschaftsrate liegt pro durchgeführtem Behandlungszyklus bei 32,76 %, die Wahrscheinlichkeit für eine Lebendgeburt lag 2013 bei 17,78 % (Deutsches IVF-Register 2014, S. 12, S. 14). Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) Diese Behandlungsmethode ähnelt im Ablauf der IVF. Der Unterschied liegt in der Art der Befruchtung. Bei der ICSI wird das Spermium direkt in die entnommene Eizelle eingespritzt. Diese Möglichkeit wird vor allem bei verschiedenen Formen männlicher Infertilität angewandt (vgl. Ebner und Diedrich 2013, S. 220). Die Wahrscheinlichkeit für eine Schwangerschaft nach einem Behandlungszyklus lag 2013 bei 29,96 %, die Chance auf eine Lebendgeburt lag bei 18,02 % (Deutsches IVF-Register 2014, S. 12, S. 14). 5

11 2. Situation in Deutschland 2.1 Phänomen der ungewollten Kinderlosigkeit Genaue aktuelle Zahlen zur ungewollten Kinderlosigkeit in Deutschland, aber auch in Europa und weltweit, sind nicht vorhanden. In den demografischen Erhebungen wird beispielsweise ausschließlich die Kinderlosigkeit von Frauen in einem bestimmten Alter (meist Jahre) erfasst. Wie es zu dieser Kinderlosigkeit kommt, ob diese also gewünscht oder nicht gewünscht ist, wird dabei nicht untersucht (vgl. Lunenfeld und van Steirteghem 2004). Die Kinderlosenquote der Frauen in Deutschland liegt derzeit bei 22 %, wobei mit einem steigenden Trend zu rechnen ist (vgl. Pötzsch 2013, S. 31). In der Literatur wird die Prävalenz für infertile Paare auf 3-9 % geschätzt, wobei circa 3 % dauerhaft ungewollt kinderlos bleiben (Kentenich et al. 2014, Dorn und Wischmann 2013, S. 485). Entsprechend dieser Schätzungen leiden 0,5 1,4 Millionen Paare in Deutschland unter ungewollter Kinderlosigkeit. Von einer zeitweiligen Infertilität ist sogar jede dritte bis vierte Frau betroffen. (vgl. Dorn und Wischmann 2013, S. 485) In den letzten Jahren entwickelte sich der Trend dahin, dass Frauen und Paare ihren Kinderwunsch im Lebenslauf immer weiter nach hinten verschieben. Diese Verschiebung des Kinderwunsches ins höhere Alter geht dann mit einer abnehmenden Fertilität (bei Frauen und Männern) einher. Aus der zunächst gewollten Kinderlosigkeit entwickelt sich somit eine ungewollte Kinderlosigkeit. (vgl. Stöbel-Richter et al. 2008; Beyer, Henning und Strauß 2004; Onnen-Isemann 2000) Infertilität ist ein geschlechterunabhängiges Phänomen. Die Ursachen liegen relativ gleich verteilt zu jeweils 20 % allein bei der Frau oder allein beim Mann. Zu 80 % haben beide Partner spezifische Ursachen, die in der Kombination eine Konzeption verhindern. Desweiteren gibt es Paare bei 6

12 denen (zunächst) keine organischen Ursachen festgestellt werden können (idiopathische Sterilität). (Ludwig, Diedrich und Nawroth 2013, S. 3) 2.2 Entwicklung der Reproduktionsmedizin in Deutschland Die ersten reproduktionsmedizinischen Maßnahmen in Deutschland gab es ab dem Jahr 1982 in damals insgesamt 5 Behandlungszentren (Westdeutschland). Im ersten Jahr wurden 742 IVF-Behandlungen 1 durchgeführt. Im Jahr 1990 hatte sich der Anteil der Behandlungszyklen bereits verzehnfacht (7.343 IVF). (vgl. Deutsches IVF-Register 2005, S. 6-7) Ab 1994 wurde die ICSI-Methode durchgeführt. Gleich im ersten Jahr gab es hier über Behandlungszyklen. Die Anzahl der IVF-Zyklen steigerte sich im selben Jahr auf über Behandlungen. Im Jahr 2000 wurden insgesamt reproduktionsmedizinische Maßnahmen durchgeführt (davon IVF und ICSI). Die Anzahl der Kinderwunschkliniken stieg von 66 im Jahr 1994 auf 102 im Jahr (vgl. Deutsches IVF-Register 2005, S. 6-7) Einen Einbruch in der steigenden Inanspruchnahme assistierter Reproduktionsmöglichkeiten gab es 2004 mit dem GKV-Modernisierungsgesetz (Gesundheitsreform). Im Rahmen dessen wurde die finanzielle Unterstützung durch die Krankenkassen massiv eingeschränkt. Bis dahin übernahmen die Krankenkassen die Kosten für bis zu vier IVF/ICSI in voller Höhe. Seit 2004 müssen diese Kosten zur Hälfte von den Patienten getragen werden. Zugleich bleibt die geförderte Anzahl der Versuche auf drei Behandlungszyklen begrenzt (vgl. SGB V 2012). 1 Berücksichtigt werden muss, dass nicht die Anzahl der behandelten Frauen bzw. Paare gezählt wird, sondern die Anzahl der Behandlungszyklen in einem Jahr. So kann eine Frau mit mehreren IVF-Zyklen in die Statistik eines Jahres eingehen. 7

