Fragebogen zur homöopathischen Erstanamnese

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1 HP Dost, Bischofsweg 54, Dresden, 1 Fragebogen zur homöopathischen Erstanamnese Datum der Erstanamnese Name Vorname Strasse, Nr. PLZ, Ort FOTO Telefon Geburtsdatum Beruf beh. Arzt

2 HP Dost, Bischofsweg 54, Dresden, 2 Erläuterung Bitte nehmen Sie sich etwas Zeit um die Fragen so gut wie es geht zu beantworten. Lassen Sie die Frage bei denen Sie nichts zu sagen haben oder keine eindeutige Stellungnahme möglich ist und gehen Sie zur nächsten über. Dieser Fragebogen erfüllt die Funktion, möglichst alle Bereiche zu erfassen, in denen Symptome erscheinen können. Oftmals sind es gerade Informationen, die in der herkömmlichen Medizin kaum Beachtung finden, die in der Homöopathie aber zum entscheidenden Verständnis des Krankheitsbildes beitragen und somit zur richtigen Arznei führen. Bitte beantworten Sie die Fragen nicht nur mit ja oder nein. Wenn Sie eine Beobachtung an sich gemacht haben, beschreiben Sie diese bitte mit ausführlichen Sätzen, auch wenn das Symptom scheinbar in keinem Zusammenhang zu Ihren aktuellen Beschwerden steht. Oft sind sonderbare Empfindungen wichtige Hinweise für die Mittelwahl. Sollte der eingeräumte Platz nicht ausreichen, benutzen Sie bitte die Rückseite unter Angabe der entsprechenden Nummer (z.b. 2.b.), oder ein zusätzliches Blatt. Die Behandlung stützt sich nicht alleine auf den Fragebogen das Wichtigste ist das Persönliche Gespräch. Es dient zum einen dazu die Erstanamnese möglichst effizient durch- führen zu können. Zum anderen haben Sie dadurch genügend Zeit all die Daten und Informationen zusammenzutragen, die man im Gespräch manchmal vergisst. Selbstverständlich unterstehen Heilpraktiker der Schweigepflicht, Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt.

3 HP Dost, Bischofsweg 54, Dresden, 3 Hauptbeschwerden Bitte beschreiben sie möglichst genau ihre Hauptbeschwerde(n) und berücksichtigen dabei: Wie genau ist die Beschwerde? o Wo genau? Wann hat sie begonnen? o Gab es etwas Besonderes im Vorfeld? (z. B. Schock, Sorgen, Diät, Überarbeitung, Kälte-Hitze, Belastung, Unfall usw.)? Wann genau tritt sie auf und wie häufig? Wie ist ihr bisheriger Verlauf, und welche therapeutisch / medikamentöse Behandlungen wurden gemacht? Was bessert und was verschlechtert die Beschwerde? Tritt sie im Zusammenhang mit anderen / weiteren Symptomen auf? Gedanken sind Ihnen schon gekommen, was die Ursache dieser Erkrankung(en) sein könnte? (Bitte beschreiben Sie nur Ihre eigenen Ideen und nicht die von anderen, z.b. die Ihres Arztes.)

4 HP Dost, Bischofsweg 54, Dresden, 4 1) Fragen zur Entwicklung in den ersten Lebensjahren i) Kinderkrankheiten (welche? Probleme?) a) Gewichtszunahme (schlank, pummelig ) b) Verhaltensweisen (ruhig, aggressiv, Ängste ) j) Impfungen c) Schlafverhalten (Schlaflage, Einschlafen, Aufwachen, Schwitzen, Zähneknirschen, Schlafwandeln, Reden im Schlaf) d) Zahnung (wann den ersten Zahn? Fieber? Durchfall? Schreien? wunder Po? Zustand?) e) Laufen (wann das erste Mal selbstständig?) 2) Besonderheiten während der Schwangerschaft ihrer Mutter und bei Ihrer Geburt a) Krankheiten der Mutter b) Geburt (Komplikationen, ggf. im U-Heft nachschauen) c) Stillen (wie lange voll? Probleme?) d) Sonstiges f) Sprachentwicklung (wann?, wie?) g) Fontanellenschluss (wann?) h) Haarwuchs (Behaarung bei Geburt?)

