Umsetzung der Biostoffverordnung in Arztpraxen mit besonderer Infektionsgefährdung

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1 Umsetzung der Biostoffverordnung in Arztpraxen mit besonderer Infektionsgefährdung Ergebnisse einer Schwerpunktaktion des Thüringer Landesbetriebes für Arbeitsschutz und technischen Verbraucherschutz

2 Schwerpunktaktion Umsetzung der Biostoffverordnung in Arztpraxen mit besonderer Infektionsgefährdung 1 Aufgaben und Zielstellung 2 Programmdurchführung 3 Ergebnisse der Aktion 3.1 Durchführung der Gefährdungsbeurteilung nach den 7 und 8 BioStoffV 3.2 Umsetzung der TRBA Bauliche Schutzmaßnahmen Technische Schutzmaßnahmen Gerätetechnische Ausstattung Verwendung sicherer Instrumente einschließlich notwendiger Entsorgungsbehältnisse Organisatorische Schutzmaßnahmen Betriebsanweisung, Arbeitsanweisungen, Hygiene und Hautschutzpläne Unterweisung einschließlich der allgemeinen arbeitsmedizinischen Beratung Zugangsbeschränkung Persönliche Schutzausrüstung Einhaltung transportrechtlicher Regelungen Postexpositionsprophylaxe (PEP) bei Nadelstich und Schnittverletzungen Arbeitsmedizinische Vorsorge Beauftragung eines Arztes / Betriebsarztes Pflichtuntersuchungen Angebotsuntersuchungen Impfungen 4 Diskussion der Ergebnisse 4.1 Durchführung der Gefährdungsbeurteilung nach BioStoffV 4.2 Umsetzung der TRBA Bauliche und technische Maßnahmen Organisatorische Schutzmaßnahmen Arbeitsmedizinische Vorsorge 5 Zusammenfassung der Ergebnisse der Aktion 6 Literaturverzeichnis Anlagen: Anlage 1 Anlage 2 Anlage 3 Anlage 4 Anlage 5 Checkliste Arbeits und Gesundheitsschutz für Beschäftigte in Arztpraxen mit besonderer Infektionsgefährdung Erläuterungen zur Checkliste Wichtige biologische Arbeitsstoffe in der Dialyseeinrichtung Wichtige biologische Arbeitsstoffe in der urologischen Praxis Wichtige biologische Arbeitsstoffe in der Lungenfacharztpraxis Wer kann bei auftretenden Fragen helfen? Seite 2

3 1 Aufgaben und Zielstellung In Arztpraxen sind Ärzte und das sie unterstützende Personal nicht unbeträchtlichen Infektionsrisiken ausgesetzt. Humanpathogene Mikroorganismen (hauptsächlich Viren und Bakterien) stellen für Beschäftigte durch Körperkontakt zum Patienten oder durch Kontakt mit den von Patienten entnommenen Proben (z. B. Körperflüssigkeiten, Gewebeproben) ein hohes Gesundheitsrisiko dar. Dies ist in Arztpraxen der Fall, wenn das Personal beispielsweise mit Patienten oder Körperproben in Berührung kommt, durch die hohe Konzentrationen infektiöser biologischer Arbeitsstoffe oder biologische Arbeitsstoffe mit hohem Infektionspotenzial in einer geringen Infektionsdosis freigesetzt werden oder es Tätigkeiten mit hohen Expositionsmöglichkeiten oder Verletzungsgefahren (z. B. durch Aerosolbildung oder Stich und Schnittverletzungen) an erkrankten Patienten ausführen muss. Die Biostoffverordnung (BioStoffV) [1] bildet die rechtliche Grundlage, die Sicherheit und Gesundheit der Beschäftigten bei Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen zu gewährleisten. Sie ist auch auf die medizinische Behandlung und Pflege von Menschen anzuwenden. Eine weitere Untersetzung für den Bereich des Gesundheitswesens und der Wohlfahrtspflege erfolgt durch die TRBA 250 Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege [2], die entsprechende Schutzmaßnahmen in Abhängigkeit von der im Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung getroffenen Schutzstufenzuordnung ausweist. Es war das Ziel der Schwerpunktaktion, die Arbeitgeber über die Inhalte der Biostoffverordnung und der TRBA 250 zu informieren und zeitgleich die Umsetzung in Arztpraxen zu überprüfen. In besonderem Maße war hinsichtlich der TRBA 250 zu kontrollieren, ob Inhalte dieser TRBA (GMBl. Nr. 4 v , S. 83) wie die Einführung und Verwendung sicherer Instrumente / Arbeitsgeräte und geeigneter Entsorgungsbehältnisse zur Verhütung von Nadelstich und Schnittverletzungen in Arztpraxen umgesetzt wurden. 2 Programmdurchführung Unter Abwägung der durch die Regionalinspektionen durchgeführten Analyse zum Stand der Umsetzung der BioStoffV und der TRBA 250 in Einrichtungen des Gesundheitswesens und der Wohlfahrtspflege in Thüringen wurde die Schwerpunktaktion auf Arztpraxen mit besonderer Infektionsgefährdung (z.b. Dialyseeinrichtungen, urologische Facharztpraxen, Fachärzte für Lungenheilkunde) beschränkt. Die geplante Aktion wurde in einer Veröffentlichung im Thüringer Ärzteblatt im März 2007 [3] angekündigt, in der nochmals die Notwendigkeit der Umstellung herkömmlicher auf sichere Instrumente bei der Behandlung bestimmter Patientengruppen aufgezeigt wurde. Um eine einheitliche Durchführung und Bewertung der Aktion abzusichern, wurde in einer Adhoc Arbeitsgruppe eine Checkliste mit Erläuterungen (Anlagen 1 und 2) erarbeitet, die in den Arztpraxen zur Anwendung kam. Weiterhin wurden durch Recherche epidemiologischer Daten Listen mit den wichtigsten biologischen Arbeitsstoffen (Anlagen 3 5) mit fachlicher Unterstützung von Frau Dr. Jäckel von der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA) als Vollzugshilfe für die Kontrollbeauftragten fachrichtungsbezogen erarbeitet und für die Kontrollen zur Verfügung gestellt. Die Kontrollen der Arztpraxen wurden über einen Zeitraum von 11 Monaten vom bis zum in 55 durch die Regionalinspektionen ausgewählten Einrichtungen mit insgesamt 611 Beschäftigten durchgeführt. Durch diese war zu ermitteln, ob wesentliche Forderungen der BioStoffV und der TRBA 250 (hier bauliche, technische und organisatorische Maßnahmen einschließlich der notwendigen arbeitsmedizinischen Vorsorge) in den Betrieben realisiert werden konnten. Seite 3

4 Diese Arztpraxen (21 Dialyseeinrichtungen, 25 Facharztpraxen für Urologie, 7 Facharztpraxen für Lungen und Bronchialheilkunde / Innere Medizin sowie 2 Facharztpraxen für Dermatologie) wurden durch die Kontrollbeauftragten nach Terminvereinbarung aufgesucht. Soweit eine Möglichkeit dazu bestand, erfolgten die Einbindung der für die Arztpraxis zuständigen Fachkraft für Arbeitssicherheit (FASi) und des Betriebsarztes (BA) in die Revision. Neben den allgemeinen Angaben über die Einrichtung war zu prüfen, ob und in welcher Qualität die Gefährdungsbeurteilung nach BioStoffV durchgeführt wurde. Erstellte Gefährdungsbeurteilungen wurden wenn möglich in Kopie von den Arbeitgebern mit dem Ziel des qualitativen Vergleiches bei der Auswertung abgefordert. Die zu überprüfenden Sachverhalte wurden mit den Arbeitgebern mit Hilfe der Checkliste (Anlage 1) abgearbeitet und dokumentiert. In 43 der 55 aufgesuchten Praxen (78 %) musste die Überprüfung wegen gravierender Mängel mit einem Besichtigungsschreiben und terminlicher Beauflagung zur Mängelbeseitigung abgeschlossen werden. Die Auswertung der Aktion wurde durch den TLAtV, Dezernat 2 Zentrale Fachaufgaben unter Beteiligung der Regionalinspektionen vorgenommen. 3 Ergebnisse der Aktion Mit Durchführung der Schwerpunktaktion wurden 55 Arztpraxen kontrolliert. Hinsichtlich dieser Arztpraxen ist es gelungen, 34 % der in Thüringen ansässigen Dialyseeinrichtungen, 33 % der niedergelassenen Urologen, 29 % der Pneumologen/Lungenfachärzte und 2 Dermatologen hinsichtlich der Umsetzung der BioStoffV und der TRBA 250 zu überprüfen. Gesamtzahl der Einrichtungen* in Thüringen im Verhältnis zu den kontrollierten Arztpraxen (* Info durch KV Weimar vom ) Anzahl der Einrichtungen Dialysen Urologen Lungenfachärzte Fachrichtungen Zum Zeitpunkt der Kontrollen waren in den Arztpraxen 611 Beschäftigte tätig. Durchschnittlich waren in den Dialyseeinrichtungen 23 Arbeitnehmer und in den Arztpraxen der anderen Fachrichtungen 4 Arbeitnehmer beschäftigt. 60 % der Unternehmen hatten weniger als 10 Beschäftigte. Hinsichtlich der Beschäftigung besonderer Personengruppen konnten nur ein Jugendlicher in Ausbildung und vier schwangere Frauen ermittelt werden. Da aber ein sehr hoher Frauenanteil mit 557 weiblichen Angestellten vorliegt, ist der Kontrolle des beruflichen Infektionsschutzes in Arztpraxen, insbesondere hinsichtlich der Einhaltung des Mutterschutzes, auch zukünftig ein hoher Stellenwert einzuräumen. In den Einrichtungen wurden 36 Beschäftigte (davon 2 Auszubildende) ermittelt, die nicht über eine abgeschlossene Berufsausbildung oder eine fachfremde Ausbildung (Hauswirtschaftler, Seite 4

