Diagnostik und Therapie bei Bandscheiben- und Wirbelsäulenerkrankungen

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1 Diagnostik und Therapie bei Bandscheiben- und Wirbelsäulenerkrankungen W. I. Steudel Arbeitsmedizinisches Fortbildungs-Symposion steu-71 Folie 1 Klinik für Neurochirurgie Universität des Saarlandes D Homburg-Saar Direktor: Prof. Dr. W. I. Steudel

2 Bandscheiben- und Wirbelsäulenerkrankungen Epidemiologie Biomechanik der Wirbelsäule Leitlinien Erkrankungen Diagnostik Therapie - HWS-Erkrankungen - BWS-Erkrankungen - LWS-Erkrankungen Zusammenfassung steu-71 Folie 2

3 Epidemiologie Rückenschmerzen beim Erwachsenen 35 % Punkt-Prävalenz 70 % Einjahresprävalenz 80 % Lebenszeitprävalenz Epidemiologie Stationäre Fälle 2002 ICD/10 (Stat. Bundesamt Wiesbaden) M 40 - M 54 Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens M 48 Sonstige Spondylopathien (Spinalkanalstenose) M 50 Zervikale Bandscheibenschäden M 51 Sonstige Bandscheibenschäden Häufigkeit Bandscheibenbedingter Erkrankungen bei ambulant behandelten Patienten. Krämer et al steu-71 Folie 3

4 Biomechanik Biomechanik - Wirbelsäule Morphologie Statik Stabilität dynamische Funktionen neurale Strukturen Gefäße A B A Bei Extension Entspannung von Rückenmark und Nervenwurzeln, die Ligamenta flava wölben sich vor. steu-71 Folie 4 B Bei Beugung und Anspannung des Rückenmarkes der Nervenwurzeln.

5 Biomechanik steu-71 Folie 5

6 Leitlinien steu-71 Folie 6 Welt am Sonntag, 1996 FAZ, 1997

7 Leitlinien Bundesärztekammer - Leitlinien-Clearingbericht: Chronischer Rückenschmerz, akuter Rückenschmerz steu-71 Folie 7

8 Leitlinie Leitlinie Evidenz A B C D Die Aussage zur Wirksamkeit wird durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (RCT - randomised controlled trail) bzw. durch eine oder mehrere valide Meta-Analysen oder systematische Reviews gestützt. Die Aussage zur Wirksamkeit wurd durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (RCT) gestützt. Die Aussage zur Wirksamkeit wird durch mehrere asäquate, valide Anwenderbeobachtungen gestützt. Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor. Die Aussage zur Wirksamkeit wird durch Fallbeschreibungen und Expertenmeinungen gestützt. steu-71 Folie 8

9 Wirbelsäulenerkrankungen Wirbelsäulenerkrankungen Degenerative Erkrankungen Bandscheibenvorfall Spinalkanalstenose Pseudospondylolisthesis Zystische Prozesse Trauma Tumor Spondylitis, Diszitis Rheumatoide Arthritis Syringomyelie Fehlbildungen Vaskuläre Erkrankungen (Angiome) Trauma steu-71 Folie 9

10 Diagnostik Anamnese-Erhebung Inspektion, Palpation Beweglichkeitsprüfung Neurologischer Status WS - Diagnostik Neurophysiologische Untersuchung (EMG, SEP, MEP) Röntgen CT Kernspintomographie Funktions-Myelographie Myelo-Computertomographie Spinale Angiographie Discographie steu-71 Folie 10

11 Diagnostik Anamnese Schmerzschilderung Schmerzvorgeschichte Vorerkrankungen Traumata / Überlastungen Vegetative Ausfälle Sozialanamnese steu-71 Folie 11

12 Diagnostik Lokalsyndrom Schmerzen, Zwangshaltung radikuläre Symptomatik (Radikulopathie) C2 Schmerzen (retroaurikulär, temporal, frontal) Parästhesien, Hypalgesien Paresen Hirnnerven Trigeminus kaudale Gruppe medulläre Symptomatik (Myelopathie) Lhermitte`sches Zeichen unvollständiger Querschnitt Tetraparesen (Spastik, Faszikulationen, vegetative Störungen) Brown - Séquard zervikale zentrale Schädigung vollständiger Querschnitt spinaler Schock spinale Automatismen keine neurologischen Ausfälle zephales Syndrom Beschwerden und Symptomatik steu-71 Folie 12

