Praxisorientierte Empfehlungen zur kalkulierten Initialtherapie bakterieller Erkrankungen der Atemwege und des HNO-Bereichs bei Erwachsenen

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1 MT Übersicht Praxisorientierte Empfehlungen zur kalkulierten Initialtherapie bakterieller Erkrankungen der temwege und des HNO-ereichs bei Erwachsenen Die Expertenkommission der Infektliga: D. dam, K.-F. odmann, W. Elies,. Lebert, K. Naber, F. Sörgel,. Rodloff, F. Vogel, H. Wacha eratende Experten: H. Lode, W. Graninger,. Wiedemann Mation: F. Vogel, K.-F. odmann Manuskript:. Lebert Die Expertenkommission der Infektliga hat praxisorientierte Empfehlungen zur ehandlung bakterieller Erkrankungen der temwege und des HNO-ereichs Erwachsener erarbeitet, die in uchform* veröffentlicht wurden. us diesen Empfehlungen haben wir im Juli-Heft das Kapitel zur harakterisierung der ntibiotika veröffentlicht. Nachfolgend das Kapitel zur ehandlung von Laryngitis/Pharyngitis, ronchitiden und Pneumonien. rzneimitteltherapie 2005;23: Infektionen der oberen Luftwege sind meist viral bedingt. Der Einsatz von ntibiotika ist nur dann notwendig, wenn eine bakterielle Ursache vorliegt eine bakterielle Superinfektion aufgetreten ist. Die in Tabelle 1 aufgeführten efunde können differenzierende Hinweise geben. Laryngitis/Pharyngitis Eine Infektion der Larynx- Pharynxschleimhäute ist eine häufige Erkrankung. Sie ist meist viral bedingt. Erreger sind Parainfluenza-, Influenza-, deno- und Rhinoviren, sowie das Respiratory Syncytical Virus (RSV). akterielle Sekundärinfektionen werden durch, Haemophilus influenzae und Staphylococcus aureus verursacht. Eine Laryngitis/ Pharyngitis ist meist selbstlimitierend. Eine antibiotische Therapie kann die Symptomdauer nur geringfügig verkürzen (< 24 Stunden). Daher wird die ehandlung nur im usnahmefall notwendig. Zur Wahl stehen moxicillin, ephalosporine der Gruppe 1 2 Tab. 1. Differenzierung zwischen bakterieller und viraler Erkrankung der temwege llgemeine Symptome akterielle Erkrankung Mittel bis schwer Fieber > 38,5 < 38,5 Husten Muko-purulentes Sputum Trocken Sonstiges Laborbefunde Schleimhäute eitrig belegt Eitrige Tonsillitis Regionäre Lymphknotenschwellung schmerzhaft Typisches Krankheitsbild (z.. Scharlach, Streptokokken-ngina, Lobärpneumonie) Leukozytose, Leukopenie RP deutlich erhöht Virale Erkrankung Leicht bis mittelschwer Seröse Rhinitis Pharyngitis, ohne eläge lasenbildung Generalisierte Lymphknotenschwellung Herpangina Exanthem Gelenk- und Muskelschmerzen Keine Leukozytose, RP leicht erhöht wie efaclor, efuroxim-xetil Loracarbef, Makrolide und Ketolide (Tab. 2). kute ronchitis Die Erreger der akuten ronchitis werden meist inhalativ aufgenommen. In der Mehrzahl handelt es sich um Influenza-, Parainfluenza-, orona- Rhinoviren. Wesentlich seltener werden bakterielle Erreger wie Pneumokokken,, Mykoplasmen, hlamydien, Moraxella catarrhalis hämolysierende Streptokokken gefunden. Pilze sind ätiologisch irrelevant. kute Infektionen der temwege treten saisonal gehäuft in den Wintermonaten auf. Im allgemeinen tritt die Infektion nicht isoliert als ronchitis *Edition rzneimitteltherapie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2005 Prof. Dr. Friedrich Vogel, Med. Klinik III, Kliniken des Main-Taunus-Kreises, Lindenstr. 10, Hofheim/Taunus, f.vogel@klinikenmtk.com Dr. med. Klaus-F. odmann, Medizinische Klinik I, Klinikum Hildesheim, Weinberg 1, Hildesheim, bodmanns_world@t-online.de rzneimitteltherapie 23. Jahrgang Heft

2 Übersicht Tab. 2. Kalkulierte Initialtherapie der Laryngitis, Pharyngitis und akuten schweren akut exazerbierten ronchitis (EG = Empfehlungsgrad, LI = eta-lactamase-inhibitor) Diagnose akterielle Erreger Kalkulierte Initialtherapie Therapiedauer Laryngitis Pharyngitis kute ronchitis E Schweregrad I E Schweregrad IIa E Schweregrad IIb E Schweregrad III ronchiektasen Meist viral Meist viral Moraxella catarrhalis Streptococcus pyogenes hlamydien Mykoplasmen hlamydien Klebsiella pneumoniae Moraxella catarrhalis (hlamydien) Klebsiella pneumoniae Proteus spp. Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Proteus spp. Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Proteus spp. Weitere Enterobacteriaceae auf, sondern betrifft oft den gesamten Respirationstrakt. Die ronchitis ist bei sonst gesunden Erwachsenen meist selbstlimitierend und bedarf keiner antimikrobiellen Therapie. ei Patienten mit Grunderkrankungen (Diabetes mellitus, maligne Meist selbstlimitierend Nur in usnahmefällen efaclor efuroxim-xetil, Loracarbef moxicillin larithromycin, zithromycin Meist selbstlimitierend Nur in usnahmefällen larithromycin, zithromycin efaclor efuroxim-xetil, Loracarbef efpodoxim-proxetil moxicillin ± LI ei Risikopatienten Levofloxacin, Moxifloxacin larithromycin, zithromycin efuroxim-xetil, Loracarbef efpodoxim-proxetil, eftibuten moxicillin ± LI Levofloxacin,Moxifloxacin efuroxim-xetil, Loracarbef efpodoxim-proxetil moxicillin/lavulansäure, mpicillin/sulbactam larithromycin, zithromycin, efotaxim, eftriaxon Levofloaxin, Moxifloxacin 3 bis 5 Tage 3 bis 5 Tage 5 bis 7 Tage Oral 5 bis 7 (10) Tage Oral 