5 Stationshilfen, Küchenkräfte, Techniker, Reinigungskräfte, Sekretärinnen) verfügten. Entsprechend den Vorgaben der TRBA 250, Nr wurden in allen Unternehmen die fachliche Anleitung dieser Beschäftigten gewährleistet. Auch wurde mit der Schwerpunktaktion kontrolliert, ob nach den 2 und 5 Arbeitssicherheitsgesetz in Verbindung mit der BGVA 2 Betriebsärzte und Fachkräfte für Arbeitssicherheit der BGW (Fassung Oktober 2005) [4] eine Fachkraft für Arbeitsicherheit und ein Betriebsarzt in jeder Einrichtung bestellt waren. Die Bestellung der Fachkraft für Arbeitssicherheit (FASi) erfolgte in 41 Arztpraxen (75 %), die des Betriebarztes (BA) in 48 Arztpraxen (87 %). In 38 Arztpraxen waren eine FASi und ein Betriebsarzt bestellt. Arbeitsplatzbesichtigungen wurden in 18 Arztpraxen gemeinsam durch die Fachkraft für Arbeitssicherheit und den Betriebsarzt realisiert, in 18 Arztpraxen ausschließlich durch die Fachkraft für Arbeitssicherheit und in 2 Arztpraxen nur durch den bestellten Betriebsarzt. Für diese Betriebe kann trotzdem davon ausgegangen werden, dass die nach Arbeitssicherheitsgesetz geforderte sicherheitstechnische Betreuung in erforderlichem Umfang gewährleistet ist. Zudem wurden in 10 weiteren Arztpraxen nur Betriebsärzte bestellt, von denen 5 Betriebsärzte Arbeitsplatzbesichtigungen nachweislich durchgeführt hatten. In 3 weiteren Arztpraxen wurde ausschließlich die FASi bestellt und durch diese Arbeitsplatzbegehungen realisiert. In 4 Arztpraxen war weder die sicherheitstechnische Betreuung durch den Betriebsarzt noch durch die FASi gewährleistet. Die Arbeitgeber dieser 14 Arztpraxen wurden durch Revisionsschreiben beauflagt, entsprechende Bestellungen kurzfristig vorzunehmen. Übersicht über die Bestellung von FASi und BA nach ASiG Gesamtzahl: 55 Arztpraxen Arztpraxen mit FASi und BA Arztpraxen mit FASi Arztpraxen mit BA Arztpraxen ohne FASi / BA Im Ergebnis der Kontrollen wurde festgestellt, dass die Arbeitsplatzbegehungen vorrangig durch Fachkräfte für Arbeitssicherheit vorgenommen werden (ca. 71 %). Kritisch ist zu bewerten, dass in 8 Einrichtungen trotz vorliegenden Bestellungen von Betriebsarzt oder FASi, davon in 4 Einrichtungen, in denen Betriebsarzt und FASi bestellt waren, keine Arbeitsplatzbegehungen durchgeführt wurden. In weiteren 8 Einrichtungen lagen die Begehungen vor 2004 rückwirkend bis Hier sollte sich die qualitative Beratungstätigkeit im Interesse des Schutzes der Gesundheit und der Sicherheit der Beschäftigten verbessern. Als Betreuungsformen für die sicherheitstechnische Betreuung nach ASiG wurde die Regelbetreuung vorgefunden. 10 Arztpraxen wählten die Grund und anlassbezogene Betreuung als Betreuungsform aus. Diese Betreuungsform kann nur von Betrieben mit bis zu 10 Beschäftigten wahrgenommen werden [5]. In 3 Dialyseeinrichtungen wurde diese Betreuungsform ermittelt. Seite 5

6 Aus den Erfahrungen der Aktion ist in Dialyseeinrichtungen mit mehr als 10 Beschäftigten zu rechnen, so dass sich diese Arbeitgeber nur zwischen der Regelbetreuung und der Alternativbetreuung entscheiden können. Die Alternativbetreuung, auch als Unternehmermodell bekannt, wurde in den 55 kontrollierten Betrieben nicht praktiziert. Da diese Betreuungsform den Arbeitgebern in Kleinbetrieben bis zu 50 Personen mehr Handlungsspielraum durch eine alternative bedarfsorientierte Betreuung bietet, wurden die Ärzte über diese Möglichkeit der sicherheitstechnischen Betreuung informiert. 3.1 Durchführung der Gefährdungsbeurteilung nach 7 und 8 BioStoffV Im Ergebnis der Schwerpunktaktion wurde in 41 von 55 Arztpraxen (74 %) eine Gefährdungsbeurteilung nach BioStoffV durchgeführt. Ein regelrechter Nachweis durch die Vorlage der entsprechenden Dokumentation zur Gefährdungsbeurteilung konnte nur in 31 Arztpraxen (56 %) geführt werden. Gefährdungsbeurteilungen wurden in 16 der 21 kontrollierten Dialyseeinrichtungen, in 12 der 25 urologischen Praxen, nur in 2 der 7 Facharztpraxen für Lungen und Bronchialheilkunde und bei einem der zwei Facharztpraxen für Dermatologie dokumentiert. 20 Arztpraxen hatten bei der Durchführung der Gefährdungsbeurteilung nach BioStoffV eine fachkundige Beratung durch die beauftragte Fachkraft für Arbeitssicherheit in Anspruch genommen. Zu einer fachkundigen Beratung wurde der beauftragte Betriebsarzt nur in 11 Arztpraxen hinzugezogen, obwohl durch Arbeitgeber insgesamt mehr Betriebsärzte (48) als Fachkräfte für Arbeitsicherheit (41) im Verhältnis bestellt wurden. Aufgrund der ärztlichen Ausbildung in den Fachrichtungen der Dialyse, der Urologie und Nephrologie, der Dermatologie und der Lungenheilkunde wäre zu schlussfolgern, dass diese auch ohne eine fachkundige Beratung eines Betriebsarztes in der Lage sein müssten, eine umfassende Gefährdungsbeurteilung nach Biostoffverordnung erstellen zu können. Die vorgelegten Dokumentationen entsprachen aber in den wenigsten Fällen inhaltlich den Vorgaben der BioStoffV. Hinsichtlich der Berücksichtigung des möglichen Keimspektrums beschränkte sich die für das Personal ermittelte Infektionsgefährdung sehr oft nur auf die blutübertragenen Viruserkrankungen Hepatitis B, Hepatitis C und HIV, in Facharztpraxen der Lungen und Bronchialheilkunde wurde in die notwendigen Überlegungen Tuberkulose einbezogen, in Dialyseeinrichtungen Methicillinresistente StaphylococcusaureusStämme (MRSA), in den urologischen Praxen Enterobakterien und Enterokokken. Nur in sehr wenigen dokumentierten Gefährdungsbeurteilungen entsprach das Keimspektrum an Infektionserregern dem in der Fachliteratur ermittelten Spektrum an Infektionserregern, die als biologische Arbeitsstoffe von Bedeutung sind (Anlagen 35). Für die Gefährdungsbeurteilung bei nicht gezielten Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen ist eine Gesamtbeurteilung der Infektionsgefährdung entscheidend. Es müssen nicht alle Infektionserreger, sondern die aufgrund der bei den Tätigkeiten möglichen Expositionsverhältnisse, der Infektionsdosis und des Übertragungsweges mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Erkrankung der Beschäftigten auslösen können oder nachweislich verursacht haben, Berücksichtigung bei der Bewertung finden. Im Ergebnis der Gesamtbeurteilung der Infektionsgefährdung sollen die möglichen gesundheitlichen Gefährdungen für die Beschäftigten durch eine geeignete Auswahl von Schutzmaßnahmen nach dem Stand von Wissenschaft und Technik reduziert werden. Dazu sind nach 5 BioStoffV Informationen über infektionsgefährdende Tätigkeiten zu ermitteln. Die Tätigkeiten sind einzeln zu bewerten und einer Schutzstufe zuzuordnen. Nur 36 Arbeitgeber (65 % der kontrollierten Ärzte) ermittelten und beurteilten in der Gefährdungsbeurteilung infektionsgefährdende Tätigkeiten. In Dialyseeinrichtungen wurden als Tätigkeiten mit einer besonderen Infektionsgefährdung beispielsweise Blutentnahmen, Punktionen, das Durchführen der Dialyse, das Anlegen von Wundverbänden und der Umgang mit Probenmaterial ausgewiesen. Als eine besondere Gefährdung für das Personal wurde die Behandlung HBV, HCV oder HIVpositiver Patienten gewertet, die in 14 Dialyseeinrichtungen (67 % der kontrollierten Dialysen) regelmäßig durchgeführt wird. Seite 6

