Rheuma die schleichende Zerstörung

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1 Rheuma die schleichende Zerstörung [ von Constanze Schäfer ] Rund 400 Krankheitsbilder werden unter dem Begriff rheumatischer Formenkreis zusammengefasst. Die drei wichtigsten Erkrankungen sind die rheumatoide Arthritis, die psoriatrische Arthritis und die bekannteste Form der Spondylarthritis, der Morbus Bechterew. Rheuma ist bis heute nicht heilbar. Mit verschiedenen Therapieansätzen wird versucht, die Krankheit soweit wie möglich zurückzudrängen. m die durch die rheumatische Erkrankung fortschreitende Zerstörung der Gelenke zu vermeiden, ist eine frühe Diagnostik der Erkrankung notwendig. Im Röntgenbild nachweisbare Schäden an den Gelenken treten bei 90 Prozent der Patienten bereits nach 24 Monaten auf. Nach fünf Jahren Krankheitsdauer sind rund 50 Prozent der Betroffenen nicht mehr erwerbsfähig. Deshalb stehen der Erhalt der Funktionsfähigkeit der Gelenke und eine Remission der Beschwerden, also ein weitgehender Stillstand der Erkrankung, bei der Behandlung im Vordergrund. Geeignete Fachärzte für die Diagnostik und Therapie rheumatischer Erkrankungen sind Rheumatologen und Internisten. Bereits im Anfangsstadium der Erkrankung sind bei den Betroffenen Anzeichen festzustellen, die auch ein Laie relativ einfach erkennen kann. Daher kann die Apotheke frühzeitig auf entsprechende Fachärzte hinweisen. Warnzeichen erkennen Folgende Symptome können neben angeschwollenen und warmen Gelenken Hinweise auf das Vorliegen einer rheumatischen Erkrankung geben. Sie sollten deshalb ärztlich abgeklärt werden: Die Morgensteifigkeit: Wenn die Morgensteifigkeit der Gelenke nicht nur wenige Minuten, sondern eine halbe Stunde und länger andauert, kann dies ein Hinweis auf eine rheumatische Erkrankung sein. Kurzzeitige Morgensteifigkeit ist hingegen zumeist ein Hinweis auf Arthrose. Schmerzen beim Händedrücken: Bei der Begrüßung zieht der Partner bei einem etwas kräftigeren Händedruck die Hand zurück oder äußert sogar Schmerzen. Schmerzen oder nur eine eingeschränkte Beweglichkeit der Handgelenke: Dies kann man einfach testen, indem man die Handinnenflächen wie beim Yoga aneinander legt und nun gezielt Druck auf die eine oder andere Hand ausübt. Macht das beschriebene Aneinanderlegen der Handflächen Probleme oder bereitet der ausgeübte Druck Schmerzen, sollte ebenfalls eine ärztliche Abklärung vorgenommen werden. Ärztliche Diagnostik Neben der einfachen Abklärung der oben erwähnten Punkte führt der Rheumatologe eine Differenzialdiagnostik durch, um die rheumatische Erkrankung weiter einzugrenzen. Dabei spielen folgende Punkte eine Rolle:» Dauer der Erkrankung» betroffenes Gelenk» Anzahl der betroffenen Gelenke» Vorliegen weiterer Grunderkrankungen» Vorhandensein von Sehnenentzündungen oder Sehnenansatzschmerzen. Anhand der Antworten auf diese Fragen lassen sich die drei wichtigsten rheumatischen Grundformen bereits erkennen: rheumatoide Arthritis, Psoriasis-Arthritis und Spondyloarthritis. Rheumatoide Arthritis Auffallend ist bei dieser rheumatischen Erkrankung der symmetrische Befall der Hand-, Mittel- und Fingergrundgelenke sowie der Kniegelenke. Allerdings tritt häufig zu Beginn der Erkrankung die Symmetrie nicht so deutlich hervor. Meist ist zunächst eine schleichende Verschlechterung zu beobachten. Die Beschwerden sind relativ unspezifisch und eher von einem allgemeinen Krankheitsgefühl geprägt. Die Betroffenen klagen häufig