Pectus Bar. Chirurgische Korrektur des Pectus Excavatum nach der minimal-invasiven Methode von Dr. Donald Nuss

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1 Pectus Bar Chirurgische Korrektur des Pectus Excavatum nach der minimal-invasiven Methode von Dr. Donald Nuss 1

2 Pectus Bar Was können Ärzte von uns erwarten? Produkte, auf die Sie sich verlassen können. Fachwissen, das Sicherheit für die Anwendung bietet und Entwicklungen, die Sie zukünftig brauchen werden. Biomet gehört zu den weltweit führenden Orthopädieunternehmen. Wir entwickeln und produzieren Produkte für die Orthopädie und Unfallchirurgie sowie MKG- und Herz-Thoraxchirurgie. Mit unserer fachübergreifenden Kompetenz begleiten wir unsere Kunden kontinuierlich in der klinischen Praxis. Diese Nähe zahlt sich aus: Wir nehmen Impulse auf und sind mit unserer eigenen Forschungs- und Entwicklungsabteilung in Berlin Ansprechpartner für neue Ideen. Dabei verbinden wir die klinisch dokumentierte Qualität unserer Implantate mit den zukunftsweisenden Möglichkeiten bioaktiver Materialien. So werden wir selbst zum Innovationsmotor und können den schnell fortschreitenden Entwicklungen unseres Marktes flexibel begegnen. Das Ergebnis sind Produkte und Leistungen, die Ärzten und Kliniken helfen, den Heilungsprozess ihrer Patienten medizinisch optimal, wissenschaftlich belegbar und kostenbewusst zu unterstützen. Die Trichterbrust (Pectus Excavatum) ist eine Thorax-Deformität, die bei ungefähr einem von Kindern vorkommt. Diese angeborene Deformation ist gekennzeichnet durch einen konkaven, trichterförmigen Brustkorb. Das nach innen gerichtete Brustbein kann Druck auf lebenswichtige Organe des Brustkorbs ausüben, was zur Einschränkung des Organwachtums und zu Kurzatmigkeit führt. Die Trichterbrust ist beim Säugling nur schwach ausgeprägt, nimmt in der Kindheit jedoch zu und verstärkt sich oft erheblich in der Pubertät. Früher bedeutete die operative Korrektur dieser Deformität einen umfangreichen Eingriff, der die Durchtrennung von Knorpeln und Knochen erforderte. Eine mehrstündige Operation war notwendig, und es konnte vorkommen, dass daraus eine verminderte Flexibilität und Elastizität des Thorax entstand. Dr. Donald Nuss hat in Zusammenarbeit mit der Firma W. Lorenz Surgical Inc. (jetzt Biomet Microfixation) eine minimal invasive Operationstechnik entwickelt, bei der durch Implantation einer Pectus Bar Stützplatte der Brustkorb für einen Zeitraum von 2-3 Jahren angehoben wird, um die Trichterbrust dauerhaft zu korrigieren. Abb. 1 Tiefe Trichterbrust präoperativ Abb. 2 Zwei Jahre postoperativ, ein Monat nach Entfernung des Pectus Bar Rechtlicher Hinweis Biomet praktiziert weder im medizinischen Bereich, noch gibt Biomet für die spezifische Anwendung am Patienten Empfehlungen für diese oder andere Operationstechniken ab. Der die Implantation durchführende Operateur ist in jedem individuellen Patientenfall für die Bestimmung des passenden Implantats und die Durchführung der angemessenen Implantationstechnik verantwortlich. Biomet übernimmt hierfür keine Verantwortung. 2 3

