RAHMENVERTRAG. Heilungskosten Versicherung

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1 RAHMENVERTRAG Heilungskosten Versicherung Ausgabe 2010

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3 RAHMENVERTRAG der kollektiven beruflichen Krankenversicherung des Hoch und Tiefbaugewerbes und zugehöriger Berufsgruppen des Kantons Wallis für die Heilungskosten Versicherung zwischen dem Walliser Baumeisterverband und folgenden Krankenkassen: ARCOSANA, Freiburg CSS Krankenversicherung AG, Luzern CSS Versicherung AG, Luzern Avenir Krankenversicherung AG, Martinach EASYSANA Krankenversicherung AG, Kirchberg PROGRES Krankenkasse, Dübendorf SANSAN, Dübendorf 3

4 Inhaltsverzeichnis Allgemeine Bestimmungen 5 Art. 1 Versicherungsdeckung 5 Art. 2 Versicherte Personen 5 Art. 3 Mitgliedschaft 5 Art. 4 Beitrittsgesuch 5 Art. 5 Arztbesuch für den Beitritt 6 Art. 6 Versicherungsnachweis 6 Art. 7 Beginn des Versicherungsschutzes 6 Art. 8 Ende oder Änderung des Versicherungsschutzes 6 Anrecht auf Leistungen 7 Art. 9 Pflegeversicherung 7 Art. 10 Deckung im Ausland 7 Art. 11 Pensionierte, Rentner und Arbeitslose 7 Art. 12 Individuelle Versicherung 7 3. Leistungen Pflegeversicherung 7 Art. 13 Bedingungen der obligatorischen Grundversicherung gemäss KVG 7 Art. 14 Zusätzliche Leistungen 8 4. Prämien Pflegeversicherung 8 Art. 15 Prämien: 8 Art. 16 Erheben der Prämien 8 Art. 17 Franchise, Anteil und Beteiligung an den Kosten 8 5. Disziplinar und Kontrollmassnahmen 8 Art. 18 Mutationen 8 Art. 19 Disziplin 9 Art. 20 Kontrolle der Kranken 9 Art. 21 Adressänderung 9 Art. 22 Sanktionen Verwaltungskosten 9 Art. 23 Verfahrensrecht 9 Art. 24 Sonderfälle 10 Art. 25 Hilfsfonds 10 Art. 26 Paritätische Aufsichtskommission Gültigkeit 11 Art. 27 Inkrafttreten und Dauer des Vertrags 11 Art. 28 Anhänge 11 4

5 Allgemeine Bestimmungen Art. 1 Versicherungsdeckung Die berufliche kollektive Krankenversicherung für die Heilungskosten bietet folgende Deckung an: Obligatorische Krankenversicherung gemäss KVG; Versicherung von Zusatzleistungen gemäss VVG in Verbindung mit Ziffer Art. 2 Versicherte Personen 3. Die berufliche kollektive Krankenversicherung für die Heilungskosten versichert die Arbeiter, Angestellten und Lehrlinge des Hoch und Tiefbaugewerbes sowie der zugehörigen Branchen. Die Personen, welche ihre Erwerbstätigkeit aufgrund des Alters, wegen Invalidität oder Arbeitslosigkeit aufgeben, können in diesem Rahmenvertrag versichert bleiben. Sie sind bei Unfällen automatisch für die im Anhang II festgelegten Leistungen gedeckt. Das Eintrittsalter ist auf das AHV Alter begrenzt. Art. 3 Mitgliedschaft Die Mitgliedschaft zum Vertrag ist nur möglich, wenn der Arbeiter bei der Taggeldversicherung für den Erwerbsausfall im Krankheitsfall gemeldet ist. Art. 4 Beitrittsgesuch Das Beitrittsgesuch hat schriftlich mit dem vom Unternehmen ausgehändigten Beitrittsformular zu erfolgen. Der Bewerber muss den Fragebogen vollständig und exakt ausfüllen. Diese Verpflichtung besteht nicht für einen Bewerber, der seinen Status als Versicherter für eine Dauer von weniger als einem Jahr verloren hat. Mit seiner Unterschrift erklärt der Bewerber, dass er die Fragen des Beitrittsformulars wahrheitsgetreu beantwortet hat und übernimmt die persönliche Verantwortung für die Richtigkeit seiner Antworten. Der Versicherungsvorschlag für einen handlungsunfähigen Bewerber wird von seinem gesetzlichen Vertreter unterzeichnet. 5

