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1 Ernst Bruckenberger Gegenwart und Zukunft der Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung unter DRG Bedingungen überarbeitete Fassung eines Vortrages bei der DKG am in Berlin Fassung vom Ernst Bruckenberger, Hannover 1 Unveränderte Rechtsgrundlagen für die sektoral orientierte Krankenhausplanung nach dem KHG in Deutschland seit 1973 Ernst Bruckenberger, Hannover 2 1

2 Unveränderte Rechtsgrundlagen seit 1973 Die Krankenhausplanung umfasst nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG 1972) nach wie vor nur eine Vorhalteplanung. Das Fallpauschalengesetz eröffnet keine neuen rechtlichen Kategorien, die ein Abgehen von der bisherigen (Kapazitäts)Planung gesetzlich legitimieren würden. Das Fallpauschalengesetz stellt eine Vergütungsregelung dar. Die Krankenhausplanung befasst sich demgegenüber mit Statusfragen und Fragen der Förderung. Die Vereinbarung von Art und Menge der Leistungen innerhalb des Versorgungsauftrages ist ausschließlich Angelegenheit der Vertragsparteien. Die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen dazu sind, einschließlich der qualitätssichernden Maßnahmen, abschließend bundesrechtlich geregelt. Es gibt einen untrennbaren rechtlichen Zusammenhang zwischen dem derzeitigen Anspruch der Länder auf die Krankenhausplanung und der daraus resultierenden Verpflichtung zur Finanzierung der Investitionskosten. Angebotsstrukturen, für die keine Finanzierungsverpflichtung der Länder besteht (z.b. ambulantes Operieren, medizinische Versorgungszentren, integrierte Versorgung), können nicht Gegenstand der Krankenhausplanung (Kontrahierungszwang) im Sinne des KHG sein. Ernst Bruckenberger, Hannover 3 Planungsgegenstand nach dem KHG ist das Krankenhaus und nicht die darin zu erbringenden Leistungen Bei dem gegebenen dualistischen Finanzierungssystem kann sich die Krankenhausplanung nach dem KHG weiterhin nur auf die notwendigen baulich apparativen Vorhaltungen zur Erfüllung des Versorgungsauftrages, nicht jedoch auf die darin erbrachten Leistungen beziehen. So gesehen war die bisherige Krankenhausplanung immer schon eine Rahmenplanung, da sie den Rahmen (Vorhaltung) für die von den Vertragsparteien zu vereinbarenden Leistungen vorgab. Gegenstand der - bei gegebener Rechtsgrundlage - zwangsläufig sektoral orientierten Krankenhausplanung war und ist das Krankenhaus und nicht die Erfüllung der Leistungsansprüche der Versicherten. Das Krankenhaus soll wirtschaftlich gesichert werden, das Krankenhaus wird in den Krankenhausplan aufgenommen, das Krankenhaus hat Anspruch auf Förderung und wird in das Investitionsprogramm aufgenommen, der Versorgungsvertrag mit dem Krankenhaus wird gekündigt usw. Man kann sinnvollerweise nicht den gleichen Tatbestand, nämlich das Leistungsangebot des Krankenhauses, gleichzeitig zum Gegenstand des Planungsrechtes nach dem KHG und des Leistungsrechtes nach dem SGB V (Vereinbarungsprinzip) machen. Ernst Bruckenberger, Hannover 4 2

3 Auseinandertriften von Planungs- und Vergütungseinheit Ab 1973 Ausgangslage des KHG war und ist eine angebotsorientierte Krankenhausplanung der Länder, legitimiert durch die Investitionsfinanzierung (Mittelverwendungsplanung). Es bestand konsequenterweise eine Kongruenz zwischen Planungs- und Vergütungseinheit (jeweils das Krankenhaus). Ab 2003 (tendenziell bereits ab 1992) Es entsteht systemimmanent eine parallele Planungs- bzw. Steurungskompetenz zwischen Ländern und Vertragsparteien. Ursache ist die Aufhebung der Kongruenz zwischen Planungs- und Vergütungseinheit (Krankenhaus und DRG s). Die Länder erweitern zunehmend, nicht zuletzt ermöglicht durch die zunehmende Transparenz des Leistungsgeschehens in den Krankenhäusern, eines weitgehend passiven Verhaltens der Krankenhäuser und möglicherweise verunsichert durch die zunehmenden Privatisierungstendenzen, tendenziell die Regelungstiefe der Krankenhausgesetze und der Krankenhausplanung. Ab 2009??? Möglicherweise Steuerung von Art und Menge der Leistungen (DRG s?) durch die Vertragsparteien, bei noch ungeklärtem Planungsgegenstand, ungeklärter Investitionsfinanzierung (monistisch oder dualistisch) und ungeklärter Mengenbegrenzung ( Einkaufsmodell?). Ernst Bruckenberger, Hannover 5 Veränderung des Krankenhausbegriffes und der Krankenhausbehandlung bei unverändertem Planungsrecht Der Krankenhausbegriff wird nach 2 KHG und 107 Abs. 1 SGB V unterschiedlich definiert KHG (Definition des Krankenhausbegriffes) - keine Definition des Krankenhausbegriffes in der Reichsversicherungsordnung (RVO) RVO ( Krankenhauspflege wird zeitlich unbegrenzt gewährt, wenn die Aufnahme in ein Krankenhaus erforderlich ist,... ) KHG (unveränderte Definition des Krankenhausbegriffes seit 1973) Abs. 1 SGB V (neu: Definition des Krankenhausbegriffes seit 1989) - 39 Abs. 1 SGB V (neu: Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär und als ambulantes Operieren im Krankenhaus, erbracht... ) Ernst Bruckenberger, Hannover 6 3