3 Vorteile der Nuss-Technik Indikationen und Auswahl der Patienten Minimal-invasive Operation Diese Methode erfordert keine Knorpeldurchtrennung bzw. -entfernung, um die Trichterbrust zu korrigieren. Es muß keine Inzision im vorderen Brustbereich gemacht werden. Eine Rippen- und Brustbeinosteotomie ist auch nicht erforderlich. Verkürzung der Operationszeit Für diese Prozedur werden etwa 40 Minuten Operationszeit benötigt im Gegensatz zu der konventionellen Thoraxrekonstruktion von etwa 4 Stunden. Minimaler Blutverlust Der Blutverlust ist etwa 10 bis 30 ml verglichen mit etwa 300 ml bei der offenen Rekonstruktion. Schnelle Wiederaufnahme der normalen Aktivitäten Der Patient kann üblicherweise seine normalen Aktivitäten einen Monat nach der Operation wieder aufnehmen. Sichere Langzeitkorrektur Mit dem Pectus Bar erreicht der Patient eine verbesserte Atmung, eine höhere Elastizität des Brustkorbes und ein verbessertes Wachstum der Lungen und des Herzens. Hervorragende kosmetische Langzeitergebnisse Die klinische Studie «Experience and Modification Update for the Minimally Invasive Nuss Technique for Pectus Excavatum Repair in 303 Patients» ist erschienen in: «The Journal of Pediatric Surgery», Vol 37, No 3 (March), Donald Nuss; Daniel P.Croitoru; Robert E. Kelly, Jr.; Michael J. Goretsky; M. Louise Lawson; Barbara Swoveland. Das ideale Alter für die Trichterbrustkorrektur liegt zwischen 10 und 16 Jahren, wenn die Rippen und Knorpel weder zu weich noch zu starr sind. Aber auch jüngere und ältere Patienten wurden sehr erfolgreich mit dieser Methode operiert. Folgende präoperative Untersuchungen sollten durchgeführt werden: Vollständige Krankengeschichte Ausführliche körperliche Untersuchung Thorax Röntgenaufnahme (in zwei Ebenen) oder Thorax CT Vollständige kardiologische Untersuchung mit EKG Spirometrie Patienten ohne Beschwerden bekommen ein Trainingsprogramm, um ihre Körperhaltung zu verbessern. Für Patienten mit Beschwerden ist ein Computer-Tomogramm sowie eine Prüfung der Herz- und Lungenfunktion notwendig. Vor der Operation wird der Brustkorb ausgemessen, um die Länge des Pectus Bar zu bestimmen. Die genaue Messung erfolgt von der mittleren Axillarlinie rechts bis zur mittleren Axillarlinie links auf Höhe der Stelle des Thorax (im Bereich des Sternum), an der sich die tiefste Einbuchtung befindet. Der Pectus Bar muß 1-2 cm kürzer sein als das äußere Maß, da der Pectus Bar dem inneren Durchmesser entsprechen soll. Kriterien, die für eine Operation sprechen CT-Index (Haller-Index) von 3,2 oder höher Atelektase Anormale Lungenfunktion Herzkompression Mitralklappenvorfall Herzgeräusche und A-V Leitungsverzögerung Psychologische Leiden Diese Patienten können auch andere Anomalien wie z.b. Marfan-Syndrom, Ehrlers-Danlos-Syndrom oder Poland-Syndrom aufweisen. Abb. 3 Herzkompression und -verschiebung 4 5

