Vorübergehender Trend oder Revolution?

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1 praxisbericht Zirkonoxyd & CAD/CAM - Vorübergehender Trend oder Revolution? Erfahrungen mit dem LAVA Zirkonoxid System von ZTM rudolf hrdina 46 Vorwort Die jahrzehntelange Erfahrung mit Edelmetallen und deren stetige Weiterentwicklung in Bezug auf Verarbeitung, Mundbeständigkeit und Befestigung im Mund ließen immer - und lassen teilweise immer noch - Zweifel in mir aufkommen, ob es je ein besseres Material zur Herstellung von festsitzendem Zahnersatz geben wird. Viele meiner Kunden und Kollegen wissen, dass ich im Grunde hochgradig goldhaltige Legierungen anderen Materialien vorziehe, was beim Einflächen-Inlay beginnt und beim Zahnlosen, mit der Versorgung durch Implantate, endet. Für diese Präferenz gegenüber Edelmetallen gab und gibt es jedoch auch gute Gründe. Trotzdem ich mich nie der Anwendung bzw. Erprobung neuer Materialien/Techniken verschlossen habe, so kann ich mich doch nicht daran erinnern, in meinen nun schon 33 Berufsjahren die Markteinführung einer neuen Technologie bzw. eines neuen Material miterlebt zu haben, die man als ernsthafte Konkurrenz zu goldhaltigen Legierungen oder als bahnbrechend bezeichnet hätte. Im Gegenteil, viele Neuerungen wurden von den Zahnärzten und den Zahn-

2 praxisbericht ern getestet, doch am Ende blieb ein Gefühl der Ernüchterung, das mit viel Zeit und Geld erkauft wurde. Jedoch - und das ist ein wesentlicher Punkt - sehe ich diese Neuerungsversuche der Vergangenheit keinesfalls mit Wehmut, sondern ich stehe ihnen sehr positiv gegenüber. Ohne Innovationen bzw. herausragenden Pioneergeistern wären wir nämlich nicht da, wo wir sind. Sie fragen sich nun vielleicht, wo wir denn nun stehen. Meine Antwort auf diese Frage lautet - und das ist auch der Grund, warum ich nur mehr bedingt an die uneingeschränkte Vormachtstellung goldhaltiger Legierungen glaube - dass wir mit sehr großer Wahrscheinlichkeit vor einem, ich möchte fast sagen revolutionären Wandel innerhalb unserer Branche - der Zahnmedizin bzw. der Zahn - stehen. Der Grund für diesen Wandel lässt sich mit zwei Schlagworten umschreiben: Zirkonoxyd & CAD/CAM. Im folgenden Artikel möchte ich Ihnen nun darlegen, warum ich an diesen Wandel glaube und was er meiner Meinung nach im Stande ist zu bewirken. Dazu gebe ich einen kurzen, stichwortartigen Überblick über die bisher am Markt etablierten Systeme bzw. Materialien zur Herstellung von festsitzendem Zahnersatz sowie über CAD/CAM Systeme, um anschließend näher auf Zirkonoxyd und seine Vorteile eingehen zu können, wobei ich vor allem anschauliche Beispiele aus der Praxis heranziehen werde. Etablierte Systeme/Materialien METALLISCHE SYSTEME mittels Guss wird auf ein Gerüst, bestehend aus einer hochgradig goldhaltigen Metalllbzw. Sparlegierung, Keramik oder Kunststoff aufgebracht; über Galvanoforming werden Feingoldkappen hergestellt, die mit Keramik verblendet werden VOLLKERAMISCHE SYSTEME Silikatkeramiken (glasreiche Matrix, kristalline Phasen, Glasphasen) Feldspatkeramiken (speziell für Veneers und Inlays geeignet; eine der ältesten Techniken, wo auf einem feuerfesten Stumpf Feldspat-Keramik geschichtet wird) Glaskeramiken (Presskeramiken sind industriell gefertigte hochverdichtete Keramiken zur Herstellung von Kronen, Inlays und Veneers; sowohl als Schichtund Mal oder kombiniert anzuwenden) CAD/CAM-Technologie in der Zahnmedizin und Zahn Der Begriff CAD/CAM steht für Computer Aided Design/Computer Aided Manufacturing (dt. computerunterstütztes Design/computerunterstützte Fertigung). Die CAD-Komponenten der am Markt angebotenen Systeme arbeiten meist mit Gipsmodellen, Einzelstümpfen oder Gegenbissen, die mittels eigener (lichtoptischen) Verfahren eingescannt und danach digitalisiert werden, um anschließend die Käppchen- und Brückengerüste am Bildschirm konstruieren zu können. Auch im CAM-Bereich gibt es unterschiedliche Konzepte. Unterscheiden lassen sich diese vorwiegend aufgrund der folgenden beiden Faktoren: Anzahl der Fräsachsen sowie Größe des Werkstoff- bzw. Werkzeugmagazins 47