über entzündliche Schwellungen, begleitet von Schmerzen, zumeist jedoch ohne äußere Rötung der Entzündungsbereiche an den Hand- und Finger-, gelegentlich auch an den Zehengrundgelenken. Rückenschmerzen sind hingegen untypisch. Wenn bereits eine Destruktion der Gelenke stattgefunden hat, kommt es zu äußerlich deutlich erkennbaren Veränderungen. Sehr charakteristisch ist die Schwanenhalsdeformation der Hände. Dabei ist das Handgelenk zur Elle (Ulna) hin abgesenkt, was an einen Schwanenhals erinnert. Medizinisch wird die Fehlstellung als ulnare Deviation bezeichnet. Im Blutbild lässt sich bei vielen Patienten der Rheumafaktor Autoantikörper nachweisen. Frauen sind dreimal häufiger von der rheumatoiden Arthritis betroffen als Männer. Nur bei 39 Prozent der unbehandelten Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis, die zum Zeitpunkt der Erkrankung über keinerlei Einschränkung der körperlichen Aktivitäten klagen, ist dies nach 24 Monaten noch der Fall. Rund 53 Prozent entwickeln Bewegungseinschränkungen, für etwa ein Prozent ist eine Pflegeheimunterbringung notwendig, und etwa acht Prozent der Patienten versterben innerhalb des Zeitraums. Psoriasis-Arthritis Die Ausprägung dieser Arthritisform wird bei 40 Prozent der Psoriasispatienten beobachtet. Bei 75 Prozent dieser Patienten tritt die Psoriasis vor den rheumatischen Beschwerden auf. Für 15 Prozent ist ein gleichzeitiges Vorkommen der Haut- und Gelenkbeschwerden beschrieben, während zehn Prozent der Betroffenen vor Auftreten der rheumatischen Symptome keine psoriatischen Hautveränderungen zeigen und zum Teil diese auch im weiteren Verlauf nicht entwickeln. Typisch ist das asymmetrisch strahlenförmige Befallsmuster. Überwiegend sind zudem die endständigen Gelenke befallen, wobei auch einzelne Finger oder Zehen in allen Gelenken betroffen sein können. Weiterhin charakteristisch ist der entzündliche Rücken- oder einseitige Hüftschmerz. Ein weiteres Symptom sind Sehnenansatzschmerzen. Der Rheumafaktor ist bei diesen Patienten nicht nachzuweisen, dafür aber ein im Röntgenbild zu sehender gleichzeitiger Knochenan- und -abbau. Über 80 Prozent haben zudem psoriatische Nagelveränderungen wie Tüpfelnägel (sehen aus, als hätte man mit einem Metallstift Löcher in den Nagel gestanzt) oder Ölfleckenphänomene (runde, gelblich-bräunliche Flecken). Die Verteilung unter den Geschlechtern ist ausgeglichen. Spondylarthritis Betroffen sind bei dieser Form die Gelenke der unteren Extremitäten und sehr oft die Kreuz-Darmbeinfuge. Die häufigste Form der Spondylarthritis ist der Morbus Bechterew. Im Spätstadium ist diese Erkrankung charakterisiert durch die zu einem Rundrücken versteifte Wirbelsäule und den Trommelbauch. Weitere Formen der Spondylarthritis sind zum einen die reaktiven Arthritiden, die nach Harnwegsinfekten, längeren 10 > DAS PTA MAGAZIN / Heft 3 < > DAS PTA MAGAZIN / Heft 3 < 11

2 Hintergrundwissen Sklerodermie Hierbei handelt es sich um eine Kollagenose; das bedeutet, dass sich das Bindegewebe zunehmend verhärtet. Davon betroffen sind die Haut und die inneren Organe sowie die Bindegewebsummantelung der Arterien. Durch die Veränderungen kann es zu Mangeldurchblutung bis hin zu Nekrosen kommen sowie bei Beteiligung der Nieren zu einem Blutdruckanstieg. Durch die Verhärtung der Haut wird zum Teil die Beweglichkeit der Gelenke stark eingeschränkt. Da auch der Magen-Darm-Trakt an Elastizität verliert, treten Verdauungsstörungen auf. Besonders gefürchtet sind