5 HP Dost, Bischofsweg 54, Dresden, 5 3) Krankheiten in der Herkunftsfamilie* Mütterlich: Mutter: Oma: Opa: 4) Ihre Krankheiten und Beschwerden in zeitlicher Reihenfolge (!) Datum (z.b. MM / JJ) Krankheiten (z.b. Kinderkrankheiten, Krankheiten, Unfälle, Impffolgen, andere Auffälligkeiten oder Beschwerden welche nach bestimmten Ereignissen aufgetreten sind) Behandlung (z.b. Name oder Art des Medikaments, OP s, Kuren, Massagen, Akupunktur, Psychotherapie, Naturheilverfahren, u.a.) Falls nötig, bitte gesondertes Blatt verwenden! Väterlich: Vater: Oma: Opa: * Krankheiten, Neigungen, Todesfälle, wie z.b. Alkoholismus, Allergien, Alzheimer, Anomalien (z.b. eine Niere), Arthrose, Asthma, Blasenprobleme, Bluthochdruck, Darm, Depressionen, Diabetes, Drogensucht, Gallenprobleme, Geschlechtskrankheiten, Gicht, Herzbeschwerden, Infektionskrankheiten, Krampfleiden (z.b. Epilepsie), Krebs, Magenbeschwerden, MS, Neurodermitis, Nierenprobleme, Parkinson, Psoriasis, psychische Erkrankungen, Rhema, Schilddrüse, Schlaganfall, Selbstmord, Tbc, sonstige Tumorgeschehen, Todesursachen, Unfälle, Verhaltensaufälligkeiten, usw. 5) Aktuelle Medikation: Name des Arzneimittels? Dosierung? (z. B. 1 0 ½ Tabl.)

6 HP Dost, Bischofsweg 54, Dresden, 6 6) Jetzige Gewohnheiten? a) Rauchen? b) Alkohol? c) Kaffee? d) Schlaftabletten? e) Abführtabletten? f) Andere Medikamente? g) Wie ist der Appetit? h) Wie schnell essen Sie? i) Wie ist der Durst? h) Spüren Sie ein besonderes Wärme- oder Kältegefühl in einem Bereich des Körpers i) zu einer bestimmten Zeit? j) Haben Sie ein brennendes oder Hitzegefühl in den Händen oder Fußsohlen? Wann? k) Wo? 8) Essen und Trinken 7) Schwitzen/Fieber/Frösteln a) Wann und in welchen Situationen schwitzen Sie? b) Wie stark schwitzen Sie? Wonach haben sie manchmal Verlangen, was mögen Sie am liebsten, wogegen haben Sie eine Abneigung, was vertragen Sie nicht? (Bitter, salzig, sauer, stark gewürzt, Fisch, Gemüse, Süßes, Bohnen, Sauerkraut, Kohl, warmes Essen, Zwiebel, warmes Trinken, Knoblauch, kaltes Essen, Früchte, kaltes Trinken, Erdbeeren, Brot, Kaffee, Butter, Tee, Milch, Fett, Eier, Fleisch, sonstiges.) Verlangen nach c) An welchen Körperteilen schwitzen Sie am stärksten? d) Wie ist der Schweiß? Warm, kalt, klebrig, ölig, färbt er die Wäsche? Abneigung e) Wie ist der Geruch? Zum Beispiel faulig, scharf, sauer, nach Urin? Unverträglichkeiten f) Wie fühlen Sie sich nach dem Schwitzen? g) Wie oft bekommen Sie Fieber oder Schüttelfrost? (pro Jahr)