13 In Folge der Gesundheitsreform 2004 sank in jenem Jahr die Zahl der Behandlungen um mehr als die Hälfte. Wurden 2003 noch über Kinderwunschbehandlungen durchgeführt, waren es ein Jahr später nicht einmal mehr (vgl. Deutsches IVF-Register 2014, S. 10) Seitdem steigt die Anzahl der künstlichen Befruchtungen stetig an und ist mittlerweile auf dem Stand von Auffallend dabei ist, dass seit 2004 die Zahl der IVF-Zyklen konstant bei ca liegt. Die Anzahl der ICSI-Behandlungen ist hingegen rasant gestiegen und lag 2013 bei Diese wurden in insgesamt 131 Kinderwunschkliniken durchgeführt. (vgl. Deutsches IVF-Register 2014, S. 9-10) Abb. 1: Entwicklung der IVF- und ICSI-Behandlungen in Deutschland (eigene Darstellung nach Deutsches IVF-Register e.v. 2014; 2005) Für die Häufigkeit der Insemination gibt es keine verlässlichen Daten, da im Deutschen IVF-Register nur IVF, ICSI, sowie Kryozyklen erfasst werden 2. Katzorke & Kolodziej (2009) schätzen die IUI-Behandlungen für 2 Auch andere Formen der ART sind dort erfasst, allerdings sind diese in ihrer Anzahl eher zu vernachlässigen und sollen daher nicht näher betrachtet werden. 8

14 das Jahr 2007 auf etwa Zyklen. Es ist davon auszugehen, dass diese Zahl weiter sinken wird. Zwar ist die IUI die älteste, kostengünstigste und am wenigsten invasive Form der ART, allerdings sind die Erfolgsaussichten auf eine Schwangerschaft mit maximal 15 % nur halb so hoch wie mit IVF und ICSI (vgl. Dorn 2013, S. 204; Katzorke und Kolodziej 2009). 2.3 Rechtliche Rahmenbedingungen Die Rahmenbedingungen zur Durchführung reproduktionsmedizinischer Maßnahmen und deren Kostenerstattung sind in verschiedenen Gesetzen und Richtlinien verankert. Embryonenschutzgesetz Das Gesetz zum Schutz von Embryonen (ESchG) von 1990 regelt die erlaubten und verbotenen Maßnahmen im Rahmen einer künstlichen Befruchtung. So steht in Deutschland beispielsweise die Durchführung der Eizellen- und Embryonenspende durch Dritte unter Strafe. Ebenso ist Leihmutterschaft verboten. Auch das Selektieren von Embryonen, z.b. durch die Präimplantations- oder Polkörper-Diagnostik, ist nicht gestattet. Auch das Weiterkultivieren von bereits geteilten Zellkernen sowie das Einfrieren (Kryokonservieren) von überzähligen Embryonen sind darin geregelt. Es dürfen maximal drei Embryonen pro Zyklus übertragen werden. (vgl. Möller 2013, S. 585ff, EschG 1990) Das deutsche Embryonenschutzgesetz ist zum einen veraltet und entspricht nicht dem aktuellen Stand der Medizin. In den letzten 25 Jahren hat sich die Technik der künstlichen Befruchtung und auch der Diagnostik an Embryonen verändert und weiterentwickelt. Zum anderen gilt es als eines der schärfsten Embryonenschutzgesetze in Europa. (vgl. Breitbach 9

15 2009a; Stöbel-Richter et al. 2008) Aus diesem Grund werden mittlerweile pro Jahr circa bis Behandlungszyklen deutscher Paare im Ausland durchgeführt (vgl. Thorn und Wischmann 2010). Sozialgesetzbuch Fünftes Buch Im Sozialgesetzbuch V 27a ist geregelt, inwieweit künstliche Befruchtung von den Krankenkassen als Leistung der Krankenbehandlung übernommen wird. Dazu müssen diverse Voraussetzungen erfüllt werden. So müssen die Paare miteinander verheiratet sein, die Frau muss mindestens 25 und darf höchstens 40 Jahre, der Mann maximal 50 Jahre alt sein. Es dürfen nur die eigenen Ei- und Samenzellen des Paares verwendet werden. Selbstverständlich muss eine ärztliche Diagnose die Behandlung erforderlich machen und die Aussicht auf Erfolg gegeben sein. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen dabei für maximal insgesamt drei IVF und/oder ICSI die Behandlungskosten in Höhe von 50 %. Nach 27a Absatz 1 Nr. 5 muss sich das Paar vor der Behandlung von einem Arzt, der nicht die künstliche Befruchtung durchführt, medizinisch und psychosozial beraten lassen. (SGB V 2012) Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen In den Richtlinien der Bundesärztekammer (BÄK) sind die Einzelheiten zum SGB V 27a erläutert und präzisiert. Hier sind die Leistungsvoraussetzungen, Methoden, medizinischen Indikationen, der Umfang der Maßnahmen, die Beratung vor Behandlungsbeginn, sowie Fragen zur Qualitätssicherung genau beschrieben (vgl. BÄK 2014). So ist die jeweilige Krankenkasse grundsätzlich nur für die Leistungen zuständig, die bei ihrem versicherten Ehepartner vorgenommen werden. 10

16 Vor Beginn der Behandlung ist eine Genehmigung bei der zuständigen Krankenkasse einzuholen. (BÄK 2014) weitere Bestimmungen Das Grundgesetz (GG) vereinbart mehrere Grundrechte, die für die Paare als Eltern und ihre Kinder eine grundlegende Rolle spielen. So ergibt sich aus Art. 2 Absatz 1 ableitend die freie Entfaltung der Sexualität und Reproduktion. Nach Art. 3 Absatz 1 und 3 gilt der Gleichheitsgrundsatz. Mit Art. 6 steht die Ehe und Familie unter einem besonderen Schutz. In Bezug zur künstlichen Befruchtung muss Art. 1 Absatz 1 in Hinblick auf die Menschenwürde des Embryos geachtet werden. Nach Art. 2 Absatz 2 sind das Recht auf Leben und die körperliche Unversehrtheit des Embryos zu achten und zu schützen. (Möller 2013, S. 585; GG 1949) Ebenso nicht zu vernachlässigen ist das Mutterschutzgesetz (MuSchG) für Frauen, die nach einer artifiziellen Fertilisation schwanger werden. So hat zum Beispiel das Bundesarbeitsgericht am geurteilt, dass eine Frau, die die Methode der IVF oder ICSI nutzt, bereits ab dem Embryotransfer und nicht erst ab dem Zeitpunkt der Einnistung oder des positiven Schwangerschaftstests unter das Kündigungsschutzgesetz fällt. (vgl. Breitbach 2015, MuSchG 2002) Desweiteren können die Kosten, die im Rahmen einer Fertilisationsbehandlung für das Paar zusätzlich anfallen (von der gesetzlichen Leistung ausgeschlossene Behandlungen und Maßnahmen, Medikamente sowie Fahrtkosten) als außergewöhnliche Belastungen in der Einkommensteuererklärung angegeben werden (vgl. Breitbach 2009b). 11