Lungenkomplikationen. Sjögren-Syndrom Bei diesen Patienten tritt neben einer Arthritis oder Polyarthritis das Sicca-Syndrom auf: Der Organismus produziert nur in sehr geringen Mengen Speichel und Tränenflüssigkeit, was zu extremer Mundtrockenheit und Zahngesundheitsproblemen sowie zu Augenproblemen führt. Die Behandlung der Sicca-Problematik steht vielfach im Vordergrund und erfolgt symptomatisch durch Augentropfen und künstlichen Speichel oder die Anregung der körpereigenen Speichelproduktion durch Lutschen beispielsweise xylithaltiger Bonbons. Durchfällen oder einem Zeckenbiss auftreten können, und zum anderen Arthritiden, die bei einigen Patienten mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa beobachtet werden. Es sind dann die Gelenke und die Wirbelsäule betroffen. Meist treten entzündliche Wirbelsäulenbeschwerden auf. Ursachen für den entzündlichen Prozess Die wichtigste Ausgangsubstanz im Organismus zur Produktion entzündungsfördernder Substanzen ist die Arachidonsäure. Diese Fettsäure ist essenziell, das bedeutet, dass entweder sie selbst oder eine Vorstufe von ihr, wie die Linolsäure, durch die Nahrung aufgenommen werden muss. Die Arachidonsäure ist in Fischölen und unter anderem als Phosphatid in der Leber zu finden. Im Organismus entsteht aus der Linolsäure durch Dehydrierung und Kettenverlängerung die Arachidonsäure. Aus dieser werden im Verlauf der Arachidonsäurekaskade die Prostaglandine und Leukotriene sowie Thromboxane und Prostazykline gebildet. Insbesondere die Prostaglandine sind für entzündliche Reaktionen im Körper verantwortlich. Dieser Prozess ist bei Rheumapatienten überbetont, und die natürlichen Gegenspieler können das Ungleichgewicht nicht mehr kompensieren. Die Arachidonsäure kann durch intrazelluläre Enzymsysteme entweder über Cyclooxygenasen oder über Lipoxygenasen abgebaut werden. Die Endprodukte des Lipoxygenaseweges sind unter anderem Leukotriene, Hydroperoxysäuren und Lipoxine. Pharmakologisch besonders interessant sind hierbei die Leukotriene, die entzündungsfördernde und allergische Reaktionen begünstigen. Diese Tatsache ist die Ursache für eine Reihe von Nebenwirkungen, die bei der Therapie mit Cyclooxygenasehemmstoffen auftauchen. Dazu zählen beispielsweise Asthmaanfälle nach der Einnahme von Acetylsalicylsäure bei entsprechend disponierten Patienten. Um die vorhandene Arachidonsäure abzubauen, verstärkt der Organismus die Lipoxygenaseaktivität, wenn ein Cyclooxygenasehemmstoff eingenommen wurde. Dadurch steigt der Leukotrienspiegel. Das kann zum Auslösen eines Bronchospasmus führen. Die Abbauprodukte des Cyclooxygenasewegs sind Prostaglandine, Thromboxane, Prostacyclin und Endoperoxide. Die Cyclooxygenasen befinden sich in den Leukozyten, den Thrombozyten, aber auch in den Zellen des Endothels und der Niere sowie in Gehirn und Rückenmark. Die Ausstattung mit den inzwischen bekannten, menschlichen Isoformen COX-1, COX-2 und COX-3 ist allerdings nicht in allen Zellen gleich. Um beispielsweise die Nebenwirkungen durch Antirheumatika am Endothel oder in der Niere möglichst gering zu halten, forscht man gezielt nach selektiven COX-2-Hemmstoffen. Während die Prostaglandine vor allem bei entzündlichen Prozessen im Organismus eine Rolle spielen, nehmen die Thromboxane auf die Thrombozytenaggregation Einfluss. Deshalb wirkt Acetylsaliclysäure als der bekannteste nicht selektive Cyclooxygenasehemmstoff einerseits auf Entzündungsprozesse, indem der Prostaglandinspiegel