7 HP Dost, Bischofsweg 54, Dresden, 7 9) Stuhlgang a) Verstopfung, Durchfall? b) Wann und wie oft pro Tag haben Sie Stuhlgang? c) Wann ist der Stuhlgang dringend? d) Müssen Sie stark pressen, selbst bei weichem Stuhl? e) Wie ist es mit Blähungen, auffälligem Geruch, Bauchschmerzen, Erbrechen? b) Haben Sie eine bestimmte Schlaflage? (z.b. seitlich, Rücken). Wenn ja, gibt es Gründe für genau diese Position? 12) Kopfschmerz (Wo (Stirn, Schläfe, rechts, links etc.), wann und wie (stechend, ziehend, pochend etc.) spüren Sie Ihn, was bessert oder verschlechtert? Gibt es erkennbare Zusammenhänge oder auslösende Faktoren (Stress, Trauer, Nahrungsmittel, etc.)?) 10) Wasserlassen/Urin (Haben Sie beim Wasserlassen irgendwelche Beschwerden? Ist der Geruch auffällig? Haben Sie Schwierigkeiten vor, während oder nach dem Wasserlassen? Irgendwelche Schwierigkeiten in Bezug auf den Wasserstrahl, z. B. langsamer Start, unterbrochen, schwach, tröpfeln, usw.? Kommt manchmal unwillkürliches Wasserlassen vor? Wann?) 13) Schwindel Wann, bei welchen Gelegenheiten? 14) Haare Wie ist der Zustand der Haare? 15) Sinnesorgane 11) Schlaf (Leiden Sie unter Schmerzen an den Augen, Ohren, Nase, an Entzündungen, Absonderungen, Licht Geräusch- oder Geruchsempfindlichkeit? Gibt es Seh-, Hör,- oder Geruchsstörungen oder Sinnestäuschungen (z.b. alles schmeckt bitter, Gegenstände erscheinen kleiner etc.)?) a) (Wie ist der Schlaf (Einschlafen, Durchschlafen)? Durchschnittliche Schlafzeit? Sind sie morgens erfrischt? Haben Sie bestimmte Aufwachzeiten?)

8 HP Dost, Bischofsweg 54, Dresden, ) Nase (Ist die Nase oft verstopft, verschnupft, oder trocken? Leiden Sie unter Heuschnupfen, häufigem Nasenbluten, Niesanfällen, Nebenhöhlenentzündungen?) 20) Sprache (Gibt es Sprachstörungen, Stottern, Heiserkeit, Räusperzwang?) 21) Atmung 17) Mund (Gibt es Symptome oder Krankheiten im Atemtrakt?) (Gibt es Störungen an der Mundschleimhaut, an Zahnfleisch, Zähnen, Zunge, Lippen (Schmerzen, Entzündungen, Mundgeruch, Speichelfluss verstärkt, eingerissene Mundwinkel, Bläschen an den Lippen etc.)?) 22) Herz / Kreislauf 18) Gesicht (Besteht Schmerz, Angst, Enge, Druck, Atemnot, Herzklopfen, Herzstolpern? Wann, wie, wohin ausstrahlend, wodurch, bei welcher Tätigkeit erscheinen die Beschwerden? Können Sie auf der linken Seite liegen?) (Gibt es Schmerzen, Zucken, Jucken, Kribbeln, Taubheitsgefühl, Hautausschläge, Akne, Schuppen, Neigung zum Erröten etc.? Hals) 19) Rachen (Leiden Sie häufig unter Mandelentzündungen, Halsschmerzen, Schluckbeschwerden? Beschreiben Sie die Art des Schmerzes. Ist der Hals berührungsempfindlich, so dass ein enger Kragen stört? eines Kloßes im Hals? ) 23) Gefässe (Gibt es kalte Hände oder Füße, bläuliche Verfärbungen, schwere Beine, geschwollene Beine, Krampfadern, Venenentzündungen, Thrombose? Gibt es Ekzeme, offene Beine, Geschwüre?)

