10.1 Dermatologie bei Kindern Pädiatrische Dermatologie

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1 10. Dermatologie definierter Patientenpopulationen Dermatologie bei Kindern Pädiatrische Dermatologie von <Regina Fölster-Holst> Inhalt Dermatosen im Neugeborenenalter (Neonatale Dermatologie) Windeldermatitis und Differenzialdiagnosen Exanthemkrankheiten Klassische Exanthemkrankheiten Andere Erkrankungen mit Exanthemen Nicht-vaskuläre, nicht-melanozytäre benigne Hauttumoren Klassische Exanthemkrankheiten: Masern, Scharlach, Röteln, Erythema infectiosum, Exanthema subitum Exantheme zählen zu den häufigsten Dermatosen im Kindesalter und sind überwiegend harmloser Natur. Definitionsgemäß handelt es sich um: Entzündliche Dermatosen infektiöser und nichtinfektiöser Ätiologie Verlauf: Dynamisch, selbstlimitierend Ausbreitung: Zügig über größere Hautareale Morphologie: Gesamte Variationsbreite der Effloreszenzen Die klassischen Exanthem-(Kinder)krankheiten sind viraler und bakterientoxinvermittelter Genese und zeigen ein makulöses oder makulopapulöses Exanthem. In der zeitlichen Reihenfolge ihrer Identifizierung wurden sie vor mehr als 100 Jahren als Kinderkrankheiten von 1-6 bezeichnet, wobei die Existenz der 4. Erkrankung (Filatow-Dukes-Erkrankung) bereits seit den 60er Jahren angezweifelt wird. Bei diesen Kindern, die im Rahmen von Exanthemausbrüchen in Schulen untersucht worden sind, habe es sich vielmehr um nicht erkannte Scharlach- oder Rötelnerkrankungen gehandelt. Kürzlich wurde die Diskussion erneut entfacht, als Weisse 2001 nochmals die Existenz der 4. Erkrankung herausstellte und diese einem Exotoxin-vermittelten Exanthem im Sinne eines Staphylokokken-Scharlachs oder eines Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) zuordnete. Im selben Jahr gaben die Autoren, die an der Beschreibung des SSSS mitgewirkt hatten, nochmals eine Stellungnahme zur Existenz der 4. Erkrankung ab. Es gäbe keine Gemeinsamkeiten zwischen den Staphylokokkentoxin-vermittelten Dermatosen und den Exanthemen, die damals als 4. Erkrankung bezeichnet worden sind: Die 4. Erkrankung hat niemals existiert. Gegenwärtig wird diese Meinung akzeptiert. Klassische Kinderkrankheiten: Masern (Syn. Morbilli, Rubeola, 1. Erkrankung) Scharlach (Syn. Scarlatina, 2. Erkrankung) Röteln (Syn. Rubella, 3. Erkrankung) Erythema infectiosum (Syn. Ringelröteln, 5. Erkrankung) Exanthema subitum (Syn. Dreitagefieber, Roseolen, 6. Erkrankung) In der Tabelle 1 sind die Charakteristika der klassischen Exantheme und deren Differenzialdiagnosen aufgeführt:

2 Dermatologie bei Kindern: Klassische Exanthemkrankheiten Tabelle 1: Klassische Exanthem- /Kinderkrankheiten und Differenzialdiagnosen Erkrankung und Erreger Masern Masernvirus RNA-Virus Familie Paramyxoviridae Scharlach Pyrogene Toxine von Strepococcus pyogenes Röteln Rötelnvirus RNA-Virus Familie Togaviridae Erythema infectiosum Parvovirus B 19, DNA Virus Familie Parvoviridae Exanthema subitium HHV 6, selten HHV 7, DNA Viren Herpesviridae a) Inkubationzeit b) Kontagionsindex % c) Kontagiosität:Dauer a) 8-12Tage b) Nahezu 100% c) 5 Tage vor bis 4 Tage nach Exanthembeginn a) 2-5 Tage b) 10-30% c) Mit Antibiotika 1 Tag, ohne Antbibiotika 3 Wochen a) Tage b) 15-20% c) 7 Tage vor bis 7 Tage nach Exanthembeginn a) 4-14 Tage b) 50% c) Bis zum Exanthembeginn a) 5-15 Tage b) 90% c) Auch Gesunde: Intermittierende HHV 6 Ausscheidung im Speichel a) Exanthem, Morphe, Verteilung b) Oraler Befund c) LK-Status a) Kleinpapulös, betont in den großen Beugen, später grobe Desquamation akral b) Himbeerzunge, Enanthem c) Lymphadenopathie a) Feinfleckig makulopapulös, Gesicht Rumpf Extremitäten b) Keine c) Okzipital u.retroaurikulär schmerzhafte Lymphadenopathie a) Slapped cheek, retikuläres, girlandenförmiges erythematöses Exanthem, proximale Extremitäten b) Keine c) Keine a) Makulös, makulopapulös, stammbetont b) Enanthem am weichen Gaumen c) Diskrete Lymphadenopathie a) Konfluierende Erytheme, Gesicht, von retroaurikulär kraniokaudal b)koplik-flecken vor dem Exanthem c) Generalisierte Lymphadenopathie Katarrhalisch, hohes Fieber Hohes Fieber, Bauch-, Hals-, Kopfschmerzen, Tonsillopharyngitis Sub- febrile- Temperaturen 3 4 d hohes Fieber, Pharyngitis, Husten Otitis media, Masern-Krupp, Pneumonie, Enzephalitis: u.a. SSPE*, Hämorrhagien, Reaktivierung einer Tbc (Entwicklungsländer) Akutes rheumatisches Fieber, akute Glomerulonephritis, Endo-, Myo- und Perikarditis Subfebrile Temperaturen Thrombozytopenische Purpura, Enzephalitis, Embryopathie Häufig: Arthritiden, selten: Hydrops fetalis, aplastische Krisen (bei hämolytischer Anämie), chronische Anämien (bei Immunsuppression) Schnupfen, Husten, Bauchschmerzen, Lymphadenopathie, Fieberkrampf, Enzephalitis Prodromi Komplikationen Differenzialdiagnosen *SSPE = subakute sklerosierende Panenzephalopathie, ** Toxisches Schocksyndrom Morbilliforme Exantheme durch Adeno-, Echo-, Epstein-Barr- und HHV 6-Viren oder Arzneimitttelreaktionen (v.a. Antibiotika),Sekundärsyphilis Kawasaki-Syndrom, streptogenes TSS* Epstein-Barr-, Coxsackie-, Adeno- und Masernviren, Arzneimittelreaktionen (v.a. Antibiotika) Klassische Kinderkrankheiten, Adeno-, Entero- und Epstein-Barr- Virus-Infektionen, Arzneimittelxanthem Klassische Kinderkrankheiten, Enterovirus-Infektionen, Slapped cheek: Erythema chronicummigrans Adeno-, Entero-, Röteln-, Masern- und Parainfluenza- Virusinfektionen, Arzneimittelreaktionen.