abgesenkt wird. Andererseits hat die Substanz eine blutverdünnende Wirkung, weil sie den Thromboxanspiegel absenkt. Derzeit sind etwa 20 verschiedene Prostaglandine bekannt. Ihre Wirkung entfalten sie zumeist lokal. Gelegentlich werden sie deshalb auch als Lokalhormone bezeichnet. Das bedeutet, dass aufgrund der Veränderung im Gewebe zum Beispiel nach einer Verletzung die Cyclooxygenaseaktivität ansteigt und verstärkt Prostaglandine gebildet werden. Verschiedene Therapieansätze Die NSAR haben einen besonders hohen Stellenwert in der Rheumatherapie. Diclofenac, Indometacin und Ibuprofen werden seit vielen Jahren eingesetzt, um Schmerzen und Entzündungen zu lindern. Sie hemmen unspezifisch die membrangebundenen Cycylooxygenasen und damit die Bildung von Prostaglandin E 2 (PGE 2 ), Prostazyklin und Thromboxan B 2 (TXB 2 ). Diese drei Mediatoren lösen die typischen rheumatischen Beschwerden wie Schwellungen, Rötungen und Schmerzen aus. Insbesondere das PGE 2 verändert die Permeabilität der Blutgefäße, so dass Wasser in das umliegende Gewebe drängen kann und sich Ödeme bilden. Da NSAR zudem auf immunologischer Ebene die Phagozytose hemmen, mindern sie zusätzlich das Entzündungsgeschehen. Außerdem Anzeige 12 > DAS PTA MAGAZIN / Heft 3 <

3 Anzeige DAS PTA MAGAZIN Zertifikat beeinflussen NSAR die peripheren Schmerzrezeptoren. Werden diese durch Noxen ständig angesprochen, lösen sie das Schmerzempfinden aus, das dann in das Gehirn übermittelt wird. Blockiert man die peripheren Schmerzrezeptoren, wird dieser Übermittlungsweg unterbrochen und das Schmerzempfinden des Patienten reduziert. Nebenwirkungen durch NSAR Das Nebenwirkungsspektrum der NSAR ist ähnlich charakteristisch. Wegen der Hemmung der Cyclooxygenasen kommt es zu einer geringeren Produktion der ulkusprotektiven Prostaglandine. Das Fehlen dieser Schutzstoffe begünstigt eine Ulkusbildung im Magen-Darm-Trakt. Weitere Effekte sind Folge des Eingriffs in den Arachidonsäurestoffwechsel. So führt eine Hemmung der Thrombozytenaggregation zu einer erhöhten Blutungsbereitschaft. Ein steigender Leukotrienspiegel begünstigt Bronchospasmen. Leukotriene werden ohne Einfluss der Cyclooxigenase aus Arachidonsäure gebildet. Daher steigt ihr Anteil an, wenn die Prostaglandinsynthese über dieses Enzym gehemmt wird. Stichwort Cyclooxigenase Da für die Bildung der entzündlichen Mediatoren in der Arachidonsäurekaskade die Cyclooxygenase-2 verantwortlich ist, wurden durch die Arzneimittelhersteller Anstrengungen unternommen, höchstselektive COX- 2-Hemmer anzubieten. Besonders bekannt ist das inzwischen wegen seiner massiven kardiovaskulären Risiken vom Markt genommene Vioxx mit dem Wirkstoff Rofecoxib. Der zweite COX-2-Hemmer Celecoxib (Celebrex ) zeigt hier ein weniger ausgeprägtes Nebenwirkungsrisiko. Dennoch sollte bei Patienten mit entsprechenden Vorerkrankungen oder Risiken wie Bluthochdruck, Diabetes mellitus oder Rauchen eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen. Gold als Therapeutikum Am Rande sei die heute nur noch vereinzelt genutzte Goldtherapie erwähnt. Das edle Schwermetall wirkt als Immunmodulator, wobei der Wirkmechanismus noch nicht völlig aufgeklärt ist. Vermutlich wird die Freisetzung von Leukozyten reduziert. Das frühere Basistherapeutikum bei chronischer Polyarthritis wird einschleichend dosiert und entfaltet etwa nach zwei bis drei Monaten seine volle Wirkung. Die Patienten müssen eine Reihe von Nebenwirkungen hinnehmen wie eine