CME Zahnärztliche Fortbildung. Update operative Therapie des Mammakarzinoms. Wie viel muss sein? springerzahnmedizin.de. Punkte sammeln auf...

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1 Humanmedizin kompakt 2015 DOI /s x Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 Klaus Rüschhoff, Springer Medizin Redaktion B. Al-Nawas, Mainz I. Köttgen, Mainz-Weisenau Punkte sammeln auf... springerzahnmedizin.de Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen als Abonnent des Online-Pakets von springerzahnmedizin.de zur Verfügung. Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 2 CME- Punkten zertifiziert nach den Leitsätzen der Bundeszahnärztekammer zur zahnärztlichen Fortbildung einschließlich der Punktebewertung von BZÄK/DGZMK erstellt. Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH CME-Helpdesk springerzahnmedizin.de CME Zahnärztliche Fortbildung V. Fink L. Schwentner W. Janni Universitätsklinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Universität Ulm Update operative Therapie des Mammakarzinoms Wie viel muss sein? Zusammenfassung Die operative Therapie des Mammakarzinoms hat sich entscheidend weiterentwickelt, vor allem geprägt durch reduzierte lokale Radikalität. Mehrstufige Therapiekonzepte ermöglichen, die Operation nicht zwangsläufig am Beginn der Therapie durchführen zu müssen. Die radikale Mastektomie nach Halsted war lange der operative Standard beim Mammakarzinom. Mittlerweile werden bis zu 70 80% aller Patientinnen brusterhaltend operiert. Obwohl diese Therapie seit Jahrzehnten präferiert wird, gibt es nach wie vor keinen endgültigen Konsens über adäquate Resektionsränder. Die Strategie der axillären Lymphknotenentfernung hat sich ebenfalls gewandelt. Wurde bis vor wenigen Jahren grundsätzlich noch eine komplette Axilla dissektion gefordert, so empfiehlt die Datenlage bei brusterhaltender Therapie heute, den Verzicht selbst bei positivem Sentinel-node-Status. Neoadjuvante Therapiekonzepte gestatten ggf. eine weitere Steigerung der Brusterhaltung. Für andere Fälle sind alle rekonstruktiven Möglichkeiten zu prüfen, wenn eine Mastektomie indiziert ist. Schlüsselwörter Brustkrebs Lokale Kontrolle Resektionsränder Chirurgischer Eingriff Sentinel-Lymphknotendissektion Dieser Beitrag erschien ursprünglich in der Zeitschrift Der Gynäkologe (2014) 47: DOI / s Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist nur einmal möglich. Humanmedizin kompakt

2 Lernziele In diesem Beitrag wird aufgezeigt, was chirurgisch bei der brusterhaltenden Operation bzw. bei Mastektomie notwendig ist: F Wann sollte eine Nachresektion erfolgen? F Wann kann auf eine axilläre Lymphknotenentfernung verzichtet werden? F Wann soll der Patientin eine Rekonstruktion angeboten werden und welches Verfahren? F Welches ablative Verfahren soll angewendet werden? Schnittränder beim invasiven Mammakarzinom Die BET mit freien Schnitträndern und Ganzbrustbestrahlung zeigt keinen signifikanten Unterschied zur Mastektomie Befallene Resektionsränder verursachen ohne Nachresektion eine höhere Lokalrezidivrate Der größte tumorfreie Resektionsrand wird mit der Mastektomie erzielt. Nur ist das wirklich immer notwendig? Im Langzeit-Follow-up zeigt die brusterhaltende Therapie (BET) mit freien Schnitträndern und Ganzbrustbestrahlung keinen signifikanten Unterschied zur Mastektomie [1]. Das Outcome und die lokoregionäre Rezidivrate der Patientinnen werden jedoch auch signifikant durch die adjuvante Therapie und die Tumorbiologie beeinflusst. Befallene Resektionsränder verursachen ohne Nachresektion eine höhere Lokalrezidivrate, die auch durch eine adjuvante Bestrahlung nicht kompensiert werden können [2]. Es stellt sich Frage, ob größere Resektionsränder automatisch zu einer kleineren Lokalrezidivrate führen [3]. Houssami et al. [4] konnten in einer Metaanalyse von 21 Studien ( Patientinnen) zeigen, dass der Resektionsrand eine prognostische Bedeutung hat. Eine inkomplette Tumorresektion war mit einer signifikant (p<0,001) erhöhten Rate an lokoregionären