Strukturierter Qualitätsbericht 2013

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1 Strukturierter Qualitätsbericht 2013 Gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr STENUM Ortho GmbH Heilstättenweg Ganderkesee Tel.: Fax:

2 Inhalt Einleitung 3 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 4 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 5 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 5 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 5 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 5 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 6 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 7 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 8 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 8 A-10 Gesamtfallzahlen 8 A-11 Personal des Krankenhauses 9 A-11.2 Pflegepersonal 9 A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal 10 A-11.4 Hygienepersonal 10 A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 11 A-13 Besondere apparative Ausstattung 11 A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 11 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / 13 B-[1].1 Name [Orthopädie] 13 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 13 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Orthopädie] 14 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Orthopädie] 15 B-[1].5 Fallzahlen [Orthopädie] 16 B-[1].6 Diagnosen nach ICD 16 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 17 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 18 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 21 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 21 B-[1].11 Personelle Ausstattung 22 B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen 22 B-[1].11.2 Pflegepersonal 23 B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik 24 Teil C - Qualitätssicherung 25 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 25 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 25 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 25 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V 25 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") 25 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 26 Qualitätsbericht

3 Einleitung Abbildung: STENUM Ortho GmbH - Fachklinik für Orthopädie Heilstättenweg Ganderkesee Sehr verehrte Leserinnen, sehr verehrte Leser, wir freuen uns, Ihnen mit dem Qualitätsbericht 2013 einen umfassenden Einblick in unsere Arbeit geben zu können. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der STENUM Ortho GmbH - Fachklinik für Orthopädie legen großen Wert auf die übersichtliche sowie transparente Darstellung der erbrachten Leistungen. Deshalb möchten wir mit diesem Qualitätsbericht allen Interessierten einen Überblick über das umfangreiche Leistungsspektrum und den hohen medizinischen Standard unseres Hauses geben. Die STENUM Ortho GmbH - Fachklinik für Orthopädie liegt mitten im Stenumer Holz, einem idyllischen Eichenwald. Umgeben von endlosen Weiten des norddeutschen Flachlandes sowie von fruchtbaren Marschböden und wildromantischen Moorlandschaften. Eine einzigartige Landschaft, die unseren Patienten Ruhe und Erholung schenkt. Ausgiebige Sparziergänge und ein professionelles Nordic-Walking Programm direkt vor der Tür beschleunigen den Heilungsprozess. Die Fachklinik genießt seit über 40 Jahren einen Ruf für hervorragende Diagnostik und Therapie. Die Einrichtung verfügt über 61 Betten und einen der modernsten Operationssäle Europas. Qualitätsbericht

4 In der Wirbelsäulenorthopädie liegt der Schwerpunkt in der Betreuung von Patienten mit Krankheitsbildern wie zum Beispiel Bandscheibenvorfällen, Wirbelkanaleinengungen, Wirbelgleiten und Wirbelsäulenverkrümmungen. In der arthroskopischen Chirurgie (Gelenkspiegelungen) und minimal invasiven Chirurgie (Knopflochchirurgie) werden gewebeschonende Operationstechniken am Kniegelenk, Hüftgelenk, Schultergelenk, Fuß sowie Sprunggelenk durchgeführt. Ein weiterer Schwerpunkt der Fachklinik ist die Implantation von Gelenkersatz an Hüfte, Knie und Schulter. Zusätzlich bieten wir die Möglichkeit der ganzheitlichen, konservativen Therapie von orthopädischen Schmerzpatienten. Im Rahmen der stationären Behandlung erfolgt die diagnostische Beurteilung unserer Patienten im interdisziplinären Team, das aus Orthopäden, Schmerztherapeuten, Anästhesisten, Fachpsychologen und Physiotherapeuten besteht. Weitere Informationen finden Sie auf unserer Internetseite Wir freuen uns darauf, auch Sie bei uns in STENUM begrüßen zu dürfen. Mit freundlichen Grüßen Michael Boekhoven Geschäftsführer Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Britta Käding Leitung Physiotherapie, Qualitätsmanagement Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Michael Boekhoven Geschäftsführer Link zur Homepage des Krankenhauses: Weitere Links: Link Beschreibung Auswertung der intern ermittelten Patientenzufriedenheitsstatistik Erfahrungsberichte von Patientinnen und Patienten in einem unabhängigen Internetportal Qualitätsbericht