3 10. Dermatologie definierter Patientenpopulationen 3 Masern Synonyme: Morbilli, 1. Erkrankung Epidemiologie Masern sind eine hochkontagiöse Erkrankung, die in Entwicklungsländern nach wie vor mit einer hohen Letalität verbunden ist. Während in diesen Ländern überwiegend Säuglinge und Kleinkinder betroffen sind, hat sich das Hauptmanifestationsalter in westlichen Industrieländern, in denen aktive Impfungen durchgeführt werden, in das Jugend- und junge Erwachsenenalter verschoben. Obwohl in Deutschland seit 1967 gegen Masern geimpft wird, kommt es immer wieder zu Epidemien wie zuletzt im Frühjahr 2006 in Nordrheinwestfalen mit mehr als 1300 dokumentierten Fällen. Die Ursache liegt in einer niedrigen Durchimpfungsrate, die hauptsächlich Impflücken bei der 2. Impfung aufweist (1. Impfung: Impfrate 90%, 2. Impfung 65%). Die WHO hat sich zum Ziel gesetzt, die Masern bis zum Jahr 2010 zu eliminieren. Dafür ist eine Impfrate aller Kinder und Jugendlichen von 95% Voraussetzung. Masern sind mit einer lebenslangen Immunität verbunden. Ätiopathogenese Masern werden ausschließlich durch humanpathogene RNA-Viren verursacht, die zum Genus Morbilli-Virus in der Familie der Paramyxoviren gehören. Die Viren werden aerogen übertragen, wobei ein Kontagionsindex von nahe 100% besteht. Die Erkrankung nimmt einen phasenhaften Verlauf: Inkubationszeit 8-12 Tage 1. Virämische Phase (Prodromalphase, katarrhalische Phase): Die Viren vermehren sich zunächst in den Epithelzellen des oberen Respirationstraktes, der Trachea und der Lunge. 2. Virämische Phase: Nun replizieren die Viren in den Zellen des Immunsystems (Makrophagen, Lymphozyten, unreifen Thymozyten und dendritischen Zellen), die mit dem Oberflächenmarker CD150 (SLAM, signaling lymphocyte activating molecule) ausgerüstet sind. Dieser dient den Masernviren als zellulärer Rezeptor und reguliert die Produktion der Zytokine IL-4, IL-13, IL-12 und TNF α (Yanagi 2003). Der Tropismus zu den lymphatischen Zellen spiegelt die immunsuppressive Natur der Masernviren wider, die die Komplikationen der Erkrankung einschließlich der Tuberkulose bei Masernkindern in den Entwicklungsländern erklärt. Von den lymphatischen Organen aus gelangen die Viren schließlich in die Haut, wo die Interaktion der Virus-infizierten Zellen mit T- Lymphozyten zur Ausbildung des Exanthems führt (Duke 2003). Klinik Nach der Inkubationszeit beginnt die 1. Phase, die katarrhalische Phase der Erkrankung (Abb. 1), die durch Fieber, Konjunktivitis (typische Lichtscheu), Schnupfen, trockenen, v.a. nächtlichen Husten, Heiserkeit und ein Enanthem am Gaumen gekennzeichnet ist. Zu diesem Zeitpunkt ist auch mit dem Auftreten der pathognomonischen Koplik-Flecken (kalkspritzerartige weiße Flecken an der Wangenschleimhaut) zu rechnen. Nach kurzer Krankheitsberuhigung beginnt drei bis vier Tage später mit der zweiten virämischen Phase, die sich mit Fieberanstieg ankündigt, das Exanthem. Ausgehend von der retroaurikulären Region und dem Stirnhaaransatz wird das Integument in kraniokaudaler Richtung innerhalb von drei Tagen überzo-

4 Dermatologie bei Kindern: Klassische Exanthemkrankheiten gen. Auffallend ist die starke Konfluenz des makulopapulösen Exanthems, das auch als morbilliform bezeichnet wird und nach vier bis sieben Tagen in Form einer feinlamellären Schuppung abklingt. Feine kapilläre Hämorrhagien begleiten häufig das Exanthem und können darüberhinaus noch für weitere zwei Wochen verbleiben. Abb. 1 Masern, Konjunktivitis Abb. 2 Masern, makulöses Exanthem.

5 10. Dermatologie definierter Patientenpopulationen 5 Von Beginn der Prodromalphase bis 4 Tage nach Exanthemausbruch sind die Patienten mit Masern kontagiös. Die oben erwähnte transitorische Immunsuppression ist Ursache für mögliche Komplikationen, die im Wesentlichen Otitis media, Masernkrupp, Pneumonie und Tuberkulose (v.a. in den Entwicklungsländern) beinhalten. Darüberhinaus kann es zur Entwicklung von Enzephalitiden kommen: Akute postinfektiöse Enzephalitis (1:500-1:2000 Erkrankungen, tritt überwiegend am Tag nach Exanthemausbruch auf, Letalität 30%), subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE, 1: Erkrankungen, tritt 6-8 Jahre nach durchgemachten Masern auf und führt meist innerhalb von einigen Jahren zum Tode). Einer besonderen Erwähnung bedarf die Infektion bei Patienten mit Immunsuppression und Immundefekterkrankungen. Aufgrund der fehlenden Immunreaktion bleibt das Exanthem aus; die Patienten entwickeln tödlich verlaufende Riesenzellpneumonien und Enzephalitiden, die auf direkte Invasion der Viren zurückzuführen sind. Differenzialdiagnosen Morbilliforme Exantheme können Ausdruck anderer viraler Infektionen (Adeno-, Echo-, Epstein-Barr- und HHV 6-Viren) und Arzneimittelnebenwirkungen (β- Laktamantibiotika, Makrolide, Cephalosporine, nichtsteroidale Antiphlogistika, Antikonvulsiva) sein. Bei jedem Exanthem ist zudem eine sekundäre Syphilis ( Kieler Masern ) auszuschließen. Diagnostik Die typische Befundkonstellation aus katarrhalischen Symptomen und morbilliformem Exanthem bei schwerem Krankheitsgefühl erleichtert die Diagnosestellung, insbesondere bei Krankheitshäufungen in der Umgebung. In unklaren Fällen sichert die Serologie die Diagnose (masernspezifisches IgM lässt sich bereits am 3. Tag des Exanthems nachweisen, falls negativ wiederholte Blutabnahme im Abstand von 7-10 Tagen zur Bestimmung des IgG-Titeranstiegs). Der direkte Virusnachweis gelingt mittels PCR oder in der Kulturanzüchtung aus Körpersekreten der Patienten (Indikation bei Immunsupprimierten). Therapie Zur Behandlung der Masern existiert keine kausale Therapie. Aufgrund des schweren Krankheitgefühls sollte für 1-2 Wochen Bettruhe eingehalten werden. Auf die Komplikationen ist zu achten, wobei bei Auftreten von Pneumonie, Stridor, Trinkschwäche, Erbrechen, Diarrhoe mit Austrocknung, schweren Ernährungsstörungen, zerebralen Anfällen, auffälligen Verhaltensänderungen, schweren oralen Ulzera sowie Trübung der Kornea die stationäre Einweisung indiziert ist (Duke 2003). Prophylaxe Als einzige effektive Prophylaxe gilt die Masernschutzimpfung (auf Hühnerfibroblasten angezüchteter Lebendvirusimpfstoff). Sie wird als Dreifachimpfung mit Röteln und Mumps, neuerdings auch als Vierfachimpfung mit Varizellen angeboten und ist insgesamt gut verträglich. Die 1. Impfung sollte nach Empfehlung der Ständigen Impfkommission (STIKO) zwischen vollendetem 11. und 14. Lebensmonat, die 2. Impfung zwischen dem 15. und 23. Lebensmonat erfolgen. Mit der 2. Impfung sollen Kinder mit möglicher fehlender Impfimmunität erreicht werden. Prinzipiell kann in jedem Alter geimpft werden, dieses wird allen nicht Geimpften und noch nicht erkrankten Personen empfohlen, insbesondere wenn sie in medizinischen Einrichtungen, Kindertagesstätten, Kinderheimen u.a. tätig sind. Ist es bei immun-

