Herzinsuffizienz. Otmar Pfister Klinik für Kardiologie

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Hilko Esser
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1 Herzinsuffizienz Otmar Pfister Klinik für Kardiologie

2 Prävalenz: Bevölkerung: 2-3% jährige: 10-20% Prävalenz (%) er Jahre 70er Jahre Mortalität: 50% innerhalb 4 Jahren Alter (Jahre) Morbidität Häufigster HospitalisaDons- grund bei PaDenten > 65 J. Dickstein K et al. Eur Heart J 2008;29:

0 40 50 60 70 80 Alter (Jahre) Morbidität Häufigster HospitalisaDons-

3 Typische Symptome Atemnot, Gewichtszunahme, Oedeme, Müdigkeit Typische Zeichen Schnelle Atmung, pulmonale Rasselgeräusche, dritter Herzton, Halsvenenstauung, pos. HJR, Oedeme Objektiver Nachweis einer strukturellen u./od. funktionellen Beeinträchtigung des Herzens (Echokardiografie) Dickstein K et al. Eur Heart J 2008;29:

HJR, Oedeme Objektiver Nachweis einer strukturellen u./od.

4 Kardiomyopathien Dilatative Kardiomyopathie Hypertrophe Kardiomyopathie Myokarditis Toxisch 5-10% Valvuläre Herzkrankheit Hypertensive Herzkrankheit 20-30% 60-70% Koronare Herzkrankheit

5 Klinischer Verdacht auf HI EKG, Thoraxröntgen, BNP abnormal Echokardiographie normal HI unwahrscheinlich normal abnormal Ätiologie, Ausmass, auslösende Faktoren und Typ der kardialen Dysfunktion Therapie Weitere Diagnostik Speziallabor: TSH, Ferritin Koronarangiografie Kardiales MRI etc

Ausmass, auslösende Faktoren und Typ der kardialen Dysfunktion Therapie

6 BNP < 100 pg/ml NT-proBNP < 400 pg/ml BNP > 400 pg/ml NT-proBNP > 2000 pg/ml Herzinsuffizienz / LV-Dysfunktion unwahrscheinlich Herzinsuffizienz / LV-Dysfunktion wahrscheinlich Dickstein K et al. Eur Heart J 2008;29:

unwahrscheinlich Herzinsuffizienz / LV-Dysfunktion

7 Systolische HI (HI mit reduzierter EF) Mässige Heterogenität Grosse klinische Studien Prognostisch wirksame Therapie Hoher Therapie- Konsensus Diastolische HI (HI mit erhaltener EF) Hohe Heterogenität Wenige nicht konklusive Studien Empirische, sympt. Therapie Kein Therapie - Konsensus Zwei verschiedene Erkrankungen Aber: Vergleichbare Morbidität / Mortalität

erhaltener EF) Hohe Heterogenität Wenige nicht konklusive Studien Empirische, sympt.

8 Patienten Selbstmanagement Symptome erkennen Tägl. Gewichtskontrollen (Handeln bei + 2 kg in 3 Tagen) Medikamentenkenntnis (Wirkung und NW) Therapie Adhärenz Lifestyle Nikotin-Stopp, Alkohol max. 1-2 Gläser Wein / Tag Diät Kein exzessiver Salzkonsum Trinkmenge < 2 L nur bei Hyponatriämie und schwer kontrollierbarer Hypervolämie Körperliche Bewegung 30 min/tag Impfung PneumoVax, Influenza Dickstein K et al. Eur Heart J 2008;29:

9 VAD / HTx ICD (CRT bei LSB mit QRS > 120ms) LVEF 35% Aldosteron Antagonist Betablocker ACE Hemmer (falls nicht toleriert Sartan) LVEF 40% NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV ICD: Implantierbarer Defibrillator; CRT: Cardiale Resynchronisationstherapie; LSB: Linksschenkelblock VAD: Ventricular Assist Device; HTx: Herztransplantation Dickstein K et al. Eur Heart J 2008;29:

Implantierbarer Defibrillator; CRT: Cardiale Resynchronisationstherapie; LSB:

10 Hypotonie, v.a. initial Häufig Besserung im Verlauf Patienten bestärken Hohe initiale Dosis, rasche Dosissteigerung vermeiden Volumen-Depletion vermeiden (Diuretikareduktion!) Niereninsuffizienz und Hyperkaliämie Zusammen mit Spironolactone (Kontrolle!) Volumen-Depletion Ältere Patienten, Diabetiker Niereninsuffizienz initial CAVE: NSAR inkl. COX-2 Hemmer Krea-Anstieg bis zu 30% ist normal!