17 3. Besondere Belastungen der ART Im folgenden Kapitel soll die Fragestellung dieser Arbeit konkret bearbeitet und beantwortet werden. Die Belastungen der assistierten Reproduktion für die betroffenen Frauen sind sehr vielfältig und unterschiedlich. Ungewollte Kinderlosigkeit ist für viele Betroffene die bis dahin schlimmste Krise ihres Lebens, vergleichbar mit einer schweren Erkrankung oder dem Verlust naher Angehöriger (vgl. Stöbel-Richter et al. 2011). 3.1 medizinische Belastung Die assistierte Reproduktion geht mit mehreren gesundheitlichen Risiken und Nebenwirkungen einher. Schon während der Hormonbehandlung kann es zu Nebenwirkungen wie z.b. Kopfschmerzen, Hitzewallungen oder örtlichen allergischen Reaktionen kommen. In Folge der hormonellen Stimulation der Eierstöcke sind schmerzhafte und teilweise lebensbedrohliche Zustände möglich. So kann es zu einer Überstimulation (Überreaktion) der Eierstöcke mit Zystenbildung kommen. Die Patientin leidet dann unter sehr starken Schmerzen und einem Druckgefühl im Bauch, Aszites (Wasseransammlungen im Bauchraum), Verdauungsstörungen, Erbrechen und/oder Kreislaufproblemen. Das Thromboserisiko und somit die Gefahr einer Embolie steigt, sodass oft prophylaktisch Heparin verabreicht wird. Ebenso besteht die Gefahr der Stieldrehung des Ovars, die operativ behoben werden muss und akut lebensbedrohend sein kann. Bei der Follikelpunktion kann es unter Umständen zu Verletzungen der umgebenden Gefäße oder Organe sowie Blutungen kommen. Je nach Anzahl der entnommenen Eizellen leiden die Patientinnen unter starken Schmerzen. In Folge der Operation sind Infektionen möglich. Auch die für die Follikelpunktion erforderliche Narkose birgt verschiedene Risiken. (vgl. Hess, Krüssel und Baston-Büst 2013, S ; Ludwig 2013, S. 211; Ludwig und Ludwig 2013, S ; Beyer, Henning und Strauß 2004) 12

18 Auch wenn nach der Therapie eine Schwangerschaft eingetreten ist, kann es zu weiteren Komplikationen kommen. So enden viele Schwangerschaften vorzeitig auf Grund einer frühen Fehlgeburt (15-20 %) 3 (Deutsches IVF-Register 2014, S. 12). Auch das Risiko für extrauterine, insbesondere Eileiterschwangerschaften ist nach IVF-Behandlungen mit 2 3 % leicht erhöht (Deutsches IVF- Register 2014, S. 12). Diese müssen operativ entfernt werden. Oft verlieren die Frauen dann den betroffenen Eileiter. Da im Rahmen der reproduktionsmedizinischen Maßnahmen meist zwei oder drei Embryonen in die Gebärmutter transferiert werden, ist das Mehrlingsrisiko erhöht. Im Jahr 2013 waren 20 % aller Geburten nach assistierter Reproduktion Zwillingsgeburten, 0,65 % der Geburten waren Drillinge (61 von Geburten). In einigen Fällen (1 2 % der Mehrlingsschwangerschaften) müssen Embryonen während der Schwangerschaft reduziert werden. (vgl. Deutsches IVF-Register 2014, S ) Durch Mehrlingsschwangerschaften steigt das Risiko für Schwangerschaftskomplikationen deutlich an. Dazu zählen zum einen die Gestose ("Schwangerschaftsvergiftung" mit Bluthochdruck, Eiweißausscheidungen oder Ödemen) und zum anderen Beschwerden wie vorzeitige Wehentätigkeit, vorzeitiger Blasensprung, Wachstumsverzögerungen des Embryos/ Fötus im Uterus oder Gestationsdiabetes. (vgl. Geipel, Gembruch und Berg 2013, S. 340; Beyer, Henning und Strauß 2004) Allgemein ist die Indikation für eine Kaiserschnittgeburt nach einer Kinderwunschbehandlung vermehrt gegeben, insbesondere aber bei einer Mehrlingsgravidität (vgl. Beyer, Henning und Strauß 2004). 3 Grund hierfür müssen nicht zwangsläufig die medizinisch-technischen Maßnahmen sein. Häufig sind die Patientinnen älter als der Durchschnitt und mit zunehmenden Alter steigt das Fehlgeburtsrisiko von Natur aus an (Griesinger 2015). 13