13 Diagnostik steu-71 Folie 13 (1864 Archive génerale de medicine 2 : )

14 Therapie Therapie Nicht invasive Therapie - Krankengymnastik - manuelle Therapie - Massagen - physikalische Therapie - Sporttherapie - Rückenschule - Orthesen Medikamentöse Therapie Nicht-opioide Analgetika Nicht-steroidale Antirheumatika/ Antiphlogistika (NSAR) Opioide WHO-Stufenschema Stufe 1: Nicht-opioid Analgetika Stufe 2: schwaches Opioid Stufe 3: starkes Opioid Invasive Therapie Injektionen / Infiltrationen - Gelenkfacetteninfiltration - Thermokoagulation Akupunktur (Evidenz D ) Perkutane Verfahren - intradiskale Injektion: Chymopapain - perkutane Nukleotomie - Lasernukleotomie - endoskopische Nukleotomie Standarddiskektomie und Mikrodiskektomie Dekompression bei spinaler Stenose Spinale Fusion andere Verfahren - z. B. Bandscheiben Prothesen weitere Verfahren - z. B. Implantation von Pumpen und - Port-Systemen - Rückenmark und Hinterstrangstimulation steu-71 Folie 14

15 Therapie HWS steu-71 Folie 15

16 Therapie HWS konservativ Schmerztherapie C Ruhigstellung der HWS mittels Halskrause über 2 Wochen C Wärme (Fango, Mohrpackungen, Wärmflasche, Rotlicht) B Medikamente Funktionelle Normalisierung der Nackenschultermuskulatur Passive Anwendung: Massagen C manuelle Traktion C C aktive Maßnahmen: C isometrische Spannungsübungen D Röntgen- oder CT-gesteuerte Infiltrationen D steu-71 Folie 16

17 Arnold-Chiari Dandy-Walker-Zyste Basiläre Impression Syringomyelie Rheumatoide Arthritis Therapie HWS: Kraniozervikaler Übergang Kleinhirntonsillen im Bezug zum Foramen magnum Gruppe Durchschnitt Bereich normal 1 mm oberhalb 8 mm oberhalb Foramen magnum 5 mm unterhalb Chiari I 13 mm unterhalb 3-29 mm unterhalb des Foramen magnums steu-71 Folie 17

18 Therapie HWS Arnold-Chiari P. Th., w, 53 J - dissoziierte - Empfindungsstörung - Lhermitte-Syndrom steu-71 Folie 18 prä OP post OP

19 Therapie HWS Liquorpulsation : Eine neue Dimension in der Diagnostik und Pathophysiologie des zerebralen und spinalen Subarachnoidalraumes Arbeitsgruppe: A. Haaß, Neurologie W.-I. Steudel, Neurochirurgie W.Reith, Neuroradiologie Zerebral : - Aquädukt - Arachnoidalzyste - Arnold-Chiari-S. Spinal : - Zervikale Myelopathie - Syringomyelie - Arachnoidalzysten - Isolierte Septen steu-71 Folie 19

20 Therapie HWS Atlanto-axiale axiale Kompression Instabilität Os odontoideum T. R., m, 44 J. - Gangataxie - chronische Nackenschmerzen - C1/C2 Instabilität steu-71 Folie 20

21 Therapie HWS Operative Stabilisierung C1-C2 Stabilisierung mittels Kabel, Knochenzement, beidseitige Verschraubung und posteriore knöcherne Fusion steu-71 Folie 21

22 Therapie HWS Rheumatoide Arthritis C. G., w, 62 J. - Instabilität von C kraniokaudale Verschiebung steu-71 Folie 22

23 Therapie HWS Operative Stabilisierung steu-71 Folie 23 Schädeltraktion (Halo Body Jacket) posteriore C0-C5 Stabilisierung

24 Therapie HWS HWS Erkrankungen Mittlere / untere HWS Zervikaler Bandscheibenvorfall Zervikale Myelopathie OPLL (Ossification of the posterior longitudinal ligament) SCIWORA-Verletzung (spinal cord injury without radiographic abnormality) Spondylodiszitis Tumore steu-71 Folie 24