7 In urologischen Praxen wurden als Tätigkeiten mit besonderer Infektionsgefährdung Injektionen, Blutentnahmen, der Umgang mit Probenmaterial, mikrobiologische Diagnostik, ambulantes Operieren, die Durchführung von Zytoskopien und Biopsien, die Wundversorgung und die Instrumentenreinigung aufgezeigt, bei den Lungenfachärzten wurde diesbezüglich auf die Durchführung von Endoskopien und Bronchoskopien verwiesen. Bei Dermatologen bildet die Abnahme von Abstrichen und ambulantes Operieren neben der Wundversorgung einen fachlichen Schwerpunkt hinsichtlich der Infektionsgefährdung. Aus den zum Teil fachrichtungsbedingt unterschiedlichen Behandlungsmethoden und den möglichen unterschiedlichen Infektionskrankheiten, die zu behandeln sind, ergibt sich die Notwendigkeit einer tätigkeitsbezogenen Beurteilung und Zuordnung der Schutzstufe. In 34 der 41 Arztpraxen mit durchgeführter Gefährdungsbeurteilung erfolgte vorrangig arbeitsbereichbezogen eine Schutzstufenzuordnung. Folgende Schutzstufen wurden zugeordnet: Anzahl der Fachrichtungen Arztpraxen 3 2 Dialysen 1 Urologe 10 5 Dialysen 1 Urologe 3 Pneumologen 1 Dermatologe 18 7 Dialysen 10 Urologen 1 Pneumologe Schutzstufenzuordnung Schutzstufe 1 Schutzstufen 1 und 2 Schutzstufe Dialysen Schutzstufen 1, 2 und Dialyse Schutzstufen 2 und 3 7 der 41 Arztpraxen nahmen im Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung keine Schutzstufenzuordnung vor. Interessant war, dass 2 Lungenfacharztpraxen trotz der Behandlung von offenen TbcPatienten nicht die Schutzstufe 3 ausgewiesen hatten, die aber z. B. bei Bronchoskopien regelhaft zugeordnet werden müsste (TRBA 250, Nr ). In 3 Dialyseeinrichtungen wurden infektionsgefährdende Tätigkeiten der Schutzstufe 3 zugewiesen, u. a. in Verbindung mit der Behandlung HBV, HCV oder HIVpositiver Patienten. Der Schwerpunkt der Schutzstufenzuordnung konzentrierte sich auf die Schutzstufe 2. Nach TRBA 250 sind die meisten Tätigkeiten mit Infektionsgefährdung in Arztpraxen der Schutzstufe 2 zuzuordnen. Dennoch darf es keine Pauschalisierung geben, sondern sind auf der Grundlage der TRBA 250 Einzelbeurteilungen der Behandlungsmethoden vorzunehmen, um Fehlbewertungen auszuschließen. Im Besonderen sind Risikogruppen von Patienten mit erhöhten oder hohen Durchseuchungsraten besonders bei der Beurteilung zu beachten. Trotzdem wurde im Gespräch mit den Ärzten ersichtlich, dass sie sich der möglichen Infektionsgefährdung, die mit verschiedenen Tätigkeiten verbunden sein können, bewusst waren und auch das Hygieneregime bis hin zu Arbeitsplatzzuordnungen organisiert war. So wurden für HBV, HCV oder HIVpositive Patienten, die regelmäßig zu behandeln waren, eigene Dialyseplätze, wahrscheinlich aber vorrangig aus Patientenschutzgründen, ausgewiesen. Unbewusst wurde hier auch dem Schutz der Beschäftigten Rechnung getragen. Seite 7

8 Kritisch sind Arztpraxen, insbesondere Dialyseeinrichtungen, zu bewerten, die alle Arbeitsbereiche der Arztpraxis ausschließlich der Schutzstufe 1 zugeordnet hatten ( Weißdialysen ). Dies wurde mit der Behandlung klinisch unauffälliger oder getesteter HBV, HCV und HIVnegativer Patienten begründet. Dieser Argumentation kann in keiner Weise gefolgt werden, weil auch klinisch unauffällige Patienten als potentiell infektiös anzusehen sind und für getestete Personen ebenso Restrisiken nicht ausgeschlossen werden können. Ein ständiges regelmäßiges Austesten auf blutübertragene Viruserkrankungen dürfte mit hoher Wahrscheinlichkeit aus Kostengründen nicht praktiziert werden. Auch kann sich keine Dialyseeinrichtung gegen die Annahme von nicht getesteten Fremdpatienten, z. B. während eines Urlaubsaufenthaltes in Thüringen, verschließen. In Folge müssten alle invasiven Behandlungen mindestens der Schutzstufe 2 zugeordnet werden. Anhand der in den Gefährdungsbeurteilungen ausgewiesenen Tätigkeitsfelder kann in Arztpraxen davon ausgegangen werden, dass: Tätigkeiten der Schutzstufe 1 im Wartebereich und der Patientenannahme regelhaft vorhanden sind, hauptsächlich aber in Behandlungs und Laborbereichen hinsichtlich möglicher infektionsgefährdender Tätigkeiten im Umgang mit Patienten bei der Untersuchung und Behandlung, insbesondere aber in Verbindung mit Probenentnahmen und aufarbeitungen von Körperflüssigkeiten oder Geweben, die Schutzstufe 2 zuzuordnen ist. Ebenso sind Tätigkeiten der Schutzstufe 3 nicht auszuschließen, wenn der Verdacht auf Infektionen durch biologische Arbeitsstoffe der Risikogruppe 3 beim Patienten besteht und die Gefährdungsbeurteilung eine entsprechende Gefährdung bestätigt. Dies gilt auch in Ausnahmefällen für Erreger der Risikogruppe 3**, wenn diese in hohen Konzentrationen vorliegen oder eine hohe Expositionsmöglichkeit, z. B. durch eine hohe Verletzungsgefahr, gegeben ist. Werden in Dialyseeinrichtungen regelmäßig HIV oder HCVpositive Patienten in größerer Anzahl behandelt, sollten die Behandlung dieser Patienten der Schutzstufe 3 zugeordnet werden, weil in Verbindung mit Stichverletzungen damit eine ernst zu nehmende Infektionserkrankung für Beschäftigte verbunden sein kann. Diese kann in Bezug auf Hepatitis C nicht in jedem Fall ausgeheilt und sogar wie bei AIDS tödlich enden. Eine Vorsorge durch Impfung ist derzeit in Bezug auf HIVInfektionen und Hepatitis C nicht möglich. Die Einrichtung separater Behandlungsbereiche mit Zugangsbeschränkung für Patienten und nicht für die Behandlung erforderliches Personal, die ausschließliche Verwendung sicherer Instrumente und durchstichsicherer Entsorgungsbehältnisse und die Umsetzung eines konsequenten Hygieneregimes sind hier notwendig. In einer Dialyseeinrichtung erfolgte aus diesem Grund die Anzeige nach 13 Abs.1 Biostoffverordnung. Auch die Aufzeichnungspflichten nach 16 Absatz 2 Biostoffverordnung wurden wahrgenommen. In Lungenfacharztpraxen ist die Behandlung von an offener Lungentuberkulose erkrankten Patienten der Schutzstufe 3 zuzuordnen. Sind Jugendliche und Frauen im gebärfähigen Alter in den Einrichtungen tätig, müssen mögliche Beschäftigungsbeschränkungen im Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung hinsichtlich durchzuführender infektionsgefährdender Tätigkeiten ermittelt werden. In den 55 Arztpraxen wurden, wie schon erwähnt, nur ein Jugendlicher in Ausbildung und insgesamt 4 schwangere Beschäftigte vorgefunden. Besondere Personengruppen wie Jugendliche oder Schwangere wurden nur in 14 von den in 31 Arztpraxen dokumentierten Gefährdungsbeurteilungen berücksichtigt. 12 der 14 Arztpraxen waren Dialyseeinrichtungen. Da in Arztpraxen in der Regel ein hoher Frauenanteil zu erwarten ist (91 % der Beschäftigten waren Frauen), muss bei der Durchführung der Gefährdungsbeurteilung im Hinblick auf die Durchführung infektionsgefährdender Arbeiten insbesondere das Mutterschutzrecht und ggf. notwendige Beschäftigungsbeschränkungen und verbote vor Eintritt einer möglichen Schwangerschaft berücksichtigt werden, um gesundheitliche Schäden für schwangere Mitarbeiterinnen und das ungeborene Kind auszuschließen. Soweit eine Beschäftigung nach Mutterschutzrecht zulässig ist, sind die Vorschriften der BioStoffV zur Ausgestaltung der Arbeitsplätze und Arbeitsbedingungen anzuwenden. Seite 8