3 praxisbericht lichen technischen Einrichtungen eines Dentallabors nicht herstellen, was aber auch nicht unbedingt wünschenswert ist. Die Qualität und die Gesamtfestigkeit einer Keramik werden maßgeblich durch ihr Gefüge bestimmt. Eine gleichmäßige und kontrollierte Gefügestruktur, die Zirkonoxid erst zu einem Metallersatz macht, kann nur im industriellen Fertigungsprozess erreicht werden. Namhafte Legierungshersteller haben erkannt, dass dieses weiße Gold" selbst als Brückenersatz die metallische Legierung ersetzt. 48 Bearbeitung des dichtgesinterten Materials (1:1 Fräsung, z. B. DCS) bzw. Bearbeitung des vorgesinterten Materials (Berücksichtigung eines Schrumpfungsfaktors beim nachträglichen Sinterbrand z. B. LAVA Abb. 1 vor dem Sinterbrand, Abb. 2 nach dem Sintern) Oxidkeramiken Oxidkeramiken sind einphasige und einkomponentige Metalloxide, die nur über einen sehr geringen Glasanteil verfügen. Im Vergleich zu Silikatkeramiken haben sie eine höhere physikalische Stabilität, die zum Teil auch auf die hohe Sintertemperaturen bei diesem Werkstoff zurückzuführen sind. Zu den Oxidkeramiken zählen vor allem: Aluminiumoxid (angesintertes Aluminiumoxid-Pulver (Weißkörper), das mit einem Glas infiltriert wird, z. B. Werkstoffe des In-Ceram Systems Zirkonoxid (Polykristallin; hohe Sintertemperaturen; sehr gleichmäßiges Mikrogefüge; glasphasenfrei, z. B. LAVA Frame Verarbeitung von Zirkonoxid Zirkonoxid, ein Hochleistungskeramikpulver, lässt sich mit den herkömm- Erfahrungen mit Zirkonoxid Auf Grund der hohen Materialstabilität von Zirkonoxid besteht die Möglichkeit, auf Metall fast zur Gänze zu verzichten. Zudem haben vollkeramische Restaurationen gegenüber metallkeramischen den Vorteil, dass durch den Verzicht auf das graue Metallgerüst auch bei geringem Platzangebot eine sehr natürliche Ästhetik erreicht werden kann. Hatte man bei der Metallkeramik mit der dunklen Farbe des Oxides zu kämpfen, so ist es bei den meisten Zirkonoxidkeramiken die schneeweiße Gerüstoberfläche die einem zu schaffen macht. Auch wenn einige Anbieter diesem Umstand mit eingefärbten Gerüsten (Abb. 3) entgegenwirken zu versuchen, so ist auf diesem Gebiet doch noch einiges an Ent-