7 bis 10 Tage Parenteral/oral efotaxim, eftriaxon 10 Tage eftazidim Parenteral efepim iprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin Imipenem/ilastatin, Meropenem efepim 10 bis 14 Tage eftazidim Parenteral iprofloxacin, Levofloxacin Imipenem/ilastatin, Meropenem Kombinationstherapie bei Nachweis von Pseudomonaden und bei schwerer Symptomatik EG Grunderkrankung, Immuninkompetenz) bei älteren Patienten und Patienten mit mehr als einer Woche andauernden Symptomen sollte jedoch der Einsatz eines ntibiotikums erwogen werden, um den Heilungsverlauf zu unterstützen und zu beschleunigen. Das uftreten von eitrigem Sputum ist ein Hinweis auf eine bakterielle Superinfektion, bei der eine antibiotische Therapie gerechtfertigt ist. In diesem Fall kann empirisch eine orale Therapie mit Makroliden (larithromycin, zithromycin), Ketoliden, ephalosporinen (efaclor, efuroxim-xetil, Loracarbef, efpodoxim-proxetil) moxicillin, das in usnahmefällen mit einem eta- Lactamase-Inhibitor kombiniert werden kann, durchgeführt werden. lternativ ist die Gabe von Doxycyclin möglich, wenn die Resistenzlage dies zulässt. Fluorchinolone wie Levofloxacin Moxifloxacin bieten sich bei Patienten mit Grunderkrankungen an. kut exazerbierte chronische ronchitis/ronchiektasen Die chronische ronchitis wird getriggert durch exogene Faktoren (vornehmlich Zigarettenrauchen, Umweltfaktoren, rezidivierende sinubronchiale Infekte) und endogene Faktoren (ntikörpermangelsyndrom, lpha 1 -Protease-Inhibitormangel, primäre ziliäre Dyskinesie). Der Stellenwert bakterieller Infektionen in der Pathogenese der chronischen ronchitis wird immer wieder diskutiert. Verschiedene akterienspezies sind in der Lage, durch die ildung von Enzymen (Ig-inaktivierende Proteasen, Pneumolysine, Neuramidasen) lokale bwehrmechanismen aufzuheben und in der ronchialschleimhaut zu persistieren. ei einer Exazerbation der chronischen ronchitis werden in über 50 bis 80 % der Fälle pathogene akterien nachgewiesen. asierend auf mehreren Publikationen der letzten zehn Jahre wurden in der GOLD-Publikation Patienten mit akut exazerbierter chronischer ronchitis (E) sinnvollerweise nach dem Schweregrad ihrer Erkrankung differenziert. Ein Stadiensystem unterscheidet vier Schweregrade, wobei sowohl die Symptome wie auch mindestens zwei spirometrische Messungen in der stabilen Phase der Erkrankung als Parameter herangezogen werden (Tab. 3). Diese Messungen bestehen aus der forcierten 248 rzneimitteltherapie 23. Jahrgang Heft

3 Infektliga ehandlung bakterieller Infektionen der temwege Exspiration in einer Sekunde (FEV 1 ) und aus dem Quotienten FEV 1 /FV, wobei FV die forcierte Vitalkapazität darstellt. uf der asis dieser Einteilung haben Patienten mit einem E-Stadium 0 noch normale spirometrische Werte, aber schon chronische Symptome mit Husten und Sputumproduktion. Im Stadium I haben die Patienten eine verminderte FEV 1 und zusätzlich typische bronchitische Symptome. Patienten im Stadium II haben eine deutlich reduzierte Lungenfunktion, insbesondere der FEV 1, und entsprechende bronchitische Symptome, jedoch können diese durchaus noch fehlen. Im Stadium III besteht eine schwere E häufig mit efunden der respiratorischen Insuffizienz klinischen Zeichen einer vermehrten Rechtsherzbelastung Rechtsherzinsuffizienz. ei der akuten exazerbierten ronchitis wird mit fortschreitender Erkrankung vom Schweregrad I bis Schweregrad III ein zunehmend gramnegatives Erregerspektrum nachgewiesen. Dabei handelt es sich um eine Selektion als Folge multipler ntibiotika-therapien. Die Übergänge der Schweregrade sind fließend, und im Zweifelsfall stellt die Lungenfunktion (FEV 1 ) das entscheidende Kriterium dar. Die antimikrobielle Therapie wird nur bei schwerer Erkrankung (Grad IIb und III) parenteral in Form einer Sequenztherapie durchgeführt. lle anderen Formen können bei intakten Magen-Darm-Funktionen und sichergestellter ompliance bei den meisten Patienten oral durchgeführt werden. kute Exazerbationen bei leichter E Die exazerbierte ronchitis vom Schweregrad 0 ist selbstlimitierend und wird in der Regel nicht therapiert. In usnahmefällen kann eine ntibiotika- Therapie wie bei der akuten ronchitis erfolgen. Eine ronchitis vom Schweregrad I ist gekennzeichnet durch keine eine leichte Obstruktion bei sonst normalen Lungenfunktionsparametern mit einem FEV 1 > 80 %. Meist liegen eine kurze namnese (< 3 Jahre), weniger als 3 Exazerbationen pro Jahr und keine weitere Komorbidität vor. Ätiologisch finden sich bei dieser akut exazerbierten ronchitis Pneumokokken Haemophilus influenzae. hlamydien spielen eine untergeordnete Rolle. Eine antimikrobielle Therapie kann zu einer symptomatischen esserung führen, allerdings ist ein Effekt auf den Langzeitverlauf nicht gesichert. Falls eine Indikation besteht, sollte die antimikrobielle ehandlung möglichst oral über 5 bis 7 Tage durchgeführt werden. Dazu eignen sich ephalosporine (efuroxim-xetil, Loracarbef, efpodoxim-proxetil, eftibuten), moxicillin + eta-lactamase-inhibitor (LI), und Makrolide wie larithromycin zithromycin, das Ketolid Levofloxacin bzw. Moxifloxacin (Tab. 2). kute