Zum Verbleib beim untersuchenden Arzt. Untersuchungsbogen. t" fl. nein I. nern. wann: n I welcne: tr I welche: wann: I U welche:

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1 Zum Verbleib beim utersuchede Arzt Alage 2a Blatt 1 Stempel des Arztes ag der Utersuchug Zueffedes bitte E akreuze Utersuchugsboge fl Erste Nachutersuchug (g 33 JArbschc) E Außerordetliche Nachutersuchug (S 35 JArbSchG) W"it"r" Nachutersuchug (g 34 JArbSchG) [ Ageordete Nachutersuchug (S 42 JArbSchG) Name, Vorame, Geburtsdatum des Jugedliche Saße, Hausummer, Postleitzahl, Wohort Name, Vorame, Postaschrift des Persoesorgeberechtigte (falls abweiched vo der Postaschrift des Jugedliche) Berufliche ätigkeit: mit Ausbildug Name ud Aschrift des Arbeitgebers ei t" fl Bisherige Utersuchuge ach dem JArbSchG (Jahr ud Moat). Name ud Aschrift des Arztes- Erhebugsboge liegt vor Alter des Jugedliche (Jahre) mätich weiblich er ru Ja l Die Aamese ist vom utersuchede Atzl zu erhebe! 1 Vorgeschichte des Jugedliche (selt der letzte Utersuchug ach dem JArbSchG) 1.1 Krakheite/Behideruge E wetche: Operatioe E welche: och Beschwerde Ufälle wa: welce: welche: wa: och Beschwerde/Folge Arbeitsufähigkeit isgesamt U welche: 1-6 age 7-14age mehr als ta age E ' Aus der.arztliche Mitteilug" zu etehme Art -Nr Deutscher Au te-verlag GmbH, Diesels 2, Köl (Löveich), elefo (O22U') , elefax Nr (02234)

2 Alage 2a Zueffedes bitte El akreuze 1.2 Häufige Beschwerde: Huste/Auswurf Atemot Schwidel Ohmacht Kopfschmerz Übelkeit/Erbreche Schlafstöruge Allergische Reaktioe Hautausschläge sostige bei weibliche Jugedliche : Zyklusstöruge, erhebliche Mesuatiosbeschwerde 1.3 Zur Zeit sostige Beschwerde 1.4 Zur Zeit i ärztlicher Behadlug 1.5 Regelmäßige Medikameteeiahme 1.6 Regelmäßige sportliche Betätigug 1.7 Alkoholkosum 1.8 Rauche 1.9 Droge ei ubekat ia l welche: welche: Grud: welche: Sportart: ei gelegetlich täglich fxf welche: 2 Arbeltsvorgeschichte 2.1 Weg zur Arbeitsstätte ud zurück Dauer (Stude) 2.2 Begi der Arbeitszeit (Uhrzeit) Ede der Arbeitszeit (Uhrzeit) Wechselschicht uter 1 zu Fuß 1-2 Fahrrad tl ll t--l U z-o rl! 2.3 Welche berufliche Arbeite wurde bisher überwieged ausgeführt? öffetliche Verkehrsmittel über 3-2- Fahrgemeischaft Motorfahrzeug 2.4 Sid seit Arbeitsaufahme gesudheitliche Beschwerde aufgeete? welche: 2.5 Werde die Beschwerde mit der ausgeübte ätigkeit i Verbidug gebracht? 2.6 lst ei Ausbildugs-/Arbeitsverhältis aus gesudheitl. Grüde abgebroche worde? weshalb: 2.7 lst deswege eie ärztliche Beratug/ Utersuchug erfolgt? 2.8 Erfolgte arbeitsmediziische Vorsorgeutersuchuge? x

