Herzschrittmacher- und Defibrillator-Therapie

Transkript

1 Herzschrittmacher- und Defibrillator-Therapie Indikation - Programmierung - Nachsorge Herausgegeben von Gerd Fröhlig, Jörg Carlsson, Jens Jung, Walter Koglek, Bernd Lemke, Andreas Markewitz und Jörg Neuzner Mit Beiträgen von J.Brandl A. Buob Ch. Butter T. Deneke A. Erdogan R. Gradaus C. W. Israel M. Kindermann A. Kloppe R. Willems 2., vollständig überarbeitete und aktualisierte Auflage & 480 Abbildungen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

2 Inhaltsverzeichnis Grundlagen 13 Unterschiede zwischen Schrittmacher und Defibrillator in Zeiten von Cardiac Rhythm Management 14 J. Carlsson,, ]. Neuzner 2 Elektrophysiologische Grundlagen Bradykarde Herzrhythmusstörungen Tachykarde Herzrhythmusstörungen B. Lemke, T. Deneke..ß. Lemke, T. Deneke Atrioventrikuläre Leitungsstörungen... ß. Lemke, T. Deneke Intraventrikuläre Leitungsstörungen... ß. Lemke, T. Deneke Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern.. T. Deneke, B. Lemke ]. Neuzner Störung der Erregungsbildung Störung der Erregungsleitung Supraventrikuläre Tachykardien Ventrikuläre Tachyarrhythmien Tachyarrhythmien bei genetisch bedingten elektrischen Herzerkrankungen" Monomorphe ventrikuläre Tachykardien ohne strukturelle Herzerkrankung Hämodynamische Grundlagen 45 M. Kindermann, Atriale Ebene Atrioventrikuläre Konnektion Ventrikuläre Ebene Spontane Asynchronie 51 Asynchronie durch rechtsventrikuläre Stimulation 54 Resynchronisation (CRT) 56 Chronotropie 60 Diagnostik und Indikation <> 69 4 Diagnostik Synkopendiagnostik Einleitung Primärdiagnostik Risikoorientiertes Vorgehen Pragmatischer Algorithmus Weiterführende diagnostische Tests Kardiologische Basisdiagnostik 79 J. Neuzner Einführung Allgemeine Maßnahmen Zusätzliche Diagnostik bei besonderen Schrittmacherindikationen Asynchronie-Workup 83 M. Kindermann Häufigkeit und Ursachen ineffektiver CRT Die verlängerte QRS-Dauer als Surrogatparameter der Asynchronie Relevanz der Asynchroniemechanismen für die CRT Echokardiografische Erfassung der mechanischen Asynchronie 86 7

3 mmmmmammam. mmmmm 3 5 Indikationen zur Device-Therapie Antibradykarde Stimulation Einleitung 92 B. Lemke Sinusknotensyndrom 94 ß. Lemke Prävention atrialer Tachyarrhythmien Atrioventrikuläre Leitungsstörungen 100 ß. Lemke Intraventrikuläre Leitungsstörungen 106 ß. Lemke Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern ß. Lemke, T. Deneke Atrioventrikuläre und intraventrikuläre Leitungsstörungen nach Myokardinfarkt ' Bradykarde Rhythmusstörungen nach Herzoperation 115 A. Markewitz Karotissinussyndrom Vasovagales Syndrom Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie 129 J. Neuzner Long-QT-Syndrom Schlafapnoe-Syndrom Indikationen zur temporären Stimulation Kardiale Resynchronisation 138 B. Lemke, C.W. Israel Einleitung Kardiale Resynchronisation bei NYHA-Stadium III/IV Kardiale Resynchronisation bei NYHA-Stadium I/II 143 " Kardiale Resynchronisation bei Patienten mit permanentem Vorhofflimmern Kardiale Resynchronisation bei Herzinsuffizienz und konventioneller Schrittmacherindikation Indikationen zur Defibrillatortherapie..153 ]. Carlsson Plötzlicher Herztod Historische Entwicklung der Indikationen Studien zur Sekundärprophylaxe Studien zur Primärprophylaxe Andere Erkrankungen Leitlinien zur Indikationsstellung Realität Spezielle Probleme der Indikationsstellung Aufklärung des Patienten Ausblick Indikation zur Cardiac Contractility Modulation (CCM) 182 Ch. Butter Einleitung Klinische Evidenz Patientenauswahl Ausblick 183 Systemwahl Schrittmacher 185, B. Lemke, A. Markewitz Mortalität Vorhofflimmern Thromboembolien, Schlaganfall Belastbarkeit, Lebensqualität und Herzinsuffizienz Komplikationen Differenzialtherapie Defibrillator 198 ]. Carlsson, A. Erdogan, ]. Neuzner Einleitung Zweikammer-oder Einkammer-ICD? Indikationen für ein Zweikammersystem ICD mit biventrikulärem Pacing Defibrillatorweste Der subkutane Defibrillator Der VDD-Defibrillator ' Leitlinien Sekundäre Kriterien zur Aggregatauswahl Ausblick Wann CRT-P, wann CRT-D? 211 ]. Neuzner Argumente für die Implantation eines CRT-D-Systems Argumente für die Implantation eines CRT-P-Systems Wann ICD mit CRT? 214 ]. Neuzner Die Rolle progressiver Herzinsuffizienz in der Defibrillatortherapie Prognoseverschlechterung durch ICD-Therapien bei Modifikation des Arrhythmiesubstrats Prognoseverschlechterung durch antibradykarde rechtsventrikuläre Stimulation 215 8