Rezidiven vergesellschaftet. Ein weiterer Resektionsrand zeigte hingegen keine Verbesserung der lokalen Kontrolle, jedoch war die Rate lokaler Rezidive bei einem Resektionsrand unter 1 mm höher [4]. Aufgrund dieser insignifikanten Ergebnisse hat sich vor allem im amerikanischen Raum z. T. die Empfehlung durchgesetzt, dass tumor not touching the ink einen ausreichenden Resektionsrand darstellt, sofern eine suffiziente adjuvante Therapie erfolgt [5, 6]. Auch die NSABP-B06-Studie zeigte prospektiv, dass erweiterte Resektionsränder die lokale Kontrolle nicht signifikant verbessern, sofern eine adjuvante Bestrahlung nach brusterhaltender Operation erfolgte [7]. Schnittränder beim DCIS Durch die Screeningmaßnahmen wird das duktale Carcinoma in situ (DCIS) immer häufiger und früher entdeckt. Als Folge des Mammakarzinomscreenings sind DCIS häufiger in unserer alltäglichen klinischen Praxis. Die Operation des DCIS besteht in der lokalen Exzision des suspekten Areals Abkürzungen ALD ALNE BET DCIS DIEP FNR I-GAP MAK ME MRM NSM PST SNB SSM TRAM axilläre Lymphdissektion axilläre Lymphonodektomie brusterhaltende Therapie duktales Carcinoma in situ deep inferior epigastric artery perforator Falsch-negativ-Rate inferior gluteal artery perforator Mammillen-Areola-Komplex Mastektomie modifizierte radikale Mastektomie Nipple-sparing-Mastektomie primär systemische Therapie Sentinel-node-Biopsie Skin-sparing-Mastektomie transverse rectus abdominis myocutaneus Update on operative therapy of breast cancer. How much is necessary? Abstract Operative therapy of breast cancer has undergone decisive further development especially in the reduction of local radicality. Multistage therapy concepts mean that operations must not necessarily be carried out at the initiation of therapy. Radical mastectomy according to Halsted was the operative standard for breast cancer for a long time but nowadays, up to % of patients receive breast-conserving surgery. Although this therapy has been preferred for decades, there is no final consensus on adequate resection margins. The strategy of axillary lymph node resection has also changed. Only a few years ago a complete axillary dissection was basically deemed necessary but nowadays, the available data on breast-conserving therapy do not recommend this, even in the case of positive sentinel node status. Neoadjuvant therapy concepts allow when necessary a further increase in breast-conservation. In other cases all reconstructive possibilities should be checked if mastectomy is indicated. Keywords Breast cancer Local control Margins Surgery Sentinel lymph node dissection 2 Humanmedizin kompakt 2015

3 mit möglichst freiem Schnittrand und gesundem Gewebe von mindestens 2 mm. Bedingt durch die Größe und das Auftreten von DCIS in verschiedenen Quadranten der Brust ist es in vielen Fällen notwendig, das Brustdrüsengewebe in Form einer Mastektomie (ME) zu entfernen. Auch beim DCIS ist bei BET die adjuvante Bestrahlung unverzichtbar. Die Verdachtsdiagnose DCIS ergibt sich zumeist aufgrund mammographisch festgestellter Mikrokalzifikationen. Eine mammographische Verdachtsdiagnose sollte durch minimal-invasive Techniken (z. B. stereotaktische Vakuumstanzbiopsie) gesichert werden. Bei ausreichend weit in sano erfolgter Resektion und günstiger Relation zwischen Tumorausdehnung und Brustgröße kann auch bei Multizentrizität die brusterhaltende Therapie erwogen werden. Die aktuelle Therapieleitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) und Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) empfiehlt einen Sicherheitsabstand von mindestens 2 mm. Die Reduktion des geforderten Sicherheitsabstandes von früher 10 auf jetzt 2 mm geht auf die Daten von Dunne et al. [8] Zurück. Hier wurde 2009 in einer retrospektiven Analyse ein Sicherheitsabstand von 2 mm mit einer signifikanten Verbesserung der lokalen Kontrolle identifiziert (Odds Ratio [OR] =0,53). Erweiterte Resektionsränder konnten jedoch keine Verbesserung der lokalen Kontrolle beim DCIS zeigen [8]. Vor