Leuko- und Thrombopenie (Abnahme der Leukozyten- und Thrombozytenzahl), Irritationen der Haut und Schleimhaut sowie Leber- und Nierenschäden. Präparatebeispiele sind das injizierbare Tauredon (mit Natriumaurothiomalat) und das oral anwendbare Ridaura (Wirkstoff Auranofin). Liebe PTA, wir bieten Ihnen an dieser Stelle die Möglichkeit, drei Fortbildungspunkte zu erwerben. Lesen Sie dazu in dieser und den beiden folgenden Ausgaben den jeweiligen Artikel zu den Themen Haut, Wunden, Wundheilung und -therapeutika. Mit der dritten Folge veröffentlichen wir einen separaten Fragebogen. Beantworten Sie 80 Prozent der Fragen richtig, erhalten Sie ein Teilnahmezertifikat. Ihr Vorteil: Sie dokumentieren Ihr spezielles Wissen zum Thema Haut. Viel Erfolg wünschen Ihnen DAS PTA MAGAZIN und Bayer HealthCare Fachserie Haut, Wunden, Wundheilung und -therapeutika Seite März Teil 1: Oberflächliche Wunden Kleine Verletzungen kommen fast täglich vor nicht nur bei Kindern, sondern auch bei Erwachsenen. Viele Schäden kann unsere Haut glücklicherweise selbst regulieren. Wie dies funktioniert und wie die Haut aufgebaut ist, lesen Sie in dieser Folge. April Teil 2: Erstversorgung von Wunden Infektionsschutz ist das oberste Ziel, wenn man sich verletzt hat. Denn Entzündungen erschweren den Heilungsprozess unnötig und begünstigen die Bildung von unschönen Narben. Welche Wirkstoffe eignen sich zur antiseptischen Erstbehandlung? Mai Teil 3: Wundheilmittel Verschiedene Substanzen fördern die natürlichen Heilungsprozesse der Haut. Der Klassiker unter ihnen: Dexpanthenol. Wie dieser auch als Provitamin B5 bezeichnete Wirkstoff dafür sorgt, dass die Verletzung bald nicht mehr sichtbar ist, erfahren Sie im letzten Teil unserer Fachserie. 14 > DAS PTA MAGAZIN / Heft 3 <

4 DMARD Zu den Disease modifying anti-rheumatic drug kurz DMARD zählen Methotrexat, Sulfasalazin, Leflunomid, Chloroquin und Hydrochloroquin. Methotrexat Am häufigsten eingesetzt wird das Methotrexat, dessen Wirkmechanismus in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis noch nicht völlig aufgeklärt ist. Bekannt ist die Anwendung der Substanz als Zytostatikum. Dabei werden jedoch weit höhere Dosen eingesetzt als zur Rheumabehandlung. Deshalb lassen sich die möglichen Nebenwirkungen, die aus der Zytostatikatherapie bekannt sind, nicht auf die Anwendung bei Rheumapatienten übertragen und sollten deshalb aus Compliancegründen im Beratungsgespräch mit dem Patienten nicht erörtert werden. In der Rheumatherapie wird langsam einschleichend aufdosiert. In manchen Fällen klagen die Patienten dennoch über Übelkeit, die aber nach kurzer Eingewöhnungszeit verschwindet und kurzfristig mit Metoclopramid behandelt werden kann. Das Wirkoptimum ist meist erst nach drei bis vier Monaten erreicht. Zur Kontrolle der Leber sollen in regelmäßigen Abständen Blutbildkontrollen erfolgen. Sulfasalazin Das Prodrug wird im Darm zu Sulfapyridin und 5-Amino-2-hydroxybenzoesäure abgebaut. Letztere nimmt Einfluss auf den Arachidonsäurestoffwechsel und hemmt die Synthese von entzündungsfördernden Leukotrienen. Zudem soll Sulfasalzin die Freisetzung von Immunglobulinen hemmen, so dass auf diese Weise ein antiinflammatorischer Effekt zustande kommt. Wegen der einschleichenden Aufdosierung stellt sich das Wirkungsoptimum erst nach etwa drei Monaten ein. Gleiches gilt auch für das Leflunomid, das die Reifung von Lymphozyten stört, die in entzündetes Gewebe einwandern und zur Zerstörung der Gelenke