9 Nur in 20 % der Gefährdungsbeurteilungen wurden Fremdfirmen, in der Regel hauptsächlich externe Reinigungsdienste, berücksichtigt. Werden Beschäftigte von Fremdfirmen tätig, muss der Arbeitgeber bei der Gefährdungsbeurteilung hinsichtlich der durch das Personal der Fremdfirma durchzuführenden Tätigkeiten (Reinigungsarbeiten, Instandhaltungsarbeiten) mögliche Gefährdungen ermitteln und notwendige Schutzmaßnahmen ableiten. Er ist verpflichtet, mit dem Arbeitgeber der Fremdfirma zusammenzuarbeiten. Der Schutz der Sicherheit und Gesundheit der Beschäftigten der Fremdfirma ist auf jeden Fall zu gewährleisten, wenn nicht selbst, dann sind Absprachen im Rahmen der Auftragsvergabe vorzunehmen. Die Ärzte wurden über diese Notwendigkeit informiert. 3.2 Umsetzung der TRBA 250 Die Anforderungen der BioStoffV werden mit Hilfe der TRBA 250 in Bezug auf die Durchführung der Gefährdungsbeurteilung für nicht gezielte Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen, die Umsetzung notwendiger Schutzmaßnahmen, die Durchführung arbeitsmedizinischer Vorsorgeuntersuchungen, die Unterrichtung der Beschäftigten und Regelungen zur Zusammenarbeit von Arbeitgebern mit Fremdfirmen für das Gesundheitswesens und die Wohlfahrtspflege konkretisiert. Diese TRBA soll nach 10 Abs. 1 Satz 2 BioStoffV somit auch bei der Durchführung der Gefährdungsbeurteilung in Arztpraxen Anwendung finden und dient zur Hilfestellung und Anleitung ( Mustergefährdungsbeurteilung ) Bauliche Schutzmaßnahmen Insbesondere wurden während der Kontrollen die Einhaltung der baulichen Schutzmaßnahmen der TRBA 250 in Behandlungs und Laborbereichen überprüft. Die Situation stellt sich wie folgt dar: Nur in einer der 55 Arztpraxen waren nicht leicht zu reinigende und desinfektionsmittelunbeständige Oberflächen im Arztzimmer entgegen der Forderung der TRBA 250, für Fußböden, Arbeitsflächen und Oberflächen von Arbeitsmitteln ist die Beständigkeit gegen Reinigungs und Desinfektionsmittel gefordert, vorhanden. Der Pausen und Sozialraum fehlte lediglich in einer Arztpraxis. Umkleidebereiche oder räume, getrennt vom Pausenbereich, wurden in allen Arztpraxen vorgefunden, aber die getrennte Aufbewahrung von Schutz und Privatkleidung wurde in 3 Arztpraxen nicht und in 3 Arztpraxen nur mit Hilfe der Umsetzung organisatorischer Lösungen realisiert. Leicht erreichbare Handwaschbecken waren in allen Arztpraxen vorhanden. Diese waren in 4 Arztpraxen nicht mit berührungslosen Armaturen und in 4 weiteren Arztpraxen ohne berührungslose Direktspender für Desinfektions und Reinigungsmittel ausgestattet. Hier war eine Umrüstung erforderlich. Grundsätzlich wurde in allen Arztpraxen eine Ausstattung der Handwaschplätze mit Reinigungsmitteln, Desinfektionsmitteln und Einmalhandtüchern in Handtuchspendern vorgefunden. Im Ergebnis der Kontrolle der Umsetzung der baulichen Forderung ist einzuschätzen, dass nur hinsichtlich der Ausstattung der Handwaschplätze mit berührungslosen Armaturen und Direktgebern in vereinzelten Praxen und der Umkleidebereiche/räume zur getrennten Aufbewahrung von Schutz und Privatkleidung Handlungsbedarf bestand Technische Schutzmaßnahmen Nach TRBA 250, Nr soll die Bildung von Bioaerosolen in Verbindung mit technischen Verfahren minimiert werden Gerätetechnische Ausstattung Werden diagnostisch infektiöse Probenmaterialien wie z. B. in urologischen Praxen aufgearbeitet oder dekontaminiert oder kontaminierte Medizinprodukte gereinigt, sollen Geräte verwendet werden, die keine Bioaerosole freisetzen. Alle eingesetzten Verfahren sollen so erfolgen, dass die Bildung von Aerosolen minimiert wird (z. B. bei der Reinigung von Instrumenten im Ultraschallbad durch Abdecken oder Absaugung). Seite 9

10 Überprüfung der Ausstattung von Autoklaven: In 32 Arztpraxen wurden Autoklaven eingesetzt. In 3 Arztpraxen waren diese mit Abluftfilter ausgestattet, der in 2 Arztpraxen regelmäßig gewechselt wurde. Hier muss im Ergebnis differenziert werden. Werden Autoklaven ausschließlich zur Desinfektion gereinigter Medizinprodukte genutzt, kann auf ein Abluftfilter verzichtet werden. Erfolgt die Inaktivierung infektiöser Proben in größerem Umfang (vergleichbar einem Labor der Schutzstufe 2 in Spezialpraxen), sollte der Autoklav mit einem Abluftfilter ausgerüstet sein, da in der Aufheizphase infektiöse Aerosole in den Arbeitsraum freigesetzt werden können. Überprüfung der Ausstattung von Zentrifugen: Bei in Arztpraxen vorgefundenen Zentrifugen wurde das Vorhandensein von aerosoldichten Zentrifugeneinsätzen überprüft. In 39 Arztpraxen wurden Zentrifugen vorgefunden, davon waren diese in 31 Arztpraxen mit aerosoldichten Zentrifugeneinsätzen ausgerüstet. Werden in größerem Umfang infektiöse oder Verdachtsproben zentrifugiert, sollen die Zentrifugen mit aerosoldichten Zentrifugeneinsätzen oder Rotoren ausgerüstet sein. Zentrifugen ohne diese technische Ausstattung sind nachzurüsten Verwendung sicherer Instrumente einschließlich notwendiger Entsorgungsbehältnisse Stich oder Schnittverletzungen können schwere Infektionserkrankungen wie Hepatitis B, Hepatitis C oder AIDS bei Beschäftigten verursachen. Durch die Verwendung sicherer Instrumente können Stich und Schnittverletzungen durch mit Blut oder anderen Körperflüssigkeiten kontaminierte Kanülen, Lanzetten oder Skalpellen bei sachgerechter Anwendung ausgeschlossen werden. Nach TRBA 250, Nr sind sichere Instrumente in Arztpraxen bei nachfolgenden Tätigkeiten mit höherer Infektionsgefährdung wie der Behandlung von Patienten, die durch Erreger der Risikogruppe 3** (HIV, HBV, HCV) infiziert sind, bei der Behandlung fremdgefährdender Patienten (z. B. geistig Behinderter), bei Rettungstätigkeiten (Notdiensten) verbindlich seit November 2006 zu verwenden. Bei Tätigkeiten mit Körperflüssigkeiten in infektionsrelevanter Menge (z.b. Blutentnahmen, Infusionen, Punktionen) bestand bis zum die Möglichkeit, unter Anwendung der in der TRBA 250, Nr , Nr. 3 in der Fassung vom Juli 2006 genannten Ausnahmeregelung [6] und einer gesonderten Dokumentation in der Gefährdungsbeurteilung, herkömmliche Instrumente auch weiterhin einzusetzen. Diese Möglichkeit wurde mit Änderung der TRBA 250 (GMBl. Nr , S. 71) auf die Anwendung an Patienten mit nachweislich bekanntem Infektionsstatus eingeengt, der die HIV, HBV und HCVNegativität belegen muss. In der Befragung während der Kontrollen im Jahr 2007, ob Tätigkeiten mit höherer Infektionsgefährdung in den 55 Praxen regelhaft durchgeführt werden, wurde folgendes Ergebnis erzielt: Alle 55 Arztpraxen entnahmen am Patienten Körperflüssigkeiten in infektionsrelevanter Menge. Im Ergebnis der Befragung führten 53 Arztpraxen (96 %) Tätigkeiten mit höherer Infektionsgefährdung durch. Diese Tätigkeiten differenzieren sich wie folgt: 29 Arztpraxen (53 %) behandelten HBV, HCV oder HIVpositive Patienten (davon 67 % der Dialyseeinrichtungen, 36 % der urologischen Facharztpraxen, 17 % der Fachärzte für Lungen und Bronchialheilkunde); in den Dialyseeinrichtungen ist von einer regelmäßigen Behandlung auszugehen. 19 Arztpraxen (35 %) behandelten fremdgefährdende Patienten, hier zeigten sich zwischen den Fachrichtungen keine wesentlichen Unterschiede. 2 Arztpraxen (4%) führten Rettungstätigkeiten durch. 3 Arztpraxen differenzierten diese Tätigkeiten nicht näher. Seite 10

