unser Betrieb stellt parenterale Zubereitungen im Sinne von Anlage 3 der Hilfstaxe für

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1 (Kopfbogen des herstellenden Betriebes) Werbe- und Vertriebsgesellschaft Deutscher Apotheker Carl-Mannich-Straße Eschborn Antrag auf Vergabe einer Herstellernummer nach Anlage 3 Teil 1 Anhang 3 zum Vertrag über die Preisbildung für Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen (Hilfstaxe) Sehr geehrte Damen und Herren, unser Betrieb stellt parenterale Zubereitungen im Sinne von Anlage 3 der Hilfstaxe für (Name und Anschrift der abrechnenden Apotheke) her. Wir möchten weiterhin nicht mehr weiterverarbeitungsfähige Teilmengen (Verwürfe) gemäß Anhang 3 zu Anlage 3 Teil 1 der Hilfstaxe abrechnen. Um die Prüfung der Abrechnungsfähigkeit dieser Teilmengen gemäß Anhang 3 zu Anlage 3 Teil 1 der Hilfstaxe zu ermöglichen, beantragen wir hiermit die Vergabe einer eindeutigen Herstellernummer nach Anhang 3 zu Anlage 3 Teil 1 der Hilfstaxe. Die zum Zwecke der Vergabe erforderlichen Angaben sind in dem beigefügten Daten- Erfassungsbogen aufgeführt, welcher Teil dieses Antrages ist. Änderungen an diesen Daten werden wir unverzüglich bei der Werbe- und Vertriebsgesellschaft melden. Mit freundlichen Grüßen Datum/Ort Unterschrift

2 Seite 2 Datenschutzerklärung Mit der Erhebung, Speicherung, Verarbeitung, Übermittlung und Nutzung der im beigefügten Daten-Erfassungsbogen erfassten Daten durch die Vertragspartner der Hilfstaxe, die Werbe- und Vertriebsgesellschaft Deutscher Apotheker (WuV), mit der Abrechnung beauftragte Apothekenabrechnungsstellen sowie gesetzliche Krankenkassen und Mitgliedsorganisationen des Deutschen Apothekerverbandes e.v. erklären wir uns hiermit einverstanden. Die Erhebung, Speicherung, Verarbeitung, Übermittlung und Nutzung erfolgt ausschließlich zum Zwecke der Prüfung der Abrechnungsfähigkeit von Verwürfen nach Anhang 3 zu Anlage 3 Teil 1 der Hilfstaxe. Sollte dieser Zweck entfallen, beispielsweise durch endgültige Einstellung des auf die Herstellung von parenteralen Zubereitungen gerichteten Betriebes, werden die vorgenannten Daten gelöscht. Datum/Ort Unterschrift

3 Erfassungbogen für Hersteller parenteraler Zubereitungen Formular bitte vollständig ausfüllen und an Fax-Nr / oder per Post versenden. Werbe- und Vertriebsgesellschaft Deutscher Apotheker mbh Carl-Mannich-Str Eschborn Absender* (Stempel) Zeile 1 Zeile 2 Antrag auf* 1=Vergabe 2=Änderung 3=Stilllegung Herstellernummer (entfällt bei Antrag auf Vergabe) Zeile 3 Art des pharmazeutischen Herstellers* 1=öffentl. Apotheke 2=Krankenhausapotheke 3=Lohnhersteller Zeile 4 Institutionskennzeichen (Pflichtangabe für öffentl. Apotheken) Zeile 5 Firmen- oder Apothekenname* Zeile 6 Fortsetzung Firmenname Zeile 7 Straße*, Hausnummer* Zeile 8 Land* Postleitzahl* Ort* Zeile 9 Postfach Postleitzahl Ort Zeile 10 Telefon-Vorwahl* Telefon-Nummer* Zeile 11 Fax-Vorwahl Fax-Nummer Zeile 12 Zeile 13 Frau Herr * Ansprechpartner* Zeile 14 Datum* *Pflichtfelder Stand:

4 Erläuterungen zum Erfassungsbogen 1. Allgemeine Hinweise Dieser Erfassungsbogen ist für Neuvergabe, Änderung der gespeicherten Daten und Stilllegung von Herstellernummern zu verwenden. Er ist in Groß-/Kleinschreibung deutlich auszufüllen. 2. Spezielle Hinweise zum Ausfüllen des Erfassungsbogens Feld "Absender" Für die Absenderangaben kann auch ein Stempel benutzt werden. Zeile 1 Zeile 2 Zeile 3 Zeile 4 Zeile 5 Zeile 7 Zeile 8 Zeile 13 Feld "Antrag auf" Entsprechenden Antragsschlüssel eintragen. Feld "Herstellernummer" Bei Änderungen und Stilllegungen die Herstellernummer angeben, bei Antrag auf Vergabe bleibt dieses Feld leer. Feld "Art des pharmazeutischen Herstellers" Entsprechenden Schlüssel eintragen. Feld "Institutionskennzeichen" Bei öffentlichen Apotheken ist das für die Rezeptbedruckung maßgebliche IK anzugeben. Feld "Firmen- oder Apothekenname" Firmen- oder Apothekenname eintragen. Feld "Straße, Hausnummer" Firmenanschrift eintragen. Feld "Land, Postleitzahl, Ort" Länderkennzeichen (z. B. D, NL, B), Postleitzahl sowie Ort eintragen. Feld " " -Adresse des Ansprechpartners eintragen. Stand:

5 (Kopfbogen/Absender) (Kontaktdaten (Empfänger) des Herstellbetriebes) Antrag auf Vergabe einer Herstellernummer nach Anlage 3 zum Vertrag über die Preisbildung von Stoffen und Zubereitungen aus Stoffen (Hilfstaxe) Sehr geehrte Damen und Herren, wir möchten Sie über eine wichtige Neuerung in der Hilfstaxe bezüglich der Herstellung von parenteralen Zubereitungen informieren und bitten, die daraus sich ergebenden notwendigen Schritte in die Wege zu leiten. Mit Wirkung ab dem 1. März 2012 wurde die Hilfstaxe in verschiedenen Punkten geändert. Danach können Apotheken, die nicht mehr weiterverarbeitungsfähige Teilmengen (Verwürfe) abrechnen wollen, Apothekenabrechnungsstellen mit der Prüfung der Abrechnungsfähigkeit beauftragen. Die Einzelheiten des Prüfverfahrens sind im Anhang 3 zur Anlage 3 Teil 1 der Hilfstaxe festgelegt. Das Prüfverfahren ist ab dem 1. August 2012 durchzuführen. Bis zu diesem Zeitpunkt benötigen die Apothekenabrechnungsstellen für die vorgenannte Prüfung eine eindeutige Herstellernummer des die parenterale Zubereitung herstellenden Betriebes. Da Sie für uns die Herstellung von parenteralen Zubereitungen durchführen, benötigen Sie die besagte Herstellernummer. Deren Vergabe erfolgt durch die Werbe- und Vertriebsgesellschaft Deutscher Apotheker (WuV) im Auftrag des Deutschen Apothekerverbandes e. V. Wir bitten Sie, sich wegen der Vergabe der Herstellernummer dorthin zu wenden. Zu diesem Zwecke bitten wir Sie darum, das beigefügte Antragsformular zu verwenden.

6 Wir weisen darauf hin, dass eine Prüfung der Verwürfe, die bei der Herstellung der Zubereitungen durch Sie anfallen, durch die Apothekenabrechnungsstellen ohne Vorliegen der Herstellernummer nicht möglich ist. In diesem Fall wäre die Anerkennung der Abrechnung von Verwürfen durch die Krankenkassen erheblich erschwert. Daher raten wir dringend dazu, den Antrag so rechtzeitig zu stellen, dass den Apothekenabrechnungsstellen die oben beschriebene Prüfung ab dem 1. August 2012 möglich ist. Wir danken Ihnen für Ihre Kooperation und verbleiben mit freundlichen Grüßen (Name der Apotheke) (Unterschrift) (Datum) Anlage: Musterformular für den Antrag bei der Werbe- und Vertriebsgesellschaft Deutscher Apotheker

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