6 3. Die Unternehmen sind für die rasche und regelmässige Übermittlung der Beitrittsgesuche und der Mutationen ans Sekretariat der beruflichen Krankenversicherung zuständig. Art. 5 Arztbesuch für den Beitritt Sofern die Bestimmungen es ermöglich, kann eine Kasse auf ihre eigenen Kosten einen Arztbericht verlangen. Sie kann den Gesundheitszustand des Bewerbers ebenfalls von einem von der Kasse bestimmten Arzt untersuchen lassen. Art. 6 Versicherungsnachweis Wenn der Bewerber aufgenommen wird, stellt die Kasse einen Versicherungsnachweis aus, der die Versicherungszweige und deren Inkrafttreten für diese Person enthält. Art. 7 Beginn des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz beginnt mit der Aufnahme der Tätigkeit in einem Unternehmen, das der beruflichen Krankenversicherung angeschlossen ist, oder mit dem Datum, das in der Versicherungspolice vermerkt ist. Art. 8 Ende oder Änderung des Versicherungsschutzes 3. Die Pflegeversicherung erlischt, wenn der Versicherte nicht mehr verpflichtet ist, sich zu versichern (Tod, fristgerechter Wechsel des Versicherers, Wegzug ins Ausland, usw.). Die berufliche Versicherung bestätigt dem Versicherten, der die berufliche Versicherung auf das gesetzliche Ablaufdatum hin verlässt, seinen Austritt. Bei einer Kündigung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss KVG (im Sinn des Art. 1) wird die Zusatzversicherung gemäss VVG (im Sinn des Art. 2) in den Tarif der individuellen Versicherung der Kasse transferiert. 6

7 Anrecht auf Leistungen Art. 9 Pflegeversicherung Jeder Arbeiter, der dem Vertrag angeschlossen ist, erhält die Leistungen ab seinem Arbeitsbeginn in einem Unternehmen, das beim WBV abrechnet, oder ab dem auf der Versicherungspolice erwähnten Datum. Art. 10 Deckung im Ausland 3. Die Leistungen der Krankenversicherung werden nur für die in der Schweiz durchgeführten Behandlungen erbracht. Bei einem plötzlich auftretenden Krankheitsfall während eines Aufenthalts im Ausland übernehmen die Kassen die vom KVG vorgesehenen Leistungen, bis ein Transfer in die Schweiz möglich ist. Wenn sich ein Versicherter für eine Behandlung ins Ausland begibt, wird keine Leistung gewährt. Art. 11 Pensionierte, Rentner und Arbeitslose Die Pensionierten, Rentner und Arbeitslosen ohne Anrecht auf Leistungen gemäss UVG, die in den Anwendungsbereich des Art. 2 fallen, erhalten bei einem Unfall die Leistungen der Pflegeversicherung wie in einem Krankheitsfall. Art. 12 Individuelle Versicherung Ein Versicherter, der ein Unternehmen verlässt, das beim WBV abrechnet, wird in die individuelle Versicherung derjenigen Kasse transferiert, der er angeschlossen ist. Als Kompensation der Leistungen, die er in Anwendung dieses Vertrags erhält, gesteht ihm die betreffende Kasse im Rahmen der AGB der entsprechenden Versicherer in der individuellen Versicherung ohne neuen Vorbehalt gleichwertige Leistungen zu. Dasselbe gilt für den Fall einer Kündigung des Vertrags der beruflichen Versicherung. 3. Leistungen Pflegeversicherung Art. 13 Bedingungen der obligatorischen Grundversicherung gemäss KVG Die Bestimmungen des KVG sind in jedem Fall anwendbar. 7