25 Therapie HWS Operative Therapie Indikation therapieresistenter Schmerzen trotz intensiver konservativer Maßnahmen über 6-8 Wochen Progrediente neurologische Ausfälle Persistierende neurologische Ausfälle mit radikulären Schmerzen Operative Verfahren B Offene Diskektomie mit interkorporaler Spondylolisthese in mikrochirurgischer Technik über anterolateralen Zugang D Anteriore zervikale Foraminotomie D Perkutane Nukleotomie C Bandscheibenprothese C Dorsale Foraminotomie nach Frickholm steu-71 Folie 25

26 Therapie HWS Degenerative Erkrankungen Zervikale Raumforderung: Auswirkung zervikale Radikulopathie zervikale Myelopathie steu-71 Folie 26

27 Therapie HWS Zervikaler Bandscheibenvorfall: Verschiedene operative Optionen Goldstandard Dekompression und Stabilisierung mittels autologem Knochenspan und Plattenschrauben- Osteosynthesen Dekompression und Stabilisierung mittels Cage Dekompression und Staqbilisierung mittels Cage und Plattenschrauben- Osteosynthesen Bandscheibenprothese steu-71 Folie 27

28 Dekompression über den ventralen Zugang Therapie HWS Myelopathie Segmentdekompression, Fusion, Stabilisierung ventraler Zugang Diskektomie Resektion der Spondylosen Fusion mit Knochenspan Plattenstabilisierung steu-71 Folie 28

29 Therapie HWS Zervikale Myelopathie P. A., m, 40 J. - massive Gangstörung - Ossifikation des hinteren Längsbandes bei C5-C6 steu-71 Folie 29

30 Therapie HWS Operative Dekompression und Stabilisierung Dekompression von ventral - Wirbelkörperersatz mit Korb - Knochen - Platten- Schraubenosteosynthese Posteriore Stabilisierung - Schrauben-Stabsystem steu-71 Folie 30

31 Therapie HWS Spondylitis bei C4-C5 C5 steu-71 Folie 31 D. M., w, 55 J. - C4-5 destruktive Spondylitis - zunehmende Myelopathie - massives Lokalsyndrom

32 Therapie HWS Operative Behandlung Anterior-posteriore Stabilisierung - Wirbelkörperersatz - Knochen - Platten- Schraubenosteosynthese - posteriores Schrauben- Stabsystem steu-71 Folie 32

33 Therapie HWS Stabilisierung zervikal Wie? Ventraler, dorsaler oder kombinierter Zugang? anterior posterior kombiniert steu-71 Folie

34 Therapie HWS Anterior, posterior oder kombiniert? *= signifikant versus ACFP, CL, Facet ROM in Flexion/Extension Disk = Bandscheibe ACFP = Anterior Cervical Fixation with Plating LF = Ligamenta Flava CL = Capsular Ligament ISL = Interspinal Ligament PL= Posterior Plating ACFP * * Intakt Disk ACFP ISL LF CL 1PL 1PI Facet 2PI 2PL ACFP + PI Pitzen 2003 steu-71 Folie 34

35 Therapie HWS O. I., m, 48 J. - HWK7-BWK1 Metastase - Prostatakarzinom steu-71 Folie 35

36 Therapie HWS steu-71 Folie 36

37 Therapie BWS BWS - Erkrankungen Thorakaler Bandscheibenvorfall Thorakale Myelopathie Spondylodiszitis Tumore Fehlbildungen steu-71 Folie 37

38 Therapie BWS steu-71 Folie 38

39 Therapie BWS S. M., m, 40 J. - Zunehmende Paraparese Thorakaler Bandscheibenvorfall steu-71 Folie 39

40 Therapie BWS prä OP post OP Thorakaler Bandscheibenvorfall steu-71 Folie 40 H. G., m, 53 J. - zunehmende Paraparese

41 Therapie BWS Thorakale Arachnoidalzyste F. R., m, 61 J. - zunehmende Gangstörung steu-71 Folie 41

42 Therapie BWS steu-71 Folie 42

43 Therapie BWS Thorakale Arachnoidal-Zyste Th 2 Th 8 und Syrinx Th 1/2 (M) Th 2 Th 3 Th 3 Rezidivierende Paraplegien nach Recken der Arme oder Drehung im thorakalen Bereich steu-71 Folie 43