6 Dermatologie bei Kindern: Klassische Exanthemkrankheiten supprimierten und chronisch kranken Kindern, die noch keine Masern durchgemacht haben, zu Kontakt gekommen, werden prophylaktisch Immunglobuline verabreicht. Nach 6 des Infektionsschutzgesetzes von 2001 sind Masernpatienten namentlich bereits bei Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod an das zuständige Gesundheitsamt zu melden. Von dort erfolgt eine Meldung an das Robert-Koch-Institut (RKI). Scharlach Synonyme: Scarlatina, 2. Erkrankung Epidemiologie Scharlach, eine weltweit vorkommende und durch Streptococcus pyogenes ausglöste Erkrankung, betrifft hauptsächlich Vorschul- und Schulkinder. Anhand der gemeldeten Scharlachfälle aus den 4 Bundesländern, in denen noch Meldepflicht besteht, dokumentierte das Robert-Koch-Institut Erkrankungen/ Einwohner. Scharlach tritt in unseren Breiten vorwiegend in den Wintermonaten auf. In dieser Zeit tragen 20% der Bevölkerung Streptococcus pyogenes, ohne dass sie daran erkranken. Im Vergleich zu nasalen Keimträgern wurden vaginale und genitale Keimträger wesentlich häufiger als Infektionsquelle identifiziert (DGPI 2003). Ätiopathogenese Scharlach ist eine systemische toxinmediierte Streptokokkenerkrankung, bei der u.a. eine Superantigen-vermittelte Aktivierung spezifischer T-Zellen zur Ausbildung des Exanthems führt. Da verschiedene, das pyrogene Exotoxin bildende Serotypen von Streptococcus pyogenes bekannt sind, kann Scharlach wiederholt auftreten. Scharlach wird aerogen (Tröpfcheninfektion) oder über Schmierinfektion übertragen. Als Eintrittspforten gelten Nasenrachenraum, Tonsillen und Wunden. Gemeinschaftseinrichtungen wie Schulen und Kindergärten fördern durch das enge Zusammenleben die Infektion. Klinik Nach einer Inkubationszeit von zwei bis fünf Tagen kommt es abrupt zum Auftreten von hohem Fieber, Kopf- und Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und allgemeiner Mattigkeit. Gleichzeitig werden eine Pharyngitis mit Enanthem im Bereich des weichen Gaumens und eine Tonsillitis (vergrößerte gerötete Mandeln mit Stippchen) auffällig. Der zunächst weißlich belegten Zunge folgt am dritten bis vierten Krankheitstag die typische Erdbeer-/Himbeerzunge mit den ödematösen, prominenten, hochrot glänzenden Papillen. Eine zervikale Lymphadenopathie sowie rote Wangen und periorale Blässe (Facies scarlatinosa) begleiten die Symptome. Einen Tag vor Auftreten der Himbeerzunge zeigt sich das Exanthem, das in den großen Beugen (axillär, inguinal) beginnt und sich auf das Integument mit Betonung des Stammes ausbreitet (Abb. 3). Morphologisch ist es durch dichtstehende, 1-3mm große hellrote Papeln ( rote Gänsehaut ) gekennzeichnet. Die Abheilung der Erkrankung geht mit typischen groblamellären akralen Desquamationen einher (Abb. 4), die bis zu 8 Wochen bestehen bleiben können. Komplikationen sind insgesamt selten und können bereits während der Erkrankung in Form von Sinusitiden, Otitiden und Pneumonien auftreten. Zu den gefürchteten Spätkomplikationen, die sich 2-3 Wochen nach der Erkrankung manifestieren, zäh-.

7 10. Dermatologie definierter Patientenpopulationen 7 len das rheumatische Fieber mit der Folge einer Herzklappenschädigung, die akute Glomerulonephritis und neurologische Störungen (Chorea minor). Abb. 3 Scharlach, kleinpapulöses Exanthem Abb. 4 Scharlach, akrale Desquamation

8 Dermatologie bei Kindern: Klassische Exanthemkrankheiten Unter dem toxischen Scharlach ist eine schwere Verlaufsform mit hoher Letalität zu verstehen, die mit extrem hohem Fieber, Bewusstseinstrübung, Ekchymosen, Muskelkrämpfen und Kreislaufschock einhergeht. Differenzialdiagnosen Das Kawasaki-Syndrom hat mit Scharlach gemeinsame Symptome, die hohes Fieber (Kawasaki-Syndrom: Kein Ansprechen auf Antibiotika), Pharyngitis, Himbeerzunge und akrale Desquamation (Kawasaki-Syndrom: Kräftige Rötung und Ödem gehen der Desquamation voraus) beinhalten. Als weitere Differenzialdiagnosen sind das streptogene toxische Schocksyndrom, das v.a. nach Varizellen (Hidalbo-Carballal 2006) auftreten kann sowie virale Exantheme durch Epstein-Barr, Coxsackie-, Adeno- und Masernviren zu bedenken. Skarlatiniforme Exantheme können zudem Ausdruck von Arzneimittelexanthemen sein. Diagnostik Die Diagnose wird klinisch gestellt; allerdings kommt es aufgrund abortiver Verläufe häufiger zu Fehldiagnosen. In unklaren Fällen wird die Diagnose durch den kulturellen Bakteriennachweis gesichert. Der Streptokokkenschnelltest ist lediglich orientierend, da die Sensitivität niedrig ist. Serologische Untersuchungen sind bei Verdacht von Spätkomplikationen indiziert. Therapie Therapie der Wahl ist immer noch Penicillin V, das in einer Dosierung von 3xtgl. 0,4-1,2 Mio IE (Kleinkinder 3xtgl. 0,2-0,6 Mio IE) über 10 Tage verabreicht wird. Cephalosporine wie Cefaclor, Cefuroxim oder Cefalexin und Makrolide (Erythromycin, Clarithromycin) sind ebenso wirksam und werden bei Nichtansprechen auf Penicillin verordnet. Bei Penicillinallergie werden Makrolide unter Beachtung regionaler Resistenzen empfohlen. Bereits 2 Tage nach Beginn einer Antibiotikatherapie sind die Kinder nicht mehr kontagiös. Da gerade Kinder mit akutem rheumatischem Fieber zu Rezidiven neigen, sollte zur Prophylaxe eine Penicillintherapie (oral oder i.m.) erfolgen. Röteln Synonyme: Rubella, 3. Erkrankung Epidemiologie Röteln sind eine akute, weltweit vorkommende Viruserkrankung mit mildem Verlauf (Ausnahme: Konnatales Rötelnsyndrom s.u.). Es sind hauptsächlich Adoleszente und junge Erwachsene betroffen, die in unseren Breiten überwiegend in den Spätwinter- und Frühjahrsmonaten erkranken (saisonale Häufung). Die Seroprävalenz von Schulanfängern liegt in Deutschland bei 83% (DGPI 2003). Seit Einführung der Impfung ist die Inzidenz der Erkrankung deutlich gesunken. Die Rötelnimpfung wird seit 1980 (in den neuen Bundesländern seit 1990) im Wesentlichen als Dreifachimpfung (mit Masern und Mumps) durchgeführt, seit Einführung der Varizellenimpfung auch als Vierfachimpfung. Nach Angaben des Robert-Koch- Instituts sind in Deutschland noch bis zu 3% (DGPI 1-6%) der 18- bis 30-jährigen seronegativ, so dass weiterhin mit konnatalen Röteln zu rechnen ist. Dabei dürfte die Dunkelziffer wesentlich höher liegen als die pro Jahr gemeldeten Fälle (1-2/Jahr)..