9 HP Dost, Bischofsweg 54, Dresden, ) Blutdruck nur für Frauen: 29) Ausfluss 25) Magen (Leiden Sie unter Magenschmerzen? Wie ist der Schmerz, wann tritt er auf und wodurch wird er verursacht? Gibt es häufiger Übelkeit, Völlegefühl, Sodbrennen, Erbrechen?) (Besteht Ausfluss (Fluor)? Wann? Wie ist die Farbe, Menge, Geruch? Gibt es Jucken, Brennen, Krampfen in der Scheide, Hitze, Vorfall, Gefühl des Herabdrängens, Ekzeme, warzenähnliche Gebilde, Schmerzen beim Verkehr etc.?) 30) Schwangerschaft (Sind eventuelle Schwangerschaften normalverlaufen, gab es Abbrüche oder Fehlgeburten? Wie war die Zeit?) 26) Bauch (Gibt es Symptome im Bauchraum? Wodurch werden Sie ausgelöst, was bessert und verschlimmert (z.b. Wärme, Zusammenkrümmen, Blähungsabgang, Aufstoßen..)? ) 27) After (Leiden Sie unter Hämorrhoiden, sind diese juckend oder blutend? Ist der After wund, eingerissen, gibt es Afternässen, Ekzeme oder Auswüchse am After?) 31) Periode (Nehmen Sie die Pille? Wann ist Ihre Regel zum ersten Mal eingetroffen? Wie ist die Regel (unregelmäßig, zu früh, zu spät, schmerzhaft, Blutung stark oder Schwach, hell oder dunkel, klumpig, mehr am Tag oder bei Nacht, wundmachend oder übelriechend etc.)? Haben Sie Beschwerden bei, vor oder nach der Regel, welche Begleitumstände gibt es (z.b. Kopfschmerzen, Reizbarkeit etc.)? 28) Nieren (Hatten Sie Nierensteine, Koliken, Blasenentzündungen? Leiden Sie unter Schmerzen in der Nierengegend? Wann und Wie spüren Sie die Schmerzen? (andauernd oder nur bei Erschütterungen, stechend, bohrend etc.)?) 32) Brüste (Schwellungen, Knoten, Schmerzen, Berührungsempfindlichkeit, juckende, wunde oder eingezogene Brustwarzen etc.?)

10 HP Dost, Bischofsweg 54, Dresden, 10 nur für Männer: 33) Hoden/Penis (Haben Sie irgendwelche Beschwerden an Glied, Hoden oder Prostata (z.b. Jucken, Ekzeme, Geschwür, Ausfluss, vermehrter Schweiss, schmerzhafte Erektionen etc.)?) 36) Haut a) Beschaffenheit (Wie ist Ihre Haut beschaffen (trocken, feucht, fettig, eher warm, kalt, empfindlich, Neigung zu Sonnenbrand, Neigung zu blauen Flecken, kleine Wunden bluten lange, Eiterungen etc.)?) wieder für beide Geschlechter: 34) Rücken, Extremitäten (Haben Sie irgendwelche Beschwerden an Armen, Händen, Beinen, Füßen, Gelenken, Knochen, am Rücken? Wo genau und bei welcher Gelegenheit treten diese Beschwerden auf? Wie werden sie empfunden (z.b. Reißen, Ziehen, Steifigkeit, Lähmung, Taubheitsgefühl, Kribbeln, Krämpfe, Schwellung, Röte, Hitze, Kälte etc.) und was bessert oder verschlechtert sie? Sind es wandernde Beschwerden?) b) Hautausschläge (Haben Sie oder hatten (wann?) Sie Hautausschläge, Geschwüre, Flechten, Pilze, Warzen, Abszesse? Wo genau, wie ist deren Beschaffenheit, Aussehen, was empfinden Sie an den betroffenen Körperteilen (z.b. Jucken, Brennen, Klopfen, Kälte etc.)? Wann sind diese Empfindungen besser oder schlechter?) 35) Gibt es irgendwo an Ihrem Körper oder in Ihrem Empfinden ein komisches oder seltsames Symptom (Gefühl)? Gibt es eine Stelle, die unerklärlicherweise schmerzempfindlich ist? 37) Bemerken Sie Veränderungen an den Finger- oder Fussnägeln? 38) Haben Sie geschwollene Lymphknoten? (Wo genau, sind sie schmerzhaft?)