44 Bandscheiben- und Wirbelsäulenerkrankungen G. K., m, 58 J. - Metastase BWK1 steu-71 Folie 44 Therapie BWS

45 Therapie BWS steu-71 Folie 45 S. M., m, 66 J. - Prostata-CA - BWK11

46 LWS LWS Therapie LWS steu-71 Folie 46

47 Therapie LWS Bandscheibenoperation - Indikation Über 90 % der Patienten mit einem Bandscheibenvorfall verbessern sich durch konservative Therapie. MR-Diagnostik weist einen Bandscheibenvorfall in etwa 20 % beschwerdefreier Patienten unter 60 Jahren nach. (Boden et al., 1990, Janen et al., 1994) Eine Bandscheibenoperation verbessert das Kurzzeitergebnis bei Ischialgien, aber die Langzeitergebnisse zeigen nur geringe Unterschiede zur konservativen Therapie. (Weber 1983, Hakelius et al. 1970) Eine Operation bei einer Ischialgie ist in der Regel nicht indiziert innerhalb von 6 Wochen nach Auftreten und sollte innerhalb von 3 bis 4 Monaten nach Auftreten durchgeführt werden. (Nachemson 1985) Die Bandscheibe unterlieg einem Alterungsprozeß, der alle Bandscheiben umfaßt und auch nach der Operation weitergehen wird. Narbengewebe wird immer auftreten, auch nach einer mikrochirurgischen Operation Vermeidung einer Instabilität und Postdiskektomie-Syndrom durch die Operation Erweiterung des operativen Verfahrens bei mehrsegmentalen Erkrankungen, bei gleichzeitiger Spinalkanalstenose und Instabilität. Differenzialdiagnose beachten (Plexuxaffektionen, Hüftarthrose, arterielle Verschlußkrankheit, Neuropathien, Arthrose des Iliosakralgelenks, gynekologische Erkrankung) steu-71 Folie 47

48 Therapie LWS W. N., m, 52 J. - Myelographie bei Zervikalsyndrom - Keine Lumboischialgien steu-71 Folie 48

49 Therapie LWS Lumbale degenerative Erkrankungen Schmerztherapie A Bettruhe, Stufenlagerung sollte nur sehr zurückhaltend verordnet werden. D Wärme bewirkt eine lokale Hyperämie und eine Lockerung der verspannten Muskulatur A Medikamentöse Therapie mit Analgetika, steroidalen und nichtsteroidalen Antiphlogistika D Peridurale Infiltrationen von Lokalanästhetika und / oder Steroiden Funktionelle Normalisierung der Rückenmuskulatur: D Passive Anwendungen: Massagen aller Art D Aktive Maßnahmen: Entspannungsübungen, Bewegungstherapie im warmen Wasser, Physiotherapie, insbesondere mit isometrischen Übungen steu-71 Folie 49

50 Therapie LWS Lumbale degenerative Erkrankungen Operative Therapie A Mikrochirurgische Operationstechnik führt nicht zu besseren Resultaten als die Durchführung der Operation mit großem Zugang C Mikrochirurgische Vorgehensweise vorteilhaft wegen des kleinen Zuganges C Alleinige Sequestrektomie ausreichend B Operation führt zu einer rascheren Erholung vo Schmerzen als die konservative Therapie, auch wenn die Ergebnisse sich im Langzeitverlauf wieder angleichen. A Chemonukleolyse ist wirksamer als Placebo A Vergleich Discotomie mit der Chemonukleolyse zeigt bessere Ergebnisse beim offenen operativen Verfahren A Vergleich perkutaner Nukleotomie mit Chemonukleolyse A ergibt Vorteile mit der Chemonukleolyse steu-71 Folie 50

51 Therapie LWS D Infiltrationen / Injektionen Thermokoagulation Gelenkfacetteninfiltrationen (Nervi rami articulares, Luschkae) steu-71 Folie 51

52 Therapie LWS Degenerative LWS-Erkrankungen Degenerative Spondylolisthese Synovialzysten Zysten lumbaler Bandscheibenvorfall lumbale Spinalkanalstenose lumbale Instabilität steu-71 Folie 52