Exazerbation bei mittelgradiger E eim Schweregrad II der E mit mittelgradiger Obstruktion zeigt sich ein FEV 1 > 50 % (IIb) < 80 % (IIa). In der Regel besteht eine längere namnese (> 3 Jahre) mit weniger als 3 Exazerbationen pro Jahr und teilweise Komorbidität. Meist ist eine ambulante orale ntibiotika-therapie über 5 bis 7 (10) Tage möglich. Leitkeime der akuten exazerbierten ronchitis vom Schweregrad II sind, Pneumokokken, Moraxella catarrhalis und Staphylokokken. Seltener werden, insbesondere bei antibiotisch vorbehandelten Patienten, Enterobakterien (Klebsiellen) nachgewiesen. Wie auch beim Schweregrad I muss gegebenenfalls hlamydia pneumoniae berücksichtigt werden. Eine kalkulierte antiinfektive ehandlung kann mit ephaloporinen der Gruppe 2 3 (efuroxim-xetil, Loracarbef, efpodoxim-proxetil, eftibuten), moxicillin/lavulansäure, mpicillin/sulbactam (80 % der Moraxella-Stämme bilden eta-lactamasen), Levofloxacin bzw. Moxifloxacin auch larithromycin, zithromycin durchgeführt werden. Zur ambulanten parenteralen ntibiotika-therapie (PT) insbesondere beim Schweregrad IIb sind Substanzen mit einem breiten Wirkungsspektrum und langen Dosierungsintervallen (HWZ!) wie eftriaxon, Levofloxacin, Moxifloxacin geeignet. lternativ kann auch efotaxim eingesetzt werden (Tab. 2). kute Exazerbation bei schwerer E Die chronisch deformierende ronchitis mit dem Schweregrad III besteht bei einer mehr als 6 Jahre währenden namnese, häufigen Krankenhausaufenthalten und mehr als 3 Exazerbationen pro Jahr, schwerer Obstruktion, einem FEV 1 < 30 %/Soll, mittlerem bis schwerem Emphysem und Komorbidität. Sie erfordert meist eine stationäre ehandlung. Häufigste Erreger sind Pneumokokken,, Pseudomonaden und Enterobacteriaceae Tab. 3. Einteilung der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (OPD) nach der Global initiative for chronic obstructive lung diseases (GOLD) Stadium Risiko (0): Parameter Normale Spirometrie hronische Symptome (Husten, Sputumproduktion) I. Leichte OPD FEV 1 /FV < 70 % FEV 1 > 80 % Mit ohne chronische Symptome (Husten, Sputumproduktion) II. Mittelgradige OPD FEV 1 /FV < 70 % 50 % FEV 1 < 80 %) Mit ohne chronische Symptome (Husten, Sputumproduktion, Dyspnoe) III. Schwere OPD FEV 1 /FV < 70 % 30 % FEV 1 < 50 % Mit ohne chronische Symptome (Husten, Sputumproduktion, Dyspnoe) IV. Sehr schwere OPD FEV 1 /FV < 70 % FEV 1 < 30 % FEV 1 < 50 % plus respiratorisches Versagen rzneimitteltherapie 23. Jahrgang Heft

4 Übersicht wie Escherichia coli, Proteus spp. Klebsiella pneumoniae (Tab. 2). ei ronchiektasen führt eine Sekretretention mit irreversibler Erweiterung von ronchialästen zu häufig (> 3/Jahr) rezidivierenden Infektionen und morgendlichem purulentem Sputum mit häufigen lutbeimengungen und verstärkter Luftnot. Für die Therapie steht eine Vielzahl von Substanzen zur Verfügung. Die uswahl erfolgt patientenorientiert in bhängigkeit besonderer Risikofaktoren und unter erücksichtigung einer antibiotischen Vorbehandlung. Die Therapie sollte zumindest initial parenteral je nach Schweregrad der Symptomatik mit einem ephalosporin der Gruppe 3 4 (efotaxim, eftriaxon, eftazidim, efepim) begonnen werden. Eine weitere Therapieoption ist der Einsatz von iprofloxacin, einem arbapenem der Gruppe 1 2 (Imipenem/ilastatin, Meropenem, ). ei ronchiektasen werden vorzugsweise Substanzen mit Pseudomonas- Wirksamkeit eingesetzt, z.. Piperacillin, iprofloxacin, Levofloxacin, Imipenem/ilastatin Meropenem. ei Verdacht auf und Nachweis von Pseudomonaden sollte eine Kombinationstherapie mit Pseudomonas-wirksamen Fluorchinolonen minoglykosiden eingeleitet werden. Eine Sequenztherapie ist bei raschem klinischen nsprechen möglich. Die empfohlene Therapiedauer beträgt 10 Tage. Patienten mit infizierten ronchiektasen sollten stationär über 10 bis 14 Tage parenteral behandelt werden (Tab. 2). Pneumonien Eine Pneumonie liegt vor, wenn neue zunehmende Infiltrate im Röntgenthorax nachgewiesen werden und folgende klinische Zeichen bestehen: Körpertemperatur > 38 ( selten < 36 ) und/ Leukozytose (> 10/µl) und/ Linksverschiebung (> 5 %) und/ RP > 5 mg/dl und Mindestens 2 Kriterien Produktiver Husten Purulenter uswurf Dyspnoe, Tachypnoe Schüttelfrost Feinblasige Rasselgeräusche temabhängige Thoraxschmerzen Eine Einteilung der Pneumonien erfolgt in nlehnung an die Empfehlungen der merican Thoracic Society (TS) und der Infectious Diseases Society of merica (IDS) unter erücksichtigung des ambulanten nosokomialen uftretens. Je nach lter, Risikofaktoren, egleiterkrankungen, Schweregrad und Verlauf der Erkrankung können bei der ambulant erworbenen Pneumonie vier Patientenkollektive charakterisiert werden, deren Erkrankung mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die für diese Gruppe typischen Erreger zurückgeführt werden kann. Derzeit werden von der Paul- Ehrlich-Gesellschaft für hemotherapie und anderen Fachgesellschaften neue Empfehlungen zur ehandlung der ambulant erworbenen Pneumonie erarbeitet. ei der nosokomialen Pneumonie erfolgt die Einteilung nach den Empfehlungen der PEG und DGP aus dem Jahre 2003 in 3 Gruppen mit unterschiedlichen ehandlungsstrategien