4 8 9 praxisbericht wicklungsarbeit zu leisten. ( Siehe Abb. 4 eingefärbtes Zirkonoxid und Abb. 5 Metallkeramik Krone auf der gleichen Wurzel). Die Verblendkeramiken, die derzeit für Zirkonoxid angeboten werden, erfordern ein hohes Maß an Einarbeitungszeit und Erfahrung. Meiner Einschätzung nach ist es relativ schwierig, höchsten ästhetischen Anforderungen mit den derzeitig angebotenen Verblendkeramiken gerecht zu werden. Das Gerüstmaterial nimmt bei mehrmaligem Brennen der Keramik stark an Opazität zu, gleich ob es sich um eingefärbte oder schneeweiße Gerüste handelt. Eingefärbte Gerüste haben den enormen Vorteil, dass man keinen zusätzlichen Frame Modifier Brand benötigt. Ein weiterer Grund, warum die Anzahl der Brände so gering wie möglich gehalten werden sollte ist, dass auch die Keramiken bei oftmaligem Brennen zu Verglasung, Abnahme der Farbsättigung und Erhöhung des Grauanteils neigen. Ich habe die Erfahrung gemacht, dass man die besten Ergebnisse erzielt, wenn man die Kronen und Brücken mit zwei Bränden, inklusive Glanzbrand, fertig stellt. Auf die immer wieder gestellte Frage, wie hoch die Misserfolgsrate sei, kann ich folgende Antwort geben: nicht mehr und nicht weniger als bei metallkeramischen Restaurationen. Bei über hergestellten Gerüsten, von denen etwa die Hälfte auch bei uns im Labor verblendet wurden, ist bisher noch kein einziger Bruch eines Gerüstes aufgetreten. Was die verblendeten Gerüste betrifft, so hat es erst bei fünf Stück Absplitterungen oder Frakturen der Keramik gegeben, die jedoch ausschließlich auf funktionelle Ursachen zurückzuführen waren. Die Misserfolgsrate ist also äußerst gering. Ich möchte jedoch noch folgendes dazu anmerken: Absplitterungen und Frakturen der Keramik werden nie ganz auszuschließen sein, speziell dann, wenn kombinierte Ober- und Unterkiefer Restaurationen mit keramischen Kauflächen hergestellt werden - in der heutigen Zeit, in welcher der Ruf nach weißen Zähnen unüberhörbar ist, keine Seltenheit. Aus diesem Grund sollte einem immer bewusst sein, dass gerade der Funktion, gemäß den Lehren der Aufwachs und dem stomathognaten System, mehr Bedeutung beigemessen werden muss. (Siehe Abb. 6) Die Auswahl der Materialien zur Herstellung von Kronen und Brücken sollte stets gründlich überlegt werden und zudem mit dem behandelnden Arzt sowie dem Patienten abgesprochen werden - das verwendete Material sollte nicht blindlings und keinesfalls aufgrund von 49

5 praxisbericht Gewohnheiten gewählt werden. Als Faustregel gilt bspw. bei uns im Labor: bei der Versorgung von vitalen Einzelzähnen im Frontbereich sind Vollkeramiklösungen (Presskeramiken, Feldspatkeramiken) vorzuziehen, auf Grund der steuerbaren Transluzenz, um sich die vitale Farbe des präparierten Zahnes zu Nutze zu machen; Zirkonoxid-Gerüste werden bei stark verfärbten und mit Stiftaufbauten versehenen Zähnen und bei Brücken eingesetzt; Kronen und Brücken im Seitenzahnbereich versuchen wir fast ausschließlich mit Zirkonoxid-Gerüsten anzufertigen (auch wenn okklusal wenig Platz ist und man bis auf das Gerüst durchschleifen muss, da das Ergebnis sich trotzdem sehen lässt). Abb. 6 Funktion wurde nicht berücksichtigt nes 14 und 46. Trotz der starken Verfärbung des Zahnes 46 ist nur eine leichte Grauverfärbung aber kein dunkler Rand im Gingiva Verlauf zu sehen. (Siehe Abb. 7 bis 9) Einzelzahn Kronen im Seitenzahnbereich (Bsp. 2) Um auch dunkle Zahnstümpfe und Stiftaufbauten gut abzudecken, besteht die Möglichkeit, die Stärke der gefrästen Käppchen von 0,5 auf 0,8 mm oder mehr zu erhöhen. (Siehe Abb. 10) Durch die Stärke des Käppchens ist so gut wie kein farblicher Unterschied zwischen Zahn 36 und 37 zu sehen. (Siehe Abb. 11) Einzelzahn Kronen im Frontbereich Ebenfalls ein Fall, wie wir ihn jeden Tag in der Praxis erleben. Eine Patientin mit zwei bestehenden Kronen auf Zahn 11 und 21 mit dem Wunsch das cervikale Dreieck zwischen den Kronen zu schließen; alles andere könne so bleiben. (Sie- Fälle und Indikationen aus der Praxis Einzelzahn Kronen im Seitenzahnbereich (Bsp. 1) Ein alltäglicher Fall: Ersatz des Zahhe Abb. 12) Die deutliche Verfärbung der Zahnstümpfe und die sehr helle restliche Bezahnung, lies uns davon Abstand nehmen, reine Vollkeramik Kronen anzufertigen. (Siehe Abb. 13) Rein subjektiv betrachtet, hätten in diesem Fall sowohl Farbe als auch Form der Kronen verbessert werden müssen. Doch selbst lange Gespräche und eine provisorische Versorgung mit einer anderen Form der Frontzähne konnten die Patientin nicht davon überzeugen. Der Wunsch, die cervikale Lücke zu schließen, konnte erfüllt werden. Die Farbe ist nicht perfekt, aber besser als bei den alten Kronen. (Siehe Abb. 14 und 15) Einzelzahn Krone im Frontbereich Die wohl größte Herausforderung im Bereich der Restaurierung von Einzelzahnkronen sieht man von Implantatkronen einmal ab ist sicherlich die Wiederherstellung eines zentralen Incisiven. (Abb. 16)