beitragen. Bei der Einnahme von Leflunomid durch Frauen muss auf einen ausreichenden Konzeptionsschutz geachtet werden, weil schwerwiegende Schädigungen des Embryos zu erwarten sind. Da der aktive Metabolit des Leflunomid noch bis zu zwei Jahre nach Absetzen des Präparates in einer teratogen wirksamen Dosis im Blut gefunden werden kann, sollte dies bei Frauen im gebärfähigen Alter beachtet werden. Außerdem sollten Leflunomid-Patienten einer engmaschigen Blutdruckkontrolle unterliegen, da bis zu zehn Prozent der Anwender von einer Blutdrucksteigerung als Nebenwirkung betroffen sind. Chloroquin Der Wirkstoff ist nicht nur ein Antirheumatikum, sondern auch aus der Malariatherapie bekannt. Er komplexiert die DNA und hemmt damit die Proteinbiosynthese, was einen antientzündlichen Effekt nach sich zieht. Bestimmte Kollagenasen und Proteinkinasen werden inhibiert und bauen den Gelenkknorpel nicht weiter ab. Ähnliches trifft auch auf Nehmen Frauen Leflunomid ein, müssen sie auf sichere Verhütung achten, denn die Substanz würde den Embryo schwerwiegend schädigen. das Hydrochloroquin zu. Beide lösen als Nebenwirkungen sehr häufig Hautunverträglichkeiten, Kopfschmerzen und Albträume aus. Low-Dose-Steroid-Langzeittherapie Seit vielen Jahren werden Rheumatiker längerfristig mit einer sehr niedrig dosierten, als low-dose bezeichneten Corticoidtherapie behandelt. Mit den Substanzen Prednisolon oder Methylprednisolon werden bei täglichen Dosen um die 7,5 Milligramm die rheumatischen Symptome effektiv unterdrückt. Glucocorticoide nehmen Einfluss auf die Proteinbiosynthese und fahren damit die Produktion von Antikörpern herunter. Dies wirkt sich direkt auf das Entzündungsgeschehen aus. Es gibt zwar keinen Schwellenwert, ab dem die Nebenwirkungen wie Cushing-Syndrom, Osteoporose, Glaukom, Blutzuckerspiegelsteigerung und Blutdrucksteigerung im Rahmen einer länger andauernden Corticoidtherapie auftreten, aber bei diesen niedrigen Dosierungen werden sie relativ selten beobachtet. Bei Patienten, die in ihrer Anamnese Hinweise auf eine familiäre Disposition oder bereits eine entsprechende Grunderkrankung entwickelt haben, sollte dennoch engma- schig das Auftreten möglicher Nebenwirkungen kontrolliert werden. Falls zeitgleich NSAR eingenommen werden, muss zudem an eine mögliche Ulkusbelastung gedacht werden. Das Zeitalter der Immunmodulatoren Seit Ende der 1990er - Jahre stehen zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis die Biologicals Infliximab (Remicade ), Etanercept (Enbrel ) und Adalimumab (Humira ) zur Verfügung. Diese modernen Immunmodulatoren werden dann eingesetzt, wenn nach Austesten der klassischen Therapieansätze mit NSAR und DMARD innerhalb von sechs Monaten bei dem betroffenen Patienten keine Remission der Krankheitssymptome festgestellt wird. Ansatzpunkt der Therapie ist der Tumornekrosefaktor alpha. TNF-α verhindert die Freisetzung proinflammatorischer Zytokine wie Interleukin-1 und -6 und hemmt das Entzündungsgeschehen. Die Therapie mit TNF-α-Blockern birgt durch die starke Immunsuppression das Risiko, dass Infektionskrankheiten einen schwerwiegenden Verlauf nehmen. Die Sepsisgefahr dieser Patienten ist deutlich erhöht. Außerdem steigt durch die Anwendung das individuelle Krebsrisiko. Als Alternative zu den TNF-α-Blockern kann bei auftretenden Unverträglichkeiten auf den Zytokininhibitor Rituximab (MabThera ) zurückgegriffen werden. Er verhindert, dass sich aus Stammzellen des Rückenmarks