anhand einer Risikobeurteilung durch ein Punktesystem. ewertet wird der Zeitpunkt des uftretens der Pneumonie nach stationärer ufnahme, die Notwendigkeit einer eatmung, das lter des Patienten, dessen egleiterkrankungen und eine antiinfektive Vorbehandlung. djuvante Maßnahmen in der ehandlung einer Pneumonie sind eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr (> 2 l/tag), gegebenenfalls Maßnahmen zur Fiebersenkung, Sauerstoffgabe bei Hypoxie, ehandlung der bronchialen Obstruktion und im Einzelfall systemische pplikation von Glucocorticoiden. Eine Thromboseprophylaxe sollte bei allen Patienten erwogen werden. mbulant erworbene Pneumonien Nach ngaben des Statistischen undesamts wurden 1998 in Deutschland Patienten mit der Diagnose einer ambulant erworbenen Pneumonie stationär behandelt. Damit führt diese Krankheit die Liste der häufigsten Volkskrankheiten an vor dem Herzinfarkt ( ufnahmen) und dem Schlaganfall ( ufnahmen). Die Zahl nicht stationär behandelter Patienten wird auf etwa 0,5 Mio. pro Jahr geschätzt, mit einem saisonalen Gipfel im Winter durch Infektionen mit Influenzaviren. Trotz dieser edeutung fehlen für Deutschland valide Daten zu Epidemiologie, Häufigkeit der Krankheitserreger und aktuellen Resistenzraten sowie eine Prüfung der Effizienz diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen. us diesem Grund wurde das PNET- Projekt ( ins Leben gerufen, in dem durch interdisziplinäre Vernetzung in verschiedenen Zentren landesweit in den nächsten 3 Jahren bei etwa Patienten diese ngaben ermittelt werden. us verschiedenen anderen Ländern liegen hierzu bereits Erhebungen vor. Untersuchungen zur Inzidenz einer Pneumokokken-Pneumonie in westlichen Ländern weisen auf eine Rate von 9 bis 14,5 Fälle pro Einwohnern hin (Kalifornien, Israel). Neuere Untersuchungen zeigen eine erhöhte Rate an Pneumokokken-Pneumonien bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion. Eine Legionellen-Pneumonie (Legionärskrankheit) tritt vorwiegend bei im usland erworbener temwegsinfektion auf. Weitere Risikofaktoren sind kontaminierte Klimaanlagen Trinkwasserquellen, besonders gefährdet sind vorwiegend Männer mit hämatologischer onkologischer Grunderkrankung, terminaler Niereninsuffizienz Transplantation sowie Raucher und Diabetiker. Disponierende Faktoren für Patienten über 65 Jahre sind das Geschlecht (Männer sind häufiger betroffen als Frauen), egleiterkrankungen, lkoholkrankheit, Immunsuppression, Gemeinschaftsunterkünfte (lten- und Pflegeheime) und unabhängig vom lter Demenz, zerebrovaskuläre Erkrankungen und chronisch obstruktive Lungenerkrankungen. Weitere Risiko- 250 rzneimitteltherapie 23. Jahrgang Heft

5 Infektliga ehandlung bakterieller Infektionen der temwege Tab. 4. Risikoklassifizierung der Pneumonie (nach Fine) harakteristika Demographische Faktoren lter Männer Frauen Punkte nzahl der Jahre nzahl der Jahre 10 Unterkunft in Pflegeeinrichtung 10 Komorbidität Neoplastische Grunderkrankung 30 Leberinsuffizienz 20 Herzinsuffizienz 10 ZNS-Erkrankung 10 Niereninsuffizienz 10 Ergebnisse körperlicher Untersuchung Verwirrtheit 20 temfrequenz > 30/min 20 Systolischer RR < 90 mm Hg 20 Temperatur < 35 o > 40 o 15 Puls > 125/min 10 Laborparameter ph < 7,35 30 UN > 10,7 mmol/l 20 Natrium < 130 mmol/l 20 Glucose > 13,9 mmol/l 10 Hämatokrit < 30 % 10 PO 2 < 60 mm Hg O 2 sat < 90 % faktoren sind Organinsuffizienzen, neoplastische und pleurale Erkrankungen. Nach Fine kann eine Risikoklassifizierung unter Einbeziehung der genannten Faktoren und von der Norm abweichender Laborparameter anhand eines Punktescores durchgeführt werden (Tab. 4). Patienten mit einem Punktwert unter 90 haben danach eine niedriges Risiko, Patienten mit einem Punktwert zwischen 91 und 130 ein mates und Patienten mit einem Wert > 130 ein hohes Risiko, an einer Pneumonie zu versterben (Tab. 5). Einige der genannten Risikofaktoren (z.. ZNS-Vorerkrankung) disponieren vermehrt zur spiration, die in der Pathogenese der Infektion eine erhebliche Rolle spielt. Häufigste Erreger einer ambulant erworbenen Pneumonie sind Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, hlamydophila pneumoniae, 10 Pleuraerguss 10 Tab. 5. Risikoklassifizierung nach Fine Klasse Punktzahl Risiko Letalität ehandlung I/II < 70 Niedrig 0,1 0,7 % mbulant III Niedrig 0,9 2,8 % Stationär/ambulant IV Mat 8,2 % Stationär V > 130 Hoch 31 % Stationär/intensiv, Legionella pneumoniae und Influenza-Virus. Daneben kommen, Enterobakterien, Pseudomonas spp. und naerobier vor. Nach ufenthalt im usland in Endemiegebieten müssen bei Patienten ätiologisch Legionellen, Penicillinresistente Pneumokokken und Mycobacterium tuberculosis berücksichtigt werden. Die Information über Kontakt mit Tieren (oxiellen, hlamydophila psittaci, Francisella tularensis, Hanta- Viren) über eine beruflich bedingte Exposition gibt weitere wertvolle Hinweise auf weitere mögliche Infektionserreger. bhängig vom lter, der Verlaufsform einer Pneumonie und möglicher egleiterkrankungen kann die kalkulierte antimikrobielle ehandlung ambulant erworbener Pneumonien auf der asis vermuteter Erreger der folgenden vier Patienten-Gruppen