4 Wesentliche Urteile mit Auswirkungen auf die Krankenhausplanung (eine Auswahl) Ernst Bruckenberger, Hannover 7 BVerwG, 3 C v Teilweise Aufnahme in den oder Herausnahme eines Krankenhauses aus dem Krankenhausplan Die Länder sind berechtigt, die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan auf den für die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung benötigten Teil des Krankenhauses (Betten) zu beschränken und den nicht benötigten Teil von der öffentlichen Förderung auszuschließen. Es steht jedem Krankenhausträger grundsätzlich frei, ob und mit welcher Bettenkapazität er sein Krankenhaus betreiben will. Die Länder sind allerdings berechtigt, ein Krankenhaus ganz oder teilweise - falls erforderlich im Rahmen eines Auswahlverfahrens - aus dem Krankenhausplan zu nehmen. Sie sind jedoch nicht berechtigt, ein Krankenhaus zu schließen. Vielmehr steht es jedem Krankenhausträger grundsätzlich frei, ob und in welchem Umfang er sein Krankenhaus weiterbetreiben will. Allerdings außerhalb der Geltung des Pflegesatzrechtes. Die Planungsbehörde ist bei der Verteilung der in den Krankenhausplan aufgenommenen Planbetten auf die Fachrichtungen und Fachabteilungen an die tatsächliche Verteilung der Betten im Krankenhaus gebunden. Ernst Bruckenberger, Hannover 8 4

5 BVerwG, Urt. v und OVG Lüneburg Urt. vom Planungsmaßstab ist der tatsächliche Bedarf Die Kapazitätsplanung der Länder hat sich am tatsächlich zu versorgenden Bedarf und nicht an einem mit dem tatsächlichen Bedarf nicht übereinstimmenden erwünschten Bedarf zu orientieren (BVerwG, Urt. v ). Der tatsächliche Bedarf wird bestimmt durch die Summe der ärztlichen Verordnungen für Krankenhausbehandlung und deren Anerkennung, d.h. Abrechnung durch die zuständige Krankenkasse (OVG Lüneburg 11 L 6820/96 v ). Der Krankenhausplan ist nur eine verwaltungsinterne Maßnahme ohne unmittelbare Rechtswirkung nach außen. Die Krankenhauspläne müssen im Wesentlichen folgenden Inhalt haben: - eine Krankenhauszielplanung - eine Bedarfsanalyse - eine Krankenhausanalyse und - eine Versorgungsentscheidung. Ernst Bruckenberger, Hannover 9 BSG Urteil Wienebüttel vom , Az: B 3 KR 63/01 R Keine Planungshoheit der Krankenkassen für Rehaeinrichtungen Die Planungshoheit und Strukturverantwortung der Krankenkassen bezieht sich nur auf die Mindestausstattung einer Region mit geeigneten Vorsorgeund Rehabilitationseinrichtungen. Die Krankenkassen haben nicht die Aufgabe und das Recht, Obergrenzen bei der flächendeckenden Versorgung mit Rehaeinrichtungen festzulegen. Mit der Zulassung ist nicht automatisch eine Verpflichtung der Mitgliedskassen der Beklagten zur Belegung der jeweiligen Einrichtung verbunden. Die zielgerichtete Verwendung öffentlicher Investitionen dient dem Gemeinwohl und kann daher eine Einschränkung der Berufsausübung rechtfertigen. Dies trifft für stationäre Rehaeinrichtungen aber nicht zu. Letztere Auffassung des BSG eröffnet interessante Aspekte für den Fall einer monistischen Finanzierung der Krankenhäuser ohne öffentliche Investitionen (der Verf.). Ernst Bruckenberger, Hannover

6 BVerfG Beschluss vom Konkurrentenschutz im Krankenhausrecht Die Aufnahme eines konkurrierenden Bewerbers in den Krankenhausplan schränkt die beruflichen Betätigungsmöglichkeiten für das nicht aufgenommene Krankenhaus ein....soweit aber ein Krankenhaus nicht in den Krankenhausplan aufgenommen wird, ist es einem erheblichen Konkurrenznachteil ausgesetzt, der in seinen wirtschaftlichen Auswirkungen einer Berufszulassungsbeschränkung nahe kommt. Effektiver Rechtsschutz ist daher nur gewährleistet, wenn dem übergangenen Krankenhaus zeitnah die Möglichkeit der Drittanfechtung eingeräumt wird. Mit der aktiven Konkurrentenklage tritt die so genannte aufschiebende Wirkung ein. Der Feststellungsbescheid zu Gunsten des Krankenhauses kann nicht vollzogen werden. Die Maßstäbe für die verwaltungsgerichtliche Prüfung des dagegen beantragten sofortigen Vollzugs werden sich an den Erfolgsaussichten des Hauptsacheverfahrens ausrichten. Entscheidet die Behörde über den Antrag des einen Krankenhauses, so darf sie dies nicht ohne den Vergleich mit gleichzeitig vorliegenden Anträgen anderer Krankenhausträger tun. Ob eine passive Konkurrentenklage möglich ist, ist noch ungeklärt, aber in Einzelfällen nicht auszuschließen (der Verf.). Ernst Bruckenberger, Hannover 11 Bundeskartellamt: Beschluss vom Anwendung der Fusionskontrolle für Krankenhäuser Es gibt nach Auffassung des Bundeskartellamtes keinen Ausschluss der Fusionskontrolle wegen: GWB (keine hoheitlich Tätigkeit) - 69 SGB V (keine Leistungsbeziehung zwischen Krankenhaus und GKV) - des KHG (keine lex specialis) - wegen fehlender wettbewerblicher Verhaltensspielräume - des Vorranges des Gemeinschaftsrechtes (kein Widerspruch zu BeihilfenR) - des Rechtes auf kommunale Selbstverwaltung Die Marktbeherrschung wird anhand einer detaillierten Analyse des sachlich und räumlich relevanten Marktes festgestellt. Dieser Analyse wird das Bedarfsmarktkonzept zugrunde gelegt. Ernst Bruckenberger, Hannover

