Asthma / COPD. 10. Treffen Datengestützte Qualitätszirkel. Hessen 7. Datengrundlage: Quartal II / 2009

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1 Asthma / COPD 10. Treffen Datengestützte Qualitätszirkel Hessen 7 Datengrundlage: Quartal II / 2009 AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, Göttingen,

2 Tagesordnungspunkte Begrüßung, TOP Folie 1/1 Asthma Folie 2/1 2/9 COPD Folie 3/1 3/6 Der Verordnungsspiegel Folie 4/1-4/7 Fallbeispiele Folie 5/1 5/2 Resümee des heutigen Treffens Folie 6/1 Blitzlicht, Bewertungsbögen Folie 7/1 Asthma / COPD (Hessen 7) 1/1

3 Asthma Abgrenzung Asthma / COPD (nach NVL Asthma 2. Auflage, Version 1.2) Typische Merkmale Asthma COPD Alter bei Erstdiagnose Variabel; häufig: Kindheit, Jugend Meist Lebensdekade Tabakrauchen Risikofaktor Überwiegend Raucher Atemnot Anfallartig Bei Belastung Allergie Häufig Möglich Atemwegsobstruktion Bronchiale Hyperreagibilität Variabel Reversibel ( FEV 1 > 15 % nach Bronchodilatation) Regelhaft vorhanden Persistierend Partiell reversibel bis irreversibel ( FEV 1 < 15 % nach Bronchodilatation) Möglich Verlauf Variabel, episodisch Progredient Ansprechen auf Glucocorticoide Regelhaft vorhanden Variabel Asthma / COPD (Hessen 7) 2/1

4 Asthma Welche Veränderungen bringt die neue NVL? Bestätigung der Diagnose Asthma vorrangig durch Spirometrie Peak-Flow-Meter als einziger Lungenfunktionstest ist nicht ausreichend Die Behandlung des Asthmas richtet sich nicht mehr nach Schweregraden, sondern nach dem Grad der Asthmakontrolle Das therapeutische Stufenschema wurde auf 5 Stufen erweitert Wie sind die technischen Voraussetzungen Ihrer Praxis? Asthma / COPD (Hessen 7) 2/2

5 Asthma Welche Veränderungen bringt die neue NVL? FRÜHER: Schweregradeinteilung Nur noch sinnvoll, sofern keine Einnahme von Medikamenten NEU: nach Asthmakontrolle: Kontrolliertes Asthma Teilweise kontrolliertes Asthma Unkontrolliertes Asthma Regelmäßiges Monitoring erforderlich Therapieziele erreicht? Anpassung der Therapie (Intensivierung / Reduktion) indiziert? Kriterium Kontrolliertes Asthma (alle Kriterien erfüllt) Teilweise kontrolliertes Asthma (ein bis zwei Kriterien innerhalb einer Woche erfüllt) Symptome tagsüber ( 2 x pro Woche) (> 2 x pro Woche) Einschränkung von Aktivitäten im Alltag Nächtliche Symptome/Erwachen Einsatz einer Bedarfsmedikation / Notfallbehandlung Lungenfunktion (PEF oder FEV 1 ) Nein Nein Nein Ja Ja Ja ( 2 x pro Woche) (> 2 x pro Woche) Nein Normal Ja < 80 % des Sollwertes (FEV 1 ) oder des persönlichen Bestwertes (PEF) Exazerbation Nein Eine oder mehrere pro Jahr Unkontrolliertes Asthma Drei oder mehr Kriterien des teilweise kontrollierten Asthmas innerhalb einer Woche erfüllt Eine pro Woche Asthma / COPD (Hessen 7) 2/3

6 Asthma Welche Veränderungen bringt die neue NVL? Stufenschema: Asthma bei Erwachsenen * Dt. Atemwegsliga; Dt. Ges. f. Pneumologie u. Beatmungsmedizin Wovon hängt Ihr Therapiekonzept ab? RABA = Schnellwirksame Beta-2- Sympathomimetika SABA= Kurzwirksame Beta-2- Sympathomimetika LABA= Langwirksame Beta-2- Sympathomimetika ICS= Inhalative Glucocorticoide Asthma / COPD (Hessen 7) 2/4