der histologischen Aufarbeitung sollte bei Mikroverkalkungen eine Präparateradiographie durchgeführt und mit der Mammographie verglichen werden, um die Entfernung des verdächtigen Areals zu dokumentieren. Die aktuelle Therapieleitlinie der DKG und AGO empfiehlt einen Sicherheitsabstand von mindestens 2 mm Verbleibende Indikationen zu ablativen Verfahren Die Indikationen zu ablativen Verfahren ergeben sich aus Kontraindikationen für die brusterhaltende Behandlung: F ungünstige Relation von Tumorgröße zu Brustvolumen, F keine Bestrahlung (z. B. extreme Makromastie, Wunsch der Patientin), F inkomplette Tumorentfernung auch nach (evtl. mehrmaliger) Nachresektion, F multizentrisches Karzinom mit diffusen Herden, ausgedehnten intraduktalen Anteilen, schwerer Beurteilbarkeit der Brust, F inflammatorisches Karzinom, F vorhersehbar schlechte kosmetische Ergebnisse bei BET. Die Indikationen zu ablativen Verfahren ergeben sich aus den Kontraindikationen für die BET Relative Indikationen sind: F multizentrisches Karzinom (bei umschriebenen Tumoren, Fehlen einer ausgedehnten intraduktalen Komponente, gute Beurteilbarkeit der Brust in der Bildgebung), F Situationen mit histologischer Komplettremission nach primär systemischer Therapie (PST). Wird mehr als 30% des Drüsengewebes entfernt, ist ein eingeschränktes ästhetisches Ergebnis zu erwarten. Nur bei Patientinnen mit großem Brustvolumen kann eine Tumorektomie kombiniert mit einer Reduktionsplastik onkologisch sichere und ästhetisch befriedigende Resultate ergeben. Mastektomie Die Entfernung der Brust bedeutet für viele Frauen eine erhebliche psychische Belastung, die heute durch rekonstruktive Maßnahmen vermindert werden kann. Kontrollierte Studien zeigen, dass rekonstruktive Verfahren keinen negativen Einfluss auf den Krankheitsverlauf haben. Der Brustaufbau nach Mastektomie konnte somit zum integralen Bestandteil des Therapiekonzepts werden. Die Umschneidung der Mamma erfolgt individuell je nach Tumorsitz. Bei einem simultanen Wiederaufbau kann die Mastektomie auch hautsparend (SSM, Skin-sparing-Mastektomie) oder über einen rein perimamillären oder submammären Zugang erfolgen. In Studien unterscheidet sich die Lokalrezidivrate der SSM nicht von der modifizierten radikalen Mastektomie (MRM; in beiden bis zu 7%). Eine Metaanalyse der retrospektiven Studien mit einer medianen Nachbeobachtung von 37 bis 101 Monaten zeigte keinen signifikanten Unterschied in der Lokalrezidivrate zwischen SSM (n=1104) und der MRM (n=2635). Diese Arbeit stellt aktuell die beste Evidenz dar [9]. Nichtrandomisierte Studien zeigen, dass bei ausgewählten Patientinnen der Erhalt des MAK (Mamillen-Areolen-Komplexes) eine Option mit ausreichender onkologischer Sicherheit und deutlicher Verbesse Wird mehr als 30% des Drüsengewebes entfernt, ist ein eingeschränktes ästhetisches Ergebnis zu erwarten Der Brustaufbau nach Mastektomie ist integraler Bestandteil des Therapiekonzepts Nichtrandomisierte Studien zeigen, dass der Erhalt des MAK eine Option mit ausreichender onkologischer Sicherheit ist Humanmedizin kompakt

4 Abb. 1 8 Patientin mit BRCA1-Mutation (a, b) vor der Operation, (c, d) 2 Wochen nach nippelsparender Mastektomie und Implantatrekonstruktion rung der Ästhetik darstellt. Die beste Evidenz hat derzeit die Arbeit von Gerber et al. [10]. Hier zeigten 48 SSM, 60 NSM und 130 MRM nach 8 Jahren Follow-up keinen Unterschied in Rezidivrate und Mortalität. Prospektiv randomisierte Studien hierzu fehlen. Prophylaktische Operationen In Deutschland entscheiden sich etwa 10 15% der Hochrisikopatientinnen für eine prophylaktische Operation, mit steigender Tendenz. International liegt die Rate deutlich höher (bis zu 40%).Prophylaktische Brustoperationen umfassen die Mastektomie, die hautsparende Mastektomie (SSM) und Varianten mit Erhalt der Mamille (NSM, nippelsparende Mastektomie ;. Abb. 1). Die beiden letztgenannten Verfahren bringen vorteilhafte plastisch-rekonstruktive Ergebnisse hervor, sind bezüglich der onkologischen Sicherheit aber noch