Kardiale Resynchronisationstherapie bei therapierefraktärer Herzinsuffizienz

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Marielies Koenig
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1 Kardiale Resynchronisationstherapie bei therapierefraktärer Herzinsuffizienz

2 CRT-Behandlungsrationale Behandlung der Grunderkrankung und auslösenden Faktoren Hämodynamische Verbesserung Blockade der neurohumoralen Stimulation Verhinderung des Remodeling / inverses Remodeling

3 CRT-Behandlungsrationale Survival (%) 100 QRS Duration (ms) < Time (days) > 220 Gottipaty et al. ACC 1999

4 CRT-Behandlungsrationale LSB bei nicht ischämischer Cardiomyopathie ~ 30 % LSB nach Infarkt, EF 30% (MADIT II) ~ 20 % LSB bei chronischer Herzinsuffizienz (Italian CHF Registry) ~ 25 % Grimm et al., PACE 1998 De Maria et al., Am J Cardiol 1993 Moss et al., NEJM 2002 Baldasseroni et al., AHJ 2002

Herzinsuffizienz (Italian CHF Registry) ~ 25 % Grimm et al.

5 CRT - Behandlungsrationale Quelle: Dokumentation der Fa. Biotronik

6 Pathophysiologie I A-/Dyssynchronie Dyskinesie des Septums Abnahme der diastolischen Füllungszeit (vermindertes Füllungsvolumen) Verlängerung der Dauer der mitralen Regurgitation Abnahme des linksventrikulären Druckgradienten Grafik-Quelle: Abraham WT, Hayer DL, Circulation. 2003; 108:

der Dauer der mitralen Regurgitation Abnahme des linksventrikulären

7 Pathophysiologie II Effekte der CRT Synchrone ventrikuläre Kontraktion Verminderung der paradoxen Septumwandbewegung Verbesserung der linksventrikulären regionalen Herzwandbeweglichkeit kleineres telesystolisches Volumen verbesserter linksventrikulärer Druckanstieg (dp/dt) Grafik-Quelle: Abraham WT, Hayer DL, Circulation. 2003; 108:

Herzwandbeweglichkeit kleineres telesystolisches Volumen verbesserter

8 Pathophysiologie III RV Apex RV Septum LV Pressure (mm Hg) Intrinsic Paced LV Freewall Biventricular LV Pressure (mm Hg) LV Volume (ml) LV Volume (ml) Kass et al., Circulation 1999

300 120 Biventricular LV Pressure (mm Hg) 80 80 40 40 0 0 100 200 300

9 Kardiale Resynchronisationstherapie

10 Hämodynamik P P A R IVC Aortic Flow IVR IVC IVR E A E A Verkürzte LV Relaxation Atrial Systole RV Contr LV Contr RelaxAtrial Systole Atrial Systole PEP - Preejektionsintervall

11 Hämodynamik BIV ON P Atrial Systole RV Contr LV Contr P RV RelaxAtrial LV RelaxSystole BIV+AV Maximierte LV Relaxation P P Atrial Systole RV Contr LV Contr RV Relax LV Relax Atrial Systole

12 Retiming the Failing Heart Wiederherstellung der ventrikulären Synchronie(V-V) Vorzeitige Stimulation des verzögerten linken Ventrikels (LSB) Wiederherstellung der atrio-ventrikulären Synchronie (A-V) Optimierung des AV-Delay

verzögerten linken Ventrikels (LSB) Wiederherstellung

13 Kardiale Resynchronisationstherapie Erweiterung der Stimulationstechnik der 2-Kammerstimulation um eine linksventrikuläre Elektrode

14 Studienlage zur CRT Beobachtungsstudien: Cazeau et al. (1994), Foster et al. (1995),Cazeau et al (1996), Blanc et al. (1997), Kass et al. (1999), Saxon et al. (1998), Gras et al. (1998), Leclercq et al. (1998), In Sync Trial. Kontrollierte Studien: PATH CHF, MUSTIC (MUSTIC-AF), MIRACLE, MIRACLE ICD, CONTAK CD,VENTAK-CHF, COMPANION, CARE HF

(1998), Gras et al. (1998), Leclercq et al. (1998), In Sync Trial.

15 Effekte Synchrone ventrikuläre Kontraktion Verminderung der paradoxen Septumwandbewegung Verbesserung der linksventrikulären regionalen Herzwandbeweglichkeit verbesserter linksventrikulärer Druckanstieg (dp/dt) Verminderte mitrale Regurgitation Verlängerung der diastolischen Füllungszeit Beeinflussung der strukturellen Anpassungsvorgänge

Herzwandbeweglichkeit verbesserter linksventrikulärer Druckanstieg (dp/dt)

16 Indikationen I Wesentliche Voraussetzungen: NYHA III(-IV), unter optimierter Pharmakotherapie (ACE- Inhibitor, Beta-blocker, Spironolacton) QRS Dauer >150 ms (MUSTIC), >130 ms (MIRACLE, MIRACLE-ICD), >120 ms (PATH CHF; VENTAK -CHF) EF <35% (MUSTIC, MIRACLE, PATH CHF, VENTAK CHF) Erhaltener Sinusrhythmus