7 Argumente (d. Verf.) gegen die Fusionskontrolle des Bundeskartellamtes bei Krankenhäusern Es gibt für die Krankenhäuser keinen Wettbewerbsmarkt im Sinne des Wettbewerbsrechtes. Der Gebrauch der Vokabel Wettbewerb schafft noch keinen echten Marktwettbewerb (siehe: Bruckenberger, Schwintowski, Klaue; Krankenhausmärkte zwischen Regulierung und Wettbewerb,Springer, 2005). - Der Zugang ist reglementiert (Aufnahme in den Krankenhausplan, Konkurrentenschutz, Kontrahierungszwang) - Der Preis (Fallpauschale) ist reglementiert - Art und Menge der Leistungen sind reglementiert (Vereinbarungsprinzip) - Die Gesamtausgaben sind reglementiert (Beitragssatzstabilität). Was krankenhausplanerisch und nach dem KHG geboten ist, kann kartellrechtlich nicht unzulässig sein (Quaas). Völlige Vernachlässigung der Bevölkerungsentwicklung und der beabsichtigten Veränderung der Angebotsstrukturen (z.b. integrierte Versorgung) bei der Fusionskontrolle. Eine Untersagung einer Fusion, die anschließend zur Schließung des zur Übernahme vorgesehenen Krankenhauses führt, sichert sicherlich nicht den Wettbewerb ( Operation gelungen, Patient tot ). Wettbewerb im Gesundheitswesen senkt möglicherweise die Preise einzelner Leistungen, erfahrungsgemäß nicht aber die Gesamtausgaben. Ernst Bruckenberger, Hannover 13 OVG Lüneburg 11 LC 87/04 vom Das Pflegesatzrecht gilt nur im Rahmen des Versorgungsauftrages! Das Pflegesatzrecht ist ein System, das ausschließlich auf die Festlegung von Pflegesätzen für Leistungen innerhalb des Versorgungsauftrages bezogen ist (VG Frankfurt vom E 2111/01 (2). Die Ermittlung und Bemessung der Pflegesätze dient der Erfüllung des Versorgungsauftrages des Krankenhauses. Die in zusätzlichen Betten erbrachten Leistungen dürfen nicht in die Ausgleichsregelung einbezogen werden. Dies ist verfassungsrechtlich im Hinblick auf die Grundrechte aus Art. 12 und 14 GG unzulässig. Wenn der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses zu 100 % erfüllt ist, handelt es sich bei dem darüber hinaus in zusätzlichen Betten versorgten tatsächlichen Bedarf um Leistungen eines nicht zugelassenen Krankenhauses (OVG Lüneburg vom , noch nicht rechtskräftig). Da der tatsächliche Bedarf entscheidend ist, kann es keine Limitierung geben (siehe auch Urteil des BVerwG, C vom ). Für den nicht zugelassenen Teil des Krankenhauses erfolgt die Preisbildung außerhalb des Pflegesatzrechtes. Ernst Bruckenberger, Hannover

8 EuGH Urteil C-280/00 aus Altmark -Trans Urteil und Entscheidung der Kommission v Altmark-Kriterien für die negative Zuordnung von Ausgleichszahlungen Erstens muss das begünstigte Unternehmen mit der Erbringung gemeinwirtschaftlicher Verpflichtungen (Daseinsvorsorge) betraut sein und diese Verpflichtungen müssen klar definiert sein (Betrauungsakt) (präziser Versorgungsauftrag d.verf.). Zweitens sind die Parameter, anhand derer der Ausgleich berechnet wird, zuvor objektiv und transparent festzulegen (getrennte Buchführung). Drittens darf der Ausgleich keine Überkompensation darstellen und nur die Kosten für die Erbringung der Dienstleistung inclusive einer angemessenen Rendite abdecken. Allfällige Einnahmen sind bei der Berechnung des Ausgleiches zu berücksichtigen. Viertens ist die Höhe des Ausgleiches anhand der Kosten, die in einem durchschnittlichen Unternehmen anfallen, zu berechnen, wenn der Auftrag nicht in einem öffentlichen Vergabeverfahren vergeben wird. Ernst Bruckenberger, Hannover 15 Bisherige Ergebnisse der Krankenhausplanung Ernst Bruckenberger, Hannover

9 Entwicklung wichtiger Kennziffern von (absolut): im Ländervergleich (Daten des Statistischen Bundesamtes -StaBu,) Ernst Bruckenberger, Hannover 17 Entwicklung wichtiger Kennziffern von in%: im Ländervergleich (Daten des Statistischen Bundesamtes -StaBu,) Ernst Bruckenberger, Hannover

10 Ergebnis der Krankenhausplanung 2004 (Daten des StaBu): Bettenziffer (Betten pro Einwohner) im Ländervergleich Ernst Bruckenberger, Hannover 19 Ergebnis der Krankenhausplanung: Unveränderter Anstieg der Ausgaben für Krankenhausbehandlung Ernst Bruckenberger, Hannover