4 QodAßlias!m öl[ri3fls Technik und Implantation 219 Grundfunktionen Technische Grundlagen implantierbarer Herzschrittmacher und Cardioverter- Defibrillatoren 220 W. Koglek Aggregatgehäuse 220 Stromversorgung (Batterie) 221 Ausgangsschaltkreis 225 Schrittmacher-Stimulationsimpulse 225 Stimulationsimpedanz (Sondenimpedanz) 226 Von der Niederspannung zur Hochspannung 226 HV-Kondensatoren Mono- und biphasische Schockimpulse Gespeicherte und abgegebene Energie. Eingangsschaltkreis, Wahrnehmungsverstärker (sense amplifier) 230 Magnetschalter (reed switch) 231 Mikroprozessor, Zeitgeber- und Kontrollschaltung 231 Datenspeicher (Memory) ROM, RAM 232 TelemetriemoduJ 232 ICD-Pulsgenerator 233 Unipolare, bipolare Stimulation, unterschiedliche Stimulationsvektoren Wahrnehmung Das Elektrogramm Korrekte Wahrnehmung wird bei der Implantation begründet Signalvariation und Sicherheitsmarge für die Wahrnehmung Detektion versus Diskrimination Störsignale Signal-Stör-Abstand Stimulation Defibrillation 243 J. Neuzner, R. Willems, Kammerflimmern, plötzlicher Herztod Historischer Hintergrund Elektrophysiologie des Kammerflimmerns Mechanismen der Defibrillation Technische Aspekte der Defibrillation mit implantierbaren Defibrillatoren Technik der Cardiac Contractility Modulation 251 Ch. Butter Grundlagen Implantation Dauerbetrieb Sonden Sondenaufbau 255 Auswahlkriterien 258 Schrittmachersonden ICD-Sonden 265 A. Buob, ]. Jung Linksherzsonden 269 R. Gradaus Implantation von Herzschrittmachern und implantierbaren Cardioverter-Defibrillatoren 275 A. Markewitz 9.1 Einleitung Auswahl des Aggregats und der Sonden Aggregate Sonden Voraussetzungen für die Schrittmacherimplantation Infrastrukturelle Voraussetzungen Apparative Voraussetzungen ' Personelle Voraussetzungen Vorbereitung der Operation Präoperative Diagnostik Thrombozytenaggregations- und Gerinnungshemmung Ambulant oder stationär Antibiotikaprophylaxe Aufklärung Prämedikation Venöser Zugang 280 9

5 9.5 Operation Auswahl der Implantätionsseite Anbringen der externen Defibrillationselektroden Desinfektion und Abdeckung Auswahl des Narkoseverfahrens Hautschnitt Venöser Zugang und Sondenvorschub Sondenplatzierung Intraoperative Messungen Abschluss des Eingriffs, Postoperative Therapie Allgemeines Programmierung des Aggregats und Schrittmacher-/ICD-Ausweis Postoperative Röntgenkontrolle Entlassungstest bei ICD-Systemen Perioperative Komplikationen Akute Komplikationen während der Implantation Postoperative Frühkomplikationen Reoperationen bei Schrittmacher und ICD Einleitung Präoperative Vorbereitungen Operation Implantation von Koronarvenensonden zur Resynchronisationstherapie 307 R. Gradaus Apparative Voraussetzungen Personelle Anforderungen Vorbereitung des Patienten Venöser Zugang Operationsablauf Anatomie des Koronarsinus Sondierung des Koronarsinus Phlebografie des Koronarsinus Platzierung der LV-Sonde Repositionierung dislozierter CS-Sonden Extraktion von CS-Sonden 318 Programmierung und Funktionen Schrittmacherfunktion 10.1 Programmierbare Standardparameter W. Koglek, ]. Brandl Stimulationsintervall (SI), Stimulationsfrequenz Das Erwartungs-oder Escape-Intervall (EI) Maximalfrequenz, obere Grenzfrequenz ( upper rate limit", max tracking rate") Atriale/ventrikuläre Impulsamplitude und Impulsdauer Atriale und ventrikuläre Stimulationspolarität Atriale und ventrikuläre Empfindlichkeit Atriale und ventrikuläre Wahrnehmungspolarität Refraktärperioden Ausblendzeiten (Blanking) Ventrikuläre Sicherheitsstimulation (Safety Pacing) AV-Intervalle Stimulationsarten Anpassung und Algorithmen Algorithmen zur Output-Regelung Algorithmen zur Regelung der Wahrnehmungsempfindlichkeit Algorithmen, die die basale oder sensorbestimmte Stimulationsfrequenz reduzieren Algorithmen, die zu einer erhöhten Basisfrequenz führen Frequenzadaptive Stimulation 353 (, Algorithmen zur Vermeidung/Unterbrechung von Schrittmachertachykardien (PMT, ELT) Hämodynamische Optimierung von Zweikammer- und CRT-Systemen 367 A. Kloppe, T. Deneke, Algorithmen zum Erhalt der intrinsischen AV-Überleitung Algorithmen, die zur Verkürzung des AV-Delays führen Management atrialer Tachykardien Algorithmen zur Vermeidung und Terminierung atrialer Tachyarrhythmien. 412