3 Alage 2a -3- Blatt2 Zum Verbleib beim utersuchede Arzt Name, Vorame des Jugedliche ag der Utersuchug Zueffedes bitte Nr. akreuze Erläuteruge 3 Utersuchuge Kästche ebe de Ordug3ummer u1 af,kreuze, we aufgrud do3 ebestehede Beludes die Aßübug bestlmmter Albeils fül gosudheltsgetährded gehehe wlrd (s. Abschltt 4; - Beurteilug - zlllet 4' ' 3.1 f Meische Agabe Größe (cm) Gewicht (teilbekleidet) (kg) g.2 [Erährugszustad uauffällig adipös reduziert 3.3 f Etwicklugszustad alters- deutlich deutlich - etsoreched verfrüht verspätet 9.4! Muskulatur 3.5! Haut 3.6 f Nahvisus Sehhilfe vorhade mit Sehhilfe 9.7! Fervisus Sehhilfe vorhade mit Sehhilfe mittel kräftig schwach uautfällig Ekzem Ake ' sostiges uauffällig p ta rechts eigeschräkt liks eigeschräkt r[ ausreiched rechts liks korrigiert eigeschräkt eigeschräkt uauffällig rechts eigeschräkt H" liks eigeschräkt N ausreiched rechts liks korrigiert eigeschräkt eigeschräkt 3.8 XFarbtüchtiskeit (pseudoisochromatische uauffällig rot/grü adere Farbetafel oder gestört Störug estgerät) 3.9 fhörvermöge f] uauffällis liks leirlälsscraeigeschräkt 3.10 [Naseatmug uauffällig behidert 3.11 U zähe uauffällig Seotumdeviatio behadlugsbedürftig Rhiitis 3.12 Eschitddrüse uautfällig verädert 3.l3lBrustkorb uauffällig verädert

4 Zueftedes bitte Nr. akreuze Befud Erläuteruge Alage 2a Kästche eb de Ordugtummer ur!kreuze, wo autgrud der ebestghede Botud$ db Ausllbug bcltlmmter Arbelte tlll gosudhelt3 gotährdod gohrlte wird (s. Abschiü 4: - Beurtellug - Zlttar ) Luge N uauffällig Nebegeräusche sostiges 3.15 lherz-kreislauf uaurrärris S,HllH- 8?t*r." sostises Puls im Sitze (/mi) Blutdruck im Sitze (systolisch)(mmhg) Blutdruck im Sitze (diastolisch)(mmhg) 3.16 PeriphereDurchblutug uauffällig gestört Krampfader 3.l7Abdome uauffällig Druckschmerz Bruch/-alage path. Resistez sostiges 3.18!Leber uautfällig vergrößert Druckschmerz 3.lgUrogeitalorgae uauffällig Nierelager sostiges klopfempfidlich 3.20 lwirbersäure uauffällig deformiert schmerzhaft "::flrr*?.r; Eoberecliedmaße uaurrällig verädert "9"",?rä?""; s. acrobe Kraft uauffällig beeiächtigt 3.23UtereGliedmaße uauffällis verädert 3'""1'""äl?"ri 3.24Peripheresudzealesf]! f] Nervesystem uauffällis auffällig gä,r.rl""" Bi!r",j: ; Gleichgewichtssi (Romberg) uauffällig auffällig 3.26Psyche uauffällig grobe Auffälligkeit s.auri(restseife) X uauffällig E pos Z pos - Ery. pos UBG vermehrt 3.28 E sostige wichtige Befude Ergäzugsutersuchug erforderlich Datum der Veralassug f] et ta Grud Fachrichtug Arbeitsmedizi Augekrakheite Hals-Nase-Ohre-Heilkude Hautkrakheite X ere Medizi Nerveheilkude Orthopädie sostiges Gebiet ü