Dosissteigerung vermeiden Volumen-Depletion vermeiden (Diuretikareduktion!

11 Ausführliche Patienteninformation über prognostischen Nutzen (relative Risikoreduktion 20-30%) Nur untersuchte Substanzen verwenden! (Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol) Beginn nach kardialer Re-Kompensation (Euvolämie) Therapiegrundsatz: Start low, go slow. Niedrige Anfangsdosis, Dosisteigerung alle 2 4 Wochen Zieldosis anstreben, ev. nach Herzfrequenz (HF 65/ min) Erwarteter Profit nach 3 Monaten

(Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol) Beginn nach kardialer Re-Kompensation (Euvolämie)

12 Eplerenone, Spironolactone Indikation: 1) NYHA II, EF <35% (trotz ACEI und Blocker) 2) Früh nach Myokardinfarkt bei reduzierter LVEF oder Diabetes, NYHA II Mortalitätsreduktion um 20-25% Früher Therapiebeginn (< 7 Tage nach Infarkt) Kontraindikation: Kreatinin > 220 µmol, GFR < 30ml/min, Kalium > 5 mmol, Kombination ACE/ARB

Mortalitätsreduktion um 20-25% Früher Therapiebeginn (< 7 Tage nach Infarkt)

13 Merit-HF. Lancet 1999;353:2001-7

14 ICD: Implantierbarer Cardioverter Defibrillator CRT: Cardiale Resynchronisationstherapie

15 Überlebter plötzlicher Herztod; symptomatische anhaltende Kammertachykardien Symptomatische Patienten (NYHA II und III) mit reduzierter Auswurffraktion <35% Unter optimaler medikamentöser Therapie Nicht unmittelbar nach Infarkt (Studie 40 Tage) 3 Monate nach Revaskularisation Bei Linksschenkelblock mit breitem QRS (> 120ms) CRT empfohlen

Unter optimaler medikamentöser Therapie Nicht unmittelbar nach Infarkt (Studie 40

16 Medikamenten -Klasse ACE-Hemmer (ACEI) NNT* Relative Risikoreduktion Unbehandelte Patienten (mit Indikation) 77 20% 20% β-blocker 28 31% 14% Aldosteron Antagonisten 18 25% 64% ICD 70 26% 61% CRT 24 29% 49% * NNT: «Number needed to treat» um 1 Todesfall / Jahr zu verhindern Fonarow GC et al. Am Heart J. 2011;161:

Aldosteron Antagonisten 18 25% 64% ICD 70 26% 61% CRT 24 29% 49% * NNT: «Number

17 Verlaufskontrolle eines 67-jährigen Mannes mit St. n. Myokardinfarkt und ICD-Implantation bei LVEF 30%. Aktuell stabile Dyspnoe NYHA II, euvoläm. RR 125/70 mmhg, Puls 68/min, normale Nieren und Elektrolytwerte. Therapie: Bisoprolol 5mg, Ramipril 7.5 mg, ASS, Statin. Welches Vorgehen wählen Sie: 1. Unveränderte medikamentöse Therapie 2. Steigerung des Betablockers 3. Zusätzlich Aldosteron-Antagonist 4. Zusätzlich Diuretikum (Thiazid oder Schleifendiuretikum) 5. ACE-Hemmer steigern

Therapie: Bisoprolol 5mg, Ramipril 7.5 mg, ASS, Statin. Welches Vorgehen wählen Sie: 1.

