COPD Neue Richtlinien und Therapien. Dr. M. Perrig, MME, Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin

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1 COPD Neue Richtlinien und Therapien Dr. M. Perrig, MME, Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin

2 Anamnese mit Verdacht auf COPD Atemnot Husten Auswurf Risikofaktoren Alter über 45 mit positiver Raucheranamnese, inkl. Passivrauchen Inhalative Noxen Positive Familienanamnese Rezidivierende Erkältungen Seekongress für Hausärzte

3 Befunde in Anamnese und Status Vorhanden Odds Fehlend Odds >40 packyears Anamnese chronischer Husten, Dyspnoe Pfeifende Atmung Alter >45 Jahre Schleichende Entwicklung von Symptomen über Jahre Strauss SE, JAMA 2000 Seekongress für Hausärzte

4 Auswirkung des Rauchens und des Alters auf FEV1 Fletcher C, BMJ 1977 Seekongress für Hausärzte

5 Definition COPD Die COPD ist charakterisiert durch eine persistierende Atemflusslimitation, welche normalerweise progredient verläuft und mit einer entzündlichen Reaktion der Lunge und Bronchien auf Schadstoffe oder Gase assoziiert ist. Exazerbationen und Komorbiditäten tragen zum Schweregrad der Erkrankung bei. Chronische Bronchitis Husten und Auswurf über mindestens 3 Monate in mindestens 2 aufeinander folgenden Jahren Lungenemphysem (pathologisch anatomisch) irreversible Erweiterung und Destruktion der Lufträume distal der terminalen Bronchiolen Seekongress für Hausärzte

6 COPD eine häufige Krankheit Gehört zu den häufigsten chronischen Krankheiten Steigende Prävalenz Weltweite Prävalenz bei Erwachsenen >40 Jahre ca. 9-10% In der Schweiz leiden ca Menschen an einer COPD Seekongress für Hausärzte

7 Weltweiter Verlust an Lebensjahren Global Burden of Disease, Lancet, 2015 Seekongress für Hausärzte

8 Diagnose der COPD Passende Anamnese plus Fixierte, nicht reversible Obstruktion in der Spirometrie Gnädinger M, Schweiz Med Forum 2014 Seekongress für Hausärzte

9 Schweregrad der Obstruktion nach GOLD Nicht reseversible FEV1/FVC <70% (Tieffenau) GOLD 1 Mild FEV 1 80% Soll GOLD 2 Moderat 50% Soll FEV 1 <80% Soll GOLD 3 Schwer 30% Soll FEV 1 50% Soll GOLD 4 Sehr schwer FEV 1 <30% Soll Seekongress für Hausärzte

10 Eingeschränkte Leistungsfähigkeit GOLD Stadien % SOLL I FEV 1 80 II 50 FEV 1 <80 III 30 FEV 1 50 IV FEV 1 <30 adapt. Agusti A, Respir Res 2010 Seekongress für Hausärzte

11 Häufigkeit von Exazerbationen GOLD Stadien % SOLL I FEV 1 80 II 50 FEV 1 <80 III 30 FEV 1 50 IV FEV 1 <30 adapt. Agusti A, Respir Res 2010 Seekongress für Hausärzte

12 Schweregrad der Atemnot GOLD Stadien % SOLL I FEV 1 80 II 50 FEV 1 <80 III 30 FEV 1 50 IV FEV 1 <30 MMRC (Fragebogen) Punkte adapt. Agusti A, Respir Res 2010 Seekongress für Hausärzte

13 Erfassung der Atemnot mit MMRC Fragebogen Modified Medical Research Council 0 Keine Atemnot ausser bei starker körperlicher Anstrengung Atemnot beim schnellen Gehen ODER beim Bergaufgehen mit leichter Steigung Gehen in der Ebene im Vergleich zu Gleichaltrigen langsamer ODER pausieren bei selbst gewähltem Tempo Notwendigkeit einer Pause nach 100 Metern in der Ebene ODER nach wenigen Minuten infolge Atemnot Zu kurzatmig, um das Haus zu verlassen ODER Atemnot beim Kleider an-/-ausziehen Seekongress für Hausärzte