11 Ergebnis der Krankenhausplanung Zusammenhang von Bettenabbau und Kostenentwicklung? Trotz eines Bettenabbaues von rd. 20% seit 1991 sind bis 2004 die Ausgaben der GKV für Krankenhausbehandlung bundesweit um rd. 59%, die bereinigten Kosten der Krankenhäuser (Bruttokosten abzüglich der nicht pflegesatzfähigen Kosten) um rd. 50% angestiegen. Es gibt keinen monokausalen Zusammenhang von Bettenabbau und Kostenentwicklung. Kosten entstehen grundsätzlich durch Leistungen. So haben beispielsweise die neuen Länder von 1991 bis 2004 vergleichsweise die meisten Betten abgebaut (Ausnahme Berlin) dennoch sind die Ausgaben für Krankenhausbehandlung bzw. die bereinigten Kosten gegenüber den alten Ländern vergleichsweise um mehr als das Doppelte angestiegen (Leistungsausweitung durch Nachholbedarf). Auch nach der flächendeckenden Anwendung des Fallpauschalensystems im Jahre 2004 sind die Ausgaben für Krankenhausbehandlung bzw. die bereinigten Kosten gegenüber dem Vorjahr insgesamt und pro Fall angestiegen. Die Anwendung des Fallpauschalensystems hat so gesehen bisher die Ausgaben für die Krankenhausbehandlung nicht reduziert. Kein Krankenhausplan enthielt oder enthält bisher eine Analyse der durch die Umsetzung des Plans ausgelösten Veränderungen der Ausgaben für Krankenhausbehandlung. Ernst Bruckenberger, Hannover 21 Bettenziffer (Betten pro Einwohner) in Deutschland pro Kreis Die Bandbreite schwankt pro Kreis zwischen 0 bis 234 Ernst Bruckenberger, Hannover

12 Abweichung der stationären Morbidität - altersbereinigt (Pflegetage pro Einwohner) 2003 im Ländervergleich Basis: Bundesdurchschnittswert (Quelle: Statistisches Bundesamt) Ernst Bruckenberger, Hannover 23 Abweichung der stationären Morbidität - altersbereinigt (Pflegetage pro Einwohner) 2003 im Ländervergleich Basis: Wert des Landes Württemberg (Quelle: Statistisches Bundesamt) Ernst Bruckenberger, Hannover

13 Monopole und Marktanteile nach Kreisen in Deutschland (Bruckenberger, Schwintowski, Klaue; Krankenhausmärkte zwischen Regulierung und Wettbewerb,Springer, 2005) Dominierende Trägerschaft (mehr als 50% der Betten eines Kreises) - freigemeinnützig, 106 (24,3%), - privat, 53 (12,2%), - öffentlich, 277 ( 63,5%), - alle, 436 (100,0%), 100% in einer Trägerschaft - freigemeinnützig, 35 ( 24,3%), - privat, 25 ( 17,4%), - öffentlich, 84 ( 58,3%), - alle, 144 (100,0%), Monopolitistische Träger - freigemeinnützig, 12 ( 12,6%), - privat, 18 ( 18,9%), - öffentlich, 65 ( 68,5%), - alle, 95 (100,0%), Ernst Bruckenberger, Hannover 25 Dominierende Trägerschaft, mehr als 50% der Betten in einem Kreis (Bruckenberger, Schwintowski, Klaue; Krankenhausmärkte zwischen Regulierung und Wettbewerb, Springer, 2005) Ernst Bruckenberger, Hannover

14 Entwicklung der Krankenhäuser und Betten in Deutschland nach der Trägerschaft von 1992 bis 2005 in Prozent Ernst Bruckenberger, Hannover 27 Anteil der privaten Krankenhausbetten nach Ländern Stand: Mitte 2005 (Pluralität der Trägerschaft?) Ernst Bruckenberger, Hannover

15 Ergebnis des Krankenhausbarometers des Deutschen Krankenhausinstitutes e.v. (DKI) - Umfrage 2005 (Mehr als ein Drittel der Krankenhäuser schrieben 2004 und 2005 Verluste) Ernst Bruckenberger, Hannover 29 Bisherige Ergebnisse der Investitionsfinanzierung (Haushaltsvorbehalt führt zum Investitionsstau) Ernst Bruckenberger, Hannover

16 Alle KHG-Mittel in Millionen Euro von 1972 bis 2005 Ernst Bruckenberger, Hannover 31 Alle KHG-Mittel in Millionen Euro von 1972 bis 2005 Ernst Bruckenberger, Hannover

17 Alle KHG-Mittel pro Bett/Platz in Euro 2005 im Ländervergleich (Quelle: Umfrage des Krankenhausauschusses der AOLG) Ernst Bruckenberger, Hannover 33 Verhältnis Einzel- und Pauschalförderung in Prozent 2005 im Ländervergleich (Quelle: Umfrage des Krankenhausauschusses der AOLG) Ernst Bruckenberger, Hannover

18 Fiktiver investiver Nachholbedarf 2005 in Mrd. Euro gemessen an der KHG-Finanzierung Bayerns seit 1973 Ernst Bruckenberger, Hannover 35 Entwicklung der Investitionsquote von 1973 (BRD) (Deutschland) Ernst Bruckenberger, Hannover

19 Umfrage des Krankenhausausschusses der AOLG* 2005 Bedarf an DRG-bedingten außergewöhnlichen Investitionen * (AOLG = Arbeitsgemeinschaft der obersten Landesgesundheitsbehörden) Ernst Bruckenberger, Hannover 37 Umfrage des Krankenhausausschusses der AOLG 2005 Sicherung der Investitionsfinanzierung Ernst Bruckenberger, Hannover