19 3.2 finanzielle Belastung Paare, die medizinische Hilfe in Anspruch nehmen wollen, haben auch mit monetären Problemen zu kämpfen. Wie bereits ausgeführt, zahlen die gesetzlichen Krankenkassen seit nur noch die Hälfte der Behandlungskosten, für maximal drei Versuche mit hormoneller Stimulation. Dafür müssen die Paare allerdings bestimmte Voraussetzungen erfüllen. (siehe Kapitel 2.3) Für über die gesetzlichen Leistungen hinausgehende Maßnahmen wie beispielsweise Blastozystenkulturen (Kultivierung der Embryonen bis zum Tag fünf nach der Punktion), Assisted Hatching (Anritzen der Hülle des Embryos, Schlupfhilfe), Hyaloronsäuremedium (ein Kleber, der die Einnistung unterstützen soll) und Kryokonservierung (Einfrieren überzähliger Embryonen) sowie weitere notwendige Behandlungszyklen müssen die Paare zu 100 % privat aufkommen (vgl. Breitbach 2009c). Für Unverheiratete, außerhalb der Altersgrenze liegende sowie gleichgeschlechtliche Paare werden generell keine Kosten durch die gesetzliche Krankenversicherung übernommen. Die Preise der einzelnen Kinderwunschzentren unterscheiden sich zum Teil sehr stark. Der Eigenanteil für einen geförderten Zyklus IVF oder ICSI beträgt im Durchschnitt bis Euro, abhängig davon, welche Menge an Medikamenten für die Stimulation notwendig ist und wie viele Eizellen gewonnen und befruchtet werden. (vgl. Breitbach 2009d) Anders verhält es sich mit den Kosten als Selbstzahler bzw. Privatpatient. In diesem Fall rechnet die Praxis für Reproduktionsmedizin nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ab und berechnet zumeist den 2,3- fachen Satz. Dadurch können die Aufwendungen für einen Behandlungszyklus IVF bei Euro und für einen ICSI-Zyklus bei Euro liegen. Hinzu kommen die erforderlichen Hormone und Medikamente, die je nach gewähltem Produkt insgesamt zwischen 500 und Euro der Kosten ausmachen. Die oft notwendige Narkose für 14

20 die Follikelpunktion ist hingegen mit Euro verhältnismäßig günstig. 4 (vgl. Breitbach 2009e) Werden dann noch gewünschte Zusatzleistungen in Anspruch genommen, um möglichst alle Optionen, die einen Erfolg versprechen, auszunutzen, liegen die finanziellen Aufwendungen für einen selbstgezahlten IVF-/ICSI- Versuch bei bis Euro. 4 (vgl. Breitbach 2009e) Diese Tatsache setzt die Kinderwunschpaare zusätzlich unter Druck. Die Behandlung muss "sich lohnen", ein Erfolg wird vorausgesetzt und erwartet. Zwar gibt es die Möglichkeit die Preise individuell mit der Praxis auszuhandeln, und im Bereich der Medikamentenkosten nach verschiedenen preiswerten Alternativen (Re-Importe, Bestellung im europäischen Ausland) zu suchen, so ist doch grundsätzlich auch dieser Weg mit deutlich mehr Aufwand und Stress verbunden. Die Behandlung im Ausland (v.a. Tschechien, Spanien) wirkt zunächst als günstigere Option 4, jedoch sind dabei die zusätzlichen Reise- und Übernachtungskosten zu berücksichtigen. 3.3 psychosoziale Belastung Es liegen zahlreiche Studien und Untersuchungen zu psychischen und sozialen Belastungen und Auswirkungen von ART vor. Dabei werden unterschiedlichste Bereiche und Aspekte untersucht. In der deutschen/ deutschsprachigen Literatur steht entweder die Psychosomatik der Infertilität (psychischer Druck als Ursache für die ungewollte Kinderlosigkeit) oder die Auswirkungen der psychischen Belastungen auf den Therapieerfolg (Schwangerschaftsrate) im Vordergrund. 5 4 Eigene Berechnungen nach dem Vergleich mehrerer Fertilitätskliniken im Internet. 5 Entsprechende Titel/Abstracts wurden während der Literaturrecherche gefunden und als nicht relevant aussortiert, da sie die konkrete Forschungsfrage nicht beantworten. 15

21 Diese Arbeit orientiert sich an Forschungsarbeiten, die aus Industrienationen stammen, die den deutschen Verhältnissen ähnlich sind, um die wirtschaftlichen, sozialen und biografischen Voraussetzungen der Frauen mit den hierzulande Betroffenen vergleichen zu können. Die Übernahme der Kosten durch die Krankenversicherung oder den Staat ist jedoch in jedem Land unterschiedlich geregelt (vgl. Sütterlin und Hoßmann 2007), sodass dieser Aspekt der wirtschaftlichen Voraussetzung und damit der Zugang zu den Möglichkeiten der ART genau genommen vernachlässigt werden muss. Die hier zugrundeliegenden Studien stammen zu einem großen Teil aus dem In- und Ausland, insbesondere aus den Niederlanden und Belgien ebenso wie aus den USA und Griechenland. Grundsätzlich wird aber weltweit auf dem Gebiet der assistierten Reproduktion und den Auswirkungen auf die betroffenen Frauen geforscht (z.b. Israel, Iran, Türkei, Uganda, Brasilien, Venezuela, Australien) 5. Die psychosozialen Belastungen sind vielfältiger Art, unterschiedlicher individueller Voraussetzungen und Vorbedingungen und beeinflussen sich auf mannigfaltige Weise gegenseitig. Im Folgenden soll der Versuch unternommen werden die verschiedenen Auswirkungen von Kinderwunschbehandlungen zu differieren und zu differenzieren psychische Belastungen Verschiedene Studien haben einen Zusammenhang zwischen der Inanspruchnahme reproduktionsmedizinischer Maßnahmen und den psychischen Auswirkungen auf Frauen hergestellt. Dabei setzen die unterschiedlichen Studien einerseits bereits bei den Belastungen im Vorfeld einer künstlichen Befruchtung an (z.b. Van den Broeck et al. 2010; Lowyck et al. 2009; Verhaak et al. 2005). Andererseits wird er Fokus auf die psychischen Auswirkungen direkt nach einem erfolgten Behandlungs- 16