6 21 22 praxisbericht Schlussendlich nach der vierten Krone und etwas Glück ein durchaus gelungenes Ergebnis, bedenkt man zusätzlich die oben erwähnten Schwierigkeiten mit den derzeit am Markt angebotenen Verblendkeramiken. (Abb. 17) Bei einzelnen Käppchen in der Front ist es möglich, eine Gerüststärke von 0,3 mm zu wählen, wobei die Erfahrung zeigt, das es nur in den seltensten Fällen Vorteile bringt. Verblockte Kronen im Frontbereich Auf Grund der starken Abnutzungserscheinungen der Frontzähne speziell auf der linken Seite und der daraus resultierenden kurzen klinischen Kronenlänge, mussten die Frontzähne Paarweise verblockt werden. In Abb. 18 sieht man sehr deutlich, was Keramikrestaurationen, in Kombination mit natürlichen Zähnen, im Stande sind anzurichten. Es kam in diesem Fall erschwerend hinzu, dass aufgrund der insuffizienten Bisslage keine seitliche Abstützung vorhanden war. (Abb. 19) Ein durchaus gelungenes Endergebnis. (Abb. 20) Deutlich zu sehen (Abb. 21) die wunderbare Harmonie zwischen Zähnen und Zahnfleisch. Brücken Zu sehen ist eine dreigliedrige Brücke von Zahn 35 auf Zahn 37. Im Vergleich dazu (Abb. 22) eine herkömmliche Metallkeramische Brücke im vierten Quadranten. In (Abb. 23) ist der Beschliff für die Zirkonoxid Brücke zu sehen.man erkennt sehr gut, dass die Zirkonoxid Brücke deutlich mehr strahlt als die metallkeramische Brücke. Die Verbindungsstellen zum Brückenglied sind gleichzusetzen mit denen der VMK Brücke. Gerüstindikationen 6-stellige Brücke Extensionsbrücke mit Aufleger 8-stellige Brücke 6-stellige Brücke Extensionsbrücke mit Aufleger 8-stellige Brücke 51