erfolgen (Tab. 6). ei leichten bis mittelschweren Verlaufsformen einer Pneumonie jüngerer Patienten (< 65 Jahre) ohne Grunderkrankung werden als Leitkeime Pneumokokken, Mykoplasmen, hlamydien und nachgewiesen. Gramnegative Erreger sind seltener. Eine initiale empirische Therapie kann oral mit larithromycin, zithromycin, Levofloxacin eingeleitet werden. Eine günstige Datenlage bei Pneumokokken-Pneumonien liegt für die Kombination eines Makrolids mit einem eta-lactam-ntibiotikum vor. Die frühzeitige Gabe der Kombinationspartner korrespondiert mit einer verkürzten Verweildauer. lternativ können die oralen ephalosporine efuroxim-xetil, Loracarbef und efpodoxim-proxetil mpicillin + LI, moxicillin + LI verwendet werden. Sie haben jedoch keine Wirksamkeit bei den so genannten atypischen Erregern. Falls die Resistenzlage dies zulässt, steht in besonderen Fällen Doxycyclin (allerdings nur bakteriostatisch wirkend) zur Verfügung. Die Therapiedauer sollte 7 bis 10 Tage nicht überschreiten. Häufigste Erreger einer leichten bis mittelschweren Pneumonie bei älteren Patienten (> 65 Jahre) Patienten mit egleiterkrankungen sind Pneumokokken,, gramnegative akterien und. Die antimikrobielle Therapie kann mit einem oralen ephalosporin (efuroxim-xetil, Loracarbef, efpodoxim- Proxetil) moxicillin/lavulansäure, mpicillin/sulbactam Levofloxacin bzw. Moxifloxacin erfolgen. lternativ kommt auch in Frage, das aber wegen seiner ausschließlich parenteralen Verfügbarkeit nur begrenzt einsatzfähig ist, da möglichst oral therapiert werden sollte. Die Therapiedauer beträgt 7 bis 10 Tage. ei den stationär zu behandelnden schweren Pneumonien erfolgt zumindest initial eine parenterale ntibiotika- Gabe, die nach positivem nsprechen auf eine orale Therapie (Sequenztherapie) umgestellt werden kann. ei der Wahl des oralen ntibiotikums ist vor allem neben dem vergleichbaren Wirkungsspektrum auf eine ausreichende ioverfügbarkeit des oralen Folgepräparats zu achten. ei Vorliegen relevanter Ergebnisse der mikrobiologischen Diagnostik ist eine gezielte Therapie durchzuführen. Die gesamte ehandlungsdauer beträgt bis auf usnahmen 5 bis 10 Tage. ei Patienten mit schwerer Pneumonie muss bei dem erwarteten Erregerspektrum eine effiziente initiale ntibiotika-therapie in ausreichend hoher Dosierung eingeleitet werden. Eine Monotherapie kann nur mit Substanzen durchgeführt werden, deren rzneimitteltherapie 23. Jahrgang Heft

6 Übersicht Tab. 6. Kalkulierte ntibiotika-therapie der ambulant erworbenen Pneumonie (EG = Empfehlungsgrad) Patienten-Gruppe akterielle Erreger Initialtherapie EG Leichte bis mittelschwere Pneumonie Patienten < 65 Jahre Ohne egleiterkrankungen Leichte bis mittelschwere Pneumonie Patienten > 65 Jahre Ohne egleiterkrankungen Mittelschwere bis schwere Pneumonie Patienten > 65 Jahre Mit egleiterkrankungen Patienten aus lten- und Pflegeheimen Patienten unabhängig vom lter mit dem klinischen ild einer Sepsis eines septischen Schocks, innerhalb 24 Stunden intensivpflichtig ohne Risiko für eine Pseudomonas-Mitbeteiligung Schwere Pneumonie Patienten unabhängig vom lter mit dem klinischen ild einer Sepsis eines septischen Schocks, innerhalb 24 Stunden intensivpflichtig mit Risiko für Pseudomonas-Mitbeteiligung * wegen Kombination Wirkungsspektrum möglichst die häufigsten Erreger Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Enterobakterien, Legionellen, naerobier und Mischinfektionen bei den intensivpflichtigen Patienten umfasst. Dies ist nur mit wenigen Substanzen möglich. In der Regel werden daher ntibiotika-kombinationen empfohlen, um ein breites Wirkungsspektrum zu garantieren. Die Nutzung möglicher synergistischer Effekte ist in diesem Fall nicht vorrangig. Im folgenden werden Therapieoptionen genannt, die Expertenmeinung sind durch klinische Studien belegt werden konnten. Eine schwere Pneumonie wird definiert nach folgenden Kriterien: Mycoplasma pneumoniae hlamydia pneumoniae Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae Legionella spp. naerobier Enterobakterien Legionella spp. naerobier Pseudomonas aeruginosa larithromycin, zithromycin efuroxim-xetil, Loracarbef efpodoxim-proxetil moxicillin /lavulansäure, mpicillin/sulbactam efuroxim-xetil efpodoxim-proxetil moxicillin/lavulansäure, mpicillin/sulbactam efotaxim, eftriaxon jeweils + Erythromycin, larithromycin, zithromycin efepim + Erythromycin, larithromycin, zithromycin + lindamycin Imipenem/ilastatin Meropenem jeweils + Erythromycin, larithromycin, zithromycin iprofloxacin Levofloxacin jeweils + lindamycin Vorliegen schwerer Grunderkrankungen mit respiratorischer Insuffizienz (PaO 2 < 60 mm Hg) Erhöhte temfrequenz Temperatur > 38,5 Tachykardie Hypotonie Verwirrtheit Hohe Entzündungsparameter (z.. RP > 10 mg/dl) zidose ei Patienten älter als 65 Jahre mit egleiterkrankungen und Patienten aus lten- und Pflegeheimen und schwerer bis mittelschwerer Pneumonie wird eine initiale Therapie mit einem ephalosporin der Gruppe 3a (efotaxim, eftriaxon) einem cylaminopenicillin/li * * () jeweils in Kombination mit einem Makrolid/zalid empfohlen, um auch Infektionen durch intrazelluläre Erreger zu erfassen. Zur