20 Tarifvertrag zur Zukunftssicherung vom zwischen ver.di und den kommunalen Arbeitgebern (Auszüge) Im Rahmen der Konvergenzphase zur Umstellung auf das DRG-System muss die strategische Ausrichtung der Krankenhäuser neu vorgenommen werden. Dazu sind Investitionen erforderlich. Auch kann unter bestimmten Bedingungen die Senkung der Personalkosten einen Beitrag leisten. Der Tarifvertrag sieht neben der Reduzierung von tarifvertraglichen Ansprüchen die Mitarbeiterkapitalbeteiligung in Form von Genussrechten vor. Die Tarifvertragsparteien erwarten, dass die Träger die Vereinbarung einer Anwendungsvereinbarung nicht zum Anlass nehmen ihre Eigenanteile oder Betriebskostenzuschüsse zu kürzen. Mit dem Geld der Beschäftigten sollen zusätzliche Mittel freigemacht werden, um die strategische Neuausrichtung des Krankenhauses umzusetzen und die erforderlichen Investitionen zu leisten. Im Ergebnis bedeutet dieser Tarifvertrag eine Variante einer (teil)monistischen Finanzierung zu Lasten des Personals (der Verf.), vereinbart mit öffentlichen (de facto ein Haustarif ) Krankenhausträgern. Zu prüfen wäre, wie weit hier eine Wettbewerbsverzerrung vorliegt (indirekte Beihilfe?). Ernst Bruckenberger, Hannover 39 Mittelbare Einflüsse auf die Krankenhausplanung Ernst Bruckenberger, Hannover

21 Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern SGB V Zuständig: Gemeinsamer Bundesausschuss 91 SGB V - Kassenärztliche Bundesvereinigungen - Deutsche Krankenhausgesellschaft - Bundesverbände der Krankenkassen - Bundesknappschaft - Verbände der Ersatzkassen Beteiligte nach 137 SGB V - Verband der privaten Krankenversicherung - Bundesärztekammer - Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe Es gibt hier keine Zuständigkeit und Mitwirkungsmöglichkeit der Länder Der bundesgesetzlich einheitlich geregelte versicherungsrechtliche Anspruch des Einzelnen kann nicht durch landesgesetzliche Maßnahmen zur Qualitätssicherung verändert oder ergänzt werden (d. Verf.) Ernst Bruckenberger, Hannover 41 Mindestmengenregelung nach 137 SGB V Die Beschlüsse (des Gemeinsamen Bundesausschusses) regeln insbesondere einen Katalog planbarer Leistungen..., bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist.. Die bürokratieaufwendige Mindestmengenregelung zur Qualitätssicherung funktioniert bisher wie zu erwarten: Es wird nur eine Mindestmenge an Leistungen geregelt bis 2005: 0,15 % ab 2006: 1,5 % aller Fälle Der gesundheitspolitische Leitspruch - Klasse durch Masse - wurde mit Hilfe retrospektiver Studien statistischer Zusammenhänge begründet. Der methodisch einwandfreie wissenschaftliche Beweis wurde bisher nicht erbracht (siehe Gutachten zur Knie-TEP). Ernst Bruckenberger, Hannover

22 Katalog der planbaren Leistungen (Eingriffe) ab 2006 (2005) festgelegt durch den Gemeinsamen Bundesausschuss Lebertransplantationen 20 (10) Nierentransplantationen 25 (20) Ösophagus 10 (5/5) Pankreas 10 (5/5) Stammzelltransplantationen 25 (10) Kniegelenk-Totalendoprothesen 50 (die Mindestmengenvereinbarung erfolgte trotz fehlender Evidenz) Koronarchirurgische Eingriffe - bisher keine konkrete Mindestmengenvorgabe Auswirkungen: Wenn die...erforderlichen Mindestmenge bei planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erreicht wird, dürfen ab 2004 entsprechende Leistungen nicht erbracht werden ( 137 SGB V). Nagelprobe: Im Jahr 2004 gab es in Deutschland 23 Zentren für Lebertransplantationen von denen 12 die ab 2006 geltende Mindestmenge nicht erreichten. Konsequenz? Ernst Bruckenberger, Hannover 43 Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses zu bundeseinheitlichen Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität Die Beschlüsse betreffen - Die Vorgabe von baulichen Mindestanforderungen (Finanzierungsverpflichtung der Länder?) - Die Vorgabe von apparativen Mindestanforderungen (Finanzierungsverpflichtung der Länder?) - Die Vorgabe von personellen Mindestanforderungen - Die Vorgabe von Kriterien zur Ergebnisqualität. Die Vorgabe von bundeseinheitlichen Mindestanforderungen führt systemimmanent zur Vorgabe von Mindestbesetzungen und Mindestkapazitäten (ohne Mitwirkung der Länder) und zwangsläufig zu einer Konzentration der Angebotsstruktur in Verbindung mit Monopolstrukturen. Der erste derartige Beschluss betrifft Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen. Der Konflikt zwischen Berufsfreiheit und detailliertem Planungsanspruch ist absehbar. Ernst Bruckenberger, Hannover

23 Teilnahme der Krankenhäuser an der ambulanten Versorgung Gründung eines Medizinischen Versorgungszentrums zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung - 95 Abs. 1 SGB V. Ambulantes Operieren im Krankenhaus - 115b SGB V Institutionelle Öffnung der Krankenhäuser bei Unterversorgung im vertragsärztlichen Bereich - 116a Abs. SGB V. Einbeziehung der Krankenhäuser in die ambulante Leistungserbringung bei Teilnahme an DMP s - 116b Abs. 1 SGB V. Ambulante Erbringung hoch spezialisierter Leistungen einschließlich der Behandlung seltener Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen - 116b Abs. 2 SGB V. Zulassung der Krankenhäuser zur Erbringung ambulanter Leistungen in der Integrationsversorgung - 140a ff. SGB V. Für wettbewerbsrechtliche Fragestellungen wäre es hilfreich den öffentlichen Auftrag (Daseinsvorsorge, Sicherstellungsauftrag) der Kommunen, Länder bzw. der Krankenhäuser für die genannten ambulanten Versorgungsformen zu klären (der Verf.) Ernst Bruckenberger, Hannover 45 Absehbare Entwicklungen im Krankenhausbereich Ernst Bruckenberger, Hannover