9 10. Dermatologie definierter Patientenpopulationen 9 Die WHO hat auch für konnatale Röteln das Ziel, diese Erkrankung in Europa bis zum Jahre 2010 zu eliminieren. Ätiopathogenese Rötelnviren sind umhüllte RNA-Viren (Familie der Togaviridae) und kommen nur beim Menschen vor. Sie werden über Tröpfchen übertragen, wobei der Manifestationsindex mit 30% niedrig ist. Nach der Replikation im lymphatischen Gewebe kommt es zu einer Virämie, die eine diaplazentare Übertragung ermöglicht. Klinik Nach einer Inkubationszeit von 2-3 Wochen erkranken ca 75% der Infizierten an Röteln, die mit subfebrilen Temperaturen und Kopfschmerzen beginnen. Zu dieser Zeit können die Patienten bereits an einer schmerzhaften Lymphadenopathie okzipital und retroaurikulär leiden, dem Leitsymptom der Erkrankung (im Angelsächsischen: Theodor`s gland genannt). Einige Stunden später zeigt sich das kleinfleckige makulöse oder makulopapulöse Exanthem, das jedoch nur bei ca. der Hälfte der Infizierten auftritt. Es ist diskret, breitet sich wie Masern kraniokaudal aus und ist bereits nach 1 3 Tagen wieder verschwunden. Kontagiosität besteht bereits eine Woche vor bis zu einer Woche nach dem Ausbruch des Exanthems. Sehr selten entwickeln die Patienten eine Enzephalitis, die während der Phase des Exanthems beginnt. Bei älteren Kindern und Erwachsenen kann es mit Bevorzugung des weiblichen Geschlechts zur Ausbildung von transienten Arthralgien und Arthritiden kommen. Die wichtigste Komplikation ist die Rötelninfektion in der Schwangerschaft, wobei das Fehlbildungsrisiko in den ersten Schwangerschaftswochen besonders hoch ist (65-85%). Die Komplikationen des konnatalen Rötelnsyndroms beinhalten in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Infektion einen intrauterinen Fruchttod, Frühgeburtlichkeit und konnatale Röteln (Gregg-Syndrom mit der klassischen Trias von Taubheit, Vitium cordes und Katarakt). Die Untersuchung auf Rötelnantikörper gehört daher obligat zur Schwangerschaftsvorsorge. Infizierte Neugeborene können das Rötelnvirus über das Nasopharyngealsekret und den Urin mindestens für 1 Jahr ausscheiden. Differenzialdiagnosen Rubeoliforme Exantheme können auch im Rahmen der anderen klassischen Kinderkrankheiten und weiterer Infektionen wie Adenovirus-, Entero- und Epstein-Barr- Virus-Infektionen auftreten. Das Gianotti-Crosti-Syndrom (am häufigsten EBVassoziiert) und das unilaterale laterothorakale Exanthem (vermutlich auch viraler Genese) bieten zwar auch ein papulöses Exanthem, lassen sich jedoch durch die pathognomonische Verteilung des Exanthems von Röteln abgrenzen. Toxoplasmose, Syphilis, Zytomegalie und Herpes simplex gehen auch mit einer Thrombozytopenie einher und sind als Differenzialdiagnosen der konnatalen Röteln zu berücksichtigen. Diagnostik Die Diagnose wird klinisch gestellt. In zweifelhaften Fällen wird die Serologie (rötelnspezifische IgM-Antikörper mittels ELISA, vierfacher Titeranstieg im Hämagglutinations-Hemmtest) zur Sicherung der Diagnose herangezogen. Bei Verdacht auf Rötelninfektion in der Schwangerschaft kann der Rötelnvirus-Nachweis vor der 22. Schwangerschaftswoche aus Chorionzotten oder Amnionflüssigkeit mit-

10 Dermatologie bei Kindern: Klassische Exanthemkrankheiten tels Zellkultur und PCR erfolgen, in der weiteren Schwangerschaft wird zusätzlich das Fetalblut auf spezifische IgM-Antikörper untersucht. Therapie und Prophylaxe Röteln sind normalerweise eine harmlose Erkrankung, die keiner Therapie bedarf. Zum Schutz infektionsgefährdeter Personen sollten Rötelnpatienten mindestens bis zum Rückgang des Exanthems Gemeinschaftseinrichtungen meiden. Bei konnatalen Röteln und Nachweis der Viren in den Körpersekreten sind die Kinder für mindestens 9 Monate zu isolieren und bedürfen einer interdisziplinären Betreuung. Eine sichere Prophylaxe ist die Schutzimpfung (attenuierter Lebendimpfstoff), die nach Empfehlung der Ständigen Impfkommission (STIKO) kombiniert mit Masern und Mumps als MMR-Vakzine verabreicht wird (1. Impfung zwischen vollendetem 11. und 14. Lebensmonat, die 2. Impfung zwischen 15. und 23. Lebensmonat), neuerdings auch als Vierfachimpfung mit Varizellen. Bei Nicht-Geimpften oder Personen, die sich lediglich einer Impfung unterzogen haben, ist eine monovalente Rötelnimpfung jederzeit möglich und bei Mädchen dringend zu empfehlen. Konnatale Rötelninfektionen sind dem Robert Koch-Institut nach 7 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) ohne Namensnennung zu melden. Erythema infectiosum Synonyme: Ringelröteln, 5. Erkrankung Epidemiologie Parvovirus B 19-Infektionen kommen überwiegend in der Kindheit vor, hauptsächlich sind Mädchen im Schulalter betroffen. Die Durchseuchungsrate in der Bevölkerung beträgt in der Adoleszenz 40-60%, im späteren Lebensalter 85%, bei Blutspendern 60%. Bei immunkompetenten Personen, die nicht unter chronischen Anämien leiden, zeigt die Infektion einen milden Verlauf. Komplikationen sind bei Immunsupprimierten sowie Patienten mit Anämieerkrankungen zu erwarten. Während die Kontagiosität normalerweise lediglich in der Zeit vor Auftreten des Exanthems besteht, sind Patienten mit aplastischen Krisen auch noch im Exanthemstadium kontagiös. Weiterhin ist zu bedenken, dass die meisten der Infizierten kein typisches E- xanthem entwickeln und als Quelle für Epidemien in Frage kommen. Ätiopathogenese Parvovirus B19, ein nicht umhülltes, einsträngiges humanpathogenes DNA-Virus, gehört in die Familie der Parvoviridae und wurde 1983 als Auslöser des Erythema infectiosum identifiziert. Die Replikation, die in den erythroiden Vorläuferzellen stattfindet, ist mit einer Apoptose der Zielzellen verbunden Die Übertragung der Viren erfolgt im Wesentlichen aerogen, ist jedoch auch über kontaminierte Hände und infizierte Blutprodukte möglich. Für die Auslösung eines Exanthems ist eine Antigen-Antikörperkomplexbildung und -ablagerung verantwortlich. In den Endothelzellen der Kapillaren lassen sich Virusgenome nachweisen. Da neben den Erythroblasten auch andere Zellen wie Megakaryozyten, Endothelzellen und fetale Myokardzellen den zellulären Rezeptor für Parvovirus B19 (Blutgruppen-P-Antigen) exprimieren, sind Parvovirus B19-Infektionen mit einem gro-.