Verfügung stehen Erythromycin, zithromycin und larithromycin. lternativ können für diese Patienten Fluorchinolone wie Levofloxacin Moxifloxacin eingesetzt werden. Die Effizienz einer Monotherapie mit diesen Substanzen ist durch mindestens zwei randomisierte, doppelblinde Studien belegt. Meist ist bei diesen Patienten eine stationäre Therapie erforderlich. ei Patienten aus lten- und Pflegeheimen sind die klinischen Zeichen oft weniger deutlich ausgeprägt, die Patienten sind häufig verwirrt und adynam. Unabhängig vom lter können Pneumonien mit dem klinischen ild einer Sepsis eines septischen Schocks auftreten, die im Verlauf von 24 Stunden intensivpflichtig werden. esteht kein Risiko einer Pseudomonas-Infektion, liegt ein Erregerspektrum vor, das im wesentlichen dem der > 65-jährigen Patienten mit egleiterkrankungen entspricht. Die Therapie erfolgt daher mit den dort genannten Substanzgruppen. Des Weiteren können ebenfalls unabhängig vom lter schwere Pneumonien mit dem klinischen ild einer Sepsis eines septischen Schocks auftreten, die innerhalb von 24 Stunden intensivpflichtig werden. In der Regel müssen diese Patienten beatmet werden. Ein mögliches Pseudomonas-Risiko erfordert eine besondere erücksichtigung. Zur Initialtherapie werden Piperacillin/ Tazobactam, Imipenem/ilastatin, Meropenem efepim jeweils in Kombination mit einem parenteralen Makrolid empfohlen. ephalosporine sollten bei Verdacht auf Staphylokokken naerobier gegebenenfalls mit lindamycin kombiniert werden. Eine weitere Option ist der Einsatz der Fluorchinolone iprofloxacin Levofloxacin, bei Verdacht auf spiration mit einer möglichen naerobier-infektion jeweils auch in Kombination mit lindamycin. eim Vorliegen der regional sehr unterschiedlich häufigen Methicillin-resistenten Staphylokokken 252 rzneimitteltherapie 23. Jahrgang Heft

7 Infektliga ehandlung bakterieller Infektionen der temwege ist keines der empfohlenen ntibiotika wirksam. In diesem Fall ist eine Therapie mit Linezolid durchzuführen zu ergänzen. Nosokomiale Pneumonien Die nosokomiale Pneumonie ist eine Hospitalinfektion, die sich ab dem dritten Tag nach der ufnahme und bis zu sieben Tage nach der Entlassung des Patienten manifestieren kann. In den US und Europa ist die Pneumonie die zweitbzw. dritthäufigste nosokomiale Infektion, in der Intensivmedizin nimmt sie die Spitzenposition ein. Mit einer Letalität zwischen 30 bis 50 % ist sie die häufigste tödlich verlaufende Krankenhausinfektion. Insbesondere Infektionen mit multiresistenten akterien zeigen eine ungünstige Prognose. Eine frühzeitige und effektive Therapie der nosokomialen Pneumonie kann entscheidend zur Senkung der Morbidität und Letalität beitragen und die Verweildauer im Krankenhaus erheblich verkürzen. Gefährdet sind vor allem Patienten mit folgenden harakteristika: Höheres Lebensalter (> 65 Jahre) Vorbehandlung mit ntibiotika Immunsuppression Koma Längere Dauer von Intubation und maschineller eatmung Organversagen und septischer Schock Vorerkrankung des Respirationstrakts Thorakale abdominale operative Eingriffe Schweres Trauma Nicotinabusus lkoholabusus Drogenmissbrauch lle Patienten haben eine oropharyngeale esiedelung durch pathogene Erreger bei reduzierter bwehrlage und eine potenzielle spiration durch verminderte laryngeale Schutzreflexe. Zur Prävention einer nosokomialen Pneumonie können die Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts herangezogen werden. Danach besitzt insbesondere die Einhaltung hygienischer Maßnahmen einen hohen Stellenwert. Es liegen Hinweise vor, dass durch eine ntibiotika-prophylaxe die Rate postoperativer Pneumonien bei bestimmten Eingriffen möglicherweise günstig beeinflusst werden kann. Dennoch sind die bisher vorliegenden Daten nicht ausreichend genug, diese Maßnahme zu empfehlen. Dagegen sind alle Interventionen sinnvoll, die patienteneigene intensivmedizinische Risikofaktoren minimieren. Hierzu zählt auch eine adäquate, möglichst nicht sedierende Schmerztherapie, die eine schmerzbedingte Einschränkung Depression der temfunktion verhindert. ei einer frühzeitigen enteralen jejunalen Ernährung kann die Rate an Pneumonien gegenüber einer parenteralen Ernährung signifikant gesenkt werden. Endotracheale Ernährungssonden sollten möglichst frühzeitig entfernt werden, um eine spiration einen Reflux zu vermeiden. Hierzu trägt auch eine Oberkörperhochlagerung von 30 bis 45 bei. uf eine Stress-Ulkus-Prophylaxe sollte verzichtet werden, falls dies vertretbar ist, da Patienten ohne diese Maßnahme die niedrigsten Pneumonieraten aufweisen. In einer Metaanalyse der ochrane ollaboration (1997) konnte für einzelne Patientenkollektive eine erfolgreiche nwendung einer selektiven Darmdekontamination (SDD) festgestellt werden. Ein Einfluss auf die Letalität durch die topische nwendung von ntibiotika wurde nicht nachgewiesen. Daher kann eine routinemäßige SDD nicht empfohlen werden. Die initiale antimikrobielle Therapie der nosokomialen Pneumonie erfolgt kalkuliert anhand der Zuordnung zu definierten Gruppen mit charakteristischem Erregerspektrum und darauf basierenden Therapieempfehlungen. Jede dieser