6 10.3 Schrittmachernachsorge und -Programmierung 422 l/v. Koglek Voraussetzungen und Ablauf Erste postoperative Kontrolle Erste indikationsbezogene Einstellung der Schrittmacherparameter Erste Schrittmacherkontrolle Troubleshooting 451 W. Koglek, Bradykardie Tachykardie Synkope bei Schrittmacherträgern Herzinsuffizienz bei Schrittmacherträgern Unklare entzündliche Konstellation Besonderheiten der Nachsorge von Resynchronisationssystemen Elektrodenkonfiguration Ventrikuläre EKG-Morphologie Ventrikuläre Reizantwort Phrenikus-Mitstimulation (PNS) Wahrnehmung Förderung des Resynchronisationseffekts ICD-Funktion ^ICD-Detektionsalgorithmen Begleittherapie 524 W. Koglek, ]. Brandl A. Buob, ]. jung Wahrnehmungsfunktion Medikamentöse antiarrhythmische Blanking-und Refraktärzeiten 477 Begleittherapie Automatische Wahrnehmungsanpassung Katheterabiation bei ICD-Patienten Detektionsalgorithmen Technische Nachsorge Painfree-Konzept 511. J. Jung, A. Buob ]. Neuzner Apparative Ausstattung Anamnestische Angaben und klinischer 11.3 Schockparameter 516 Befund 531 ]. Jung, A. Buob Apparative Nachsorge Nachsorgeintervalle Programmierempfehlungen Sondersituationen 534 J.Jung Wahrnehmung implantierbarer 11.7 Troubleshooting Defibrillatoren 519 J. Jung, A. Boub Erweiterte Detektionskriterien Inadäquate Therapieabgabe Antitachykarde Stimulation Unterbleibende ICD-Therapie Defibrillation und niederenergetische Ineffektive Therapie 547 Kardioversion Systematische Analyse von Schrittmacher- und ICD-EKC 549 C.W/. Israel b 12.1 Problemfall Schrittmacher-EKG" Bestimmung des aktuellen Funktionsmodus Grundregeln Schrittmacher-EKG ohne Stimulationsartefakte Stimulationsartefakte Schrittmacher-EKG mit einem Stimulationsartefakt Stimulationsinduzierte EKG-Morphologie Schrittmacher-EKG mit zwei Vorhof 552 Stimulationsartefakten Kammer QRS-Morphologie bei CRT Analyse des AV-Intervalls Denken in Intervallen Stimulation und Wahrnehmung Schrittmachervermittelte Tachykardien. 584

7 Qualitätssicherung, Patientensicherheit Das elektrische Implantat als klinisch-diagnostisches System j. Neuzner Rhythmusstörungen 586 Herzinsuffizienz- Monitoring 588 Telemedizinische System-Fernabfrage Home Monitoring" (Biotronik) 590 CareLink Network" (Medtronic) Merlin.net" (St.Jude Medical) Latitude" (Boston Scientific) Übertragungssicherheit und Effektivität Reduktion klinischer Patientenkontrollen Patientenpräferenz - Lebensqualität Kosten Qualitätssicherung 596 A Markewitz, G.- Fröhlig Indikationsqualität Prozessqualität Ergebnisqualität Patientensicherheit Störfelder und Störsicherheit, Elektrisches Störfeld Magnetisches Störfeld Magnetostatische Störung Elektromagnetische Einwirkungen Komplexes Einwirkungsprofil (MRT).., Sonstige Störquellen Gesetzliche Regelungen 613 Fahreignung 618 Riskofharm" 618 Akzeptiertes Risiko 618 Synkope 619 Schrittmacherträger 619 ICD-Patienten 619 Anhang DRG-Abbildung 16.1 Erlösseite Kostenseite Internet-Links Abkürzungen 630 Sachverzeichnis