nicht ausreichend evaluiert. Die existierenden Studiendaten weisen allerdings auf eine vertretbare onkologische Sicherheit hin. Ein simultaner Wiederaufbau mittels Eigengewebe oder Implantaten ist bei allen Formen der Brustdrüsenentfernung möglich. Wiederaufbau Abb. 2 9 Implantatrekonstruktion in Kombination mit der Schweinematrix Das Ziel der Brustrekonstruktion ist der Ersatz des resezierten Drüsengewebes, der Ausgleich des Hautdefizits, die Wiederherstellung der Brustkontur und der Symmetrie sowie die Rekonstruktion des Mamillen-Areola-Komplexes (MAK). Prinzipiell stehen folgende Rekonstruktionsverfahren zur Verfügung: F Expanderprothesen/Brustimplantate, 4 Humanmedizin kompakt 2015

5 F gestielte muskulokutane Lappen, F freie muskulokutane und adipokutane Lappen. Rekonstruktion mit Expander- und Silikonimplantaten Die schnellste und einfachste Sofortrekonstruktion ist die Implantation von Silikongelimplantaten. Texturierte, anatomisch geformte, mit kohäsivem Gel gefüllte Silikonimplantate haben die ästhetischen Ergebnisse deutlich verbessert. Da die Implantatverträglichkeit von einem gut ausgebildeten Weichteilmantel abhängt, ist die submuskuläre Implantatposition zu empfehlen. Für den unteren Pol des Implantates wird neuerdings oft eine zusätzliche Abdeckung eingesetzt [11]. Hier bieten sich azelluläre, gewebsverstärkende Matrixprodukte oder gewebsunterstützende Netze an (. Abb. 2). Die bisherigen Daten sind vielversprechend, Langzeitergebnisse stehen noch aus. Vorteile sind die kurze Operationszeit und die Vermeidung von Hebedefekten. Bei fehlendem Hautmantel wird zunächst die Gewebeexpansion durchgeführt. Hauptprobleme der Implantate sind lokale Komplikationen, v. a. Kapselfibrosen, Implantatdislokationen, Rupturen, Infektionen und Schmerzen. Die Kapselfibrose ist die häufigste Langzeitkomplikation [12, 13]. Silikongelimplantate haben sich in verschiedenen Studien als gesundheitlich unbedenklich erwiesen [14]. Die schnellste und einfachste Sofortrekonstruktion ist die Implantation von Silikongelimplantaten Die Kapselfibrose ist die häufigste Langzeitkomplikation Rekonstruktion mit Lappenplastiken Der Hauptvorteil der Eigengewebsrekonstruktionen sind die Resultate hinsichtlich Form, Größe, Natürlichkeit, Haptik, Wärme und Mitaltern der rekonstruierten Brust. Man unterscheidet die Wiederherstellung mit gestielten Haut-Muskel-Lappen sowie mit freien mikrovaskulären Gewebetransplantaten. Bei den gestielten myokutanen Lappenplastiken werden am häufigsten der Musculus-latissimus-dorsi-Lappen und der quere Unterbauchlappen (TRAM- Flap, transverse rectus abdominis myocutaneus flap ) verwendet. Kombiniert mit einem Implantat ist der Latissimus-dorsi-Lappen das autologe Gewebe, das weltweit am häufigsten zur Brustrekonstruktion verwendet wird. Die klassischen gestielten Lappen sind durch adipokutane Lappenplastiken erweitert worden. Die Perforatorlappenplastiken, speziell die DIEP ( deep inferior epigastric artery perforator )- und die S-GAP ( superior gluteal artery perforator )- oder I-GAP ( inferior gluteal artery perforator )-Lappenplastiken, schonen die darunter liegende Muskulatur. Das Risiko für Bauchwandhernien ist reduziert, Implantat- und kapselassoziierte Probleme sind ausgeschlossen. Die muskulokutanen Lappenplastiken (TRAM-Lappenplastik, Latissimus-dorsi-Lappenplastik) gehen demgegenüber häufiger mit einer Schwächung der Muskulatur einher. Ein großer Vorteil des Verfahrens ist die hohe Operationssicherheit: Lappennekrosen kommen aufgrund der Gefäßversorgung über die Arteria und Vena thoracodorsalis praktisch nicht vor. Der gestielte TRAM-Lappen bietet die Möglichkeit einer reinen Eigengewebsrekonstruktion der Brust ohne mikrochirurgische freie Gewebetransplantation. Die Rekonstruktion des Mamillen- Areola-Komplexes (MAK) erfolgt einige Monate nach dem Wiederaufbau der Brust durch die Verwendung lokaler Lappenplastiken oder Vollhauttransplantaten. Die Areola kann tätowiert werden. Ohne Kontraindikationen ist die Sofortrekonstruktion die Methode der