7 Asthma Bedarfs- / Dauermedikamente Bedarfsmedikamente ( Reliever ) Dauermedikamente ( Controller ) Erstwahlmittel SABA: z.b.salbutamol, Fenoterol ICS: z.b. Beclometason, Budesonid, Fluticason LABA: Formoterol, Salmeterol Weitere (in Einzelfällen) Anticholinergika: Ipratropium Kombination: Fenoterol plus Ipratropiumbromid Theophyllin, unretardiert Orale Beta-2-Sympathomimetika, unretardiert Systemische Glucocorticoide Leukotrien-Antagonist: Montelukast Systemische Glucocorticoide Theophyllin, retardiert Orale Beta-2-Sympathomimetika, retardiert Monoklonaler Antikörper: Omalizumab Inhalative Mastzellstabilisatoren: Cromoglicin, Nedocromil Asthma / COPD (Hessen 7) 2/5

8 Asthma Inhalative Beta-2-Sympathomimetika SABA sind in allen Stufen Bedarfstherapeutika Fixe Kombination aus dem SABA Reproterol plus Cromoglicinsäure (z.b. AARANE) obsolet, da ICS in der antientzündlichen Wirksamkeit der Cromoglicinsäure überlegen ist LABA Bronchodilatatorische Dauertherapie (nicht in Stufe 1 und 2) ICS als Basistherapie der 1. Wahl; LABA zusätzlich, wenn ICS-Therapie nicht ausreichend wirksam ist CAVE: Bei Daueranwendung Risikozunahme für Mortalität: 1 von 1000 Patienten; Risikozunahme für schwerwiegende UAE: 1 von 200 Patienten Nutzen überwiegt Risiko aber: Keine Langzeittherapie mit LABA ohne gleichzeitige ICS-Anwendung Asthma / COPD (Hessen 7) 2/6

9 Asthma ICS Mittel der 1. Wahl zur entzündungshemmenden Basistherapie ab Stufe 2 Verbreitete Umsetzung dieser Empfehlung könnte ein Grund für die Senkung der Hospitalisierung und Sterblichkeit bei Asthma bronchiale sein Dosierung richtet sich nach dem Grad der Asthmakontrolle Unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE): Lokal: v.a. möglicher Candidabefall Mund/Rachen (Zahn-/Zungenhygiene!); Systemisch: v.a. Suppression Nebennierenrinde, Osteoporose (Frakturrisiko), Glaukom, Hautatrophie, Wachstumsverzögerung im Kindesalter < 1000 µg/tag: als Referenz Beclometason; gutes Sicherheitsprofil, wenig UAE > 1000 µg/tag: Kaum Wirkungssteigerung, dafür höheres UAE-Risiko Asthma / COPD (Hessen 7) 2/7

10 Asthma Sonstige Antiasthmatika Anticholinergika (Ipratropium, Tiotropium) Hauptindikation: COPD Tiotropium bei Asthma: Einsatz alternativ zu LABA nicht empfohlen, keine Zulassung! Theophyllin Mittel der Reserve: Strenge Indikation und engmaschige Kontrolle Dosisanpassung v.a. bei relevanten Interaktionen und bei Raucherentwöhnung Montelukast Leukotrien-Antagonist, erheblich therapieverteuernd Therapieoption für (Klein-) Kinder Für Erwachsene: Alternative in Einzelfällen im Rahmen des Stufenschemas Asthma / COPD (Hessen 7) 2/8

11 Asthma Orale Antiasthmatika Orale Glucocorticoide UAE-Risiko im Vergleich zu ICS deutlich erhöht Anw.: wenn inhalative Therapie nicht möglich ist oder in Stufe 5 zusätzlich zu ICS Vor der Verschreibung: Überprüfung der Inhalationstechnik bei Patienten mit ICS, um Anwendungsfehler auszuschließen Orale Beta-2-Sympathomimetika Anwendung nur, wenn inhalative Therapie nicht möglich ist Clenbuterol + Ambroxol (z.b. SPASMO-MUCOSOLVAN) bei Kindern mit spastischen Bronchitiden nicht empfohlen (zentralnervöse UAE) Mittel der Wahl bei Infekt-assoziiertem Giemen bei Kindern: Inhalationen mit SABA Asthma / COPD (Hessen 7) 2/9

12 COPD Therapie der stabilen COPD (nach NVL COPD 2010) Nicht empfohlen: Langzeittherapie ICS Langwirksame Bronchodilatatoren: z.b. Formoterol, Salmeterol Tiotropium Raschwirksame Bronchodilatatoren: z.b. Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin Ipratropium Asthma / COPD (Hessen 7) 3/1