5 -5- Zum Verbleib beim utersuchede Arzt Alage 2a Blatt 3 Stempel des Arztes Zueffedes bitte akreuze 4 Beurtellug! erste Nachutersuchug (5 Sit JArbSchG)! Weltere Nachutersuchug (S 34 JA6SchG) fl AuBerordetliche Nachutersuchug (535 JArbschc)! Ageordete Nachutersuchug (g 42 JArbSchG) Name, Vorame. Geburtsdatum des Jugedliche Saße. Hausummer. Postleitzahl. Wohort Aufgrud der Utersuchug halte ich die Gesudheit des Jugedliche durch die Ausübug achstehed agekreuzter Arbeiteh für gefährdet. etfällt ß Es ist zu erwarte, daß diese Arbeite die G sudheit 4.1 Arbeite überuieged im - Stehe - Gehe - Sitze - Bücke - Hocke - Kie 4.2 Arbeite mit häufigem Hebe, rage oder Bewege vo Laste ohe mechaische Hilfsmittel 4.3 Arbeite, die die volle Gebrauchsfähigkeit beider - Häde - Arme - Beie erforder. 4.4 Arbeite mit erhöhter Absturzgefahr vorübergehed D dauerd gefährde. r ' Nach $ 40 Abs 1 JArbSchG darf dar Jugedliche mit di se Arbeite icht beschäftigt werde Art.-Nr O8OO1 Deutscher Arzle-Verlag GmbH, Diesets 2, Köl (Löveich), elelo (022U) 70'11-O, eletax Nr. (022U,

6 -6- Alage 2a Zueffedes bitte akreuze 4.5 Arbeite überwieged bei - Kälte - Hitze - Nässe - Zugluft - starke emperaturschwakuge 4.6 Arbeite uter Eiwirkug vo - Lärm - mechaische Schwiguge/Erschütteruge auf die Häde ud Arme auf de gaze Körper 4.7 Arbeite mit besoderer Belastug der Haut vorübergehed u dauerd u 4.8 Arbeite mit besoderer Belastug der Schleimhäute der Atemwege durch Stäube, Gase, Dämpfe, Rauche 4.9 Arbeite, die - volle Sehkraft ohe Sehhilfe - Farbtüchtigkeit erforder Sostige Arbeite: Das wesetliche Ergebis der Utersuchug ist Normbefud x Eie außerordetliche Nachutersuchug ach $ 35 Abs. 1 JArbSchG wird ageordet ach Ablauf vo Moate spätestes bis zum Es wird empfohle, daß der Jugedliche sich möglichst bald wege eiem Arzt für Zaharzl vorstellt. Empfehluge: (Ort, Datum der abschlie8ede Beurteilug) (Uterschrift d utersuchede Arztes)

7 Alago 3a Stempel des Arztes Zueffedes bitte [] akreuze Arztliche Mitteilug a de Persoesorgeberechtigte! erste Nachutersuchug ($ 33 Abs. 1 Jugedarbeitsschutzgesetz - JArbSchG) Weitere Nachutersuchug (S 34 JArbSchG)! Außerordetliche Nachutersuchug ($ 35 JArbSchG)! Ageordete Nachutersuchug (g 42 JArbSchc) Name, Vorame, Geburtsdatum des Jugedliche Saße, Hausummer, Postleitzahl, Wohort Aufgrud der Utersuchug halte ich die Gesudheit des Jugedliche durch die Ausübug achstehed agekreuzter Arbeite für gefährdet' etfällt la Es ist zu erwarte, daß diese Arbeite die Gesudheit 4.1 Arbeite überwieged im - Stehe - Gehe - Sitze - Bücke - Hocke - Kie 4.2 Arbeite mit häufigem Hebe, rage oder Bewege vo Laste ohe mechaische Hilfsmittel 4.3 Arbeite, die die volle Gebrauchsfähigkeit beider - Häde - Arme - Beie erforder. 4.4 Arbeite mit erhöhter Absturzgefahr vorübergehed dauerd gefährde. f ' Nach S 40 Abs 1 JArbSchG darf der Jugedliche mit di se Arbeite icht b schättigt werde Art -Nr Deutscher Arzte-Verlag GmbH, Dieselsk. 2, Köl (Löveich), elelo (O22U) , elofax Nr (O2234-l 7 O'l 1470