11 60 Übersicht über die Durchführung infektionsgefährdende Tätigkeiten in den Arztpraxen Anzahl der Einrichtungen Körperflüssigkeiten in infektionsrelevanter Menge HIV, HBV und HCV positive Patienten Rettungstätigkeiten infektionsgefährdene Tätigkeiten fremdgefährdende Patienten Auf die Frage nach der Verwendung sicherer Systeme gaben 31 der 55 Arztpraxen (56 %) an, sichere Systeme zu verwenden. Vorwiegend wurden Systeme zur Blutentnahme und Venenverweilkanülen vorgehalten, in Dialyseeinrichtungen auch Dialysekanülen (Flexylen) und Punktionsbestecke. 13 der 29 Arztpraxen (45 %), die verpflichtend sichere Systeme aufgrund der Behandlung HBV, HCV oder HIVpositiver Patienten vorhalten müssen, hatten keine sicheren Systeme in der Anwendung. 4 der 19 Arztpraxen (21%), die fremdgefährdende Patienten behandeln (in 2 Fällen nur selten), konnten keine sicheren Instrumente vorlegen. Die beiden Arztpraxen, die Notdienste ausführten, verwendeten sichere Systeme. In Bezug auf die ausgewählten Fachrichtungen differenziert sich die Verwendung sicherer Instrumente wie folgt: In 2 der 21 kontrollierten Dialyseeinrichtungen wurden ausschließlich sichere Systeme eingesetzt. In 14 der 21 Dialyseeinrichtungen wurden sichere Systeme und herkömmliche Systeme gleichzeitig genutzt, die sicheren Systeme wurden in der Regel zur Behandlung von Risikopatienten wie HBV, HCV oder HIVpositive Patienten eingesetzt. In 5 Dialyseeinrichtungen wurden ausschließlich herkömmliche Systeme verwendet. Eine der 25 kontrollierten urologischen Praxen hatte vollständig auf sichere Instrumente umgestellt. Bei 10 der 25 Urologen befanden sich sichere und herkömmliche Instrumente in Anwendung. 14 der 25 Praxen verwendeten ausschließlich herkömmliche Instrumente. Von den 7 Praxen für Lungen und Bronchialheilkunde verwendeten 4 Praxen teilweise sichere neben herkömmlichen Instrumenten und 3 Praxen ausschließlich herkömmliche Instrumente. Die beiden Dermatologen nutzen nur herkömmliche Instrumente. Zur Verwendung der sicheren Instrumente wurden in 30 der 31 Arztpraxen (97 %) die Beschäftigten unterwiesen. Die Unterweisungen wurden in 14 Praxen durch Hersteller/ Lieferanten der Systeme, in 8 Praxen durch die Arbeitgeber selbst und nur in 3 Praxen durch Unterstützung der Fachkräfte für Arbeitssicherheit oder der Betriebsärzte durchgeführt. In 5 weiteren Praxen wurden keine Angaben gemacht, wer die Schulung zur Anwendung der sicheren Instrumente durchführte. Mit Einführung sicherer Instrumente erfolgte in der Regel Seite 11

12 auch die Unterweisung der Beschäftigten. Über die qualitative Umsetzung von Schulungsinhalten kann keine Aussage gemacht werden. Es besteht jedoch Grund zu der Annahme, dass die Schulungsinhalte zurzeit durch Vertreter von Herstellern oder durch unterwiesene Ärzte noch am besten vermittelt werden können. Herkömmliche Instrumente wurden in 52 der 55 Arztpraxen für invasive Tätigkeiten verwendet, in 24 Arztpraxen ausschließlich und in 28 Arztpraxen vorrangig vor sicheren Instrumenten. Nach TRBA 250, Nr Absatz 3 durften zum Zeitpunkt der Befragung herkömmliche Geräte bei Tätigkeiten, bei denen Körperflüssigkeiten in infektionsrelevanter Menge übertragen werden können, wie z. B. Blutentnahmen oder Punktionen von Körperflüssigkeiten, eingesetzt werden, wenn im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung unter Beteiligung des Betriebsarztes eine gesonderte Gefährdungsbeurteilung erstellt wurde, in der durch festgelegte Arbeitsabläufe, Schulungen und jährliche Unterweisungen der Beschäftigten und durch Anwendung eines erprobten Entsorgungssystems für verwendete Instrumente die Verletzungsgefahr minimiert wurde. Eine gesonderte Gefährdungsbeurteilung wurde nur in 11 der 52 Arztpraxen, davon in 10 Dialyseeinrichtungen und einer urologischen Praxis, erstellt. Arbeitsabläufe zur Minimierung des Verletzungsrisikos, wie z.b. Abwurf oder Ablagetechniken oder kein Recapping, wurden in 38 Arztpraxen festgelegt. Arbeitsanweisungen für Beschäftigte waren in 45 Arztpraxen vorhanden und in 42 Arztpraxen wurden die Beschäftigten regelmäßig im Umgang mit herkömmlichen Instrumenten unterwiesen. Das Verhältnis der Verwendung von sicheren Arbeitsgeräten zu herkömmlichen Instrumenten gestaltete sich abschließend in den 55 kontrollierten Arztpraxen wie folgt: Arztpraxen mit sicheren Instrumenten 3 Arztpraxen mit herkömmlichen Instrumenten 24 Arztpraxen mit sicheren und herkömmlichen Instrumenten 28 Es muss geschlussfolgert werden, dass ein Problembewusstsein grundsätzlicher Art bei den Arbeitgebern vorhanden ist, aber die Vorgaben der TRBA 250 in der Fassung vom Juli 2006 nicht in ausreichendem Maße umgesetzt wurden. Aus Kostengründen wurde zum Zeitpunkt der Befragung immer noch auf die Anschaffung sicherer Instrumente verzichtet und herkömmliche Instrumente ausschließlich oder neben sicheren Instrumenten verwendet. Mit der Neufassung des Abschnittes Nr. 3 der TRBA 250 im Februar 2008 [2] ist eine Verwendung herkömmlicher Instrumente nur zulässig, wenn das Infektionsrisiko vernachlässigt werden kann, der Infektionsstatus bekannt und somit für den Patienten eindeutig und nachweisbar HIV, HBV und HCVnegativ ist. Aus dieser Sicht wurde mit der Änderung der TRBA 250 der Situation Rechnung getragen. Der Arbeitgeber ist zur Verwendung sicherer Instrumente bei unklarem Infektionsstatus grundsätzlich verpflichtet. Die nach der TRBA 250, Nr geforderten Kriterien für Abfallbehältnisse zur Entsorgung von spitzen oder scharfen Gegenständen wurden in 44 der kontrollierten Arztpraxen erfüllt. In 11 Praxen wurden nicht geeignete Abfallbehältnisse vorgefunden. Diese hatten folgende Mängel: Seite 12

13 Die Behälter waren teilweise hinsichtlich der Größe und der Einfüllöffnung nicht auf das zu entsorgende Gut abgestimmt. Auch konnte nicht ausgeschlossen werden, dass diese sich beim Abstreifen der Kanülen nicht doch öffnen lassen. Die Abstreifvorrichtungen entsprachen nicht den verwendeten Spritzensystemen. Die Behälter waren nicht eindeutig in Farbe, Form oder Beschriftung als Abfallbehältnisse zu erkennen. Die Behälter waren zum Teil nicht mit Benutzerhinweisen versehen. Ihre Verwendung war nicht augenfällig. Somit besteht in der Anschaffung geeigneter Abfallbehälter in Arztpraxen noch Nachholbedarf. Da es sich um eine grundsätzliche Forderung der TRBA 250 handelt, die ab Schutzstufe 1 für herkömmliche und sichere Instrumente umzusetzen ist, muss die Kontrolle dieser Behältnisse weiterhin bei der Revisionstätigkeit Berücksichtigung finden. In 38 der kontrollierten Praxen (69 %) wurden die Spritzensysteme über den Hausmüll entsorgt. Mit der Verwendung dieser Abfallbehälter soll auch das Personal in der Abfallwirtschaft vor Stichverletzungen geschützt werden. Nur 36 Arbeitgebern war das LAGAMerkblatt ([2], [7]), das die Abfallbeseitigung medizinischer Abfälle regelt, inhaltlich bekannt. Hinsichtlich der Entsorgung der Spritzensysteme war festzustellen, dass 19 Arbeitgeber (5 Dialysen, 10 Urologen, 2 Dermatologen und 2 Lungenfachärzte) diese ausschließlich über den Haus oder BMüll und 17 Arbeitgeber (davon 7 Dialysen, 8 Urologen, 2 Lungenfachärzte) ausschließlich über den CMüll entsorgten. Sowohl die Entsorgung über den B als auch den CMüll ist grundsätzlich für klinisch unauffällige Patienten zulässig. Der Unterschied der Entsorgung zwischen B und CMüll ist darin begründet, dass BMüll deponiert oder in zugelassenen Hausmüllverbrennungsanlagen verbrannt wird und CMüll in zugelassenen Abfallverbrennungsanlagen (SAV) ohne Behandlung verbrannt wird. Erfolgt eine zulässige Entsorgung der Spritzensysteme über BMüll, ist eine gesundheitliche Gefährdung für das Personal des Abfallentsorgers möglich, wenn eine Sortierung von Hausmüll im Entsorgungsgebiet vorgesehen ist. Eine Entsorgung von Müll als BMüll ist aber nicht für Anfallstellen von Dialysestationen und zentren bei der Behandlung bekannter Hepatitisvirusträger erlaubt. In der Konsequenz müssten auch die Spritzensysteme dieser Patienten über den CMüll entsorgt werden. Unter den 21 Dialysen befanden sich 6 Praxen, die HBV, HCV oder HIVpositive Patienten behandeln, aber ihren Müll im Ergebnis der Befragung ausschließlich als Haus/BMüll unzulässig entsorgten, obwohl 2 Arbeitgebern das LAGA Merkblatt bekannt war. Arztpraxen, die Tätigkeiten der Schutzstufe 3 auswiesen, entsorgten den Hausmüll nach LAGA Merkblatt ordnungsgemäß als CMüll Organisatorische Schutzmaßnahmen Betriebsanweisung, Arbeitsanweisungen, Hygiene und Hautschutzpläne Die nach 12 Absatz 1 BioStoffV geforderte Betriebsanweisung ist im Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung vor Aufnahme der Tätigkeiten zu erstellen. In 39 der 55 Arztpraxen (71 %) waren Betriebsanweisungen vorhanden. 25 dieser Betriebsanweisungen lagen in Einrichtungen vor, in denen Gefährdungsbeurteilungen nach Biostoffverordnung dokumentiert wurden. Folglich wurden diese Betriebsanweisungen im Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung erstellt. 6 Betriebsanweisungen wurden in Einrichtungen vorgelegt, die nach ihrer Aussage eine Gefährdungsbeurteilung durchgeführt, aber nicht dokumentiert hatten. 8 Betriebsanweisungen wurden in Einrichtungen vorgelegt, in denen keine Gefährdungsbeurteilung nach BioStoffV durchgeführt wurde. Seite 13