Wahl, da sie durch den Erhalt von Brusthaut und Submammärfalte zu den besten ästhetischen Ergebnissen führt. Faktoren, die gegen eine Sofortrekonstruktion sprechen, sind die Indikation zur Nachbestrahlung der Thoraxwand (erhöhte Kapselfibroserate bei Implantatrekonstruktion, Fibrose, gehäufte Fettgewebsnekrosen, Radio derm bei Eigengewebswiederaufbau). Darüber hinaus kann ein prolongierter Heilungsverlauf den Beginn der systemischen Therapie verzögern. Um den ästhetischen Vorteil der hautsparenden Mastektomie dennoch zu nutzen, kann ein Implantat als Platzhalter eingesetzt werden. Nach Chemotherapie und Bestrahlung kann dann die Rekonstruktion mit verschiedensten Methoden durchgeführt werden. Bei der Indikationsstellung sind allgemeinmedizinische Faktoren wie Nikotinabusus und andere Risikofaktoren, die Wundheilungsstörungen begünstigen, zu berücksichtigen. Bei den gestielten myokutanen Lappenplastiken werden am häufigsten der M.-latissimus-dorsi- und der quere Unterbauchlappen verwendet Die klassischen gestielten Lappen sind durch adipokutane Lappenplastiken erweitert worden Die Rekonstruktion des MAK erfolgt einige Monate nach dem Wiederaufbau der Brust Ohne Kontraindikationen ist die Sofort rekonstruktion die Methode der Wahl Operative Therapie der Axilla Zur Ermittlung des Nodalstatus war die Axilladissektion bis vor wenigen Jahren Standard der operativen Therapie des Mammakarzinoms. In Studien konnte ein Vorteil für die Sentinel-node-Biopsie Humanmedizin kompakt

6 Die SNB ist Standard für das axilläre Staging bei histologisch gesichertem invasivem Mammakarzinom und unauffälligen Lymphknoten gezeigt werden (SNB; [15]). Die SNB wurde neuer Standard für das axilläre Staging bei histologisch gesichertem invasivem Mammakarzinom und unauffälligen Lymphknoten. Zu Beginn der Therapieentscheidung der operativen Therapie der Axilla steht die Erhebung des klinischen Nodalstatus. Dies umfasst die Palpation sowie die Sonographie der Axilla. Bei einer positiven Axilla (cn1) ist der Standard eine primäre Axilladissektion (ALNE) im Rahmen der Operation. Dieser cn1-status sollte jedoch in jedem Fall mittels Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie oder Feinnadelaspiration gesichert werden. Im Falle einer klinisch unauffälligen Axilla (cn0) bleibt der Goldstandard die SNB. Axilladissektion bei positivem SNB? Die 5-JÜR lag in der Z0011-Studie in der Gruppe mit alleiniger SNB bei 92,5% und mit kompletter ALNE bei 91,8% Auch bei Mikrometastasen im SLN zeigt sich kein Vorteil der ALD bezüglich des ereignisfreien Überlebens Patientinnen mit 1 bis 2 positiven SLN sollten über die Option des Verzichtes auf eine ALD aufgeklärt werden In einer randomisierten Studie (ACOSOG Z0011) wurden bei Patientinnen mit T1- und T2-Tumoren und 1 bis 2 positiven SLN die klinischen Auswirkungen eines Verzichts auf die ALNE untersucht [16]. Es erfolgte eine brusterhaltende Therapie mit nachfolgender perkutaner Radiotherapie der gesamten Brust über tangentiale Bestrahlungsfelder. Die mediane Beobachtungszeit bei der Z0011- Studie betrug 6,3 Jahre. Die 5-Jahres-Überlebensrate lag in der Gruppe mit alleiniger SNB bei 92,5% (95%-Konfidenzintervall [KI], 90,0 95,1%) und bei 91,8% (95%-KI 89,1 94,5%) in der Behandlungsgruppe mit kompletter ALNE. Obwohl in der Gruppe, die eine Axilladissektion erhielten, 27% der Patientinnen befallene Lymphknoten aufwiesen, zeigte die Studie keinen Unterschied in den Rezidivoder Überlebensraten (Hazzard Ration [HR] 0,87; 90%-KI 0,62 1,23). Bei dieser Datenlage stellt sich berechtigt die Frage, inwieweit die operative Lymphknotenausräumung beim Mammakarzinom (T1/ T2, cn0) mit positivem Wächterlymphknoten erforderlich ist. Gleiches gilt für Patientinnen, die eine Mikrometastase im SLN aufwiesen. Bei diesen Frauen findet sich ein weiterer Lymphknotenbefall in bis zu 25% der Fälle. Ein Vorteil der ALD bezüglich des ereignisfreien Überlebens oder des Gesamtüberlebens konnte auch hier nicht gezeigt werden. Der Verzicht auf eine ALD bei 1 bis 2 positiven