insgesamt 3 Gruppen besitzt ein eigenes Risikoprofil, das sich als Summe einzelner Risikofaktoren in einem Punktewert ausdrücken lässt. Dabei unterliegen einzelne Faktoren einer unterschiedlichen Gewichtung mit 1 bis 4 Punkten (Tab. 7, Tab. 8). erücksichtigt werden Spontanatmung und eatmung bzw. schwere respiratorische Insuffizienz, der frühe (bis zum 4. Tag) bzw. spätere (ab dem 5. Tag) Zeitpunkt des uftretens einer Pneumonie, das lter des Patienten und weitere Risikofaktoren wie eine antiinfektive Vorbehandlung, strukturelle Lungenerkrankungen extrapulmonales Organversagen. Die einzelnen Risikofaktoren haben einen unterschiedlich stark ausgeprägten Einfluss auf den Schwergrad der Erkrankung und das zu erwartende Erregerspektrum. Einige dieser Substanzen sind nicht für die genannten Indikationen zugelassen, werden aber aufgrund der Evidenz empfohlen. In der Gruppe 3 gilt der Evidenzgrad für die Kombination mit einem Fluorchinolon. Das Erregerspektrum der nosokomialen Pneumonien ist breit. Häufigste Erreger sind endogene grampositive akterien (, Oxacillin-sensibler Staphylococcus aureus),, Enterobacteriaceae (Escherichia coli gefolgt von Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp.) sowie potenziell multiresistente nosokomiale Erreger wie Oxacillin-resistenter Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, cinetobacter spp., Stenotrophomonas spp. Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRS) spielt in der Regel nur bei spät auftretenden Pneumonien eine Rolle. ei Nachweis von MRS sollte den Oxazolidinonen (Linezolid) der Vorzug gegeben werden, lternativen sind die Glykopeptide Vancomycin und Teicoplanin die Streptogramin-Kombination Quinupristin/Dalfopristin. Die wissenschaftliche Grundlage für diese Empfehlungen ist unterschiedlich Evidenz-basiert und spiegelt häufig die Meinung von Experten wider. Monotherapien sind unabhängig vom Schweregrad dann indiziert, wenn eine Pneumonie nach dem 3. Tag des stationären ufenthalts beginnt und keine Risikofaktoren vorliegen. ei spontan atmenden Patienten ist ätiologisch seltener mit multiresistenten Erregern zu rechnen. Die Ziele einer Kombinationstherapie sind die Erweiterung des Wirkungsspektrums und die usnutzung eines potenziellen Synergismus. Nach zwei bis drei rzneimitteltherapie 23. Jahrgang Heft

8 Übersicht Risikofaktoren Tab. 7. Punktebewertung von Risikofaktoren Punktewert lter > 65 Jahre 1 Strukturelle Lungenerkrankung 2 ntiinfektive Vorbehandlung 2 eginn der Pneumonie ab dem 5. Krankenhaustag Schwere respiratorische Insuffizienz mit ohne eatmung (maschinell nicht invasiv) Extrapulmonales Organversagen (Schock, akutes Leber- Nierenversagen, disseminierte intravasale Gerinnung) Therapietagen sollte die initiale Kombinationstherapie überprüft werden. Entscheidend für den Therapieerfolg ist ein rascher eginn einer adäquaten antimikrobiellen Therapie in ausreichend hoher Dosierung. Die ehandlungsdauer beträgt 6 bis 10 Tage, sie ist bei der spät einsetzenden eatmungspneumonie manchmal auch länger (14 Tage). Initiale kalkulierte Therapie Gruppe I: spontan atmende Patienten mit 2 Risikopunkten (Tab. 8) Das Erregerspektrum bei dieser Patientengruppe entspricht weitestgehend dem der endogenen Flora der oberen Luftwege, die der Patient aus seinem Lebensumfeld mitgebracht hat. Hierzu zählen, Oxacillin-sensibler, sowie gramnegative Erreger. Multiresistente akterien kommen seltener vor. ei der ab dem 5. stationären Tag einsetzenden Pneumonie überwiegen Enterobakterien. Zur Therapie der vor dem 5. stationären Tag erkennbaren Pneumonie können ephalosporine der Gruppe 2 wie efuroxim efotiam die minopenicilline mpicillin bzw. moxicillin in Kombination mit einem LI in leichten Fällen ausreichend sein. In schweren Fällen sind ephalosporine mit einem breiteren Wirkungsspektrum wie eftriaxon efotaxim zu bevorzugen. Weiterhin können die temwegschinolone Levofloxacin und Moxifloxacin, ein Tab. 8. Kalkulierte Initialtherapie der nosokomialen Pneumonie unter erücksichtigung von Risikofaktoren (EG = Empfehlungsgrad) Gruppe I: bis 2 Punkte mpicillin/sulbactam, moxicillin/lavulansäure efuroxim, efotiam efotaxim, eftriaxon * = Hohe Dosis arbapenem der Gruppe 2, eingesetzt werden, die in Deutschland noch keine Zulassung für die ehandlung nosokomialer Pneumonien haben, in klinischen Studien jedoch geprüft wurden. Die Initialtherapie sollte parenteral erfolgen und kann nach klinischer esserung auf eine orale Therapie umgestellt werden. ei den temwegschinolonen kann auch initial bei intaktem Gastrointestinaltrakt mit einer oralen Therapie begonnen werden, wenn die Kooperation des Patienten sichergestellt ist. Tab. 9. Kalkulierte Initialtherapie des Lungenabszesses Diagnose Lungenabszess akterielle Erreger EG Gruppe II: 3 bis 5 Punkte naerobier Streptokokken Klebsiellen Escherichia coli efepim Imipenem/ilastatin, Meropenem iprofloxacin Levofloxacin EG Initiale kalkulierte Therapie Gruppe II: nicht beatmete Patienten mit Risikofaktoren beatmete Patienten ohne Risikofaktoren (Patienten mit 3 bis 5 Risikopunkten) (Tab. 8) In dieser Patientengruppe muss neben den bisher genannten häufigsten