8 Art. 14 Zusätzliche Leistungen Die zusätzlichen Leistungen sind im Anhang II enthalten. 4. Prämien Pflegeversicherung Art. 15 Prämien: 3. Die Prämien sind in der Tabelle des Anhangs I enthalten. Sie werden vom Versicherer direkt bei den Versicherten aufgrund ihrer individuellen Deckung einkassiert. Die Prämien für die Pflegeversicherungen gehen vollständig zulasten des Arbeiters. Art. 16 Erheben der Prämien Die Prämien sind für den ganzen Monat geschuldet, auch wenn die Versicherung im Verlauf eines Kalendermonats beginnt oder endet. Art. 17 Franchise, Anteil und Beteiligung an den Kosten Die Prämien entsprechen denjenigen, die im KVG vorgesehen sind. Der jährliche Höchstbetrag des Anteils entspricht ebenfalls demjenigen, der im KVG vorgesehen ist. 5. Disziplinar und Kontrollmassnahmen Art. 18 Mutationen Der Transfer einer versicherten Person innerhalb der Vertragskassen kann nur auf den Januar eines Jahres erfolgen. Die Transfergesuche müssen vom Versicherten schriftlich und unterzeichnet vorgelegt werden: sie müssen spätestens jeweils am 30. November eines Jahres im Sekretariat der beruflichen Krankenversicherung eintreffen. Später eintreffende Gesuche können erst ein Jahr später akzeptiert werden. 8

9 3. Der Wechsel des Arbeitgebers im Rahmen der beruflichen Krankenversicherung berechtigt nicht zum Wechsel des Versicherers. Art. 19 Disziplin Der Versicherte hat sich genau an die Vorschriften des Arztes zu halten. Art. 20 Kontrolle der Kranken Die Krankenkassen organisieren die Kontrolle der Kranken. Sie können einen Kranken jederzeit besuchen und ihn in speziellen Fällen auch auf ihre Kosten durch den Vertrauensarzt untersuchen lassen. Art. 21 Adressänderung Jede Adressänderung muss unverzüglich der Krankenkasse gemeldet werden. Art. 22 Sanktionen Verwaltungskosten Die Kassen können den Versicherten die Verwaltungskosten, insbesondere bei Mahnungen von verfallenen Forderungen, in Rechnung stellen. Art. 23 Verfahrensrecht Einsprache Jeder Entscheid kann innert einer Frist von dreissig Tagen mit einer Einsprache beim Versicherer, der den Entscheid eröffnet hat, angefochten werden. Die Einspracheentscheide müssen begründet sein und die Rechtsmittel beinhalten. Das Einspracheverfahren ist unentgeltlich: es können keine Entschädigungen zugesprochen werden. Der Versicherer kann die Mitteilung seines Einspracheentscheids nicht von der Verpflichtung abhängig machen, den internen Beschwerdeweg, den er vorgesehen hat, auszuschöpfen. 9

10 Bei einer Verweigerung von Leistungen durch eine Kasse kann sich der Versicherte, bevor er eine schriftliche Eröffnung des zuständigen Organs anfordert, an die paritätische Aufsichtskommission wenden, um eine gütliche Regelung anzustreben. Kantonales Versicherungsgericht Die Einspracheentscheide können mittels einer Verwaltungsgerichtsbeschwerde angefochten werden. Die Beschwerde muss innert einer Frist von dreissig Tagen nach der Eröffnung des Einspracheentscheids beim Versicherungsgericht eingereicht werden, das vom Kanton zur Beurteilung der Streitfälle zwischen Versicherern, sowie zwischen einem Versicherer und einem Versicherten oder einem Dritten bestimmt wird. Die Beschwerde kann auch eingereicht werden, wenn der Versicherer trotz der Klage des Versicherten weder einen Entscheid noch einen Einspracheentscheid gefällt hat. Das zuständige Versicherungsgericht ist dasjenige des Wohnkantons des Versicherten oder des Dritten zum Zeitpunkt der Einreichung der Beschwerde oder dasjenige des Kantons, in dem der beklagte Versicherer seinen Sitz hat. Wenn der Versicherte oder der Dritte seinen Wohnsitz im Ausland hat, ist das Versicherungsgericht des Kantons zuständig, in dem er seinen letzten Wohnsitz in der Schweiz hatte, oder dasjenige des Kantons, in dem sein letzter Arbeitgeber in der Schweiz seinen Sitz hat. Wenn keiner dieser Wohnsitze bestimmt werden kann, ist das Versicherungsgericht des Kantons zuständig, in dem der Versicherer seinen Sitz hat. Im Streitfall zwischen den Versicherern ist das Versicherungsgericht des Kantons zuständig, in dem der beklagte Versicherer seinen Sitz hat. Der Versicherer kann das Recht des Versicherten, sich an das kantonale Versicherungsgericht zu wenden, nicht von der Verpflichtung abhängig machen, den internen Beschwerdeweg, den er vorgesehen hat, auszuschöpfen. Art. 24 Sonderfälle In sämtlichen von diesem Reglement nicht vorgesehenen Fällen sind Statuten, Reglemente und AVB der Krankenkasse anwendbar, welcher der Versicherte angeschlossen ist. Die Bestimmungen des ATSG bleiben anwendbar. Art. 25 Hilfsfonds Dieser Hilfsfonds, verwaltet von der paritätischen Aufsichtskommission, erfüllt insbesondere folgende Zwecke: - Unterstützung der Versicherten, die sich aufgrund einer Krankheit in Not befinden; - Gewährung von freiwilligen Zulagen im Todesfall; - Deckung der Kosten für die Ausarbeitung, die Ausführung und die Kontrolle der Anwendung der Versicherungsbedingungen; - Realisierung anderer Aufgaben, in erster Linie im Sozialbereich. Art. 26 Paritätische Aufsichtskommission 10