22 zyklus oder mehreren negativen Versuchen gelegt (z.b. Gourounti et al. 2012; Verhaak et al. 2010). Nur wenige Studien betrachten die langfristigen Auswirkungen und Veränderungen auf die weibliche Psyche (vgl. Verhaak et al. 2007). Zudem gibt es Studien über Screening-Methoden zur Risikobewertung psychisch gefährdeter Frauen (Verhaak et al. 2010) und deren Evaluation (Van Dongen et al. 2012). kurzfristige Auswirkungen Vorab erwähnenswert ist, dass die Hormongabe zu Nebenwirkungen wie Stimmungsschwankungen, Depressivität, Müdigkeit, Schlafstörungen, Libidoverlust führen kann, die die im Folgenden ausgeführten psychischen Auswirkungen begünstigen oder verstärken können (vgl. Klerk et al. 2007). Bereits vor der Behandlung unterscheiden sich die psychischen und emotionalen Bedingungen der Frauen. So zeigen die Betroffenen z.b. wesentlich mehr Symptome für Depressionen und Zustandsangst zum Beginn der Behandlung als die Frauen, die versuchen auf natürliche Weise schwanger zu werden (vgl. Vahratian et al. 2011). Dabei gibt es fünf Faktoren, die das Risiko für emotionale Probleme im Laufe der Therapie erhöhen können: die Angst oder Depression vor Behandlungsbeginn, die eigene Wahrnehmung hinsichtlich der Fertilitätsprobleme, ein Gefühl der Hilflosigkeit, eine geringe Akzeptanz der Fertilitätsprobleme und ein Mangel an sozialer Unterstützung (vgl. Verhaak et al. 2005; Verhaak et al. 2010). Anhand dieser Faktoren lassen sich spätere Auswirkungen der ART einschätzen und vorhersagen und somit durch eine entsprechende Intervention vorbeugen. Nach Identifizierung dieser Faktoren entwickelten Verhaak et al. ein verlässliches Screening- Instrument, um besonders gefährdete Patientinnen im Vorfeld der Be- 17

23 handlung herauszufiltern und speziell unterstützen zu können. So wurden vor Beginn der Hormonstimulation zur IVF 34 % der Patientinnen als gefährdet für emotionale Probleme identifiziert. Tatsächlich zeigten nach dem Ende der Behandlung (3-5 Wochen nach dem Schwangerschaftstest) 24 % der Frauen eine klinisch relevante Angststörung und/ oder Depression. Zu 80 % waren dies Frauen, deren Testresultat negativ war. (Verhaak et al. 2010) Sowohl an subklinischen Angsterkrankungen litten vor Behandlungsbeginn 13 %, an Depressionen 12 % der Studienteilnehmerinnen. Nach einem negativen Schwangerschaftstest stiegen die Werte der Patientinnen, die entsprechende Symptome angaben, auf 23 bzw. 20 %. Diese Verschlechterung der psychischen Gesundheit war auch zum Zeitpunkt der sechs Monate späteren Folgebefragung noch messbar (Angst 20 %, Depressionen 25 %). (vgl. Verhaak et al. 2005) Jede vierte bis fünfte Frau leidet demnach unmittelbar nach einer erfolglosen Behandlung unter Depressionen und/oder Angststörungen. Grundsätzlich stiegen die Werte für Angststörungen und Depression, wie Smeenk et al. in ihrer Studie nachweisen konnten, nach dem ersten erfolglosen Versuch. Nach weiteren Zyklen konnte dieser Effekt nicht mehr festgestellt werden (vgl. Smeenk et al. 2004). Die Basiswerte vor Behandlungsbeginn bezüglich Depressionen unterschieden sich signifikant bei Patientinnen, die danach freiwillig die Behandlung beendeten von denen, die die Behandlung fortsetzten sowie denen, die auf ärztlichen Rat ausscheiden mussten. Der Drop-out dieser als depressiv identifizierten Gruppe lag nach drei Beobachtungszyklen bei kumulierten 35,7 %. 29 % dieser Frauen schieden aus psychologischen Gründen freiwillig aus. (vgl. Smeenk et al. 2004) Patientinnen, die auf ärztliche Empfehlung die Therapie beendeten, waren nach der Behandlung signifikant mehr gestresst als die beiden Gruppen, die weitermachten oder freiwillig aufhörten. Dies war aber zu Beginn nicht so, sondern trat erst mit dem Ausscheiden auf. (vgl. Smeenk et al. 2004) 18

24 Mit zunehmender Anzahl an IVF-Versuchen sinkt die Wahrnehmung der persönlichen Kontrolle über die Infertilität und über die Behandlung signifikant. Die empfundenen Kontrollmöglichkeiten der Frauen korrelieren negativ und statistisch signifikant mit Zustandsangst, Depressionen, fertilitätsbezogenem Stress und vermeidenden Coping-Strategien. Ältere Frauen sind dabei anfälliger als Jüngere. (Gourounti et al. 2012) Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass eine niedrige wahrgenommene Kontrolle über die Infertilität und Behandlung Angst, Depressionen und Stress verstärkt und die Art des angewandten Copings ungünstig beeinflusst. Van den Broeck et al. entwickelten ein Modell zur Untersuchung der Faktoren, die den psychischen Stress bei Kinderwunschpatientinnen vorhersagen können. Dabei identifizierten sie sieben allgemeine Risikofaktoren (aktives und passives Coping, soziale Unterstützung, Selbstkritik, Abhängigkeit, Aufdringlichkeit und Bindungsangst), die eine besondere Rolle bei der Entwicklung psychischer Störungen während einer assistierten Befruchtung spielen. Im Gegensatz dazu hatte nur ein infertilitätsbezogener Faktor eine verwertbare Vorhersagekraft. (vgl. Van den Broeck et al. 2010) Das lässt zunächst den Schluss zu, dass die Charakteristika, die mit der Infertilität in direktem Zusammenhang stehen, nur geringe Auswirkungen auf die psychische Entwicklung während einer künstlichen Befruchtung haben. Allerdings weisen die Autoren darauf hin, dass vor allem die extreme Fixierung auf den Kinderwunsch eine wichtige Bedeutung einzunehmen scheint, was noch weiter untersucht werden muss. (Van den Broeck et al. 2010) Mehrere Autoren berichten, dass die Frauen besonders in der zweiwöchigen Wartezeit zwischen dem erfolgten Embryotransfer und dem Schwangerschaftstest unter einem enormen psychischen Druck stehen. Die Erwartungshaltung und Hoffnung, aber auch die Angst vor einem 19