14 Obwohl in diesen 14 Arztpraxen keine Gefährdungsbeurteilungen dokumentiert oder vorhanden waren, wurden Betriebsanweisungen vorgefunden, die tätigkeitsbezogene Gefährdungen durch biologische Arbeitsstoffe für die Beschäftigten aufzeigten. Auch wurden die erforderlichen Schutzmaßnahmen und Verhaltensregeln sowie Anweisungen über das Verhalten bei Unfällen und Betriebsstörungen einschließlich ErsteHilfeMaßnahmen in unterschiedlichem Umfang festgelegt. Die Betriebsanweisungen enthielten somit für Beschäftigte verbindliche arbeitsplatzund/oder tätigkeitsbezogene Anordnungen und Verhaltensregeln des Arbeitgebers. In Einzelfällen lagen sie in pauschalisierter Form als Vordrucke (Muster) vor. Auch wurden vereinzelt Arbeitsanweisungen beispielsweise für die Blutabnahme als Betriebsanweisung zur BioStoffV ausgewiesen. Umgekehrt wurden in 9 Arztpraxen Gefährdungsbeurteilungen nach BioStoffV, aber in der Konsequenz keine Betriebsanweisungen erstellt. Weiterhin wurde in 7 Arztpraxen weder eine Gefährdungsbeurteilung noch eine Betriebsanweisung (13 %) vorgefunden. Hier war dringender Handlungsbedarf gegeben. Arbeitsanweisungen, z. B. zur Blutabnahme oder zur Reinigung kontaminierter Instrumente, waren in 46 Arztpraxen vorhanden. Hygienepläne wurden in allen Arztpraxen vorgefunden. Es wurden die erforderlichen Hygienemaßnahmen getroffen. Für die einzelnen Arbeitsbereiche entsprechend der Infektionsgefährdung wurden Maßnahmen zur Desinfektion, Reinigung und Sterilisation sowie zur Ver und Entsorgung schriftlich festgelegt und umgesetzt. Diese Forderungen sind auch aus der Umsetzung des Infektionsschutzgesetzes abzuleiten. Nach 36 Absatz 1 Infektionsschutzgesetz sind durch Arztpraxen in Hygieneplänen innerbetriebliche Verfahrensweisen zur Infektionshygiene festzulegen. Es ist in den Arztpraxen bekannt, dass die Gesundheitsämter die Umsetzung der Infektionshygiene überwachen und eine Nichtbefolgung mit einer Schließung der Praxis verbunden sein kann. Aus dieser Sicht lässt sich auch die konsequente Umsetzung der Hygieneregime in den Praxen erklären. Die allgemeinen Hygieneregeln wurden in fast allen Arztpraxen (96%) eingehalten. Hautschutzpläne waren in 52 Praxen vorhanden, 4 davon waren unvollständig. Bei der Kontrolle der Handwaschplätze auf das Vorhandensein von Hautreinigungs, Hautschutz und Hautpflegemittel wurden in 5 Arztpraxen mit Hautschutzplänen keine Hautschutzmittel und bei einer Praxis zusätzlich keine Hautpflegemittel vorgefunden. Auch in Praxen, die keinen Hautschutzplan hatten, war eine entsprechende Ausstattung der Handwaschplätze mit den Mitteln gegeben Unterweisung einschließlich der allgemeinen arbeitsmedizinischen Beratung Unterweisung des Personals Unterweisungen als arbeitsplatz und tätigkeitsbezogene Informationen über biologische Arbeitsstoffe, Schutzmaßnahmen sowie das richtige Verhalten und den sicheren Umgang mit biologischen Arbeitsstoffen wurden in 51 Arztpraxen (93 %) durchgeführt, aber nur in 45 Praxen nachweislich dokumentiert (82 %). Arztpraxen, in denen keine Unterweisungen durchgeführt wurden oder diese länger als ein Jahr zurücklagen, wurden während der Beratung aufgefordert, diese kurzfristig nachzuholen. Die Sorgfaltspflicht hinsichtlich der Dokumentation der Unterweisungen muss verbessert werden. Unterweisungen wurden beispielsweise im Umgang mit Probenmaterialien, zur Handhabung von Desinfektionsmitteln und spitzen / scharfen Arbeitsgeräten einschließlich deren Entsorgung durchgeführt. In 25 Arztpraxen sind in regelmäßigen Abständen vor allem Reinigungsdienste tätig. Für 17 dieser Firmen wurde die Unterweisung in Abstimmung zwischen den Arbeitgebern realisiert. Der Arbeitgeber als Auftraggeber hat vertraglich sicherzustellen, dass für die Tätigkeiten nur Beschäftigte der Firma herangezogen werden, die über die erforderliche Fachkenntnis und Erfahrung verfügen. Mitarbeiter von Fremdfirmen (Reinigungsfirmen, Wartungs und Instandsetzungsfirmen) sind durch regelmäßige Schulung über mögliche Gefahren und notwendige Schutzmaßnahmen für Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen in Abstimmung zwischen den Arbeitgebern aktenkundig zu unterrichten. Entscheidend ist, dass alle Seite 14

15 notwendigen Maßnahmen zwischen den Arbeitgebern abgestimmt und zum Schutz der Sicherheit und der Gesundheit für diese Beschäftigten umgesetzt werden. Allgemeine arbeitsmedizinische Beratung als Bestandteil der Unterweisung Im Rahmen der mündlichen Unterweisung ist sicherzustellen, dass für alle Beschäftigten, die Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen durchführen, eine allgemeine arbeitsmedizinische Beratung durchgeführt wird. In 30 Arztpraxen (54 %) wurde die arbeitsmedizinische Beratung durch einen Betriebsarzt, wie vom Gesetzgeber vorgesehen, durchgeführt. In 12 Arztpraxen wurden die Beschäftigten ausschließlich durch den Arbeitgeber beraten. 4 dieser Arbeitgeber hatten keinen Betriebsarzt bestellt. Durch die arbeitsmedizinische Beratung sollen die Beschäftigten neben den notwendigen Pflichtuntersuchungen auch über Angebotsuntersuchungen nach 15a Abs. 4 einschließlich möglicher Impfungen unterrichtet werden. Dazu ist es aber erforderlich, dass der bestellte Betriebsarzt die Inhalte mit dem Arbeitgeber abstimmt. Eine ausschließliche Beratung der Beschäftigten durch den Arbeitgeber nach 15 Abs. 3 Satz 2 BioStoffV ist wegen möglicher Interessenüberschneidungen nicht zulässig. Die Beteiligung des Betriebsarztes bei der Beratung ist erforderlich, muss aber nicht zwingend von diesem persönlich durchgeführt werden, wenn durch Abstimmung zwischen dem Arbeitgeber und dem Betriebsarzt sichergestellt ist, dass die erforderlichen Inhalte umfassend und richtig übermittelt werden. 13 der 55 Arztpraxen führten keine arbeitsmedizinische Beratung im Rahmen der Unterweisung durch. Auch war für 3 dieser Arztpraxen kein Betriebsarzt bestellt. Die Bestellung wurde durch die Kontrollbeauftragten nachgefordert Zugangsbeschränkung Nach TRBA 250, Nr ist der Zugang zu Arbeitsbereichen, die der Schutzstufe 2 zugeordnet sind, auf die berechtigten Personen zu beschränken. 36 der 55 kontrollierten Arztpraxen machen von der Zugangsbeschränkung Gebrauch, insbesondere für operative Arbeitsbereiche, Laborbereiche und für Behandlungsplätze in Dialysen in Verbindung mit HBV, HCV oder HIVpositiven Patienten Persönliche Schutzausrüstung Persönliche Schutzausrüstung einschließlich der notwendigen Berufsbekleidung wurde den Beschäftigten durch die Arbeitgeber in allen kontrollierten Arztpraxen zur Verfügung gestellt, bei Bedarf desinfiziert, gereinigt und instandgesetzt. Flüssigkeitsdichte, dünnwandige und allergenarme Schutzhandschuhe waren in allen Praxen vorhanden. Bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen, Geräten und Instrumenten wurde die persönliche Schutzausrüstung auch durch feste, flüssigkeitsdichte und desinfektionsmittelbeständige Schutzhandschuhe ergänzt. In 26 Arztpraxen (vor allem tendenziell in den Dialyseeinrichtungen und bei den Lungenfachärzten) wurde vorsorglich Atemschutz für das Personal vorgehalten. Für Lungenfacharztpraxen lässt sich die Notwendigkeit für Atemschutz aus dem zu behandelnden Patientenklientel und der fachlichen Orientierung ableiten. In Dialyseeinrichtungen ist Atemschutz erforderlich, weil auch bei Erkrankung der Patienten an luftgetragenen Infektionen die Behandlungen fortgesetzt werden müssen. Atemschutz ist für Beschäftigte bereitzustellen, die Patienten untersuchen, behandeln oder versorgen müssen, die an luftgetragenen Infektionen erkrankt oder krankheitsverdächtig sind (wie z. B. Influenza oder Tuberkulose). Kontaminierte Berufsbekleidung, die in Praxen mit besonderer Infektionsgefährdung grundsätzlich als Schutzkleidung zu bewerten ist, wurde in geeigneten Behältnissen (widerstands Seite 15