antigenproduzierende Plasmazellen bilden, indem er an das CD20-Antigen auf B-Zellen-Oberflächen bindet. Eine galenische Herausforderung Bei den als Immunmodulatoren eingesetzten Biologicals oder rekombinanten Arzneistoffen handelt es sich um Proteine, die durch gentechnisch veränderte Zellen wie Escherichia Coli, Mäuse- oder Hamsterzellen unter optimalen Bedingungen Ähnlich wie beim Insulin ist es wichtig, im Beratungsgespräch immer wieder das Thema der richtigen Applikation der Biologicals anzusprechen. Um die Reizung des umliegenden Gewebes möglichst gering zu halten, sollte regelmäßig die Einstichstelle gewechselt werden und der Einstichwinkel außer bei der Injektion mit einer speziellen Injektionshilfe bei 45 liegen. Nur so ist eine subkutane Injektion gewährleistet. Kommt es zu einer Reizung der Einstichstelle, sollte diese bis zum endgültigen Abheilen nicht wieder genutzt werden. Eventuell auftretende Schwellungen können mit Kühlkompressen oder einem kühlenden Gel gelindert werden. synthetisiert werden. Die entstehenden Proteine ähneln in ihrem Aufbau und ihrer Struktur weitgehend den menschlichen Vorbildern. Damit können sie gezielt immunologische Prozesse beeinflussen. Allerdings stellen die empfindlichen Proteinstrukturen die Hersteller vor große galenische Herausforderungen. Wegen der strukturellen Besonderheiten können die rekombinanten Wirkstoffe nicht in eine Tablette verpresst werden. Zudem würde der Angriff der Magensäure die meisten der Proteine unmittelbar zerstören. Deshalb müssen Biologicals durch Injektion oder Infusion verabreicht werden. Wo immer es möglich ist, versuchen die Hersteller Fertigspritzen für die Anwendung durch den Patienten selbst zu entwickeln. Benutzerfreundlich sind die Fertigspritzen mit breiten Kolbenenden und seitlichen Flügeln ausgestattet, damit sich auch Patienten mit eingeschränkter Beweglichkeit ohne große Probleme die Injektion selbst geben können. Die Fertigspritzen müssen zumeist bei Temperaturen zwischen zwei und acht Grad Celsius transportiert und gelagert werden. Einige Hersteller bieten deshalb Transportsets mit Kühlaggregaten als Erstausstattung an. Die Kühlaggregate dürfen nur im Kühlschrank, nicht jedoch im Gefrierfach vorgekühlt werden. Der optimale Lagerplatz für Biologicals im Kühlschrank selbst ist die Glasplatte über den Gemüsefächern. Eine Lagerung zu dicht an der Rückwand sollte wegen des Gefrierrisikos gemieden werden. Aber auch die Lagerung in der Kühlschranktür ist ungeeignet: Dieser der Küche zugewandte Teil überschreitet vielfach die Maximallagertemperatur der Biologicals von acht Grad Celsius. In manchen Fällen ist keine stabile Zubereitung des Wirkstoffes möglich, so dass aus einem Lyophilisat unter Zusatz eines geeigneten Lösungsmittels unmittelbar vor der Injektion eine applizierbare Lösung hergestellt werden muss. Da rekombinante Arzneistoffe gegenüber Scherkräften und Schaumbildung sehr empfindlich sind, muss die Herstellung vorsichtig erfolgen. Der Löseprozess darf nur durch sanftes Hin- und Herrollen oder Drehen beeinflusst werden. Ernährung und Rheuma Neben dem Fasten wird in Ratgebern für Rheumakranke häufig eine ovo-lakto-vegetabile, also vegetarische Ernährung, ergänzt um Milchprodukte und Ei, erwähnt. Regelmäßig wird zudem über den negativen Einfluss von Schweinefleisch auf das 16 > DAS PTA MAGAZIN / Heft 3 < > DAS PTA MAGAZIN / Heft 3 < 17