25 Misserfolg führen zu Stimmungsschwankungen, Stress und Angststörungen. (vgl. Ockhuijsen et al. 2014; Skiadas et al. 2011; Kynast 2007, S. 51) Selbst wenn die Frauen während dieser Zeit soziale Unterstützung durch geschultes Personal erhalten, sinken ihre Stresswerte nicht. Dennoch bewertete die Mehrheit der untersuchten Frauen diesen Beistand als hilfreiches und notwendiges Angebot. (Skiadas et al. 2011) Genauere und umfassendere Untersuchungen zum Thema Stress in der Wartezeit fehlen derzeit. Mit den schwerwiegendsten psychischen Folgen müssen Frauen umgehen, wenn sie bei einer durch ART entstandenen Schwangerschaft eine Fehlgeburt erleiden (vgl. Vahratian et al. 2011). Frauen, die nach Jahren der Hoffnung und Sehnsucht endlich so nah am Ziel ihrer Träume sind und für die sich mit der Schwangerschaft alles zum Guten wendet, fallen mit einer Fehlgeburt in ein tiefes Loch. Sie haben das Gefühl, ihnen würde "der Boden unter den Füßen weggerissen" und der Schmerz und die Trauer scheinen unendlich zu sein. Erst 8-10 Wochen nach diesem traumatischen Ereignis normalisieren sich die entsprechenden Stresswerte langsam wieder (vgl. Vahratian et al. 2011).Die Betrachtung dieser fatalen psychischen und emotionalen Folgen ist immens wichtig und maßgeblich, wurde aber im Rahmen dieser Thesis nicht weiter recherchiert. langfristige Auswirkungen Zu den langfristigen Auswirkungen der psychischen Belastungen der Kinderwunschpatientinnen gibt es bisher weit weniger Datenmaterial. Es sollte bei der Risikoeinschätzung für psychische Belastungen immer berücksichtigt werden nach welchem Protokoll die Frauen behandelt 20

26 werden. Vor allem bei mehreren (mehr als zwei) gescheiterten Behandlungszyklen ist es wichtig zu wissen, dass Frauen, die mit einer milderen Stimulation, also einer niedrigeren Hormondosis, deutlich seltener zu Depressionen und Angststörungen neigen, als Frauen, die jedes Mal konservativ, d.h. hochdosiert, stimuliert werden. Insbesondere für die Standardtherapie-Patientinnen gilt, dass höhere Anfangswerte, sowohl bei Angststörungen als auch bei Depressionen, nach mehrfachen reproduktionsmedizinischen Maßnahmen zu einer Verschlechterung der psychischen Gesundheit führen. (vgl. Klerk et al. 2007) Verhaak et al. (2005) haben Patientinnen kurz vor Behandlungsbeginn, direkt nach dem letzten Behandlungszyklus (keine neuen Maßnahmen innerhalb des nächsten Jahres) und sechs Monate nach dem letzten Versuch zu Angst und Depressionen untersucht. In der nachfolgenden Studie (Verhaak et al. 2007) gab es ein Langzeit-Follow-up 3-5 Jahre nach Behandlungsbeginn. Zu jedem der Zeitpunkte wurden mit Hilfe von Fragebögen die Angst (State and Trait Anxiety Inventory nach Spielberger et al.) und Depression (Beck Depression Inventory) gemessen und erfasst. Zunächst konnte festgestellt werden, dass 65 % der Studienteilnehmerinnen ein Kind bekamen, aber immerhin 35 % auch nicht. Die Werte für Angst und Depression sanken in der Langzeitbetrachtung gegenüber den Anfangswerten für die Frauen, die ein Kind empfangen hatten. Die Werte der kinderlos gebliebenen Frauen unterschieden sich nicht von deren Ausgangswerten. (Verhaak et al. 2007) Während und direkt nach der Behandlung litten diese Frauen stärker unter Angst und Depressionen (vgl. Verhaak et al. 2007; Verhaak et al. 2005). Es gibt also einen positiven Zeiteffekt, der bewirkt, dass die Frauen sich von den psychischen Belastungen erholten. Allerdings muss man diese Gruppe differenziert betrachten. Diejenigen, die sich weiterhin ein Kind wünschten und auf ein Wunder hofften bzw. immer noch medizinische Hilfe in Anspruch nahmen, zeigten deutlich mehr psychische Symptome und Auswirkungen, als diejenigen Frauen, 21