SLN bei Patientinnen mit frühem Mammakarzinom und einem T1/T2-Tumor ist derzeit im Kontext einer brusterhaltenden Therapie eine Option, über die Patientinnen aufgeklärt werden sollen. Letztlich muss in der Diskussion mit der Patientin eine sorgfältige Abwägung zwischen potenziellem Benefit und Risiko erfolgen, die zur gemeinsamen Entscheidung über das axilläre Staging führt. Neuere Studien und aggregierte Evidenzquellen zeigen in der Endpunktbeurteilung einen allgemeinen Trend, dass bez. der Nutzen-Schaden-Abwägung eine ALD bei der Primärtherapie des Mammakarzinoms in Zukunft an Relevanz verlieren könnte. Das exakte Kollektiv der Patientinnen, die nicht von einer ALD profitieren, muss jedoch durch weitere Studien klar definiert werden. SNB und neoadjuvante Chemotherapie Bei bis zu 40% der Patientinnen kommt es nach PST zu einem axillären Downstaging Durch die Detektion mehrerer sentinel nodes lassen sich die FNR auf unter 10% reduzieren Bei cn0-patientinnen sollte eine SNB vor der PST erfolgen, da sie mit niedrigeren FNR assoziiert ist SNB nach neoadjuvanter Chemotherapie wird im Wesentlichen durch zwei Studien evaluiert. In der deutschen SENTINA-Studie [17] und in der ACOSOG Z1071 [18] wurden weitestgehend übereinstimmende Ergebnisse gezeigt. Hintergrund beider Studien ist es, eine SNB nach neoadjuvanter Chemo therapie zu untersuchen, mit dem Gedanken, dass ein axilläres Downstaging in bis zu 40% der Patientinnen durch die PST auftritt und ihnen somit eine routinemäßige ALNE erspart werden kann. In beiden Studien sind die Falsch-negativ-Raten (FNR) der SNB nach PST beträchtlich höher als 10%, was als Standard für die Genauigkeit der SNB angesehen wird. Erst durch die Detek tion mehrerer sentinel nodes lassen sich die FNR auf unter 10% reduzieren. Eine Beobachtung, die auf den ersten Blick nicht überrascht, da die Genauigkeit einer Stagingmethode natürlich von der Menge des gewonnen Materials abhängt. Dennoch ist dies ein zentraler Punkt, denn auch eine doppelte Markerung des Sentinels (radioaktiv und blau) garantiert nicht, dass der Chirurg 3 sentinel nodes während der Operation auffinden kann, was zu einer deutlichen Erhöhung der FNR führt. Bei cn0-patientinnen vor neoadjuvanter Chemotherapie sollte eine SNB vor der PST erfolgen, da sie mit niedrigeren FNR assoziiert ist. Sie kann z. B. im Rahmen der Portanlage vor PST erfolgen. Ein cn1-befund vor PST sollte histologisch oder zytologisch gesichert werden, entweder mittels Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie oder Feinnadelaspiration. Danach sollte bei einem schlechten Ansprechen auf die PST mit Persistenz der positiven Lymphknoten in der Axilla eine ALNE erfolgen. Bei Patientinnen, die eine klinische Komplettremission erreichen, muss die ALNE nach wie vor als Standard angesehen werden. Nach expliziter Aufklärung und individueller Entscheidung scheint jedoch auch eine SNB idealerweise mit doppelter Markierung eine Option zu sein. 6 Humanmedizin kompakt 2015

7 Fazit für die Praxis F Wichtige Risikofaktoren für das Auftreten eines Lokalrezidivs sind lokale Tumorlast, Resektionsrand und die Tumorbiologie. F Der tumorfreie Resektionsrand beim DCIS soll mindestens 2 mm betragen. F Der minimale Resektionsrand beim invasiven Karzinom soll mindestens 1 mm betragen. F Strahlentherapie und Systemtherapie tragen effektiv zur lokalen Kontrolle bei. F Moderne molekulare Diagnostik könnte zukünftig zur verbesserten Einschätzung des Lokalrezidivrisikos beitragen. F Vor jeder Mastektomie sollen mit der Patientin die verschiedenen Rekonstruktionsmöglichkeiten geprüft werden. F Der Verzicht auf eine ALD bei 1 bis 2 positiven SLN bei Patientinnen mit frühem Mammakarzinom und einem T1/T2-Tumor ist derzeit im Kontext einer brusterhaltenden Therapie eine Option, über die Patientinnen aufgeklärt werden sollen. Korrespondenzadresse V. Fink Universitätsklinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Universität Ulm Prittwitzstr. 