16 fähige, dichte Behälter oder Säcke) gesammelt und von 25 Arztpraxen (45 %) an Spezialwäschereien als infektiöse oder infektionsverdächtige Wäsche abgegeben. Weitere 7 Arztpraxen reinigten ihre Bekleidung in der Praxis, gaben aber auch Wäsche in die Wäscherei als infektionsverdächtige Wäsche ab. Da es sich hier hauptsächlich um Dialyseeinrichtungen handelte, ist anzunehmen, dass die Abgabe kontaminierter Wäsche in Spezialwäschereien in Verbindung mit der Behandlung HBV, HCV oder HIVpositiver Patienten erfolgte. 21 Arztpraxen reinigten ausschließlich die Wäsche in der Praxis. In 2 Arztpraxen wurde die Reinigung der kontaminierten Wäsche im häuslichen Bereich vorgenommen, in einem Fall nachweislich unzulässig im häuslichen Bereich der Beschäftigten. Die Mitnahme kontaminierter Berufsbekleidung wurde auf der Grundlage der TRBA 250 Nr in diesen Arztpraxen untersagt Einhaltung transportrechtlicher Regelungen Die transportrechtlichen Regelungen beim Versand diagnostischer Proben wurden eingehalten Postexpositionsprophylaxe (PEP) bei Nadelstich und Schnittverletzungen (NSV) Durch die in den Fachrichtungen aufgezeigten invasiven Tätigkeiten (z.b. Dialysen, fachrichtungsunabhängig operative Tätigkeiten, Punktionen, Blutentnahmen, Injektionen) hat die Postexpositionsprophylaxe bei Nadelstich und Schnittverletzungen eine wichtige Bedeutung zum Schutz der Gesundheit des Personals. Defizite hinsichtlich der Umsetzung der Postexpositionsprophylaxe (PEP) kristallisierten sich in 16 Praxen heraus. Im Ergebnis der Kontrollen kann eine kompetente Beratung und eine ggf. notwendige PEP innerhalb der ersten Stunden nach Nadelstichverletzung in 47 der 55 kontrollierten Arztpraxen (85 %) abgesichert werden. Über Sofortmaßnahmen wurden die Beschäftigten in 45 Arztpraxen unterrichtet. Ein schriftlicher Plan für das Vorgehen nach einer NSV konnte aber nur in 41 Praxen vorgelegt werden. Auf die Planung wurde deshalb verzichtet, weil in unmittelbarer Nähe dieser Praxen Durchgangsärzte praktizieren und entsprechende Absprachen zur Durchführung der PEP getroffen wurden. Bei der Ausarbeitung wurde in 36 Praxen der aktuelle Empfehlungsstand des RobertKochInstitutes (RKI) [8] zur PEP beachtet. Eine Dokumentation von Nadelstich und Schnittverletzungen ist in 49 Arztpraxen vorgesehen. Notwendige Dokumentationen werden hauptsächlich in Verbandsbüchern, aber auch in Formblättern / Vordrucken oder in Einzelfällen als separate Aufzeichnungen, z. B. in einem elektronischen Tagebuch, durchgeführt. 6 weitere Arztpraxen wollten auf die Aufzeichnung verzichten, begründet beispielsweise durch die unmittelbare Praxisnähe des DArztes. Ein Verzicht auf die Dokumentation ist nicht möglich, weil mit einer Nadelstichverletzung und einer eingetretenen blutübertragenen Viruserkrankung der ursächliche Zusammenhang im Rahmen des BerufskrankheitenFeststellungsverfahrens geklärt werden muss. Die Notwendigkeit der Unterrichtung der zuständigen Arbeitsschutzbehörde nach 16 Absatz 2 BioStoffV ergibt sich für Stich oder Schnittverletzungen, wenn diese bei der Behandlung von Risikopatienten entstanden sind oder auch wenn in der Folge der Behandlung klinisch unauffälliger Patienten eine Infektion oder Erkrankung durch blutübertragene Viren (HIV, HBV oder HCV) aufgrund einer NSV eingetreten ist. Es war nur 30 Arztpraxen (55 %) bekannt, dass diese Meldepflicht besteht. Die anderen Arztpraxen wurden entsprechend unterrichtet. Seite 16

17 3.2.4 Arbeitsmedizinische Vorsorge Der Arbeitgeber trägt als Normadressat die Verantwortung für die arbeitsmedizinische Vorsorge. Mit dem nachfolgenden Fragenkomplex wurde kontrolliert, ob die Durchführung der arbeitsmedizinischen Vorsorge in den Arztpraxen abgesichert wurde. Das gesamte Spektrum moderner betriebsärztlicher Tätigkeit ist abzudecken und erstreckt sich nicht nur auf die Durchführung arbeitsmedizinischer Vorsorgeuntersuchungen nach dem BGGrundsatz G 42 Tätigkeiten mit Infektionsgefahr ([9]; [10]) Beauftragung eines Arztes / Betriebsarztes Die arbeitsmedizinische Vorsorge nach BioStoffV hat der Arbeitgeber zusätzlich zu den Aufgaben eines Betriebsarztes nach dem Arbeitssicherheitsgesetz ( 3 Abs. 2 Nr. 2 ASiG) [10]) zu veranlassen. Ihre Durchführung ist nicht Bestandteil einer Bestellung nach ASiG. Durch die Novellierung der BioStoffV wird dem nach ASiG bestellten Betriebsarzt bei der Durchführung dieser speziellen arbeitsmedizinischen Vorsorge eine Vorrangstellung mit dem Ziel eingeräumt, eine sinnvolle Personalunion zu fördern [9]. Deshalb wurde überprüft, ob nach diesen gesetzlichen Vorgaben zusätzlich die Betriebsärzte mit diesen Aufgaben beauftragt wurden. 82 % der Arbeitgeber (45 Arztpraxen) konnten die Beauftragung eines Arztes, in der Regel des Betriebsarztes, zur Durchführung der arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung nach BioStoffV nachweisen. 10 Praxisinhaber nahmen die Beauftragung von Ärzten/Betriebsärzten zur Durchführung der arbeitsmedizinischen Vorsorge nach BioStoffV nicht vor. In 4 dieser Praxen waren Betriebsärzte nach ASiG bestellt, diese wurden aber nicht mit der Durchführung der arbeitsmedizinischen Vorsorge nach BioStoffV beauftragt. In diesen Praxen wurden Untersuchungen (Erstuntersuchungen) durch den Praxisinhaber durchgeführt und in diesem Zusammenhang Impfangebote unterbreitet. 6 weitere Praxisinhaber hatten keinen Betriebsarzt nach ASiG bestellt und auch nicht die arbeitsmedizinische Vorsorge nach BioStoffV veranlasst. 3 dieser Arbeitgeber hatten ebenfalls Untersuchungen (Erstuntersuchungen und in diesem Zusammenhang Impfangebote) selbst durchgeführt. Im Fazit wurden in 7 der 55 überprüften Praxen (13 %) arbeitsmedizinische Untersuchungen nach BioStoffV (vorrangig Erstuntersuchungen einschließlich notwendiger Impfangebote) durch Arbeitgeber selbst vorgenommen Pflichtuntersuchungen Nach Anhang IV der BioStoffV besteht die Notwendigkeit der Durchführung von Pflichtuntersuchungen in Arztpraxen in Bezug auf Hepatitis B und C, bei der regelmäßigen Behandlung von Kindern hinsichtlich Keuchhusten, Masern, Mumps, Röteln und Varizella ZosterInfektionen, in Lungenfacharztpraxen für durch Mycobacterium tuberculosis oder bovis verursachte Infektionen. Für Labortätigkeiten, bei denen regelmäßiger Kontakt zu Verdachtsproben sowie zu erregerhaltigen oder kontaminierten Gegenständen oder Materialien besteht und der Übertragungsweg für diese biologischen Arbeitsstoffe nicht ausgeschlossen ist, muss der Arbeitgeber in Eigenverantwortung die Notwendigkeit weiterer Pflichtuntersuchungen ableiten. Seite 17