24 Bevölkerungsprognose für 2020 (absehbares Ergebnis: Ärzte- und Pflegekräftemangel) Ernst Bruckenberger, Hannover 47 Bevölkerungsprognose 2020 für Deutschland (Bevölkerungsrückgang in einigen Kreisen bis zu 35%) Ernst Bruckenberger, Hannover

25 Bettenabbau nach Ländern von 2005 bis absolut Ziel: 4,5 Betten auf Einwohner (derzeit 6,4) (altersbereinigt, d.h. gleiche Nachfrage in den einzelnen Altersgruppen) Ernst Bruckenberger, Hannover 49 Bettenabbau nach Ländern von 2005 bis 2015 in % Ziel: 4,5 Betten auf Einwohner (derzeit 6,4) (altersbereinigt, d.h. gleiche Nachfrage in den einzelnen Altersgruppen) Ernst Bruckenberger, Hannover

26 Konflikte zwischen Regulierung und Berufsfreiheit Die Reduzierung der Fördermittel und der zunehmende Wettbewerb (Konkurrentenschutz) führen zu einer ansteigenden Verrechtlichung, Bürokratisierung und zeitlichen Verzögerung der Krankenhausplanung bzw. deren Umsetzung. Die wachsende Detailplanung der Länder verstärkt diesen Trend. Kurzfristig zu treffende unternehmerische Entscheidungen der Krankenhäuser kollidieren immer häufiger mit vergleichsweise langwierigen Entscheidungen der Planungsbehörde. Diese Tatsache führt zu einer zunehmenden Gefährdung des Krankenhausbetriebes. Die neue Rechtsprechung betont vorrangig die Berufsfreiheit, auch unter Inkaufnahme von Fehlinvestitionen. Je detaillierter die Planungsvorgaben der Länder, desto mehr wird die Berufsfreiheit eingeschränkt. Das Fallpauschalensystem wurde eingeführt, um die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser zu verbessern und nicht, um die Krankenhausplanung zu erweitern. Das Auswahlermessen der Planungsbehörde tendiert zudem immer mehr gegen Null. Im Rahmen der integrierten Versorgung ( 140b Abs. 4 SGB V) sind inzwischen sogar Lösungen, d.h. Angebotsstrukturen, außerhalb des KHG und des KHEntgG möglich. Ernst Bruckenberger, Hannover 51 Der Krankenhausplan bzw. die Bescheide zu seiner Durchführung erfordern zwingend eine Bettenvorgabe Derzeit, aber auch nach Ablauf der Konvergenzphase für das neue Vergütungssystem im Jahr 2009, müssen für die vollstationäre Behandlung nach 2 KHG und 107 Abs. 1 Nr. 4 SGB V in den Krankenhäusern Betten für die Unterkunft der Patienten zur Verfügung gestellt werden. Das Bett ist eine essentiale Voraussetzung für die Anerkennung einer vollstationären Behandlung und damit konstitutiv für die Krankenhausplanung. Der Hinweis im 9 Abs. 3 Satz 2 KHG, die Pauschalförderung nicht ausschließlich am Maßstab Bett zu orientieren, bedeutet keineswegs für die Krankenhausplanung vollständig auf den Maßstab Bett zu verzichten. Auch die höchstrichterliche Rechtsprechung orientiert sich bei der Beurteilung des zu versorgenden Bedarfs unverändert am Bett. So ist beispielsweise höchstrichterlich geklärt, dass der Benutzungsgrad der vorhandenen Krankenhausbetten ein wichtiges Indiz für deren Bedarfsgerechtigkeit ist (siehe BVerwG, Beschl. V ). Die Bedarfsanalyse ist die Beschreibung des zu versorgenden Bedarfs der Bevölkerung an Krankenhausbetten (VG Karlsruhe, 2 K 2871/02 vom ). Man kann nur Betten fehlbelegen, aber nicht Fälle usw. Ernst Bruckenberger, Hannover

27 Verbindliche Mengenvorgaben per Feststellungsbescheid sind rechtlich nicht zulässig Verbindliche mengenorientierte Vorgaben von Fällen oder Leistungen für einen bestimmten Zeitraum durch einen Verwaltungsakt der Planungsbehörde, sind für den leistungsrechtlichen Individualanspruch des einzelnen Versicherten grundsätzlich irrelevant ( Wartelistenproblematik ). Eine verbindliche Mengensteuerung von Fällen oder Leistungen durch die Länder würde voraussetzen, dass die dem tatsächlichen Bedarf entsprechenden Fälle oder Leistungen objektiv bestimmbar und für einen bestimmten Zeitraum kalkulierbar sind. Nur so wäre das subjektiv-öffentliche Recht des Versicherten auf eine stationäre Krankenbehandlung erfüllbar. Eine Begrenzung der Fälle oder Leistungen unter dem Vorbehalt der verfügbaren Mittel ist nach der gegenwärtigen Rechtslage ebenfalls unzulässig. Ernst Bruckenberger, Hannover 53 Der Versorgungsauftrag muss konkret bestimmt werden Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses ergibt sich nach 8 KHEntgG für den DRG-Bereich beispielsweise bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V. Es gibt eine eindeutige Bezugnahme des Pflegesatzrechtes auf den Versorgungsauftrag des Krankenhauses. Eine unverbindliche Vorgabe beispielsweise von Fällen im Rahmen eines Versorgungsauftrages in Form eines Verwaltungsaktes ist überflüssiges Verwaltungshandeln. Ein Versorgungsauftrag muss konkret bestimmt sein und kann nicht in Form von unverbindlichen Richtwerten bzw. Bandbreiten festgelegt werden (unklare Drittwirkung), da sich dadurch Auswirkungen auf den Konkurrentenschutz ergeben. Werden in einem Feststellungsbescheid nur die Fachgebiete, der Standort und die Versorgungsstufe des Krankenhauses, nicht aber die Bettenkapazität festgelegt, ist der Versorgungsauftrag nicht hinreichend bestimmt. Da eine Über- oder Unterschreitung nicht präzisiert werden kann, können die vorgesehenen Ausgleichsregelungen des Pflegesatzrechtes nicht zur Anwendung kommen. Ebenso wird der Konkurrentenschutz tangiert. Auch das Beihilferecht (Wettbewerbsrecht) ist davon betroffen. Ernst Bruckenberger, Hannover

