Selbstauskunftsbogen ambulante Pflegeeinrichtung

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1 Selbstauskunftsbogen ambulante Pflegeeinrichtung Daten zum Pflegedienst Name Strasse PLZ / Ort Institutionskennzeichen (IK) SGB XI Telefon Fax Ansprechpartner für Transparenzbericht (DCS) Herr Frau für Transparenzbericht Internet-Adresse Träger / Inhaber / Gesellschaftsform... Anschrift... Trägerart Privat Freigemeinnützig öffentlich ggf. Berufsverband Datum Inkrafttreten Versorgungsvertrag Datum Inbetriebnahme des Pflegedienstes Name / Vorname der verantwortlichen... seit wann in dieser Position 1

2 Ist die verantwortliche zum Zeitpunkt der Prüfung den Landesverbänden der Pflegekassen benannt? Falls nicht benannt: Die verantwortliche erfüllt folgende Voraussetzungen Ja - bitte Nachtrag/Zusatzvereinbarung zum Versorgungsvertrag nach 72 SGB XI in Kopie beifügen Nein - bitte Urkunde der staatlichen Anerkennung und Nachweis der leitungsbezogenen Weiterbildung in Kopie beifügen ausreichende Berufserfahrung sozialversicherungspflichtige Beschäftigung verantwortliche ist gleichzeitig Inhaber/in Leitungsbezogene Weiterbildung Wie groß ist der Umfang der wöchentlichen Arbeitszeit der verantwortlichen Pflegefach-kraft in diesem Pflegedienst Stunden Ist die verantwortliche in der direkten Pflege tätig? Ja, Umfang Stunden/Woche Nein Name / Vorname der stellvertretenden verant-wortlichen... seit wann in dieser Position Ist die stellvertretende verantwortliche zum Zeitpunkt der Prüfung den Landesverbänden der Pflegekassen benannt? Ja, bitte Nachtrag/Zusatzvereinbarung zum Versorgungsvertrag nach 72 SGB XI in Kopie beifügen Nein, bitte Urkunde der staatlichen Anerkennung Kopie beifügen Falls nicht benannt: Die stellvertretende verantwortliche erfüllt folgende Voraussetzungen sozialversicherungspflichtige Beschäftigung stellvertretende verantwortliche ist gleichzeitig Inhaber/in 2

3 Wie groß ist der Umfang der wöchentlichen Arbeitszeit in diesem Pflegedienst Stunden/Woche Unterhält die Pflegeeinrichtung Zweigstellen / Filialen Nein Ja, Adresse Werden Leistungen durch Kooperationspartner erbracht? Nein Ja, bitte Kooperationsvertrag/-verträge beifügen Der Kooperationspartner ist ein zugelassener Pflegedienst nach 72 SGB XI Welche Leistungen werden durch Kooperationspartner erbracht? Grundpflege Behandlungspflege hauswirtschaftliche Versorgung Rufbereitschaft Nachtdienst Sonstiges (bitte benennen) Zertifizierung Liegt vor (Unternehmen benennen) Liegt nicht vor Letzte Prüfungen anderer Prüfinstitutionen Gesundheitsamt TT.MM.JJJJ Sonstige (welche?) Prüfung nach anerkanntem Prüfverfahren Datum der letzten Prüfung durch MDK/PKV 3

4 Von der Pflegeeinrichtung zur Einsichtnahme zur Verfügung zu stellende Unterlagen Versorgungsverträge Aus- und Weiterbildungsnachweise der verantwortlichen Ausbildungsnachweis der stellvertretenden verantwortlichen Aufstellung aller in der Pflege tätigen Mitarbeiter mit Name, Berufsausbildung und Beschäftigungsumfang Stellenbeschreibungen Nachweise zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement Nachweise über Pflegevisiten / Fallbesprechungen Nachweise über Dienstbesprechungen Fortbildungsplan Nachweise interne und externe Fortbildungen Organigramm Leitlinien/Richtlinien/Standards (auch Umsetzung der Expertenstandards) Hygienestandard/-plan/-konzept Schriftliche Regelungen zum Umgang mit Beschwerden Regelungen für Notfälle und Erste-Hilfe-Maßnahmen bei Pflegebedürftigen Aktuelle Handzeichenliste (mit Ein- und Austrittsdatum der Mitarbeiter) Pflegevertrag liegt vor liegt nicht vor Bitte Kopie beifügen Bitte Muster beifügen Versorgungssituation Gesamtanzahl aller versorgten Personen Gesamt Versorgte Personen Davon ggf. nach Schwerpunkt Versorgte Ausschließlich SGB XI* Anzahl: Versorgungssituation Leistungsempfänger nach: Ausschließlich SGB V SGB XI* und SGB V Sonstige *Bezugsgröße für die Berechnung der Größe der Personenstichprobe sind ausschließlich Personen mit einer Pflegestufe, die Sachleistungen nach 36 SGB XI (Grundpflege, hauswirtschaftliche Versorgung, Betreuungsleistungen) in Anspruch nehmen. Personen, die Leistungen der privaten Pflegepflichtversicherung beziehen, sind den Sachleistungsbeziehern gleichzusetzen. Klienten, bei denen lediglich Beratungseinsätze gemäß 37 Abs. 3 SGB XI durchgeführt werden, sind nicht aufzuführen. In die Zufallsstichprobe sind nur Personen mit Pflegestufe 1 bis 3 einzubeziehen, die Sachleistungen der Grundpflege nach 36 SGB XI in Anspruch nehmen. Fallen in die Zufallsstichprobe Versicherte der privaten Pflegepflichtversicherung, sind diese in die Prüfung einzubeziehen. Personen mit einem Hilfebedarf unterhalb der Pflegestufe 1 werden weder bei der Berechnung des Stichprobenumfangs berücksichtigt noch werden sie in die Prüfung einbezogen. 4

5 Ist ein pflegefachlicher Schwerpunkt vereinbart? Wenn ja, welcher? ja nein Klienten die Betreuungsleistungen gemäß 45b SGB XI erhalten Anzahl: Anzahl Pflegebedürftige mit: a. Wachkoma b. Beatmungspflicht c. Dekubitus d. Blasenkatheter e. PEG-Sonde f. Fixierung g. Kontraktur h. vollständiger Immobilität i. Tracheostoma j. MRSA k. Diabetes mellitus Zusammensetzung Personal Basis für Vollzeit (Stunden / Woche): Vollzeit Teilzeit Geringfügig Beschäftigte Geeignete Pflegekräfte Anzahl MA Anzahl MA Std. / Woche Anzahl MA Std./ Woche Verantwortliche PFK Stellv. verantwortliche PFK Altenpfleger/innen Gesundheits- und Krankenpfleger/innen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/in Krankenpflegehelfer/in Altenpflegehelfer/innen Heilerziehungspfleger/innen Angelernte Kräfte 5

6 Auszubildende Bundesfreiwilligendienstleistende Freiwilliges soziales Jahr Sonstige Hauswirtschaftliche Mitarbeiter Hauswirtschaftliche Versorgung Mitarbeiter mit Qualifikationen, die nicht zugeordnet werden können, sind unter Sonstige aufzulisten. Nur die Mitarbeiter sind aufzunehmen, die in der Pflegeeinrichtung direkt beschäftigt sind. Mitarbeiter externer Leistungserbringer bleiben in der Tabelle unberücksichtigt., den Verantwortliche 6

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