11 10. Dermatologie definierter Patientenpopulationen 11 ßen Spektrum unterschiedlicher Erkrankungen assoziiert. Dermatologisch sind in diesem Zusammenhang das Erythema infectiosum, das Papular-purpuric gloves and socks syndrome (Handschuh-Socken-Syndrom, siehe auch ) sowie Vaskulitiden von Bedeutung. Parvovirus B 19-Infektionen sind mit einer lebenslangen Immunität verbunden. Klinik und Komplikationen Nach einer Inkubationszeit von 4-14 Tagen beginnt die Erkrankung mit einem unspezifischen Prodromalstadium (subfebrile Temperaturen, Bauch- und Kopfschmerzen), dem nach wenigen Tagen das charakteristische Exanthem folgt. Es beginnt mit einer homogenen kräftigen Rötung der Wangen ( slapped cheek, Ohrfeigengesicht, Abb. 5) und zeigt ein bis drei Tage später in typischer girlanden- oder retikulärer Anordnung Erytheme im Bereich der proximalen Extremitäten (Abb. 6). Der Stamm kann mitbetroffen sein. Durch Irritationen und Wärme kann das Exanthem über 1-2 Monate, selten auch darüber hinaus immer wieder aufblühen. Abb. 5 Erythema infectiosum (Ringelröteln) Slapped cheek, Ohrfeigengesicht Abb. 6 Erythema infectiosum Makulöses retikuläres Exanthem Das Erythema infectiosum ist bei älteren Kindern und Erwachsenen häufig von Polyarthritis/Polyarthralgie, insbesondere an den kleinen Gelenken der Hände und Füße begleitet. Die wichtigste Komplikation kommt in der Schwangerschaft vor. Das Risiko einer Schädigung des Feten ist im ersten und zweiten Trimenon am höchsten und führt in 20% zum Hydrops fetalis, der über die Anämie und das Herzversagen durch eine virale Myokarditis erklärt wird und die Verabreichung von Erythrozytenkonzentraten in utero erfordert. Fruchttod (9%) und Spontanabort (5%) können ebenfalls auf-

12 Dermatologie bei Kindern treten. Parvovirus B19-assoziierte Embryopathien entsprechend der Röteln sind nicht bekannt. Weitere Komplikationen betreffen immunsupprimierte Patienten und Patienten mit Anämieerkrankungen. Aplastische Krisen sind gefürchtete Komplikationen bei Patienten mit hämolytischen Anämien, zudem persistieren die Viren bei Immunsuppression und sind Ursache chronischer Anämien und auch lebensbedrohlicher Infektionen von Herz, Leber und zentralem Nervensystem. Differenzialdiagnosen Zu Beginn der Erkrankung ( slapped cheek ) ist das Erythema migrans differenzialdiagnostisch zu bedenken (IgM-Borrelientiter). Im weiteren Verlauf kommen als Differenzialdiagnosen andere klassische Kinderkrankheiten und Enterovirus- Infektionen sowie medikamentös ausgelöste Exantheme in Betracht. Eine wichtige Differenzialdiagnose ist zudem die systemische juvenile Arthritis, die ebenfalls mit einem Exanthem assoziiert sein kann. Diagnostik Die typische Morphologie und Verteilung des Exanthems erleichtern die Diagnosestellung. Zur Sicherung in unklaren Fällen stehen Enzymimmunoassays und Immunfluoreszenztests zum Nachweis der Antikörper (IgM, IgG) zur Verfügung. Bei Infektion in der Schwangerschaft sind regelmäßig Ultraschallkontrollen zum Ausschluss eines Hydrops fetalis zu veranlassen. Zur Sicherung fetaler Infektionen und Abklärung aplastischer Krisen sowie anderer oben aufgeführter Komplikationen wird der Nachweis von Virus DNA mittels PCR geführt. Therapie Ringelröteln bedürfen normalerweise keiner Therapie, ggf. werden nichtsteroidale Antiphlogistika zur Besserung assoziierter Gelenkbeschwerden eingesetzt. Bei einem Hydrops fetalis sind mehrfach durchzuführende intrauterine Erythrozytentransfusionen empfehlenswert (von Kaisenberg 2001). Bei chronischen Parvovirus B19-Infektionen und bei immunsupprimierten Patienten hat sich die Gabe von Immunglobulinen bewährt. Exanthema subitum Synonyme: Dreitagefieber, Roseola infantum, 6. Erkrankung Epidemiologie Das Exanthema subitum gehört zu den häufigsten Exanthemerkrankungen des Säuglings und Kleinkindes. Im Vorschulalter lassen sich bei nahezu allen Kindern Antikörper gegen das Humane Herpes Virus 6 (HHV 6), bei Schulkindern in 90% gegen das Humane Herpes Virus 7 (HHV 7) nachweisen. Nach durchgemachter Infektion persistieren die Viren u.a. in Speicheldrüsen. Sie werden intermittierend über den Speichel gesunder Kinder und Erwachsener ausgeschieden, die auch die Infektionsquelle für die Kinder mit Exanthema subitum darstellen. Ätiopathogenese Die auslösenden Erreger (HHV 6, seltener HHV 7) sind doppelsträngige DNA- Viren aus der Gruppe der Humanen Herpes Viren, die einen Tropismus zu T- Lymphozyten zeigen (s.a. Kap. 2.1). Die Übertragung erfolgt durch infektiösen Speichel und Tröpfchen. Die Viren persistieren in Speicheldrüsen und mononukleä-.

13 10. Dermatologie definierter Patientenpopulationen 13 ren Blutzellen und können unter Immunsuppression eine Reaktivierung erfahren (verifizierbar durch IgG-Titeranstieg). Klinik Nach einer Inkubationszeit von 5 15 Tagen entwickeln die Kinder bei gutem Allgemeinbefinden plötzlich hohes Fieber, dem bei Entfieberung nach 3 6 Tagen ein meist diskretes makulöses Exanthem mit Bevorzugung von Nacken und Stamm folgt. Das Exanthem kann von Schnupfen, Husten, Bauchschmerzen, Lymphadenopathie und Pharyngotonsillitis begleitet sein. 10% der Kinder entwickeln einen Fieberkrampf. Zu selteneren Komplikationen zählen Enzephalitis, Hepatitis, Retinitis, Pneumonie und thrombozytopenische Purpura. Abb. 7 Exanthema subitum (Dreitagefieber-Exanthem) Differenzialdiagnosen Differenzialdiagnostisch kommen andere Virusinfektionen (Adeno-, Entero-, Röteln-, Masern- und Parainfluenza-Viren) in Betracht. Fieberkrämpfe erfordern den Ausschluss anderer Ursachen, v.a. der bakteriellen Meningitis. Diagnostik Der Hautbefund in Verbindung mit der Anamnese ist diagnostisch wegweisend. In zweifelhaften Fällen wird die Diagnose serologisch durch den Nachweis HHV 6- spezifischer IgM-Antikörper oder einem IgG-Titeranstieg bestätigt. Im Vergleich zur bakteriell ausgelösten Meningitis ist beim Exanthema subitum assoziierten Fieberkrampf eine Leukopenie mit relativer Lymphozytose zu erwarten. Zum Nachweis der Virus-DNA sollte jedoch eine Liquorpunktion erfolgen. Therapie Die Therapie erfolgt symptomatisch. Bei Komplikationen ist eine stationäre Aufnahme indiziert.