14 Neue COPD Klassifikation GOLD 4 Sehr schwer GOLD 3 Schwer GOLD 2 Moderat GOLD 1 Mild neue Kategorisierung berücksichtigt klinische Symptome und Exazerbationen Seekongress für Hausärzte

15 COPD Assessment Test CAT maximal 40 Punkte Seekongress für Hausärzte

16 Exazerbation COPD Anhaltende Zunahme der Dyspnoe, des Hustens und/oder Sputumproduktion 23% aller COPD Patienten hatten in den letzten 3 Monaten eine therapiebedürftige Exazerbation Häufige Exazerbationen: zwei oder mehr pro Jahr GOLD ll 22% GOLD lll 33% GOLD lv 47% Jochmann A, Swiss Med Wkly 2010, 2012 Seekongress für Hausärzte

17 Einflussfaktoren auf Häufigkeit der Exazerbationen Einflussfaktoren Exazerbations Risiko (odds) 2 vs. 0 1 vs. 0 Exazerbationen im Vorjahr Reflux oder Magenbrennen FEV 1 Verschlechterung pro 100 ml Leukozytenanstieg pro 1000/mm Verschlechterung der Lebensqualität (SGRQ) Hurst JR, NEJM 2013 Seekongress für Hausärzte

18 Überlebenswahrscheinlichkeit Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin Erhöhte Mortalität bei häufigeren Exazerbationen Soler-Cataluna JJ, Thorax 2009 Monate A Keine Exazerbationen B 1 2 Exazerbationen* C 3 Exazerbationen* Seekongress für Hausärzte

19 Folgen von häufigen Exazerbationen Höhere Mortalität Stärkere Entzündung in den Atemwege Schlechtere Lebensqualität Schnellere Abnahme der Lungenfunktion Mehr Hospitalisationen Wedzicha JA, Lancet 2007 Seekongress für Hausärzte

20 Therapie der COPD Ziele Weniger Symptome Bessere Lungenfunktion Bessere Lebensqualität Weniger Exazerbationen Weniger Hospitalisationen Fortschreiten der Erkrankung verhindern Längeres Überleben Einfachere Inhalationsgeräte Nur 1x/Tag inhalieren Kostengünstigere Medikamente Geiser T, Schweiz Med Forum 2014 Seekongress für Hausärzte

21 Medikamentöse Therapie der COPD Bronchodilatatoren Kurz- und langwirksame Beta-Agonisten SABA und LABA Kurz- und langwirksame Anticholinergika SAMA und LAMA Phosphodiesterase4-inhibitoren Inhalierte Glukokortikoide Seekongress für Hausärzte

22 Kurz- und langwirksame Bronchodilatatoren Beta-Agonisten kurzwirksame (SABA) Salbutamol (Ventolin ) Dosieraesolol oder Tropfen Terbutalin (Bricanyl ) Turbohaler langwirksame (LABA) Salmeterol (Serevent ) Diskus Formoterol (Oxis ) Turbohaler Indacaterol (Onbrez Breezhaler ) 1xtgl. Anticholinergika kurzwirksame (SAMA) Ipratropium (Atrovent ) Dosieraerosol langwirksame (LAMA) Aclidinium (Eklira Genuair ) Tiotropium (Spiriva Handihaler ) 1x tgl. Glycopyrronium (Seebri Breezhaler ) 1x tgl. Seekongress für Hausärzte

23 Kombinationspräparate Kombination kurzwirksamer Beta-Agonist/Anticholinergikum Fenoterol/Ipratropium (Berodual ) Salbutamol/Ipratropium (Dospir ) Kombination langwirksamer Beta-Agonist/Anticholinergikum Indacaterol/Glycopyrronium (Ultibro Breezhaler ) 1xtgl. Vilanterol/Umeclidinium (Anoro ) 1xtgl. Kombination langwirksamer Beta-2-Agonist/Kortikosteroid Formoterol/Budesonid (Symbicort, Vannair ) Salmeterol/Fluticason (Seretide ) Vilanterol/ Fluticasonfuroat (Relvar Ellipta ) 1xtgl. Seekongress für Hausärzte