5 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: STENUM Ortho GmbH Heilstättenweg Ganderkesee Telefon: / 71-0 Fax: / Internet: Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Dr. Karsten Ritter-Lang ärztlicher Direktor / / Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Ingeburg Masukowitz Pflegedienstleitung / Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): / Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Michael Boekhoven Geschäftsführer / / Qualitätsbericht

6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: STENUM Ortho GmbH privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung: Leistungsangebot: MP02 Akupunktur im Rahmen der Schmerztherapie MP04 Atemgymnastik/-therapie MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) MP14 Diät- und Ernährungsberatung bei Bedarf möglich MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpfle ge/überleitungspflege MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege MP18 Fußreflexzonenmassage MP21 Kinästhetik MP24 Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualthera Ärzte und Physiotherapeuten pie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie z.b Elektrotherapie MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Qualitätsbericht

7 Nr. MP60 MP34 MP35 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Psychologisches/psychotherapeutisch es Leistungsangebot/Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/Wirb elsäulengymnastik Kommentar / Erläuterung: MP37 Schmerztherapie/-management interdisziplinäres Konzept MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit monatlich stattfindende Informationsveranstaltungen MP40 Spezielle Entspannungstherapie Feldenkrais, Bowtec MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie z.b. Nordic Walking MP47 MP48 MP51 MP68 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege durch betreuende Sanitätshäuser durch Netzwerkerinnen im Gesundheitswesen A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM66 Berücksichtigung von religös bedingte besonderen Ernährung sowie Ernährungsgewohnhe vegane Ernährung auf iten (im Sinne von Anfrage möglich, Kultursensibilität) vegetarische Kost ist stets im Speiseplan enthalten NM02 Ein-Bett-Zimmer Wahlleistung NM03 Ein-Bett-Zimmer mit Wahlleistung eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am 0,00 EUR pro Tag Standard Bett/im Zimmer (max) NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Qualitätsbericht

8 Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM65 Hotelleistungen Wahlleistung NM49 Informationsveranstal tungen für Patienten und Patientinnen monatlich NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen 0,00 EUR pro Stunde 0,00 EUR pro Tag NM05 Mutter-Kind-Zimmer auf Anfrage möglich NM17 Rundfunkempfang am 0,00 EUR pro Tag Bett (max) Standard NM42 Seelsorge auf Anfrage möglich NM18 Telefon am Bett 1,50 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz 0,00 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 0,00 EUR bei eingehenden Anrufen Wahlleistung NM09 NM19 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Standard NM10 Zwei-Bett-Zimmer Wahlleistung NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wahlleistung A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF26 BF24 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Diätetische Angebote russisch, polnisch, arabisch, spanisch, englisch,französisch,bulgarisch Qualitätsbericht

9 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF25 Dolmetscherdienst englisch, spanisch BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette nicht alle Zimmer sind mit einer Toilette ausgestattet BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. nicht alle Zimmer sind mit einer Dusche ausgestattet A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 8.1 Forschung und akademische Lehre: entfällt 8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 61 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 1525 Teilstationäre Fallzahl: 0 Qualitätsbericht

10 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt 14,1 Vollkräfte (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen 6,1 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 0 Personen 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner 0 Vollkräfte Fachabteilung zugeordnet sind Kommentar/ Erläuterung A-11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 Jahre 35,4 Vollkräfte Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und 3 Jahre 5,4 Vollkräfte Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 1 Vollkräfte Pflegeassistenten und 2 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 Jahr 4,8 Vollkräfte Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und 3 Jahre 0,8 Vollkräfte Operationstechnische Assistentinnen Kommentar/ Erläuterung Qualitätsbericht