QRS Dauer >150 ms (MUSTIC), >130 ms (MIRACLE, MIRACLE-ICD), >120 ms (PATH

17 Indikationen II Mögliche zusätzliche Voraussetzungen: LVEDD > 55 mm (MIRACLE, MIRACLE- ICD), >60 mm (MUSTIC) Niedriger Druckanstieg (P/dt+ LV< 700 mmhg/s) (Nelson et al., Circulation 2000), verbunden mit Akuttestung Funktionelle Mitralklappeninsuffizienz VO 2 max <14 ml/min/kg (Auricchio et al., JACC 2002) QRS<120 ms mit mechanischer Dyssynchronie (Asynchronie), Wandbewegung, Doppler (YU et al., Circulation 2002; Nelson et al., Circulation 2000; Ansalone et al., JACC 2002, Achilli et al. JACC 2003 (QRS<120 ms))

, Circulation 2000), verbunden mit Akuttestung Funktionelle Mitralklappeninsuffizienz VO 2 max <14 ml/min/kg (Auricchio et al.

18 Implantation Erweiterung der Dualkammerstimulations - technik um eine linksventrikuläre Elektrode: Epikardial Minithorakotomie Intravasal Endovenöse Lage (spezielle Elektroden) (Endokardiale Lage)

19 Implantation - Elektrodenposition Laterale freie Wand (Auricchio et al, AmJCardiol 1999) Ggf. posterolateral (Cave Nervus phrenikus) Bei interventionell unmöglicher Anlage ggf. Minithorakotomie Abschätzung der Elektrodenlage mittels Echokardiografie (TDI), (Ansalone et al. AmJCardiol 2002)

posterolateral (Cave Nervus phrenikus) Bei interventionell unmöglicher

20 Implantation

21 Parameter vor Implantation NYHA Stadium QRS Dauer (Schreibgeschwindigkeit hoch (z.b. 200mm/s) Definition der Grunderkrankung Echokardiografie Gehstrecke / ggf. Spiroergometrie Ggf. invasive Testung/ Stimulation

22 Echokardiografie I Diastolische Füllungszeit (dft) Isovolumetrische Kontraktionszeit (IVCT) Quantifizierung der Mitralklappeninsuffizienz (Slope, PISA) Ventrikeldiameter (LV EDD, LV ESD, RV EDD) Linksventrikuläre Funktion (EF, FS, VTI LVOT )

23 Echokardiografie II Mechanische Asynchronie (B-Mode, PW) (Cut off für LV >140 ms, Cut off für mechanische Gesamtasynchronie >40ms) kontraktile Asynchronie (M-Mode) kardiale Asynchronie (TDI), interventrikuläre und intraventrikuläre Asynchronie

24 Echokardiografie III Mechanische Asynchronie (LV) Mechanische Asynchronie (RV) Gesamtasynchronie PEP = PEP LV PEP RV

25 Echokardiografie IV Intraventrikuläre Asynchronie (LV-Asynchronizität) = Differenz längstes elektromechanisches Kopplungsintervall im LV (LV basoseptal, baso-posterior, baso-lateral) Interventrikuläre Asynchronie (LV-RV-Asynchronizität) = Differenz zwischen längstem elektromechanischen Kopplungsintervall des LV und RV baso-lateral Gesamtasynchronie = Summe aus intraventrikulärer Asynchronie und interventrikulärer Asynchronie (Cut off Wert 102 ms (Gesamtasynchronie) (Penicka et al. Circ. 2004))

26 Echokardiografie V Intraventrikuläre Asynchronie Vergleich des Kontraktionsbeginns verschiedener Wandabschnitte, der grösste Wert ist entscheidend

27 Problemfälle - CRT Rechtsschenkelblock Vorhofflimmern Normale Schrittmacherindikation (BioPace) Grunderkrankungen (Zustand nach Myokardinfarkt, ICD-Implantation)

28 BioPace Biventrikular Pacing for Atrioventricular Block to Prevent Cardiac Desynchronization multicentre, prospective, randomized, single blind, parallel group design

29 BioPace - Einschluss Konventionelle Schrittmacherindikation jeglicher QRS Breite (NYHA II-III) (EF < 45%)

30 BioPace - Ausschluss ICD oder ICD Indikation bereits vorhandenes Aggregat geplante Transplantation Trikuspidalklappenprothese Eingeschränkte Lebenserwartung (< 6 Monate)

31 BioPace - Design RV Gruppe Randomisierung, Prä-Implantperiode CRT-Gruppe Erfolgloser Implantationsversuch (CS) Verlaufsparameter: Klinik, Echokardiografie, QoL, 6 Min Walk

32 AV-Delay Einstellung PATH CHF: invasive Optimierung MUSTIC: Echokardiografie COMPANION: im Aggregat hinter legter Algorithmus MIRACLE:??

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