24 Durchschnittliche FEV1 L Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin Kombination LAMA/LABA vs. Einzeltherapie Verbesserung FEV1 Placebo LAMA/LABA LABA LAMA Tiotropium Wochen Bateman E, Eur Respir J 2013 Seekongress für Hausärzte

25 Was bringt eine duale Bronchodilatation LAMA/LABA? Wirksamer in Bezug auf FEV1 Schnellere und andauernde Verbesserung des FEV1 Wirksamer in Bezug auf Behandlung der Symptome Signifikante Verbesserung der Dyspnoe Signifikante Verbesserung der Lebensqualität Wirksamer in Bezug auf die Prävention der Exazerbationen Verringerung der Exazerbationen im Vgl. zu Monotherapien Die Duale Bronchodilatation ist gut verträglich Vergleichbar mit Placebo Seekongress für Hausärzte

26 Durchschnittliche Exazerbationen pro Jahr Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin Kombination LABA/Inhalierte Glukokortikoide (ICS) Verbesserung der Exazerbationsrate Wedzicha JA, Lancet 2007 Seekongress für Hausärzte

27 Wann inhalative Kortikosteroide bei COPD? Bei schwerer bis sehr schwerer COPD (FEV1 < 50% Soll) Verbesserung der Lungenfunktion und Lebensqualität Reduziert Häufigkeit der Exazerbationen Bei Hinweisen auf eine asthmatische (reversible) Komponente Anamnese positiver Bronchodilatationstest Overlap COPD/Asthma Keinen Einfluss auf Mortalität Swiss COPD Guidelines, Respiration 2013 Seekongress für Hausärzte

28 Ultralangwirksame LABA und LAMA 1xtgl Indacaterol (Onbrez ), Glycopyrronium (Seebri Breezhaler ) Wirkdauer 24 h Rascher Wirkeintritt innert 5 Minuten Vergleichbar mit langwirksamen betreffend spirometrische Parameter Exazerbationshäufigkeit Nebenwirkungen Indacaterol: Transienter Husten in 25% in ersten Minuten nach Inhalation Glycopyrronium: Fälle von Vorhofflimmern Seekongress für Hausärzte

29 Roflumilast Phosphodiesterase-Hemmer Daxas Antiinflammatorisch und Relaxation glatter Bronchialmuskulatur Zugelassen bei Patienten mit schwerer COPD zur Verhinderung von Exazerbationen Metaanalyse bei Patienten mit schwerer COPD Zunahme FEV1 um 46 ml gegenüber Plazebo Weniger Exazerbation Leichte Verbesserung der Symptome CAVE: Diarrhoe Cochrane Database Syst Rev Seekongress für Hausärzte

30 Therapie gemäss neuen GOLD Richtlinien 1. Wahl Altenative Wahl A SAMA oder SABA B LAMA oder LABA LAMA oder LABA oder SABA Und SAMA LAMA und LABA C ICS + LABA oder LAMA D ICS + LABA und LAMA LAMA und LABA oder LAMA und PDH 4 oder LABA und PDH 4 ICS + LAMA und LABA oder ICS + LABA und PDH 4 LAMA und LABA oder LAMA und PDH 4 Seekongress für Hausärzte

31 Therapie Empfehlung gemäss Exazerbation und Symptomen Geiser T, Schweiz Med Forum 2014 Seekongress für Hausärzte

32 Zusammenfassung Neue GOLD Richtlinien erlauben eine individuellere Beurteilung des COPD Patienten aufgrund der Exazerbationen und Leistungsfähigkeit Sind prognostisch betreffend Mortalität und Lungenfunktion schlecht validiert, insbesondere Gruppen B und C Atemnot, Anzahl Exazerbationen und FEV1%Soll sind für die Therapie entscheidend Bronchodilatatoren für alle Inhalative Steroide bei FEV1 < 50% oder >2 Exazerbationen/Jahr Kombination LAMA/LABA ist betreffend Lungenfunktion besser als LABA/ICS Ultralangwirksame Inhalativa können Compliance verbessern Seekongress für Hausärzte

33 51 jährig 30 py Routine-Kontrolle Seekongress für Hausärzte

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