14 Dermatologie bei Kindern Literatur DGPI. Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie. Infektionen bei Kindern und Jugendlichen. 4. Auflage, Futuramed Verlag, München Duke T, Mgone CS. Measles: not just another viral exanthema. Lancet 2003; 361: Dukes C. On the confusion of two different diseases under the name of rubella (rose rash). Lancet 1900; 2: Filatow N. Zur Frage betreffs der Selbständigkeit der Rubeola scarlatinosa. Arch Kinderheilkd 1886; 7: Hidalbo-Carballal A, Suarez-Mier MP. Sudden unexpected death in a child with varicella caused by necrotizing fasciitis and streptococcal toxic shock syndrome. Am J Forensic Med Pathol 2006; 27:93-6. Kreth HW, Hoeger PH and the VZV-AD study group. Safety, reactogenicity and immunogenicity of live attenuated varicella vaccine in children with atopic dermatitis. Eur J Pediatrics 2006; 165: Powell KR. Filatow-Dukes disease. Am J Dis Child 1979; 133: Morens DM, Katz AR, Melish ME. The fourth disease, , RIP. Lancet 2001; 357:2059. RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten-Merkblätter für Ärzte. Scharlach. Stand von Kaisenberg CS, Jonat W. Fetal parvovirus B19 infection. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: Weisse ME. The fourth disease, Lancet 2001; 357: Yanagi Y, Takeda M, Ohno S. Measles virus: cellular receptors, tropisms and pathogenesis. J Gen Virol 2006; 87: Andere Erkrankungen mit Exanthemen: Gianotti-Crosti-Syndrom, Unilaterales laterothorakales Exanthem Papular-purpuric gloves and socks syndrome Kawasaki-Syndrom Gianotti-Crosti-Syndrom Synonym: Infantile papulöse Akrodermatitis) Definition und Epidemiologie Das Gianotti-Crosti-Syndrom ist eine distinkte parainfektiöse Exanthemerkrankung, die zunächst von Gianotti und Crosti assoziiert mit der Hepatitis B unter der Krankheitsbezeichnung Acrodermatitis papulosa eruptiva infantilis beschrieben worden ist. Von dieser wurde später ein Exanthem abgegrenzt, das im Rahmen vieler weiterer Infektionen auftritt und aufgrund der papulovesikulösen Morphe als Papulovesikuläres akrolokalisiertes Syndrom in die Literatur einging. Retrospektive Untersuchungen dieser beiden Formen haben jedoch einwandfrei zeigen können, dass es sich nicht um verschiedene Entitäten, sondern um ein Krankheitsbild handelt, das heute als Gianotti-Crosti-Syndrom oder Infantile papulöse Akrodermatitis bezeichnet wird (Caputo 1992). Das Gianotti-Crosti-Syndrom ist eine typische Erkrankung des Kleinkindes mit einem Hauptmanifestationsalter von 2 Jahren. Die Dermatose kommt häufig vor, allerdings ist die genaue Prävalenz aufgrund der selbstlimitierenden Erkrankung nicht bekannt. Ein vermehrtes Vorkommen bei Atopie wurde von einigen Autoren beschrieben (Ricci 2003) (in eigenen Fällen nicht bestätigt)..

15 10. Dermatologie definierter Patientenpopulationen 15 Ätiopathogenese Mit Ausnahme von Japan und einigen Mittelmeerländern, in denen nach wie vor Hepatitis B-Viren die häufigste Ursache sind, wurde weltweit das Epstein-Barr- Virus als häufigster Auslöser identifiziert. Inzwischen wurden Assoziationen zu diversen anderen Viren beschrieben, die über die Antwort des Immunsystems zur Ausbildung des distinkten Exanthems führen. Die genauen pathophysiologischen Vorgänge sind zwar nicht bekannt, immunhistochemische Untersuchungen des histologischen Infiltrates und auch die klinische Ähnlichkeit zu papulösen/papulovesikulösen Formen des Ekzems lassen aber am ehesten eine zellvermittelte Typ IV-Reaktion gegenüber den verantwortlichen viralen Antigenen vermuten. Zu den Auslösern des Gianotti-Crosti-Syndroms zählen: Herpesviren: EBV, CMV und HHV 6 Hepatitisviren: HAV, HBV, HCV Adeno-, Coxsackie-, Parainfluenzaviren, Parvovirus B19 Rota-, Rubella- und RS-Viren (Lebend-)Impfstoffe: Hepatitis B, Diphterie, Tetanus, Pertussis, Haemophilus influenzae Typ b (Haug 2002) Klinik Während oder im Anschluss an einen Infekt (am häufigsten der oberen Luftwege) kommt es plötzlich zum Auftreten eines nicht oder nur wenig juckenden monomorphen Exanthems. Monomorphie (papulös, häufig lichenoid oder seltener papulovesikulös) und typische Verteilung im Bereich der streckseitigen Extremitäten mit Betonung von Knien und Ellenbogen, Glutealregion und Wangen sind charakteristisch und diagnoseweisend. Selten ist der Stamm mitbetroffen (Chu 2003). Das Köbner-Phänomen lässt sich anhand entsprechender Läsionen infolge Druckeinwirkung (z.b. Gummibündchen der Socken) und Kratzen ablesen. Selten bietet das Exanthem, dann bevorzugt im Bereich der untereren Extremität, eine purpuriforme Note. Der Allgemeinzustand des Kindes und auch das Vorhandensein weiterer klinischer Symptome, u.a. Lymphadenopathie und Hepatosplenomegalie, kommen im Rahmen der assoziierten Infektionen vor. Das Exanthem ist normalerweise nach 3-4 Wochen, spätestens nach 6 Monaten abgeheilt. Abb. 8: Gianotti-Crosti-Syndrom Papulöses Exanthem der Wangen

16 Dermatologie bei Kindern Abb.9 Gianotti-Crosti-Syndrom. Papulöses Exanthem der unteren Extremität Differenzialdiagnosen Differenzialdiagnostisch sind atopisches Ekzem, Lichen ruber, Iktusreaktionen (bei der papulovesikulösen Form), lichenoides Arzneiexanthem sowie Langerhanszell-Histiozytosen zu erwägen, die jedoch mit starkem Juckreiz einhergehen. Zeigt sich das Gianotti-Crosti-Syndrom purpuriform, so ist die Purpura Schoenlein-Henoch abzugrenzen. Diagnostik Falls die Kinder nicht geimpft worden sind, sollte eine Hepatitisserologie durchgeführt werden. Eine umfassende Virusdiagnostik ist lediglich in unklaren Fällen indiziert und wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten. Bei der Beurteilung erhöhter Leberenzyme ist zu bedenken, dass diese typischerweise auch die EBV-Infektion begleiten. Therapie Das Gianotti-Crosti-Syndrom ist eine harmlose, selbstlimitierende Erkrankung, bei der blande Pflegemaßnahmen ausreichend sind. Bei den seltenen Fällen mit stärkerem Juckreiz können Antihistaminika eingesetzt werden. Bei Nachweis einer Hepatitis B-Infektion erfolgt die weitere Behandlung durch den Pädiater. Unilaterales laterothorakales Exanthem Synonym: Asymmetrisches periflexurales Exanthem Definition, Epidemiologie und Ätiopathogenese Das Unilaterale laterothorakale Exanthem (ULE) ist ein distinktes, einseitig betontes makulopapulöses Exanthem, das typischerweise im Kleinkindesalter auftritt. Eine saisonale Häufung im Frühjahr, Lymphknotenschwellung, das Hauptmanifestationsalter im frühen Kindesalter sowie der selbstlimitierende Verlauf lassen eine infektiöse Genese vermuten. Vereinzelte Berichte über Assoziationen mit Parvovirus B19- Infektionen liegen zwar vor (Guimera-Martin-Neda 2006), letztendlich sind jedoch Ätiologie und Pathogenese des ULE nach wie vor unklar. Klinik Der häufige Beginn des Exanthems axillär und die Betonung einer Körperhälfte haben zur Krankheitsbezeichnung des ULE geführt. Da das kleinpapulöse Exanthem seinen Ausgang jedoch auch von der Inguinalregion nehmen kann und von dort auf.