Erregern verstärkt mit dem Vorkommen von Enterobacter spp., Serratia spp., itrobacter spp. sowie Pseudomonaden, cinetobacter spp., Stenotrophomonas spp. und naerobiern gerechnet werden. Zur ehandlung sollten daher ntibiotika eingesetzt werden, die diese Erreger in ihrem Spektrum mit einschließen. Zur Wahl stehen efepim, Piperacillin/ Tazobactam, Imipenem/ilastatin, Meropenem, iprofloxacin Levofloxacin. Initiale kalkulierte Therapie Gruppe III: Patienten mit einem hohen Risikoprofil, in der Regel beatmet (Tab. 8) Patienten mit einem Risikopunktwert von > 6 Punkten werden in der Regel beatmet. Die Pneumonie wird sehr häufig durch multiresistente Erreger verursacht. Entsprechend breit sind die Empfehlungen für eine Initialtherapie und Kombinationstherapien sind daher grundsätzlich indiziert. Es werden die eta-lactam-ntibiotika efepim,, Imipenem/ilastatin Meropenem empfohlen, die mit einem Pseudomonas-wirksamen temwegschinolon (Levofloxacin) in hoher Dosierung kombiniert werden sollten. Lungenabszess Lungenabszesse können primär als Folge einer nekrotisierenden Pneumonie bei hoher Virulenz des Erregers und verminderter bwehrlage des Patienten entstehen. Sie traten in den vergangenen Jahren häufiger auf. Gelegentlich kommt es zur spontanen Drainage über Initialtherapie Gruppe III: 6 Punkte und mehr efepim Imipenem/ilastatin, Meropenem + iprofloxacin* + Levofloxacin*, Moxifloxacin* Imipenem/ilastatin, Meropenem iprofloxacin Levofloxacin efotaxim, eftriaxon jeweils + lindamycin Moxifloxacin Therapiedauer 10 bis 21 Tage jeweils EG EG 254 rzneimitteltherapie 23. Jahrgang Heft

9 Infektliga ehandlung bakterieller Infektionen der temwege einen ronchus und zur Entleerung bei therapieresistenter Stabilisierung des bszesses. Das Erregerspektrum umfasst in erster Linie naerobier, aber auch, Streptokokken, Klebsiellen, Escherichia coli und häufig aerobe/anaerobe Mischinfektionen. ei immungestörten Patienten kommen vorzugsweise acteroides fragilis, Fusobakterien und Legionellen vor. Zur notwendigen mikrobiologischen Diagnostik sollte Material mit einer ronchoskopie einem Feinnadelpunktat gewonnen werden, um eine gezielte antimikrobielle Therapie durchführen zu können. Nur sehr wenige ntibiotika penetrieren die bszesshöhle. Dies muss bei der Substanzauswahl für eine kalkulierte Therapie berücksichtigt werden. In Frage kommen arbapeneme. lternativ können efotaxim, eftriaxon Fluorchinolone wie iprofloxacin Levofloxacin jeweils in Kombination mit lindamycin eingesetzt werden. Wegen der sehr guten Gewebegängigkeit und des breiten Wirkungsspektrums auch im anaeroben ereich kommt auch Moxifloxacin in Frage (Tab. 9). Literatur In der Originalpublikation: Edition rzneimitteltherapie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart MT ücherforum Onkologie Unkonventionelle und supportive Therapiestrategien. Von lemens Unger und Joachim Weis (Hrsg.). Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbh, Stuttgart XVI, 196 Seiten, 5 bbildungen, 29 Tabellen. Kart. 24,. Trotz der immer effektiver werdenden schulmedizinischen Tumortherapie fühlt sich der Patient mit seiner Krebserkrankung im Medizinbetrieb häufig nicht umfassend genug betreut. Verbesserte Informationsmöglichkeiten und ein wachsender Wille der Patienten zur Mitarbeit an ihrer Heilung der Krankheitsbewältigung stellen den rzt-patienten-kontakt gerade in der Onkologie vor neue Herausforderungen. Lebensqualität erhält heute vielfach einen höheren Stellenwert als möglichst langes Überleben, so dass auch die Schulmedizin zunehmend auf alternative komplementäre Heilverfahren zurückgreift, die vorwiegend auf eine Verbesserung der efindlichkeit der Patienten zielen. uf diesen Gebieten den aktuellen Wissensstand aufzuzeigen, ist das nliegen des uchs. Sachkundig besprochen werden Immuntherapie (auch die neuen ntikörper wie beispielsweise Rituximab, Trastuzumab auch Interferone), Sport- und ewegungstherapie sowie Fragen zu Ernährung und Lebensstil. uch das noch recht neue Forschungsgebiet der Psychoonkologie wird kurz gestreift und die wichtigsten Konzepte psychoonkologischer Interventionen werden aufgezeigt. reiten Raum nehmen zusätzlich unkonventionelle Therapien wie die Misteltherapie sowie die Supplementation mit ntioxidanzien, Zink, Folsäure Selen ein. uch umstrittene Mittel wie Indischer Weihrauch, loe vera Melatonin werden wissenschaftlich-kritisch gewürdigt, verbunden mit einer Sichtung der klinischen Studienlage. Details zu einzelnen Verfahren den von den Patienten mit den Verfahren verknüpften (emotionalen) Erwartungen finden sich in diesem uch nicht und sind auch nicht gewollt. Damit versetzt das uch den in die ehandlung von Krebspatienten einbezogenen Therapeuten in die Lage, die Möglichkeiten supportiver ehandlungsoptionen als auch die derzeit häufig nachgefragten alternativen und unkonventionellen Therapiestrategien kennen zu lernen und fachlich auf der asis wissenschaftlicher rgumente zu bewerten. Vielen verunsicherten Patienten kann so eine Orientierung aus wissenschaftlicher Sicht geboten werden. Dr. rer. nat. arbara Kreutzkamp, München rzneimitteltherapie 23. Jahrgang Heft