11 HP Dost, Bischofsweg 54, Dresden, ) Sexualität (Wie ist der Geschlechtstrieb (z.b. kaum Interesse, sehr stark, in Gedanken dauernd damit beschäftigt, Angst davor oder Abneigung dagegen, sonstige Störungen, kein Orgasmus, viel Selbstbefriedigung)? Hatten Sie je eine Geschlechtskrankheit? Ist der Orgasmus vorzeitig, verzögert, gibt es eine starke Schwäche nach dem Verkehr? Haben Sie Schmerzen beim Koitus? Sonstiges..) c) Gibt es Ängste? (allgemein oder vor Dunkelheit, Höhenangst, Verbrechern, ohnmächtig zu werden, verfolgt oder vergiftet zu werden, dass Sie jemanden töten könnten, dass Sie verrückt werden könnten, dass ein Unglück passiert, vor Wasser, vor Gewitter, vor bestimmten Krankheiten, vor Tieren Hunden, Katzen, Spinnen, Schlangen, Mäusen etc.)?) 40) Persönliche Merkmale a) Wie würden Sie Ihren Charakter als Mensch beschreiben? Welches sind Ihre Besonderheiten, ungeachtet der Tatsache, ob es sich um positive oder negative Eigenschaften handelt? d) Wofür sind Sie auf der emotionalen Ebene besonders empfänglich? (Musik, ungerechte Gesellschaftssituationen, leidende Menschen, romantische Situationen, Ungerechtigkeiten, Tadel, Zurücksetzungen, Eifersucht, verletzter Stolz, Unordnung, Veränderungen etc.) b) Wie werden Sie von anderen beschrieben? (Welche Charaktereigenschaften werden Ihnen von Ihrem Partner oder Ihren Eltern zugeschrieben?)

12 HP Dost, Bischofsweg 54, Dresden, 12 e) Wie ist gewöhnlich Ihre Gemütslage? (Neigen Sie zu Depressionen? Hatten Sie je Selbstmordgedanken? Auf welche Art würden Sie Selbstmord verüben?) h) Gibt es Ereignisse oder Umstände, die sich in Ihrem Leben immer wiederholen? f) Wie sind Ihre geistige Fähigkeiten? (Gedächtnis, klare Gedanken, Konzentrationsfähigkeit etc.)? Unterlaufen Ihnen häufig bestimmte Fehler (z.b. beim Schreiben, beim Reden? Gibt es Ungeschicklichkeiten, Vergesslichkeit) i) Gibt es Themen, die Sie über lange Zeit stark beschäftigt haben oder Angriffe auf Ihre Moralund Wertvorstellungen? g) Welches war das einschneidendste Erlebnis in Ihrem Leben? (Nach welchen Lebenssituationen hat sich Ihr Gesamtbefinden deutlich verschlechtert? Was hat Sie am meisten aus der Bahn geworfen? Welches war Ihr schönstes Erlebnis?) j) Welches ist die Charaktereigenschaft, die Sie am liebsten verändern würden? Warum?

13 HP Dost, Bischofsweg 54, Dresden, 13 k) Wie sind Ihre Träume? (Gibt es häufig vorkommende Motive (haben Sie schon von Schlangen, Ratten, Fliegen, vom Herunterfallen aus großer Höhe etc. geträumt)? Wie ist die hauptsächliche Emotionslage im Traum?) m) Phantasien (Welche wiederkehrenden Phantasien, beglückender, verfolgender, Art haben Sie?) l) Gibt es irgendeinen Traum (evtl. auch aus der Kindheit), den Sie nicht vergessen können? (Bitte schildern Sie ihn möglichst ausführlich. Wie war Ihre Gefühlslage? Was bedeuten einzelne Traummotive für Sie?) 41) Wenn sie den Eindruck haben, dass es noch ein für Sie relevantes Thema gibt das nicht im Fragebogen angesprochen worden ist, dann ergänzen Sie es bitte.