11 A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl Kommentar/ Erläuterung: (Vollkräfte): SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 0,6 Honorarkraft SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und 1,5 Masseurin/Medizinische Bademeisterin SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistenent und 1,2 Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und 1,3 Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische 9,4 Fachangestellte SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 2,0 SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie 4,7 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta 2,4 Zusatzqualifikation nach Bobath SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 4,4 A-11.4 Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention - "Hygienefachkräfte" (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege Anzahl Kommentar/ Erläuterung 1 Personen extern: Dr. Frommelt 1 Personen 1 Personen 1 Personen Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Vorsitzende/Vorsitzender: Ja Dr. Ritter-Lang Qualitätsbericht

12 A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Titel, Position: Telefon Fax Straße, Vorname, (Vorwahl, (Vorwahl, Hausnummer, Nachname: Rufnum Rufnummer, Postleitzahl, Ort: mer, Durchwahl): Durchwa hl): Britta Käding Leitung Physiotherapie Heilstättenweg Ganderkesee Ingeburg Masukowitz Pflegedienstleitung Heilstättenweg Ganderkesee Aileen Medizincontrolling/ Heilstättenweg 1 Grützmacher Patientenmanagement/ Ganderkesee Abrechnungs- management A-13 Besondere apparative Ausstattung trifft nicht zu / entfällt A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Ja/nein Kommentar/ Erläuterung Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Ja Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung). Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden. Ja Ja Ja Alle mündlichen Beschwerden werden schriftlich auf einem entsprechenden Formblatt erfasst und an das Patientenmanagement weitergeleitet. Qualitätsbericht

13 Lob- und Beschwerdemanagement Ja/nein Kommentar/ Erläuterung Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert. Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. Ja Ja Nein Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden über entsprechendes Formblatt - Einwurf anonym in einem Briefkasten im Foyer Tel Patientenbefragungen Ja Patienten erhalten ein enstprechendes Formblatt bei der Aufnahme im Krankenhaus Einweiserbefragungen Nein Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel, Vorname, Strasse, Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Nachname: Hausnummer, PLZ, Rufnummer, Rufnummer, Ort: Durchwahl): Durchwahl): Aileen Grützmacher Heilstättenweg Ganderkesee Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden: Vorname: Name: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Aileen Grützmacher Qualitätsbericht

14 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Orthopädie B-[1].1 Name [Orthopädie] Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2300 Hausanschrift: Heilstättenweg Ganderkesee Telefon: / 71-0 Fax: / Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Dr.med., Karsten, Ritter-Lang Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Ärztlicher Direktor KH-Arzt B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Das Krankenhaus hält sich bei der Keine Zielvereinbarung Vereinbarung von Verträgen mit getroffen leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Kommentar/Erläuterung Qualitätsbericht

15 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Orthopädie] Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung im Bereich Orthopädie (kopiert von IPQ 2012) VC66 VC67 VO01 VO03 VO06 VO07 VO09 VO05 VO10 VO08 VO04 VO02 VO11 VO14 VO15 VO16 VO12 VC26 Arthroskopische Operationen Chirurgische Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane Endoprothetik Fußchirurgie Handchirurgie Kinderorthopädie Metall-/Fremdkörperentfernungen Qualitätsbericht

16 Nr. VC56 VC71 VC57 VO17 VO18 VO19 VC58 VO13 VO20 VO21 VC65 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Orthopädie (kopiert von IPQ 2012) Minimalinvasive endoskopische Operationen Notfallmedizin Plastisch-rekonstruktive Eingriffe Rheumachirurgie Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie Schulterchirurgie Spezialsprechstunde Spezialsprechstunde Sportmedizin/Sporttraumatologie Traumatologie Wirbelsäulenchirurgie Kommentar / Erläuterung B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Orthopädie] Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF21 BF22 BF18 BF19 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Qualitätsbericht