4 Operative Technik 1. Antibiotika-Prophylaxe perioperativ, um eine Infektion und Lungenentzündung vorzubeugen. Die Operation wird in Vollnarkose durchgeführt mit Muskelentspannung und Epidural-Block zur Vermeidung von Schmerzen während und nach der Operation. 6. Transversale, 2,5 cm lange Inzision an den gekennzeichneten Inzisionspunkten rechts und links. Präparation eines Tunnels unter der Haut von beiden Inzisionen bis zum jeweils höchsten Punkt des Thorax. 2. Der Patient wird in Rückenlage gebracht, beide Arme abduziert. 7. Einführung eines Thorakoskops (Ø 2 oder 5 mm, 0 oder 30 Optik) von der rechten Seite. Der Brustraum wird zur besseren Sicht mit CO 2 insuffliert oder die Lunge wird über Doppellumentubus kollabiert. Abb. 4 Patient in Rückenlage, beide Arme abduziert 3. Markierung des tiefsten Punktes des Thorax. Wenn sich der tiefste Punkt unterhalb des Sternums befindet, Markierung des unteren Endes des Sternums. Kennzeichnen einer horizontalen Linie durch den tiefsten Punkt des Thorax nach beiden Seiten mit Kreuzung der mittleren Axillarlinien rechts und links und Kennzeichnen der Inzisionspunkte. 8. Einführen des Schwertes (Introducer) von der rechten Seite durch die Inzision, zunächst zwischen Haut und Rippen, dann durch den zuvor ausgewählten Interkostalraum in den Brustraum leicht medial von dem höchsten Punkt des Thorax. Abb. 8 Brustinzision an den markierten Stellen Abb. 5 Thorax mit Markierungen 4. Überprüfung der vor der Operation genommenen Maße durch nochmaliges Anlegen der vorgebogenen- Pectus Bar Biegeschablone und Auswahl des entsprechenden Pectus Bar. 5. Biegen des Pectus Bar entsprechend der gewünschten endgültigen Konfiguration des Thorax. Der Pectus Bar sollte im Sinne einer leichten Überkorrektur gebogen sein, um den auf ihn wirkenden Druck des Thorax auszugleichen. 9. Erhöhung der Lautstärke des EKG, um Veränderungen, die bei Berührung des Herzens auftreten können, besser zu hören. Vorsichtiges Weiterschieben des Schwertes direkt unter dem Sternum bis die Spitze des Instruments auf der gegenüberliegenden Seite (links) erscheint, stets unter Sichtkontrolle. 10. Das Sternum wird mit Hilfe des Schwertes von beiden Seiten angehoben. Dieser Vorgang wird mehrere Male wiederholt, um das anhaftende Gewebe zu dehnen und um die Deformation zu korrigieren, bevor der Pectus Bar eingesetzt wird. Die Rippen werden manuell mobilisiert. Abb. 9 Vorsichtiges Weiterschieben des Schwertes direkt unter dem Sternum Abb. 6 Überprüfung der vor der Operation genommenen Maße 11. Einfädeln eines Führungsbandes durch die Öse des Schwertes. Danach wird das Schwert rückwärts herausgezogen. Der Pectus Bar wird am Band angebunden und von rechts unter Zug durch den Tunnel geführt. Abb. 10 Anheben des Sternums mit Hilfe des Schwertes 12. Der gebogene Pectus Bar wird mit der konvexen Seite nach posterior unter dem Sternum eingeführt. Nach der Positionierung des Pectus Bar wird diese mit dem Pectus Bar Wender (Flipper) um 180 gedreht. Dabei wird das Sternum in die gewünschte Position angehoben. Abb. 11 Einführung des Pectus Bar mit der konvexen Seite nach Abb. 7 Biegen des PectusBar mit der Pectus Bar Handbiegepresse posterior 6 7

5 Postoperative Behandlung Abb. 12 Einschätzung der Stabilität der Stützplatte und erreichte Korrektur der Trichterbrust Abb. 13 Sutur an die Brustmuskulatur 13. Die Stabilität des Pectus Bar und die erreichte Korrektur der Trichterbrust werden jetzt eingeschätzt. Normalerweise reicht ein Pectus Bar aus. Für ältere, größere und aktivere Patienten oder bei sehr starken Deformitäten kann ein zusätzlicher Pectus Bar benötigt werden. 14. Es wird empfohlen, mindestens eine Stabilisatorplatte (Stabilizer) pro Pectus Bar zu verwenden, um eine Drehung des Implantates zu verhindern. 15. Die Stabilisatorplatte wird auf den Pectus Bar geschoben und an den Muskeln festgenäht. 16. Vor dem Verschluß der Inzisionen sollte der Patient in Trendelenburg-Lagerung gebracht werden. Kurzfristige Erhöhung des PEEP auf 4 bis 5 cm H 2 O. 17. Nach der Operation sollte ein Röntgenbild gemacht werden, um das Risiko eines Pneumothorax einzuschätzen. Gleichzeitig kann hierdurch die Position des Implantates überprüft werden. Hinweis Die komplette OP-Technik sowie die Biegetechnik des Pectus Bar stehen als DVD-Video für Schulungszwecke zur Verfügung. Schmerzmanagement und leichte Sedierung intradural während der ersten drei bis vier Tage postoperativ. Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus, wenn er ohne Unterstützung gehen kann. Postoperative Empfehlungen: Tag eins und zwei nach der Operation: Aufstehen aus dem Bett, sich mit Hilfe hinsetzen Bewegung außerhalb des Bettes, so weit wie möglich mit Unterstützung Keine Brust- oder Taillenverbiegung Keine Drehungen Atemübungen und Spirometrie stündlich Tag drei nach der Operation bis zur Entlassung: Wie bei Tag eins und zwei mit minimaler Hilfe bei Bewegungen außerhalb des Bettes Aktivitäten nach der Entlassung: Spazierengehen Atemübungen zweimal täglich Der Patient darf nach fünf Tagen baden oder duschen Keine Brust- oder Taillenverbiegung und keine Drehungen während der ersten vier Wochen Gerade Körperhaltung Kein schweres Heben während der ersten zwei Monate Kein Kontaktsport während der ersten drei Monate Der Patient behält das Implantat zwei bis drei Jahre im Brustkorb, bevor der Pectus Bar explantiert wird. Abb. 14 Stabilisatorprobe (hier ) auf eine PectusBar Stützplatte Explantation des Pectus Bar 1. Operation unter Vollnarkose. Der Patient wird in Rückenlage gebracht, beide Arme abduziert. Inzision in primärer Lokalisation. 2. Stabilisatoren und verbliebenes Nahtmaterial werden entfernt. Der Pectus Bar wird durch die Inzision gefasst, weitestgehend gerade gebogen und vorsichtig herausgezogen. 3. Verschluß der Inzisionen mit resorbierbarem Faden. Eine Röntgenaufnahme nach dem Eingriff wird empfohlen. Abb. 15 Patient bereit für den Aufwachraum 8 9