28 Wechselwirkung zwischen Versorgungsauftrag und Weiterbildungsordnung Die Grenzen und der Inhalt für die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeit werden durch die Definition des Gebietes sowie die Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen in der Weiterbildungsordnung (ärztliches Berufsrecht) bestimmt. In den meisten Krankenhausgesetzen der Länder ist grundsätzlich eine Gliederung der Bettenkapazität nach den Gebieten der Weiterbildungsordnung für Ärzte vorgesehen. Dem Versorgungsauftrag der Krankenhäuser müsste so gesehen für die Abteilungsgliederung die Gliederung der Weiterbildungsordnung (Alternativ: weite Gliederung = Gebiet, enge Gliederung = Facharztkompetenz) zugrunde gelegt werden. Die Länder sind nicht berechtigt, den Inhalt der fachärztlichen Tätigkeit über den Krankenhausplan bzw. den Feststellungsbescheid zu regeln bzw. neu zu definieren (z.b. Geriatrie). Die derzeitigen Weiterbildungsordnungen sehen z.b. innerhalb des Gebietes Chirurgie (weite Gliederung) Facharztkompetenzen für Allgemeine Chirurgie, Gefäßchirurgie, Herzchirurgie, Kinderchirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Plastische Chirurgie, Thoraxchirurgie und Visceralchirurgie (enge Gliederung) vor. Den wenigsten Krankenhausplänen bzw. Feststellungsbescheiden liegen derartige klare Abteilungsgliederungen zugrunde. Die enge Gliederung kann auch über ergänzende Vereinbarungen erfolgen. Ernst Bruckenberger, Hannover 55 Wechselwirkung von Abteilungsstrukturen und Weiterbildungsordnung Das Flussprinzip oder andere Organisationsprinzipien führen aus betriebswirtschaftlichen aber auch medizinischen Überlegungen zu einer Auflösung der bisher an den Gebieten oder Schwerpunkten der Weiterbildungsordnung orientierten Abteilungsstrukturen. Der medizinische und medizinisch-technische Fortschritt führt immer mehr zu Überschneidungen bei der Behandlungsstrategie (z.b. zwischen Kardiologie und Herzchirurgie). So gesehen ist die Entwicklung einer hybriden- Behandlungskompetenz, realisiert am Behandlungsort und zudem möglicherweise in der Person des Operateurs, eine nahe liegende Konsequenz. Die beispielhaft genannten Entwicklungen erfordern eine bessere Abstimmung der berufsrechtlichen, leistungsrechtlichen und planungsrechtlichen Konsequenzen. Ernst Bruckenberger, Hannover

29 Systemimmanenter Zwang zur Konzentration, Kettenbildung und Schließung von Krankenhäusern Das isolierte einzelne (kleine) Krankenhaus hat aus Gründen der Qualitätssicherung, der Wirtschaftlichkeit und des Wettbewerbs tendenziell keine Überlebenschance. Bei einer notwendigen Reduzierung der Bettenkapazität von 30 bis 40% bis 2015 in einigen Ländern müsste die daraus resultierende (präventive) Schließung zahlreicher Abteilungen und Krankenhäuser und nicht die Erweiterung der Regelungstiefe bei der Krankenhausplanung im Mittelpunkt der gegenwärtigen Überlegungen stehen. Nur die Schließung von Krankenhäusern bzw. -abteilungen verbessert die Überlebenschance der verbleibenden. Eine Marktbereinigung würde die Systemeffizienz verbessern. Monopolartige regionale Clusterbildungen von Krankenhäusern bzw. sektorenübergreifender integrierter Angebotsstrukturen zur Hebung von Synergieeffekten sind deshalb naheliegend. Die Krankenhausplanung steht so gesehen an einem Scheideweg. Sie müsste unter den absehbaren künftigen Bedingungen völlig neu geordnet werden. Die Steuerung sektorenübergreifender integrierter Angebotsstrukturen kann nicht auf der Basis der bisherigen Rechtsgrundlagen für die Krankenhausplanung nach dem KHG erfolgen. Die Länder haben weder für den vertragsärztlichen noch für den Rehabereich eine Zuständigkeit. Ernst Bruckenberger, Hannover 57 Verteilung der KHG-Mittel nach Triage-Gesichtspunkten Der Zwang zur Sanierung der Haushalte wird die öffentliche Förderung weiter reduzieren (Haushaltsvorbehalt). Je weniger öffentliche Fördermittel zur Verfügung gestellt werden, desto gezielter müssten sie eingesetzt werden (Mögliche Ziele der Förderung: Zusammenschluss von Krankenhäusern = Fusion, Zusammenlegung von Betriebsstellen = Einhäusigkeit, Reduzierung der Doppel- und Mehrfachvorhaltung usw.). Bei einem weiter andauernden Rückgang der öffentlichen Fördermittel ( verdeckte Monistik ) ist nicht auszuschließen, dass der Zwang zur Systemerhaltung Vorrang bekommt vor der wirtschaftlichen Sicherung des einzelnen Krankenhauses (Angebotssicherung vor Standortsicherung). Bei unzureichenden öffentlichen Fördermittel wird das rechtsstaatlich geregelte Bedarfsprinzip zwangsläufig zunehmend durch ein parteipolitisch beeinflusstes Triageprinzip ersetzt werden. Man kann auf Dauer nicht hoffen, dass verstärkt privates Kapital öffentliche Fördermittel ersetzt, wenn gleichzeitig die Berufsfreiheit durch eine Ausweitung der Krankenhausplanung und der Regelungstiefe immer mehr eingeschränkt wird. Ernst Bruckenberger, Hannover