17 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten B-[1].5 Fallzahlen [Orthopädie] Vollstationäre Fallzahl: 1525 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-G Fallzahl: M-Ziffer: Offizielle Bezeichnung: Z Sonstige Zustände nach chirurgischem Eingriff M Sonstige Bandscheibenschäden M Rückenschmerzen I Essentielle (primäre) Hypertonie Z Probleme mit Bezug auf Pflegebedürftigkeit E Adipositas G Kompression von Nervenwurzeln und Nervenplexus bei anderenorts klassifizierten Krankheiten G Schlafstörungen M Sonstige Gelenkkrankheiten, anderenorts nicht klassifiziert Z Vorhandensein von anderen funktionellen Implantaten M Sonstige Spondylopathien Z Medizinische Behandlung in der Eigenanamnese Z Allergie gegenüber Arzneimitteln, Drogen oder biologisch aktiven Substanzen in der Eigenanamnese M Osteochondrose der Wirbelsäule I Hypotonie K Sonstige funktionelle Darmstörungen F Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide Z Bestimmte andere Krankheiten in der Eigenanamnese M Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes] R Übelkeit und Erbrechen Qualitätsbericht

18 ICD-10-G Fallzahl: M-Ziffer: Offizielle Bezeichnung: E Volumenmangel E Sonstige Hypothyreose E Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes] M Sonstige Krankheiten der Synovialis und der Sehnen M Schulterläsionen M Biomechanische Funktionsstörungen, anderenorts nicht klassifiziert R Fieber sonstiger und unbekannter Ursache D Akute Blutungsanämie E Störungen des Lipoproteinstoffwechsels und sonstige Lipidämien T Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Os sacrum und zum Os coccygis Injektion und Infusion eines Medikamentes an andere periphere Nerven zur Schmerztherapie Andere Operationen an der Wirbelsäule Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie Exzision von erkranktem Bandscheibengewebe Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Inzision des Spinalkanals Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie 8-91b 254 Multimodale schmerztherapeutische Kurzzeitbehandlung Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie 5-83b 232 Osteosynthese (dynamische Stabilisierung) an der Wirbelsäule Knochenersatz an der Wirbelsäule Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk Spondylodese Multimodale Schmerztherapie Qualitätsbericht

19 OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Inzision von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule Exzision von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule Gewinnung und Transfusion von Eigenblut Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes Arthroskopische Operation an der Synovialis Offen chirurgische Revision eines Gelenkes Myelographie Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes Diagnostische Arthroskopie Exzision und Resektion von erkranktem Knochengewebe Arthroskopische Gelenkrevision Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk Knochentransplantation und -transposition Mikrochirurgische Technik Entnahme eines Knochentransplantates B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Bezeichnung der Angebotene Leistungen Kommentar / Ambulanz Ambulanz Erläuterung AM16 Heilmittelambulan Ambulante Erbringung aller z nach 124 Abs. Physiotherapie gesetzlich 3 SGB V (Abgabe verordneten Heilmittel von Physikalischer Therapie, Podologischer Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und Ergotherapie) Qualitätsbericht

20 Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / AM07 Privatambulanz Athroskopische Operationen (VC66) von Arthropathien (VO01) von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens (VO03) von Krankheiten der Muskeln (VO06) von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen (VO07) von Osteopathien und Chondropathien (VO09) von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens (VO05) von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes (VO10) von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes (VO08) von Spondylopathien (VO04) von Systemkrankheiten des Bindegewebes (VO02) von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane (VO11) Endoprothetik (VO14) Fußchirurgie (VO15) Handchirurgie (VO16) Kinderorthopädie (VO12) Metall-/Fremdkörperentf ernung (VC26) Rheumachirurgie (VO17) Schulterchirurgie (VO19) Spezialsprechstunde (VO13) Sportmedizin/Sporttraum atologie (VO20) Traumatologie (VO21) Wirbelsäulenchirurgie (VC65) Erläuterung Qualitätsbericht