6 Bestellinformation Implatate Bestellinformation Instrumente Pectus Bar Implantate Chirurgischer Implantatstahl* nach ASTM F 138 Produkt Länge (cm) Bestellnr. 17,8 18,1 20,3 21,6 22,9 24,1 25,4 26,7 27,9 29,5 30,5 31,8 33,0 34,3 35,6 36,8 38,1 39,4 40,6 41,9 43, Pectus Bar Schablonen** Länge (cm) 17,8 18,1 20,3 21,6 22,9 24,1 25,4 26,7 27,9 29,5 30,5 31,8 33,0 34,3 35,6 36,8 38,1 39,4 40,6 41,9 43,2 Bestellnr Pectus Bar Instrumente Produkt Produktbeschreibung Bestellnr. Sterilisationscontainer standard Sterilisationscontainer X-long Pectus Schwert, Größe S, 47,8 cm Pectus Schwert, Größe L, 50,8 cm Pectus Schwert, Größe XL, 56,9 cm Pectus Wender (Flipper) X Pectus Tischbiegepresse *Pectus Bar Titan auf Anfrage erhältlich **Bitte beachten: Schablonen dürfen nicht implantiert werden und dienen nur der Operationsvorbereitung. Produkt Produktbeschreibung Bestellnr. Pectus Stabilisator (Vorderseite) Pectus Einweg-Handbiegepresse (ohne Abb.) Pectus XL-Einweg-Handbiegepresse Pectus Zweiweg Handbiegepresse Service-Artikel OP-Schema zur Patientenaufklärung als Poster OP-Schema zur Patientenaufklärung als DIN A4- Blatt Patienteninformationsbroschüre Informationsflyer zum Thema 'Allergie' Implantatepass DVD-Paket (OP-Technik und Bending-Technik) Bestellnr. L B L Pectus Removal Bender

7 L /2010 Diese Broschüre dient der ausschließlichen Verwendung durch anwendende Ärzte. Sie darf ohne ausdrückliches schriftliches Einverständnis der Firma Biomet nicht weiter verteilt, dupliziert oder offenbart werden. Sofern nicht anders vermerkt, sind alle aufgeführten Handelsmarken Eigentum der Biomet, Inc. oder deren verbundene Unternehmen. Verantwortlicher Hersteller Biomet Inc. P.O. Box 587, Warsaw IN Ph United States of America Vertrieb Deutschland und Schweiz Biomet Deutschland GmbH Gustav-Krone-Str. 2 D Berlin Tel.: +49 / 30 / Fax: +49 / 30 / Authorisierter Repräsentant Biomet UK, Ltd Waterton Industrial Estate Bridgend, South Wales CF31 3XA UK Vertrieb Österreich Biomet Austria GmbH Breitwies 1 A-5303 Thalgau Tel.: +43 / / Fax: +43 / / Copyright 2010 Biomet Deutschland GmbH. Alle Rechte vorbehalten. Dieses Material und der ganze Inhalt, Gestaltungsarbeit, Bilder und Namen unterliegen dem Schutz des Urheberrechts und anderer Schutzgesetze. Die Vervielfältigung und Weitergabe dieses Materials an andere als den beabsichtigten Empfänger ist ohne die vorherige schriftliche Erlaubnis von Biomet Deutschland unzulässig.

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