7 praxisbericht Diese Indikationen sind vom Hersteller 3M ESPE noch nicht freigegeben; sie werden nur auf speziellen Wunsch und eigene Verantwortung hergestellt. Marylandbrücke Dieser Fall zeigt einen Kompromiss, den man immer wieder eingehen muss, um den Wünschen und finanziellen Möglichkeiten des Patienten zu entsprechen. Nach einem Radunfall verlor der Patient den Zahn 21. (Abb. 24) Ein abnehmbarer Zahnersatz kam nicht in Frage, eine Brücke stellt in diesem speziellen Fall, aufgrund der fortgeschrittenen paradontalen Schädigung, auch keine Lösung dar. Mit viel Aufwand wäre ein Implantat möglich gewesen, was dem Patienten allerdings zu teuer gewesen wäre. So entschloss man sich für die Minimalinvasive Variante: eine Marylandbrücke. Hier jedoch nicht im klassischen Stil mit Metall, da die Grauverfärbung der Zähne zu stark gewesen wäre, sonder mit Hilfe einer Zirkonoxid Maryland Brücke. (Abb. 25) Wenn man bedenkt, dass der Zahner den Patienten erst am Ende der Behandlung zu Gesicht bekam, ist es durchaus ein Ergebnis, mit dem man leben kann. (Abb. 26) Zahnloser Ober -und Unterkiefer Auch bei einer nicht gerade vorteilhaften Position von Implantaten ist mit den heutigen Techniken vieles möglich. (Abb. 27) Nach einer sprachgeführten Aufstellung der Frontzähne stellte sich heraus, dass die Positionen der Implantate für die Ästhetik einer festsitzenden Restauration nicht ideal gesetzt worden waren. (Abb. 28) Der Patient, knapp über vierzig Jahre, wünschte sich jedoch nichts sehnlicher, als nach einer langen Durststrecke wieder festsitzende Zähne zu haben. Daher entschlossen wir uns dazu, im Oberkiefer 3 viergliedrige Brücken aus Zirkonoxid und im Unterkiefer eine All in One Brücke aus Titan anzufertigen. Die Oberkieferimplantate wurden mit individuellen Abuttments, in Form von Doppelzahnstümpfen, versehen. Anschließend wurden je zwei dieser Doppelstümpfe mit Zirkonoxid Brücken verblockt. In Abb. 29 sieht man die noch nicht vollständig aufgepassten Gerüste; die einzelnen Teile der Rekonstruktion sind in Abb. 30 dargestellt. Abb. 31 zeigt die fertige Arbeit am Modell. Bei der Aufnahme mit den individuell gefertigten Doppelstümpfen in Abb. 32 ist gut zu erkennen, dass der Kiefer für

8 die festsitzende Restauration eigentlich zu klein war, was noch deutlicher in Abb. 33 zu sehen ist. In diesem speziellen Fallbeispiel sollte zudem hervorgehoben werden, dass in Bezug auf die technische Lösung eines Falles, nach einem Abwägen des Für und Wider, nach Möglichkeit auf die Wünsche und Bedürfnisse des Patienten eingegangen werden sollte - auch wenn die vom Patienten gewünschte Lösung dem behandelnden Team nicht vollkommen zusagt. 31 praxisbericht Resümee Wie ich in der Einleitung zu diesem Artikel schon angedeutet habe, ist es meine feste Überzeugung, dass sich die CAD/CAM Technologie in Verbindung mit metallfreien Werkstoffen - und hier insbesondere Zirkonoxid - langfristig in der Zahnmedizin durchsetzen wird, neben den schon etablierten Systemen. Diese beiden Neuerungen werden einen umfassenden Wandel herbeiführen, der viele Chancen und Möglichkeiten bietet; vor allem wären hier zu nennen: engere Kooperation und Nutzung gemeinsamer Ressourcen sowie die Konzentration auf Funktion und Ästhetik. Weitere Vorteile, die mit diesen Neuerungen verbunden sind und die auch zum Teil schon im Text erwähnt wurden, sind: Gerüstmodellierung ohne Wachs oder Kunststoff Kein Verzug und keine Spannung im Gerüst nach dem Guss und dem Brennen der Keramik Keine Blasen- und Rissbildung Keine Grauverfärbung im cervikalen Anteil Industrielle Fertigung des Werkstoffes, was eine gleich bleibend hohe Qualität desselben gewährleistet Hohe Biegefestigkeits- und Bruchzähigkeitswerte Biokompatibel Wirtschaftlicher, automatisierter Arbeitsablauf Lässt man nun alles Gesagte nochmals Revue passieren, so darf man ganz allgemein gespannt darauf sein, was die Zukunft in diesem Bereich noch alles für uns bereithalten wird. Abschließend möchte ich Hanspeter Taus besondern Dank aussprechen, da er mir bei der Verfassung dieses Artikels mit seiner Fachkompetenz und seinem schon jetzt sehr umfangreichen Wissen auf dem Gebiet der CAD/CAM Technologie zur Seite stand. Weiters danke ich Dr. Martin Klopf (Langenwang), Dr. Monika Schanbacher (Graz), Dr. Sabine Manzel (Berlin), Dr. Romana Binder-Illichmann (Wien), Dr. Johann Kidery (Mödling) sowie Prof. Werner Zechner und Dr. Georg Kuntzl (Univ.Klinik f. ZMK Wien) info BSI Zahntechnisches Laboratorium GesmbH ZTM Rudolf Hrdina Kammerringstraße 16 A-2353 Guntramsdorf T ( ) F ( ) M 53

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