30 Zusammenfassung Ernst Bruckenberger, Hannover 59 Wahrscheinliche tatsächliche Entwicklung Drastischer Bevölkerungsrückgang (bis zu 35%) in einzelnen Regionen bis zum Jahr 2020 führt tendenziell zur Verwüstung, Arztflucht und Aufgabe traditionell unwirtschaftlicher Krankenhausstrukturen. Zunehmender Ärztemangel als Folge der belastenden Arbeitsbedingungen, (Abwanderung), der Alterstruktur der Ärzte (Abgang bis 2010, Abgang bis 2015) und der demographischen Entwicklung (zuwenig Nachwuchs). Tendenziell kann dadurch das zweigleisige durch ein eingleisiges Facharztsystem ersetzt werden. Vermeidung von Parallelstrukturen. Konzentrationsprozesse bei den Krankenhäusern durch die permanent steigenden Anforderungen an die Qualität und die Wirtschaftlichkeit, den medizinisch-technischen Fortschritt und den vergleichsweise effizienteren Einsatz privaten Kapitals (Renditeerwartung, Absicherung). Zunehmende Privatisierung als Folge der sich nach wie vor verschlechternden Haushaltslage der öffentlichen Hände, des wachsenden Gestaltungsverlustes des Staates ( Legitimitätsproblem ), der Bildung von integrierten Angebotsstrukturen außerhalb des KHG und der Entstehung von lokalen und regionalen Monopolen mit dem gesundheitspolitisch vorgegebenen Ziel, Qualität und Wirtschaftlichkeit zu steigern. Zunehmende Bürokratisierung vor allem für Kontrollmaßnahmen und Qualitätssicherung und Ausweitung der Krankenhausplanung. Ernst Bruckenberger, Hannover

31 Wahrscheinliche politische Entwicklung (pessimistisches Scenario) Auf absehbare Zeit werden die konkurrierenden Zuständigkeiten zwischen Bund und Ländern ( Dualismus ) bestehen bleiben. Die Krankenhausplanung wird vertieft und die Krankenhausfinanzierung weiter reduziert ( verdeckte Monistik ). Die Privatisierung wird fortschreiten, da dort sowohl der Gestaltungswille als auch die Finanzierungsmöglichkeit vorhanden sind. Die Regulierungstiefe wird mit Hilfe der zunehmenden Leistungstransparenz als Folge eines einheitlichen Fallpauschalensystems (stationär und ambulant) und der Qualitätssicherung trotz der unverändert bestehenden Finanzierungsprobleme laufend erweitert. Mehr Freiheit wagen und Ausbau der Regelungstiefe sind allerdings zwei widerstreitende Ordnungsprinzipien. Die offensichtlich schrumpfende fachliche Eigenkompetenz der politischen Entscheidungsträger als Folge der permanent steigenden Komplexität des Gesundheitssystems ( handwerkliche Fehler ) und die begrenzte Bereitschaft, unangenehme, aber objektiv notwendige Entscheidungen zu treffen, verstärken den Einfluss der verantwortungsfreien Fremdkompetenz (Sachverständige, politische Gelegenheitsökonomen ). Die unzureichenden Konsequenzen aus dem demographischen Kollaps, die zu geringe Investitionsquote, die ausufernde Bürokratisierung, die ungeklärte Mengenregelung ab 2009, die nach wie vor beabsichtigte Deckelung und unsichere Entscheidungsträger werden zum Sprengsatz des Systems. Ernst Bruckenberger, Hannover 61 Dr. Ernst Bruckenberger Hitzackerweg 1 a, Hannover Tel.: Fax : Mail: ernst@bruckenberger.de Home: Ernst Bruckenberger, Hannover

32 Vita Geboren am in Gmunden/Oberösterreich. Studium der Rechtswissenschaften, Promotion, Tätigkeit in der Industrie und in der Sozialversicherung (Allgemeine Unfallversicherungsanstalt Linz). Von 1971 bis 1979 wissenschaftlicher Berater und Gutachter beim Deutschen Krankenhausinstitut e.v., Düsseldorf, Institut in Zusammenarbeit mit der Universität Düsseldorf. Von 1979 bis Anfang 2004 Referatsleiter für Krankenhausplanung, -finanzierung und -bauplanung im Niedersächsischen Sozialministerium. Leitender Ministerialrat a. D., Berater- und Expertentätigkeit. Drei Bücher: E. Bruckenberger; "Planungsanspruch und Planungswirklichkeit im Gesundheitswesen" (Kohlhammer,1978), E.Bruckenberger; "Dauerpatient Krankenhaus" (Lambertus,1989) und E. Bruckenberger, S. Klaue, H-P.Schwintowski; Krankenhausmärkte zwischen Regulierung und Wettbewerb (Springer, 2005). Zahlreiche Veröffentlichungen und Vorträge über die Krankenhausfinanzierung und -planung, die Abstimmung beim Einsatz medizinisch-technischer Großgeräte, die Kooperation zwischen Krankenhäusern und Rehaeinrichtungen, die kooperative Regionalisierung, die Auswirkungen des DRG-Systems, die Probleme der Mindestmengenregelung und eine bundesweite jährliche sektorenübergreifende Gesundheitsberichterstattung zur Kardiologie und Herzchirurgie ( Herzberichte ). Weitere Informationen unter Ernst Bruckenberger, Hannover