17 10. Dermatologie definierter Patientenpopulationen 17 die untere Extremität zieht, wird das Exanthem umfassender durch das Synonym Asymmetrisches periflexurales Exanthem beschrieben. Morphologisch ist das Exanthem durch 1-3mm große, rote, nicht oder selten juckende Papeln gekennzeichnet, die sich kraniokaudal ausbreiten und im Verlauf eine diskrete Schuppung aufweisen. Unter Betonung der primären Lokalisation (eine Thoraxwand) ist in der zweiten Krankheitswoche eine Ausbreitung auf die kontralaterale Körperhälfte möglich. Eine regionale Lymphadenopathie lässt sich bei ca. der Hälfte der Patienten nachweisen. Nach drei Wochen ist das ULE bereits rückläufig, nach sechs Wochen in der Regel abgeheilt. Differenzialdiagnosen Differenzialdiagnosen beinhalten andere mit Papeln einhergehende Dermatosen wie Kontaktdermatitis, Miliaria, Pityriasis rosea, Gianotti-Crosti-Syndrom und Arzneimittelexantheme, die jedoch eine symmetrische Verteilung aufwei- sen. Abb. 10 Unilaterales laterothorakales Exanthem Diagnostik Das ULE wird klinisch diagnostiziert. Therapie Eine Therapie ist nicht erforderlich. Papular-purpuric gloves and socks syndrome Synonyme: Handschuh-Socken-Syndrom, PPGSS Definition und Epidemiologie Das Papular-purpuric gloves and socks syndrome (PPGSS) ist ein polyätiologisches, akral betontes Exanthem, das erstmals 1990 von Harms et al. beschrieben worden ist. Am häufigsten tritt es im Lebensjahrzehnt auf (klassische Form). Eine seltenere juvenile Variante, die sich hauptsächlich im 2. Lebensjahr manifestiert, unterscheidet sich von der klassischen Form durch die häufige Assoziation mit Coxsackie- und Epstein-Barr-Virus-Infektionen (klassische Form: Parvovirus B19), die deutlich geringer ausgeprägte petechiale Note sowie das häufige Fehlen von Fieber, Lymphadenopathie und Läsionen der Mundschleimhaut (Hsieh 2004).

18 Dermatologie bei Kindern Ätiopathogenese Das PPGSS tritt am häufigsten Parvovirus B19 assoziiert auf. Seltener kommt es im Rahmen anderer viraler Infektionen vor (Coxsackie-, Zytomegalie-, Masern-, huma- 6, Epstein-Barr- und Hepatitis B-Viren). nes Herpes-Virus Klinik In typischer Verteilung (Hände und Füße mit scharfer, häufig unregelmäßiger Begrenzung im Bereich der Handgelenke bzw. Fußknöchel) entwickeln die Patienten juckende, brennende Papeln und eine flächige Rötung mit zunehmendem Ödem, das eine Einschränkung der Beweglichkeit (Gehen, Gebrauch der Hände) zur Folge hat. Bei Jugendlichen und Erwachsenen sind eingestreute Petechien, Beteiligung der oralen Schleimhaut in Form von Erosionen und Aphthen sowie Fieber, Lymphade- 4-8 Wochen. Die Komplikationen entsprechen denen nopathie und Arthralgien häufiger als bei Kindern. Die Erkrankung ist normalerweise selbstlimitierend und besteht in der Regel 1-2 Wochen, im Kleinkindesalter des Erythema infectiosum. Abb. 11 Papular-purpuric gloves and socks syndrome (Handschuh-Socken-Syndrom) Differenzialdiagnosen Bevor das Erythema exsudativum multiforme die typischen Kokarden ausbildet, zeigt es Ähnlichkeiten zum PPGSS. Akrale Rötungen und Ödeme kommen auch bei der Urticaria profunda, dem Kawasaki-Syndrom und unter Chemotherapie vor (Burgdorf 1982). Petechien zählen auch zu den Symptomen einer beginnenden Vaskulitis und einer Meningokokkensepsis. Diagnostik Das Exanthem wird klinisch diagnostiziert. Die Verifizierung erfolgt serologisch (Enzymimmunoassay, Immunfluoreszenztest). Therapie Die Therapie ist symptomatisch; bei Komplikationen gelten die o.g. therapeutischen Maßnahmen..

19 10. Dermatologie definierter Patientenpopulationen 19 Kawasaki-Syndrom Synonym: Mukokutanes Lymphknoten-Syndrom Definition und Epidemiologie Das Kawasaki-Syndrom (KS) ist eine akut auftretende, selbstlimitierende Vaskulitis im frühen Kindesalter (50% der Kinder sind jünger als 3 Jahre), die mit der Komplikation koronarer Aneurysmen verbunden ist. In Japan treten jährlich Fälle bezogen auf Kinder unter 5 Jahren auf, die Inzidenz von 8-10 in den USA wird auch für Europa vermutet (Cremer 2000). Die Mortalitätsrate des Kawasaki-Syndroms wird mit 0,1-1% angegeben, wobei eine besondere Gefährdung durch Thrombosen und Infarzierungen der Koronarien zwischen der 2. und 12. Erkrankungswoche besteht. Ätiopathogenese Die Ursache ist nach wie vor nicht geklärt. Diskutiert werden sowohl direkte Wirkungen infektiöser Auslöser (Propionibacterium acnes, Rickettsien, Epstein-Barrund Retroviren) als auch Antworten des Immunsystems auf Superantigene von Streptokokken, Staphylokokken, Mykoplasmen und HIV, die direkt mit den MHC Klasse II Molekülen reagieren (Nasr 2001) fanden Rowley et al. elektronenmikroskopisch zytoplasmatische Einschlusskörperchen in den Zellen der Bronchialschleimhaut, die der Aggregation von Virusprotein und Nukleinsäure zuzuordnen waren. Auf eine virale Genese weisen auch der Nachweis von IgA Plasmazellen im Respirationstrakt (Newburger 2004) sowie das Auftreten eines Reye Syndroms unter Aspirinbehandlung, das typischerweise in Verbindung mit einer Virusinfektion (v.a. Influenza B und Varizellen) auftritt und durch Enzephalopathie und Leberfunktionsstörung gekennzeichnet ist. Beau-Linien oder transversale Furchen im Bereich von Finger- und Fußnägeln, die 1-2 Monate nach Krankheitsbeginn auftreten können, sind ebenso mit einer durchgemachten Infektion (schweren) zu vereinbaren. Die Erkrankung der Gefäße verläuft in 4 Stadien (Nasr 2001): Stadium 1 (Erkrankungstage 1-9): Akute Vaskulitis der kleinen Gefäße mit Endothelschwellung und Nekrose, Entzündung der Intima und Vasa vasorum der großen Gefäße sowie Peri-, Myo- und Endokarditis Stadium 2 (Erkrankungstage 10-24): Ausbildung von Aneurysmen mit Thromben und Stenosierung sowie einer Entzündung der Media diverser Gefäße: Koronararterien, mittelgroße Arterien femoral, iliakal, renal, axillär und brachial Stadium 3: (4 Wochen nach Beginn): Einsetzende Regression der akuten Entzündung Stadium 4 (ab Ende des 2. Erkrankungsmonats bis 4 Jahre danach): Narbenbildungen im Bereich vorheriger Entzündungen und Organisation der Thromben Komplikationen: Aneurysmen, Thromben und Stenosen der mittelgroßen Arterien.