11 Die paritätische Aufsichtskommission besteht aus: - 4 Vertretern WBV - 2 Vertretern SYNA ICG - 2 Vertretern UNIA - Ein Vertreter jeder Partner Krankenkasse nimmt beratend an den Sitzungen teil. Die Mitgliedschaft in der paritätischen Aufsichtskommission erlischt mit dem Erreichen des Alters von 65 Jahren oder mit dem Ende des offiziellen Mandats. Die paritätische Aufsichtskommission organisiert sich selbstständig: das ständige Sekretariat wird vom Walliser Baumeisterverband übernommen. Der WBV und die Partner Krankenkassen unterzeichnen eine administrative Vereinbarung und eine Zusammenarbeitsvereinbarung im Bereich der Vermittlung, welche die praktischen Anwendungsdetails regeln. Die paritätische Aufsichtskommission verfügt über folgende Befugnisse: - gütliche Regelung der Streitfälle, die sich aus der Auslegung und der Anwendung der Bestimmungen der Versicherungsbedingungen ergeben, - Orientierung der Versicherten über ihre Rechte und Pflichten, - Entscheid über die Unterstützungsgesuche, welche die Gewährung von freiwilligen Leistungen rechtfertigen können, - Bestimmung der Revisionsstelle. 6. Gültigkeit Art. 27 Inkrafttreten und Dauer des Vertrags Der Rahmenvertrag tritt am Januar 2010 in Kraft. Er ist gültig bis am 3 Dezember Wenn er nicht von einer der Vertragsparteien bis spätestens am 30. September 2010 gekündigt wird, verlängert er sich stillschweigend jeweils um ein Jahr mit derselben Kündigungsfrist. Er annulliert und ersetzt den Rahmenvertrag vom Januar Art. 28 Anhänge Die Anhänge 1 und 2, die jedes Jahr aktualisiert werden, bilden integrierenden Bestandteil dieses Rahmenvertrags. - Anhang 1: Prämien der Heilungskosten Versicherung - Anhang 2: Deckung der Zusatzversicherungen So angefertigt in sieben Originalexemplaren am 16. Juni 2011 in Sitten 11

12 WALLISER BAUMEISTERVERBAND WBV Jean Marc Furrer Serge Métrailler VERBAND DER WALLISER PLATTENLEGER UNTERNEHMUNGEN VWPU Gaëtan Rossier Serge Métrailler INTERPROFESSIONELLE CHRISTLICHE GEWERKSCHAFTEN DES WALLIS ICG SYNA Bertrand Zufferey François Thurre GEWERKSCHAFT INDUSTRIE UND BAU UNIA Jeanny Morard Blaise Carron PROGRES KRANKENKASSE SANSAN Pascal Amos Francis Duc CSS KRANKENKASSE AG CSS VERSICHERUNG AG ARCOSANA José Luis Pita Stéphanie Jaquet Willy Lerjen AVENIR KRANKENVERSICHERUNG AG EASY SANA KRANKENVERSICHERUNG AG Müller Marc André 12