27 die sich mit ihrer Kinderlosigkeit abgefunden, neue Ziele im Leben gefunden oder Kinder adoptiert hatten (vgl. Verhaak et al. 2007). Veränderungen in der Biografie der betroffenen Frauen Der Großteil der qualitativen Studien, die sich mit den Lebensläufen von Frauen beschäftigen, beinhaltet die Entwicklung von Kinderwünschen, also was Frauen dazu bewegt, Kinder bzw. keine Kinder zu wollen oder zu bekommen. Wie die Frauen allerdings eine ungewollte Kinderlosigkeit und insbesondere die Inanspruchnahme assistierter Reproduktion erleben, konnte in dieser Arbeit, auf Grund fehlender aktueller Literatur nicht genauer analysiert werden. Insbesondere Helfferich (2001) hat sich näher mit dem Thema der Erfüllung des Kinderwunsches unter ärztlicher Hilfe befasst. Dabei konnten vorwiegend die Erkenntnisse zu den anderen Arten von Belastungen (psychisch, partnerschaftlich, soziales Umfeld) untermauert werden. Zu der Entwicklung im weiteren Lebenslauf bzw. zu Brüchen in der Biografie wurden keine Angaben gemacht. Jedoch wurde auch hier von den befragten Frauen betont, dass man irgendwann mit dem Kinderwunsch abschließen und sich neuen Lebenszielen zuwenden muss. (vgl. Helfferich 2001, S. 325) Es ist, ähnlich wie bei Verhaak et al. (2007), davon auszugehen, dass sich in der Langzeitbetrachtung die Lebenskrise des unerfüllten Kinderwunsches und die Nutzung der assistierten Reproduktion nicht wesentlich auf die Biografie der Frauen auswirken. Trotzdem bleibt viel Potential zu erforschen, wie die Frauen individuell und persönlich mit der Situation umgehen und mit welchen Strategien und Ressourcen sie die Krise bewältigen. 22

28 3.3.2 soziale Belastungen Die sozialen Auswirkungen können unterschiedlicher Art und Weise sein und verschiedene Ebenen betreffen. Partnerschaft Als erster und wichtigster Aspekt der sozialen Belastungen ist die Paarbeziehung zu untersuchen. Sterilität und deren Behandlung betrifft immer das Paar gemeinsam, in den meisten Fällen geht die Initiative zur Kinderwunschbehandlung jedoch von den Frauen aus. Zwar entscheiden die Paare mehrheitlich gemeinsam über die Behandlung, den ersten Schritt zur Hilfesuche unternehmen dennoch überwiegend die Frauen. (vgl. Onnen-Isemann 2000) Des Weiteren sind die Frauen körperlich und psychisch viel mehr in die eigentliche Behandlung involviert (siehe Kapitel 1.3, 3.1 und 3.3.1), die Männer können ihnen dabei nur unterstützend zur Seite stehen. Für die Beziehung ist der unerfüllte Kinderwunsch generell eine enorme Belastung. Mit Beginn der Therapie kann diese Last zu einem Problem werden. Zunächst kann es mit der Diagnosestellung zu gegenseitigen Schuldzuweisungen und vorübergehender Hilflosigkeit sowie einem Gefühl der Machtlosigkeit kommen (vgl. Onnen-Isemann 2000). Sobald sich das Paar für eine Therapie entscheidet, sind damit immer auch die zeitliche und organisatorische Koordination beider Partner für Arzttermine oder den zeitlich festgelegten Sexualverkehr verbunden. Häufig nutzen die Paare ihren gesamten Jahresurlaub, um die Behandlungen außerhalb der Arbeitszeit wahrnehmen zu können. Diese Gegebenheiten können die Paarbeziehung zusätzlich belasten. (vgl. Lunenfeld und van Steirteghem 2004; Onnen-Isemann 2000) 23

29 Wenn die Konzeption zunächst noch auf natürlichem Weg versucht wird, kann die sexuelle Beziehung schnell darunter leiden. Die Paare müssen zu bestimmten Zeiten im Monat verkehren, die Lust spielt dabei eine untergeordnete Rolle und kann zeitweise verloren gehen. Dies kann auf beide Partner zutreffen und zu Erektionsstörungen beim Mann sowie Lubrifikationsverlust bei der Frau führen. (vgl. Kentenich und Tandler- Schneider 2012, Neises und Ploeger 2012) Frauen erleben weniger häufig einen Orgasmus, sexuelle Zufriedenheit und Lust verglichen mit ihren Partnern und verglichen mit Frauen, die keinen unerfüllten Kinderwunsch haben. Der Partner ist, im Unterschied zu Männern ohne expliziten Kinderwunsch, mit nachlassender Orgasmusfähigkeit, Lust und sexueller Befriedigung konfrontiert. Zudem sind Männer häufiger von einer erektilen Dysfunktion betroffen, die oft mit den Diagnoseverfahren und dem müssen zu einem bestimmten Zeitpunkt in Zusammenhang steht. (vgl. Marci et al. 2012) Generell kann der Kinderwunsch die Partnerschaft entweder belasten oder bereichern. Es ist davon auszugehen, dass in den verschiedenen Phasen die Auswirkungen unterschiedlicher Art sein werden. Steht die Frau unter einem enormen Hormoneinfluss kann die Beziehung negativ beeinflusst werden. Wiederum kann, wenn das Paar die Herausforderung und sein Schicksal annimmt, die Beziehung gestärkt werden. (vgl. Kentenich und Tandler-Schneider 2012, Kaliarnta, Nihlen-Fahlquist und Roeser 2011) Wenn beide Partner gemeinsam die Entscheidung zur assistierten Reproduktion treffen, sich austauschen und auch über Ängste und eventuelle Konsequenzen miteinander reden, wirkt sich das nicht nur während der Kinderwunschzeit, sondern auch lange danach positiv auf die Partnerschaft aus. Langfristig gibt es keine Unterschiede in der Lebensqualität bzw. Beziehungsqualität zwischen ungewollt kinderlosen Paaren, Paaren mit adoptierten oder Pflegekindern und solchen mit leiblichen Kindern. (vgl. Sydsjö et al. 2011) 24