18 Diastolic HF

19 Alter Adipositas Diabetes Geschlecht > Hypertonie Steife Gefässe

20 Typische Symptome und Zeichen der Herzinsuffizienz Echokardiografie - Erhaltene Ejektionsfraktion (LVEF 50%) - Normale Ventrikeldimension - Zeichen der diastolischen Dysfunktion (Relaxation ) - Zeichen des erhöhten Füllungsdrucks Dickstein K et al. Eur Heart J 2008;29:

Zeichen der diastolischen Dysfunktion (Relaxation ) - Zeichen des

21 ACE-Hemmer CA-Antagonisten Therapieziele: Kontrolle von - Blutdruck - Herzfrequenz - Ischämie - Volämie - Adipositas Diuretika Betablocker Gewicht Exercise

22 Reduktion der Herzfrequenz durch Ivabradin verbessert Prognose Gute Verträglichkeit (Blutdruck neutral), wenig NW, Interaktionen: Cytochrom P450 3A4 Inhibitoren (Azol-Antimykotika, Makrolid Antibiotika, Grapefruit) verstärken Wirkung von Ivabradin Indikation: Sinusrhythmus > 77/min unter max. tolerierten ß-Blocker Therapie Kein Ersatz für ß-Blocker Therapie

23 Tod oder HI-Hospitalisation (Risikoreduktion: 37%) Tod (Risikoreduktion: 24%) Zannad, Pitt et al, NEJM 2011;346: 11ff

24 FAIR HF Trial: Patienten mit HI und Eisenmangel (± Anämie) randomisiert zu Eisen i.v. (ferric carboxymaltose) (n = 304) vs. placebo (n = 155) für 24 Wochen. (p < 0.001) (p < 0.001) % Deutlich oder mässig besseres Befinden NYHA Klasse I oder II Mortalität: 3.4% vs. 5.5% (p = 0.47) Kardiovaskuläre Hospitalisation: 10.4% vs. 20.0% (p = 0.08) Eisen i.v. Plazebo Anker SD, et al. N Engl J Med 2009

25 1. Die Belastung des Gesundheitswesens durch Patienten mit Herzinsuffizienz wird weiter ansteigen 2. Patienten mit Herzinsuffizienz sind oft untertherapiert (Aldosteron Antagonisten, Devices) 3. Konsequente richtlinien-getreue Therapie der Herzinsuffizienz senkt: Mortalität, Morbidität (Rehospitalisationen) und Kosten 4. Patienten mit therapierefraktärer Herzinsuffizienz sollten frühzeitig im Zentrumspital bezüglich weiterer Therapieoptionen evaluiert werden

27 WARCEF TRIAL (Mittlere EF: 25%) Endpunkt: ischämischer CVI, intracerebrale Blutung, Tod Aspirin p = 0.4 Warfarin Kardioembolische Ereignisse bei Herzinsuffizienz mit Sinusrhythmus sind insgesamt relativ selten (Inzidenz: 1-2% / Jahr) Risikofaktoren: LVEF 20%,, art. Hypertonie Aktuell keine Empfehlung für OAK auch bei sehr schwer reduzierter EF im Sinusrhythmus Nur bei VHF/VHFlattern, St. n. Embolie/Thrombus Homma S et al. N Engl J Med May 2. ahead of print

28 asymptomatisch symptomatisch LV Dysfunktion Stadium A Risikofaktoren Stadium B Strukturelle HK ohne Symptome Stadium C Strukturelle HK mit Symptomen Stadium D Refraktäre HK Adaptiert n. Hunt SA. Circulation 2005;112:

29 Sympathikus Renin-Angiotensin- Aldosteron System Herzfrequenz Kontraktilität Vasokonstriktion Natrium-Retention Myokardialer O2-Verbrauch Wandspannung Myozyten Schaden Hypertrophie Myokardiale Dysfunktion

30 Medikamenten- Klasse Diuretika Digoxin Digoxin ARB zusätzlich zu ACEI NYHA Klasse Klasse / Evidenz NYHA II (falls Symptome und Zeichen der Kongestion) NYHA II und VHF (falls ungenügende Frequenzkontrolle unter maximaler β-blocker) NYHA II (trotz Klasse I Therapie) NYHA II (trotz ACEI und β- Blocker) I C I C IIa B IIb B

31 1. Dickstein K, Cohen-Solal A, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2008;19: Borlaug BA, Paulus WJ, Heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J. 2011;6: Review 3. Dickstein K, Vardas PE, et al Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure. Eur Heart J. 2010;31: Swedberg K, Komajda M; SHIFT Investigators. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomized placebocontrolled study. Lancet. 2010;376: Zannad F, McMurry JJ et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011;1:11-21

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