18 Im Ergebnis der Befragung wurden Pflichtuntersuchungen hauptsächlich für HBV und HCV in 44 Arztpraxen (nur 80 % der kontrollierten Einrichtungen) durchgeführt. In einer weiteren Arztpraxis befand sich die Durchführung der Pflichtuntersuchungen zum Zeitpunkt der Revision in Planung. Wie schon ausgeführt, wurden notwendige Untersuchungen einschließlich der Impfangebote durch Arbeitgeber in 7 Praxen selbst realisiert. Selbst unter Anerkennung dieser unzulässigen Untersuchungen wurden 30 Beschäftigte in 4 Arztpraxen (eine Dialyse mit 22 Beschäftigten, 3 Kleinunternehmen mit insgesamt 8 Beschäftigten) unerlaubt beschäftigt. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass die Durchführung der Pflichtuntersuchung gemäß 15a Abs. 4 BioStoffV Voraussetzung für die Beschäftigung oder Weiterbeschäftigung mit der entsprechenden Tätigkeit ist. Weiterhin ist der Arbeitgeber verpflichtet, in Verbindung mit Pflichtuntersuchungen eine Vorsorgekartei vorzulegen. Nur 39 der 44 Praxisinhaber kamen dieser Verpflichtung nach und konnten die Vorsorgekartei vorweisen Angebotsuntersuchungen Nur durch 28 Arbeitgeber wurden im Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung die Pflichtuntersuchungen durch Angebotsuntersuchungen ergänzt. In der Regel handelte es sich um ein zusätzliches Untersuchungsangebot für Influenza, das sich durch den luftgetragenen Übertragungsweg der Viren und den ständigen engen Personenkontakt bei der Behandlung der Patienten begründet. Weiterhin wurden Untersuchungen zu Pertussis und Pneumokokkeninfektionen in Lungenfacharztpraxen angeboten. In Hinblick auf die durch Sichtung epidemiologischer Daten ermittelten biologischen Arbeitsstoffe wird auf die Notwendigkeit weiterer Untersuchungen im Rahmen der Angebotsuntersuchungen aufmerksam gemacht. Diesbezügliche Entscheidungen sollten anhand des zu untersuchenden / behandelnden Patientenklientels und der durchzuführenden Tätigkeiten im Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung ermittelt werden Impfungen Bei Tätigkeiten mit impfpräventablen biologischen Arbeitsstoffen hat der Arbeitgeber bei fehlendem Immunschutz zu veranlassen, dass den Beschäftigten im Rahmen von arbeitsmedizinischen Untersuchungen (Pflicht, aber auch Angebotsuntersuchungen) notwendige Impfungen kostenlos angeboten werden. Für die 44 Praxisinhaber, die einen Betriebsarzt mit der Ausführung der arbeitsmedizinischen Vorsorge beauftragt hatten, wurden Impfangebote entsprechend den Vorgaben der BioStoffV schwerpunktmäßig auf der Grundlage des Anhang IV für HBV angeboten. Bei 7 weiteren Praxisinhabern war festzustellen, dass diese entsprechende Impfungen und die dafür notwendigen Untersuchungen selbst durchführten. In einer weiteren Praxis wurden Impfungen nur als Auffrischimpfungen durchgeführt. In 3 Arztpraxen, die eine arbeitsmedizinische Vorsorge nach 15 und 15a BioStoffV nicht durchgeführt hatten, wurden in der Folge auch keine Impfungen angeboten. Im Rahmen der Angebotsuntersuchungen in 28 Arztpraxen erfolgten Impfungen bezüglich Influenza und Pertussis (hauptsächlich in Lungenfacharztpraxen). Seite 18

19 60 Umsetzung der arbeitsmedizinischen Vorsorge Gesamtzahl: 55 kontrollierte Arztpraxen Anzahl der Einrichtungen Beauftragung von BÄ Beteiligung an der GB Arbeitsmedizinische Beratung Arbeitsmedizinische Vorsorge Pflichtuntersuchungen Vorsorgekartei Angebotsuntersuchungen Impfungen Seite 19

20 4 Diskussion der Ergebnisse 4.1 Durchführung der Gefährdungsbeurteilung nach BioStoffV Gefährdungsbeurteilungen sollen im Vollzug nur anerkannt werden, wenn eine entsprechende Dokumentation der Gefährdungsbeurteilung vorliegt. In dieser sind die wesentlich die Infektionsgefährdung bestimmenden biologischen Arbeitsstoffe einzeln zu bewerten, um auf der Grundlage der Einzelbewertungen eine Gesamtbeurteilung der Infektionsgefährdung vornehmen zu können. Hinsichtlich der durchzuführenden Behandlungstätigkeiten sind die mit den vorkommenden biologischen Arbeitsstoffen verbundenen möglichen Übertragungswege und Expositionsverhältnisse in die Bewertung einzubringen. Die Schutzstufenzuordnung ist grundsätzlich tätigkeitsbezogen vorzunehmen. Eine arbeitsbereichsbezogene Schutzstufenzuordnung kann dann anerkannt werden, wenn im Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung für diesen Arbeitsbereich Tätigkeiten mit Zuordnung einer Schutzstufe überwiegen. Für Tätigkeiten mit besonderer Infektionsgefährdung sollten Einzelbeurteilungen durchgeführt und die für diese Tätigkeiten notwendigen Schutzmaßnahmen gesondert ausgewiesen werden. Aus dieser Sicht hätten im Ergebnis der Befragung nur die in 31 Arztpraxen dokumentierten Gefährdungsbeurteilungen anerkannt werden dürfen. In Arztpraxen mit besonderer Infektionsgefährdung ist in der Regel mindestens die Schutzstufe 2 für Behandlungs und Laborbereiche zuzuordnen. Trotzdem darf keine pauschalisierte Zuordnung der Tätigkeiten zur Schutzstufe 2 erfolgen, wenn die Behandlung von mit biologischen Arbeitsstoffen der Risikogruppe 3 erkrankten Patienten möglich ist. Wenn eine hohe Ansteckungsgefahr über Aerosole, wie zum Beispiel bei der Behandlung eines Patienten mit offener Tuberkulose besteht oder mit dem Auftreten hoher Konzentrationen in Verbindung mit dem Ausführen von Tätigkeiten mit erheblicher Verletzungsgefahr und somit einer hohen Expositionsmöglichkeit, wie bei der Behandlung von HCV oder HIVpositiven Patienten zu rechnen ist, sind diese Tätigkeiten der Schutzstufe 3 zuzuordnen, können aber soweit es sich um eine Ausnahmesituation handelt unter Beachtung und Umsetzung ausreichender organisatorischer und Hygienemaßnahmen und unter Verwendung geeigneter persönlicher Schutzausrüstung (u. a. der Verwendung von Atemschutz bei luftübertragbaren Infektionserregern) in Arbeitsbereichen der Schutzstufe 2 ausgeführt werden. Handelt es sich um häufige oder ständige Tätigkeiten, die der Schutzstufe 3 zuzuordnen sind wie beispielsweise die Durchführung der Dialyse an HBV, HCV oder HIVpositiven Patienten, sollen Arbeitsbereiche, in diesem Fall separierte Dialyseplätze aus Gründen des Personenschutzes eingerichtet werden. In die Erarbeitung der Gefährdungsbeurteilung sollten neben den Fachkräften für Arbeitssicherheit die nach 15 BioStoffV mit der Durchführung der arbeitsmedizinischen Vorsorge beauftragten Betriebsärzte beratend hinzugezogen werden, weil sie hinsichtlich der Arbeitsplatzbewertungen über Erkenntnisse sowohl zu epidemiologischen Daten als auch zur notwendigen Arbeitsplatzgestaltung verfügen, die mit der Fachkunde der Ärzte in Facharztpraxen nicht identisch sind. In der Gefährdungsbeurteilung sind Festlegungen (Beschäftigungsverbote und beschränkungen) zur Umsetzung des beruflichen Infektionsschutzes in Verbindung mit einer möglichen Schwangerschaft bei Frauen zu treffen. Werden Jugendliche beschäftigt, sind die Forderungen des Jugendarbeitsschutzgesetzes auch hinsichtlich möglicher Beschäftigungsbeschränkungen im Rahmen der Ausbildung einzuhalten. Tätigkeiten an Patienten, bei denen der Verdacht oder eine Erkrankung mit biologischen Arbeitsstoffen der Risikogruppe 3 besteht, sind zu Ausbildungszwecken zu untersagen. In der Beratungstätigkeit sind Arbeitgeber in Arztpraxen verstärkt auf die nach 8 Arbeitsschutzgesetz geforderte Zusammenarbeit aufmerksam zu machen, wenn infektionsgefährdende Tätigkeiten durch Beschäftigte von Fremdfirmen durchgeführt werden sollen. Dies betrifft neben Reinigungsdiensten Beschäftigte von Servicefirmen zur Prüfung, Wartung und Instandsetzung von Geräten und von Wäschereien bei Abgabe kontaminierter Wäsche. Der Schutz der Seite 20