30 Familie und Freunde Der Aspekt des sozialen Umfelds mit Freunden und Familie ist sehr stark davon abhängig, inwieweit sich das Paar ihnen anvertraut und wie offen es über seine ungewollte Kinderlosigkeit spricht. Das wiederum hängt auch mit dem sozialen, ethnischen, kulturellen und religiösen Hintergrund der Familie zusammen (vgl. Kaliarnta, Nihlen-Fahlquist und Roeser 2011). In einer Erhebung von Onnen-Isemann (2000) gaben 32 % der Frauen an, bis dahin mit niemandem (außer Partner und Arzt) über ihre Sterilität gesprochen zu haben. Gleichzeitig bestand aber bei vielen ein großer Gesprächsbedarf und Gesprächsbereitschaft. Die Frauen wünschten sich allgemein mehr Unterstützung im näheren Umfeld. (vgl. Onnen-Isemann 2000) 6 Wenn die Familie und/oder der Freundeskreis über die Notwendigkeit reproduktionsmedizinischer Maßnahmen informiert ist, berichten die Frauen einerseits über großes Interesse, Empathie und soziale Unterstützung durch das Umfeld, andererseits fehle diesem häufig das (medizinische) Hintergrundwissen und Verständnis des IVF-Prozesses. Oft bleibt es dann bei wenig hilfreichen, wenn auch gut gemeinten Ratschlägen. (vgl. Kaliarnta et al. 2011) Im Gegensatz dazu gibt es auch Frauen, die auf großes Desinteresse und Unverständnis bzgl. ihrer Entscheidung zur assistierten Reproduktion stoßen (vgl. Kaliarnta, Nihlen-Fahlquist und Roeser 2011). Möglicherweise distanzieren sich Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch von Freunden und Familienmitgliedern, die schwanger sind oder kleine Kinder haben. Die Konfrontation mit dem sehnlichsten Wunsch, die Nähe zu Babys und Schwangeren und die Gewissheit, dass andere scheinbar 6 Die Erhebung ist bereits 15 Jahre alt. Es ergibt sich die Frage, ob das Thema heute immer noch eher tabuisiert wird, oder ob (auf Grund der medialen Präsenz) assistierte Reproduktion mittlerweile in den Familien thematisiert wird. Angaben hierzu konnten jedoch nicht gefunden werden. 25

31 keine Probleme mit der Fortpflanzung haben, werden nicht ertragen. Frauen erleben dann als Folge dieses Rückzugs das Gefühl der Einsamkeit und Isolation. Wiederum ist es denkbar, dass Frauen mit Kinderwunsch explizit diese Nähe zu Babys und Schwangeren suchen und ihre Kraft, Motivation und Hoffnung für ihre Behandlungen aus dem Zusammensein ziehen. Wie diese zwei Optionen bei den betroffenen Frauen wirklich verteilt sind, bleibt zu untersuchen. Arbeitsplatz Aufgrund mangelnder Literatur soll dieser Bereich der psychosozialen Belastung nur spekulativ betrachtet werden. 7 Berufstätige Kinderwunschpaare müssen, wie bereits erwähnt, im Rahmen der Therapie viele Termine wahrnehmen, u.a. für diagnostische Zwecke, Blutentnahmen, zur ultraschallgestützten Zyklusüberwachung, Follikelpunktion oder zum Embryonentransfer. Mit 131 Fertilitätspraxen in ganz Deutschland sind somit häufig weite Anfahrtswege von bis zu 2 Stunden verbunden 8. Da diese Reproduktionszentren in der Regel parallel zur Arbeitszeit der Paare geöffnet sind und Termine in der Stimulationsphase oft kurzfristig wahrgenommen werden müssen, kann es zu häufigen Fehlzeiten der Patientinnen am Arbeitsplatz kommen (vgl. auch Onnen-Isemann 2000). Nicht immer lassen sich die Termine so legen, dass man innerhalb der Mittagspause, vor oder nach der Arbeit in 7 Beruhend auf eigenen Erfahrungen und einer undifferenzierten, nicht strukturierten Recherche in Kinderwunschforen im Internet zum Thema Kinderwunsch und Arbeit. 8 In Mecklenburg-Vorpommern gibt es mit Rostock eine einzige solche Kinderwunschklinik. Die nächstgelegenen Kliniken gibt es in Lübeck, Hamburg oder Berlin und sind mit entsprechend langen Fahrtwegen verbunden. (vgl. Deutsches IVF-Register 2014, S ) 26

32 die Praxis gehen kann. Vielmehr müssen Überstunden, Urlaubstage oder unbezahlter Urlaub für die Termine eingesetzt werden. Für den Tag der Follikelpunktion (Operation) und gegebenenfalls den Embryotransfertag wird von den Kinderwunschzentren in der Regel eine Arbeitsunfähigkeit bescheinigt. Auf besonderen Wunsch (psychische Belastung, schwere körperliche Arbeit) kann die Frau bis zum Schwangerschaftstest krankgeschrieben werden. Weiß der Arbeitgeber und auch vertraute Kollegen nichts von der Kinderwunschbehandlung, geraten die Frauen schnell unter Druck sich möglicherweise immer neue Erklärungen für ihr Fehlen einfallen lassen zu müssen. Informiert die Frau den Arbeitgeber hinsichtlich der Absicht schwanger zu werden, stößt sie unter Umständen auf Ablehnung, Stigmatisierung und Unverständnis. Die Gefahr der unmittelbaren Kündigung der Mitarbeiterin steigt, trotz des Diskriminierungsverbotes. Andererseits kann die Angestellte auch auf einen verständnisvollen Arbeitgeber treffen, der ihr die Möglichkeit bietet, flexible Arbeitsmodelle (z.b. im Home-Office, gleitende Arbeitszeit, Dienste/Schichten mit Kollegen tauschen) zu nutzen. Das wiederum kann zu Neid und Missgunst unter den Kollegen führen, v.a. wenn diese nicht über die geplante assistierte Fertilisation der Mitarbeiterin informiert sind. Die Angst vor einem Verlust des Arbeitsplatzes ist auch damit verbunden, dass die Kinderwunschbehandlung an finanzielle Voraussetzungen geknüpft ist. Generell erfordert die Vereinbarung zwischen Beruf und Kinderwunschbehandlung ein Abwägen von Vor- und Nachteilen und eine solide Einschätzung über die Informationen, die man dem Arbeitgeber mitteilen sollte und bestenfalls darüber, wie dieser reagieren könnte (vgl. auch Breitbach 2009f). 27