13 COPD Bedarfs- / Dauermedikamente Bedarfsmedikamente ( Reliever ) Dauermedikamente ( Controller ) Erstwahlmittel SABA: z.b.salbutamol, Fenoterol Anticholinergika: Ipratropium LABA: z.b. Formoterol, Salmeterol, (Kombinationen mit SABA möglich) Anticholinergika: z.b. Tiotropium Weitere (in Einzelfällen) Kombination: Fenoterol plus Ipratropiumbromid Theophyllin, unretardiert Orale Beta-2-Sympathomimetika, unretardiert Systemische Glucocorticoide ICS Theophyllin, retardiert Orale Beta-2-Sympathomimetika, retardiert Systemische Glucocorticoide Phosphodiesterase-4 (PDE-4)- Hemmer: Roflumilast Asthma / COPD (Hessen 7) 3/2

14 COPD Inhalative Beta-2-Sympathomimetika Bedarfstherapie: SABA Dauertherapie: LABA Kombination SABA und LABA: additive Effekte erzielbar UAE: v.a. Tremor, Tachykardie, Arrhythmie, Hypokaliämie Toleranzentwicklung des bronchialerweiternden Effektes möglich durch Verminderung der Beta-2-Rezeptorendichte ( Down-Regulation ) Indacaterol (ONBREZ, HIROBRIZ) zeigt bisher keinen Zusatznutzen im Vergleich mit Salmeterol oder Tiotropium Asthma / COPD (Hessen 7) 3/3

15 COPD Anticholinergika Bedarfstherapie: Ipratropium (ATROVENT) Dauertherapie: Tiotropium (SPIRIVA) ist Ipratropium überlegen UPLIFT-Studie (2008): Tiotropium zusätzlich zur COPD-Standardtherapie: Exazerbationen, Lebensqualität Kardiovaskuläre Sicherheit für Tiotropium bei Patienten ohne schwere Herzerkrankungen belegt Patienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen: Monitoring! SPIRIVA Respimat (Lösung zur Inhalation) hat vermutlich höheres UAE-Risiko als der Pulverinhalator (SPIRIVA HandiHaler) Asthma / COPD (Hessen 7) 3/4

16 COPD Glucocorticoide ICS nur als ergänzende Therapie zur Bronchodilatation ab Schweregrad 3 und > 2 Exazerbationen pro Jahr Daueranwendung erhöht das Risiko für Pneumonie, Mundsoor, Frakturen Anwendung von systemischen Glucocorticoiden: Nicht zur Langzeitanwendung empfohlen Bei akuten Exazerbationen bis zu 14 Tage Asthma / COPD (Hessen 7) 3/5

17 COPD Sonstige Theophyllin Mittel der 3. Wahl nach Anticholinergika / LABA Roflumilast (DAXAS) Neuer, Selektiver Phosphodiesterase-4-Hemmer Bronchodilatatorische und antiinflammatorische Wirkung Zusatznutzen gegenüber der COPD-Standardtherapie nicht belegt Asthma / COPD (Hessen 7) 3/6

18 Der Verordnungsspiegel Tab. 5, S.8 Verordnungen, Kosten und Anzahl der Patienten mit Mitteln bei obstruktiven Atemwegserkrankungen Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Gesamtzahl der AMP 388,5 davon AMP mit "Mitteln bei obstr. Atemwegserkrankungen deren Anteil an allen AMP 33,7 8,7 % Gesamtzahl der Verordnungen 1.337,8 davon Verordnungen von "Mitteln bei obstr. Atemwegserkrankungen deren Anteil an allen Verordnungen 60,8 4,5 % Gesamte Verordnungskosten ,94 davon Kosten für "Mittel bei obstr. Atemwegserkrankungen" 3.854,53 deren Anteil an den gesamten Verordnungskosten 8,6% Im Durchschnitt hat jede Praxis der Vergleichsgruppe 34 Patienten mit Mitteln bei obstruktiven Atemwegserkrankungen Asthma / COPD (Hessen 7) 4/1

19 Der Verordnungsspiegel Verordnungshäufigkeit (n) bei Patienten mit Asthma bei Patienten mit COPD Abb. 5, S. 12 bzw. Abb. 7, S. 14 Wie verordnen Sie? Asthma / COPD (Hessen 7) 4/2

20 Der Verordnungsspiegel Abb. 6, S. 13 ICS plus LABA: Freie Kombination oder Fixkombination? IQWiG 2008 Kein Zusatznutzen der fixen gegenüber der freien Kombination hinsichtlich patientenrelevanter Therapieziele belegt Die Fixkombinationen dominieren deutlich (Vergleichsgruppe) Welche Kriterien legen Sie Ihren Verordnungen zugrunde? Asthma / COPD (Hessen 7) 4/3