8 -2- Alage 3a Zueffedes bitte [} akreuze 4.5 Arbeite überwieged bei - Kälte - Hitze - Nässe - Zugluft - starke emperaturschwakuge 4.6 Arbeite uter Eiwirkug vo - Lärm - mechaische Schwiguge/Erschütteruge auf die Häde ud Arme auf de gaze Körper 4-7 Arbeite mit besoderer Belastug der Haut 4.8 Arbeite mit besoderer Belastug der Schleimhäute der Atemwege durch Stäube, Gase, Dämpfe, Rauche 4.9 Arbeite, die - volle Sehkraft ohe Sehhilfe - Farbtüchtigkeit erforder Sostige Arbeite: Das wesetliche Ergebis der Utersuchug ist vorübergehed x! Normbefud dauerd x Eie außerordetliche Nachutersuchug ach g 35 Abs. 1 JArbSchG wird ageordet ach Ablauf vo Moate spätestes bis zum Es wirdempfohle, daß der Jugedliche sich möglichst bald wege eiem Arzt für Zaharzt vorstellt. Empfehluge: (Ort, Datum der abschlisbede Beurteilug) (Uterschrift d utersuchede Arztes)

9 Alage 4a Stempel des Arztes Diese Bescheiigug hat der Arbeitgeber ach $ 41 Abs. 1 JArbSchG aufzubewahre! Arztliche Bescheiigug für de Arbeltgeberr Zueffedes bitte akreuze! Erste Nachutersuchug ($ 33 Abs. 1 Jugedarbeitsschutzgesetz - JArbSchG)! Weitere Nachutersuchug (S 34 JArbSchG) Außerordetliche Nachutersuchug ($ 35 JArbSchG)! Ageordete Nachutersuchug ($ 42 JArbSchc) Name, Vorame, Geburtsdatum des Jugedliche Saße, Hausummer, Postleitzahl, Wohort Aufgrud der Utersuchug halte ich die Gesudheit des Jugedliche durch die Ausübug achstehed agekreuzter Arbeite für gefährdet.. etfällt ia Es ist zu erwarte, daß diese Arbeite die Gesudheit 4.1 Arbeite überuieged im - Stehe - Gehe - Sitze - Bücke - Hocke - Kie 4.2Arbeite mit häufigem Hebe, rage oder Bewege vo Laste ohe mechaische Hilfsmittel 4.3 Arbeite, die die volle Gebrauchsfähigkeit beider - Häde - Arme - Beie erforder. 4.4 Arbeite mit erhöhter Absturzgefahr vorübergehed r t] dauerd gefährde. f ' Die Bescheiigug ist dem Arbeitgeber umgehed zuzuleite -' Nach S 40 Abs 1 JArbSchG dart der Jugedliche mit di se Arbeite icht beschäftigt werde Art.-Nr OsutscherArzte-VerlagcmbH,Diesels.2,50859Köl(Löveich),elefo(022U)701'l-O,elelaxNr (

10 -2- Alage 4a Zueffedes akreuze 4.5 Arbeite übeivieged bei - Kälte - Hitze - Nässe - Zugluft - starke emperaturschwakuge 4.6 Arbeite uter Eiwirkug vo - Lärm - mechaische Schwiguge/Erschütteruge auf die Häde ud Arme auf de gaze Körper 4.7 Arbeite mit besoderer Belastug der Haut vorübergehed dauerd 4.8 Arbeite mit besoderer Belastug der Schleimhäute der Atemwege durch Stäube, Gase, Dämpfe, Rauche 4.9 Arbeitb, die - volle Sehkraft ohe Sehhilfe - Farbtüchtigkeit erforder Sostige Arbeite: x l (Ort, Datum der abschlie8ede Beurteilug) (Uterschrift d utersuchede Arzts)