53 Therapie WS Stadien der Bandscheibenerkrankung Junghanns (1968) Loew (1969) Paterson, Gray (1952) Praktischer Vorschlag 0. Vorwölbung der Hinteren Bandscheibenbegrenzungen nur unter Belastung: sog: "weiche" Bandscheibe I. Vorwölbung der Bandscheibe infolge beginnender Degeneration und Rißbildung des Annulus fibrosus = "Protrusion" Protrusio 1. Bandscheibenerkrankung = dérangement interne 2. Bandscheibenlockerung 3. Protrusion Vorwölbung ohne Nervenwurzelkompression Vorwölbung mit Nervenwurzelkompression 1. Protrusion II./III. Zwischenstadien verschiedenster Ausprägung als "sequestrierende Prolapse" II. Durchbruch von noch im Bandscheibenverband fixierten Gewebsteilen durch Risse im Annulus fibrosus (evtl. mit schon anbahnender Perforation des hinteren Längsbandes ="Prolaps" III. a) Verlagerung ausgetretener und abgetrennter Gewebsteile in den Spinalkanal= "intraspinales Sequester" III. b) Verlagerung ausgetretener und abgetrennter Gewebsteile mit Einbruch in den Duralsack = "intradurales Sequester" Prolapsus pendulans oder fixatus Prolapsus incarceratus Prolapsus liber 4.Prolaps Perforation des Annulus mit Verlagerung der Bandscheibenfragmente unter das hintere Längsband 5. Sequestierter Prolaps Freies Sequester 2. Prolaps mit intaktem Längsband 3. Freier Sequester steu-71 Folie 53 nach Thomalske und Mohr (1974)

54 Therapie LWS Lumbale Spinalkanalstenose Symptomatik Lumbalgien Belastungsabhängige, radikuläre Ischialgie und Claudicatio - Verstärkung in Lordose (bergab!) - Besserung in Kyphose (bergauf, Radfahren) - Langsame Rückbildung in Ruhe DD: Vaskuläre Claudicatio intermittens steu-71 Folie 54

55 Therapie LWS Lumbale Spinalkanalstenose steu-71 Folie 55

56 Therapie LWS Therapie Operative Verfahren Konservative Therapie Laminektomie Chirurgische Therapie Laminektomie beidseitige Laminotomie Beidseitige Laminotomie steu-71 Folie 56 Limitierte mikrochirurgische Dekompression Lumbale Fusion Einseitige Teilhemi-Laminektomie mit Undercutting zur Gegenseite

57 Therapie LWS Präziser, limitierter Zugang und atraumatische Präparationstechnik Sehr geringer Blutverlust Exakte, morphologisch, klinisch und symptomorientierte Dekompression Keine chirurgisch induzierte Zunahme vorbestehender Instabilität Vorteile der Mikrotechnik bei lumbaler spinaler Stenose steu-71 Folie 57

58 Therapie LWS post OP steu-71 Folie 58 Pseudospondylolisthesis Z. E., w, 80 J.

59 Therapie LWS J. A. w, 58 J. - belastungsabhängige Lumbo-Ischialgien - Gehstrecke 50 m - Gehhilfe seit 9 Jahren KG 130 kg 168 cm steu-71 Folie 59 Pseudospondylolisthesis

60 Therapie LWS post OP steu-71 Folie 60

61 Therapie LWS Lumbale Synovialzyste E. O., m, 76 J. - Claudicatio intermittens steu-71 Folie 61

62 Therapie LWS Tumore der Lendenwirbelsäule steu-71 Folie 62 R. B., w, 38 J. - Adenokarzinom - Bein- und Harnblasenlähmung

63 Therapie LWS Kyphoplastie E. M., w, 56 J. steu-71 Folie 63

64 Bandscheiben- und Wirbelsäulenerkrankungen Zusammenfassung Schwierigkeiten bei der Diagnostik und Therapie Der Befund in der Bildgebung stimmt oft nicht mit dem klinischen Befund überein Oftmals komplexe Symptomatik und neurologische Befunde Oftmals multisegmental Bedingt durch unterschiedliche Erkrankungen Unterschiedliche Erkrankungen führen zu unterschiedlichen Störungen der Biomechanik Die Wirbelsäule ist als ein Organ zu betrachten Operative Verfahren sind an die gestörte Biomechanik zu adaptieren Neue Verfahren bedürfen kontrollierter klinischer Studien Mit modernen Verfahren können Instabilitäten wirksam behandelt werden steu-71 Folie 64

65 steu-71 Folie 65