20 Dermatologie bei Kindern Klinik Septisches Fieber, das nicht auf Antibiotika anspricht Konjunktivale Injektionen Rötungen und Schwellungen im Bereich der Hände, Füße und Lippen (so genannte Lacklippen) sollten an die Diagnose eines Kawasaki-Syndroms denken lassen und eine Einweisung in die Kinderklinik veranlassen. Dem Ödem und der Rötung folgen zügig trockene, rissige Lippen und eine halbmondförmige periunguale Desquamation im Bereich der Finger- und Zehenkuppen (Woche 2 und 3) Zu weiteren Hauptsymptomen des Syndroms zählen ein polymorphes Exanthem (morbilliform, skarlatiniform, EEM-artig, betont im Genitalbereich auch großflächige Ablösung der Haut entsprechend einer toxischen epidermalen Epidermolyse möglich) Diffuse Rötung der oralen Schleimhaut mit einer Himbeer- /Erdbeerzunge Unilaterale zervikale Lymphadenopathie (fest, nicht konfluierend, bei ca 30% der Patienten nicht vorhanden) Von diesen Hauptsymptomen müssen 5 vorhanden sein, um die Diagnose stellen zu können. Allerdings ist zu bedenken, dass bevorzugt im frühen Säuglings- und Kindesalter inkomplette Fälle vorkommen (7-11% aller Fälle), die aufgrund fehlender Symptome erst spät diagnostiziert und therapiert werden. Im Vergleich zu den Kindern mit komplettem Kawasaki-Syndrom weisen sie eine schlechtere Prognose auf, die sich in einer höheren Prävalenz von Aneurysmen (25% im Vergleich zu 11%) widerspiegelt. Multiple andere Organsysteme wie Leber, Niere, ZNS, Gelenke und Magendarmtrakt sind häufig mit betroffen. Abb. 12a,b Kawasaki-Syndrom. Rötung und Ödem der Hände und Füße.

21 10. Dermatologie definierter Patientenpopulationen 21 Abb. 13 Kawasaki-Syndrom. Sekundäre Desquamation der Hände und Füße Abb. 14 Kawasaki-Syndrom. Ödem der Lippen und sekundäre Desquamation Bei 20% aller Patienten treten Veränderungen der Koronararterien auf, wobei diese im Wesentlichen Koronaraneurysmen beinhalten. Bereits Mitte der 2. Krankheitswoche ist mit dem Auftreten dieser Komplikation zu rechnen, die häufig mit anderen kardiologischen Veränderungen wie Myo- und Perikarditis verbunden ist. Differenzialdiagnosen Die wichtigste DD ist der Scharlach, der jedoch zügig auf Penicillin anspricht. Bei LK-Schwellung sind Toxoplasmose und bakterielle Infektionen zu bedenken. Als weitere DD hinsichtlich des Exanthems kommen andere Bakterientoxin-vermittelte und virale Exantheme (v.a. Masern- und Enterovirusinfektionen) sowie das Erythema exsudativum multiforme in Betracht. Bei Gelenkbeteiligung ist differenzialdiagnostisch das Still-Syndrom zu bedenken, das ebenfalls mit einem Exanthem einhergehen kann Diagnostik Das KS ist eine klinische Diagnose. Laborchemisch spiegeln die Leukozytose mit einer deutlichen Linksverschiebung sowie erhöhte BSG und CRP die ausgeprägte Entzündung wider. Zur typischen Laborkonstellation gehört zudem eine Thrombozytose, die die Patienten ab der 2. Woche entwickeln. Die echokardiographische und ggf auch angiographische Untersuchungen zur Beurteilung der Koronarien gehören zur kardiologischen Diagnostik, die bei Verdacht der Erkrankung vor Therapiebeginn, regelmäßig unter Therapie und vor Therapiebeendigung zu veranlassen ist.

22 Dermatologie bei Kindern Therapie Den Komplikationen ist frühzeitig mit einer Kombinationstherapie aus intravenösen Immunglobulinen und ASS zu begegnen: Einmalig als Kurzinfusion Immunglobulin 2g/kgKG, ASS bis zur Entfieberung mg/kg/die in 4 Einzeldosen, im Anschluss für weitere 6 Wochen 3-5mg/kgKG/die. Literatur Brandt O, Abeck D, Gianotti R, Burgdorf W. Gianotti-Crosti-syndrome. J Am Acad Dermatol : Burgdorf WHC, Gilmore WA, Ganick RG. Peculiar acral erythema secondary to high dose chemotherapy for acute myelogenous leukemia. Ann Intern Med 1982; 97:61-2. Caputo R, Gelmetti C, Ermacora E, Gianni E, Silvestra A. Gianotti-Crosti syndrome: a retrospective analysis of 308 cases. J Am Acad Dermatol 1992; 26: Chu AA. Truncal lesions do not exclude Gianotti-Crosti syndrome. Australas J Dermatol 2003; 44: Cremer HJ und Cremer J. Das Kawasaki-Syndrom. Rückblick, Ergebnis, Ausblick. Hans Marseille Verlag, München, Guimera-Martin-Neda F, Fagundo E, Rodriguez F, cabrera R, Sanchez R, Gracia M, Saez M, Noda A. Asymmetric periflexural exanthem of childhood: report of two cases with parvovirus B19. JEADV 2006; 20: Haug S, Schnopp C, Ring J, Fölster-Holst R, Abeck D. Gianotti-Crosti-Syndrom nach Impfung. Hautarzt 2002; 53: Hsieh MY, Huang PH. The juvenile variant of papular-purpuric gloves and socks syndrome and its association with viral infections. Br J Dermatol 2004; 151: Nasr I, Tometzki JP, Schofield OMV. Kawasaki disease: an update. Clin Exp Dermatol 2001; 26:6-12. Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA et al. Diagnosis, treatment, and Long-Term Management of Kawasaki disease : A statement for health professionals from the committee on rheumatic fever, endocarditis, and kawasaki disease, council on cardiovascular disease in the y- oung, american heart association. Pediatrics 2004; 114: Ricci G, Patrici A, Neri I, Specchia F, Tosti G. Gianotti-Crosti syndrome and allergic background. Acta Derm Venereol 2003; 83: Rowley AH, Baker SC, Shulman ST et al. Cytoplasmic inclusion bodies are detected by synthetic antibody in ciliated bronchial epithelium during acute Kawasaki disease. J Infect Dis 2005; 192: Zurück zum Inhaltsverzeichnis: DNO BBS-Verlag Wiesbaden.