43, Ulm Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. V. Fink, L. Schwentner und W. Janni geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L et al (2002) Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 347(16): Wöckel A, Wolters R, Wiegel T et al (2014) The impact of adjuvant radiotherapy on the survival of primary breast cancer patients: a retrospective multicenter cohort study of 8935 subjects. Ann Oncol 25(3): Luini A, Rsoschansky J, Gatti G et al (2009) The surgical margin status after breast conserving surgery: discussion of an open issue. Breast Cancer Res Treat 113(2): Houssami N, Macaskill P, Marinovich ML et al (2010) Meta-analysis of the impact of surgical margins on local recurrence in women with early stage invasive breast cancer treated with breast-conserving therapy. Eur J Cancer 46(18): Morrow M (2008) Margins in breast-conserving therapy: have we lost sight of the big picture? Expert Rev Anticancer Ther 8(8): Morrow M (2009) Breast conservation and negative margins: how much is enough? Breast 7. Fisher B, Anderson S, Redmonk CK et al (1995) Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 333(22): Dunne C, Burke JP, Morrow M et al (2009) Effect of margin status on local recurrence after breast conservation and radiation therapy for ductal carcinoma in situ. J Clin Oncol 27: Lanitis S, Tekkis PP, Sgourakis G et al (2010) Comparison of skin-sparing mastectomy versus non-skin-sparing mastectomy for breast a meta-analysis of observational studies. Ann Surg 251(4): doi: / SLA.0b013e3181d35bf8 10. Gerber B, Krause A, Dieterich M et al (2009) The oncological safety of skin sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola complex and autologous reconstruction: an extended follow-up study. Ann Surg 249(3): doi: / SLA.0b013e31819a044f 11. Dieterich M, Farid A (2013) Biological matrices and synthetic meshes used in implant-based breast reconstruction a review of products available in Germany. Geburtshilfe Frauenheilkd 73(11): Sullivan SR, Fletcher DR, Isom CD, Isik FF (2008) True incidence of all complications following immediate and delayed breast reconstruction. Plas Reconstr Surg 122(1): doi: /prs.0b013e Marques M, Browen SA, Oliveira I et al (2010) Long-term follow-up of breast capsule contracture rates in cosmetic and reconstructive cases. Plas Reconstr Surg 126(3): doi: /prs.0b013e3181e5f7bf 14. McLaughlin JK, Lipworth L, Murphy DK, Walker PS (2007) The safety of silicone gel-filled breast implants: a review of the epidemiologic evidence. Ann Plast Surg 59(5): Veronesi U, Paganelli G, Viale G et al (2003) A randomized comparison of sentinel node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med 349: Giuliano AE, McCall L, Beitsch P et al (2010) Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases: the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 randomized trial. Ann Surg 252(3): Kuehn T, Bauerfeind I, Fehm T et al (2013) Sentinel-lymph-node biopsy with breast cancer before and after neoadjuvant chemotherapy (SENTI- NA): a prospective multi-center cohort study. Lancet Oncol 14(7): Boughey JC, Suman VJ, Mittendorf EA et al (2013) Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant chemotherapy in patients with node positive breast cancer: the ACOSOG Z1071 (Alliance) clinical trial. JAMA 310(14): Humanmedizin kompakt

8 springerzahnmedizin.de CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: Teilnahme nur online unter: springerzahnmedizin.de Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. Es ist immer nur eine Antwort möglich..?bei? einer 53-jährigen Patientin wurde stanzbioptisch ein invasiv duktales Mammakarzinom (NST) rechts festgestellt, ct1,cn0, Hormonrezeptor hoch positiv, ÖR 80%, PR 80%, HER2neu neg. Es wurde eine BET und SNB und intraoperative Bestrahlung als Boost durchgeführt, histologisch ergab sich ein pt1c(15 mm) NST-Mammakarzinom mit kleinstem Resektionsrand von 0,5 mm kaudal, die anderen Ränder über 5 mm. Was raten Sie der Patientin? Die Patientin braucht keine Nachresektion. Der Mindestabstand beträgt 10 mm. Die Nachresektion muss mindestens 