5 Ihr Fortbildungspunkt Zum Thema: Rheuma Omega-3- und -6-Fettsäuren rheumatische Geschehen berichtet. Keine dieser Empfehlungen lässt sich jedoch hinsichtlich ihrer Wirksamkeit durch Studien eindeutig belegen. Deshalb rät die Deutsche Gesellschaft für Ernährung im Hinblick auf eine entzündungshemmende Ernährung zur gesunden Mischkost mit einer Betonung der Omega-3- Fettsäuren (siehe Tabelle), die der Organismus bevorzugt in antiinflammatorisch wirksame Mediatoren umwandelt. Die Empfehlungen las- essenzielle Fettsäure Linolsäure (Omega-6-Fettsäure) α-linolensäure = ALA Eikosapentaensäure = EPA Dokosahexaensäure = DHA Anzahl der Doppelbindungen Vorkommen 2 Sonnenblumenöl: 52 % Sojaöl: % Weizenkeimöl: % Leinöl: 30 % Rindertalg: 2 6 % Schweineschmalz: 7 % 3 Leinöl: % Rapsöl Sojaöl: 6 11 % Weizenkeimöl: ca. 7 % Walnussöl 5 vor allem in Fischölen von Hering, Lachs, Makrele, Thunfisch, Sardinen 6 vor allem in Fischölen von Hering, Lachs, Makrele, Thunfisch, Sardinen Fortbilden bringt Punkte! Erwerben Sie Fachwissen und vergrößern Sie Ihre beruflichen Chancen Lesen Sie dazu unseren Artikel Rheuma die schleichende Zerstörung ab Seite 10. Mit dem Fragebogen auf Seite 20 können Sie nicht nur Ihr Wissen überprüfen, sondern auch einen Fortbildungspunkt erwerben. Dieser wird von der Bundesapothekerkammer (Kategorie Telelernen mit Erfolgskontrolle) vergeben. Die Veranstaltungsnummer für Rheuma die schleichende Zerstörung ist BAK 2007/022. Voraussetzung: Sie müssen acht von zehn Fragen richtig beantworten. Bei jeder Frage ist nur eine Antwort richtig. A B C D Apotheken-Beratungsaktion In der Apotheke erhalten Betroffene fachlichen Rat, was sie für ihre Gelenke tun können. Vom 5. bis 24. März 2007 nehmen bundesweit zahlreiche Apotheken an speziellen Beratungstagen teil zum Thema Aktiv für gesündere Gelenke. Weitere Informationen sowie eine Liste der teilnehmenden Apotheken stehen im Vorfeld der Aktion unter bereit. sen sich wie folgt zusammenfassen:» vollwertige Kost» zweimal wöchentlich Fisch oder Supplementierung von 300 mg Eikosapentaensäure / Tag» Bevorzugung von α-linolensäure-reichen Ölen» Reduzierung der Zufuhr von Omega-6-Fettsäuren auf unter 50 mg / Tag. Sammeln Sie Fortbildungspunkte! Auf Seite 20 finden Sie zehn Fortbildungsfragen zu diesem Beitrag. Bei zu 80 Prozent richtiger Beantwortung können Sie einen Punkt der Bundesapothekerkammer für Ihr Fortbildungskonto erhalten! Fazit Rheuma ist bis heute keine heilbare Erkrankung. Das Ziel jeder antirheumatischen Therapie ist es deshalb, die Krankheit soweit wie möglich zurückzudrängen und dem Patienten ein maximales Maß an Lebensqualität zurückzugeben. Mit einer umfassenden Beratung, die über Empfehlungen zur Anwendung von Arzneimitteln hinausgeht, kann die Apotheke einen wichtigen Beitrag zur Motivation der Patienten leisten. Angaben der Redaktion: Einsendeschluss ist der 31. März Senden Sie den ausgefüllten Antwortbogen und einen frankierten Rückumschlag an die folgende Adresse: Susanne Peters DAS PTA MAGAZIN Postfach Berlin Oder nehmen Sie online teil. Klicken Sie auf unserer Website die Rubrik Fortbildung/Laufende Fortbildungen an. Dort können Sie den Fragebogen online ausfüllen und sich bei richtiger Beantwortung von acht Fragen Ihre Bescheinigung sofort ausdrucken oder herunterladen. Datum Absender: Name Vorname Beruf Straße PLZ/ Ort Datum / Unterschrift Unterschrift / Stempel der Redaktion Ich versichere, alle Fragen selbstständig und ohne Hilfe von Dritten beantwortet zu haben. 18 > DAS PTA MAGAZIN / Heft 3 < > DAS PTA MAGAZIN / Heft 3 < 19