21 Nr AM11 Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Vor- und Ermächtigungsambulan Athroskopische Operationen (VC66) nachstationäre z Leistungen nach von Arthropathien (VO01) 115a SGB V von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens (VO03) von Krankheiten der Muskeln (VO06) von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen (VO07) von Osteopathien und Chondropathien (VO09) von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens (VO05) von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes (VO10) von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes (VO08) von Spondylopathien (VO04) von Systemkrankheiten des Bindegewebes (VO02) von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane (VO11) Endoprothetik (VO14) Fußchirurgie (VO15) Handchirurgie (VO16) Metall-/Fremdkörperentf ernung (VC26) Rheumachirurgie (VO17) Schulterchirurgie (VO19) Spezialsprechstunde (VO13) Sportmedizin/Sporttraum atologie (VO20) Traumatologie (VO21) Wirbelsäulenchirurgie (VC65) Erläuterung Qualitätsbericht

22 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Diagnostische Arthroskopie Arthroskopische Operation an der Synovialis Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes Entfernung von Osteosynthesematerial Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes Arthroskopische Gelenkrevision Durchtrennung von Muskel, Sehne und Faszie Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe von Nerven Operationen an Bändern der Hand Neurolyse und Dekompression eines Nerven < 4 Andere Operationen an Kiefergelenk und Gesichtsschädelknochen < 4 Inzision am Knochen, septisch und aseptisch < 4 Osteotomie und Korrekturosteotomie < 4 Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese < 4 Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen < 4 Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur an kleinen Knochen < 4 Offen chirurgische Revision eines Gelenkes < 4 Offen chirurgische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken < 4 Arthrodese < 4 Andere offen chirurgische Gelenkoperationen < 4 Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes < 4 Operationen an Sehnen der Hand < 4 Arthrodese an Gelenken der Hand < 4 Andere Operationen an der Hand < 4 Rekonstruktion von Sehnen < 4 Naht und andere Operationen an Sehnen und Sehnenscheide < 4 Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden Qualitätsbericht

23 B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 14,1 Vollkräfte 108, ,1 Vollkräfte 250,00000 Belegärzte und 0 Personen Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ01 AQ10 Facharztbezeichnung Kommentar / Erläuterung: (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenz en): Anästhesiologie Orthopädie und Unfallchirurgie Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF02 ZF12 ZF24 ZF42 Akupunktur Handchirurgie Manuelle Medizin/Chirotherapie Spezielle Schmerztherapie Qualitätsbericht

24 B-[1].11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je Kommentar/ VK/Perso Erläuterung n Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 35,4 Vollkräfte 43, Jahre 5,4 Vollkräfte 282, Jahre 1 Vollkräfte 1525, Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 4,8 Vollkräfte 317,70833 ab 200 Std. Basiskurs 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Personen 3 Jahre 0,8 Vollkräfte 1906, Nr. PQ04 PQ05 PQ08 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Kommentar / Erläuterung: Qualitätsbericht

25 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / ZP17 Erläuterung: ZP18 ZP05 ZP08 ZP12 ZP13 ZP14 ZP16 Dekubitusmanagement Entlassungsmanagement Kinästhetik Praxisanleitung Qualitätsmanagement Schmerzmanagement Wundmanagement B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Fälle je VK Kommentar/ Erläuterung Kinder- und 0 Vollkräfte Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinn en Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen 0,6 Vollkräfte 2541,66666 Honorarkraft 0,6 Vollkräfte 2541,66666 Honorarkraft Klinische Neuropsychologen und 0 Vollkräfte Klinische Neuropsychologinnen Qualitätsbericht

26 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für: [keine Angabe] (z. B. Krankenhaus, Standort, Betriebsstätte, Fachabteilung/ Organisationseinheit) Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in Kommentar / Erläuterung % Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation ,0 Hüft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel ,0 Hüftgelenknahe Femurfraktur < 4 Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel ,0 Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation ,0 Pflege: Dekubitusprophylaxe ,0 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt Qualitätsbericht

27 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Anzahl 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 3 Personen 3 Personen 3 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinderund Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe Qualitätsbericht

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