21 Der Verordnungsspiegel Abb. 8, S 15 Anteil der Atemwegspatienten ohne inhalative Medikation Wie ist Ihr Therapiekonzept? Auf Grund des höheren Risikos von UAE bei der systemischen Therapie sollte jeder Atemwegspatient, wenn möglich, vordringlich mit Inhalativa behandelt werden Asthma / COPD (Hessen 7) 4/4

22 Der Verordnungsspiegel Abb. 9, S. 16 Anteil der Patienten mit potenziellen Theophyllin-Interaktionen Wie und in welchen Abständen prüfen Sie die Arzneimittel- Interaktionen? Die therapeutische Breite von Theophyllin ist gering und sehr anfällig für Arzneimittelinteraktionen (z.b. Cytochrom-P450-System) Asthma / COPD (Hessen 7) 4/5

23 Der Verordnungsspiegel Abb.10, S. 17 Anteil der Asthmapatienten mit erhöhtem Verbrauch (> 67 DDD) kurzwirksamer Beta-2-Sympathomimetika (SABA) Welche (Schulungs-) Maßnahmen zeigen bei Ihren Patienten gute Erfolge? Mehr als zwei Anwendungen pro Woche weisen gemäß NVL auf ein teilweise kontrolliertes bzw. unkontrolliertes Asthma hin Asthma / COPD (Hessen 7) 4/6

24 Der Verordnungsspiegel Anteil der Asthmapatienten mit langwirksamen Beta-2- Sympathomimetika (LABA) als Monopräparat ohne ICS Abb.11, S. 18 Wann raten Sie einem Patienten zur Teilnahme am DMP Asthma bzw. DMP COPD? Eine Langzeitmonotherapie mit LABA darf auf Grund eines erhöhten Sicherheitsrisikos nicht erfolgen (BfArM) Asthma / COPD (Hessen 7) 4/7

25 Fallbeispiel in Kleingruppenarbeit Eine nervös wirkende 29-jährige Patientin kommt im Monat März in Ihre Praxis und gibt drei- bis viermal pro Woche asthmatische Beschwerden an; manchmal habe sie nachts das Gefühl, schlecht Luft zu bekommen. Ihr früherer Hausarzt hat ihr ein Spray verordnet, das sie in diesen Fällen anwendet. Die Spirometrie ergibt eine FEV 1 von 75 % des Sollwertes. Frage 1: Wie therapieren Sie im Sinne der Asthmakontrolle? Frage 2: Welche Schulungsmaßnahmen halten Sie für sinnvoll? Frage 3: Wie beurteilen Sie den Nutzen des DMP Asthma für die Patienten bzw. für sich als betreuenden Arzt? Asthma / COPD (Hessen 7) 5/1

26 Fallbeispiel in Kleingruppenarbeit Ihr 76-jähriger, alleine lebender Patient war 50 Jahre lang starker Raucher (60 Zigaretten plus Pfeife am Tag). Seit fünf Jahren leidet er unter Husten mit weißlichem Auswurf, seit einem halben Jahr ist er beim Treppensteigen kurzatmig. Die Spirometrie ergibt folgende Werte: FEV 1 : 55 % des Sollwertes; FEV 1 /VK: 63 %, die der Blutgasanalyse liegen im unteren Normbereich. Frage 1: Welche Medikation halten Sie für sinnvoll? Frage 2: Von welchen weiteren Maßnahmen könnte der Patient profitieren? Asthma / COPD (Hessen 7) 5/2

27 Resümee des heutigen Treffens Wichtigste Ergebnisse der heutigen Diskussion: Gab es Punkte, in denen keine Einigung erzielt werden konnte? Gab es offene Fragen zum heutigen Thema, die zu einem späteren Zeitpunkt geklärt werden sollten? Problemliste für das nächste Treffen Antithrombotische Mittel (welche Aspekte interessieren besonders, was sollte nach Möglichkeit besprochen werden, welche Indikatoren wären interessant?) Asthma / COPD (Hessen 7) 6/1

28 Abschlussblitzlicht Wie fanden Sie das heutige Treffen? Wann findet das nächste Treffen Antithrombotische Mittel statt? (frühestmöglicher Termin: ) Ort: Zeit: Bitte vergessen Sie nicht, die Anwesenheitsliste zu unterschreiben und die Kurzbeurteilungsbögen auszufüllen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Gute Heimreise! Asthma / COPD (Hessen 7) 7/1

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