5 mm aufweisen. Die Patientin braucht eine Mastektomie. Der minimale Resektionsrand soll 1 mm sein?nach? einer primär systemischen Therapie und zuvor nicht durchgeführten Sentinel-Lymphonodektomie treffen folgende Aussagen zu: Die Durchführung der Sentinel-Lymphonodektomie ist empfohlen. Die FNR beträgt 5%. Die Durchführung der Sentinel-Lymphonodektomie ist nicht empfohlen. Die FNR beträgt 90%. Die axilläre Lymphonodektomie Level I II ist nicht empfohlen.?vor? der neoadjuvanten Chemotherapie wurde bei einer 46-jährigen Patientin ein ct2-tumor mit einer maximalen Ausdehnung von 46 mm sonographisch und mammographisch dargestellt. Die SNB vor der PST ergab einen tumorbefallenen Sentinel. Bei einer mittelgroßen Brust wurde ein ablatives Verfahren als operative Option nach der primär systemischen Therapie erwogen. Im Verlauf der Therapie konnte eine klinische komplette Remission gezeigt werden. Was wäre jetzt die beste operative Therapiemöglichkeit? Ablatio simplex BET nach Markierung des Clips mit möglichst großzügiger Entfernung von ca. 6 cm Brustgewebe. Der Patientin kann die NSM mit Sofortrekonstruktion angeboten werden. Der Patientin kann die BET in neuen Grenzen nach mammographischer Markierung des Clips angeboten werden mit axillärer Lymphonodektomie. Die Patientin braucht keine operative Therapie.?Bei? der Implantatrekonstruktion wird das Implantat unter dem M. serratus platziert. M. pectoralis minor platziert. M.pektoralis major platziert. M. trapezius platziert. M. latissimus dorsi platziert.?eine? nippelsparende Mastektomie kann Patientinnen unbedenklich angeboten werden bei: DCIS Inflammatorischem Mammakarzinom Morbus Paget ct2-mammakarzinom klinisch ca. 2 cm von der Mamille Retromamillärem Rezidiv?Eine? 60-jährige Patientin stellt sich zur Zweitmeinung mit Zustand anch BET pt2 (22 mm) NST und begleitenden DCIS von 30 mm vor. Histologisch wurden die Resektionsränder in allen Richtungen außer kranial mit über 5 mm beschrieben. Kranial sei das Karzinom mit 2 mm reseziert worden, jedoch das DCIS mit nur 1 mm. Was würden Sie der Patientin als weitere operative Option empfehlen? Nachresektion im Sinne einer tumoradaptierten Plastik, um die geforderten 5 mm sicher zu bekommen. Ablatio simplex bei großen DCIS Keine weitere operative Therapie Subkutane Mastektomie mit Wiederaufbau Nachresektion kranial?zur? Rekonstruktion der Brust werden moderne Implantate der IV. Generation verwendet, die gefüllt sind mit: Sojaflüssigkeit Polydimethylsiloxan Mit kohäsivem Silikongel Polyurethan Ringer-Lösung DCME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen unter springerzahnmedizin.de 8 Humanmedizin kompakt 2015

9 -Fragebogen?Bei? einer 51-jährigen Patientin wurde nach histologischer Sicherung eines Luminal-A-Mammakarzinoms die BET mit SNB durchgeführt. Histologisch ergab sich zunächst ein pt1c(11 mm), pn0(0/ 2sn), G2, ÖR 80%, PR 60%, HER2-onko1+. Die imunhistochemische Zusatzuntersuchung ergab jedoch eine Mikrometastase von 1 mm in einem Sentinel-LK. Was raten Sie der Patientin bezüglich der weiteren Therapie der Axilla? Onkologische Nachsorge Axilladissektion Axillabestrahlung Bestrahlung der Axilla und die Axilladissektion Re-Sentinel?Die? häufigste Komplikation nach einer Implantatrekonstruktion ist die Kapselfibrose, diese tritt am meisten bei Patientinnen mit folgenden Grunderkrankungen auf: Arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Nach einer Brustbestrahlung Sklerodermie Faktor-V-Mangel?Der? Hauptvorteil der Perforatorenlappenplastik im Vergleich zur gestielten Lappenplastik ist: Bessere Nachsorge nach der Mastektomie Reduktion des Risikos einer Bauchwandhernie Bessere ästhetische Ergebnisse nach einer Bestrahlung Erhalt der Mamille Minimierung des Risikos für Lappen verlust Den genauen Teilnahmeschluss erfahren Sie unter springerzahnmedizin.de. Nach Ablauf des Zertifizierungszeitraums können Sie diese Fortbildung und den Fragebogen weitere 24 Monate nutzen. Humanmedizin kompakt

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