Das neue Gesetz zur Zwangsbehandlung von psychisch Kranken

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1 Zusammenfassung Vortrag Rolf Marschner, 12. März 2013 Seite 1 Das neue Gesetz zur Zwangsbehandlung von psychisch Kranken Erst drei Wochen zuvor ist das Gesetz in Kraft getreten, deshalb ist das Interesse groß und der Saal überfüllt, als der Münchener Rechtsanwalt Dr. Rolf Marschner, der sich seit vielen Jahren für die Rechte von Psychiatriepatienten einsetzt, am 12. März 2013 einen Vortrag hält mit dem Titel Die Neuregelung der Zwangsbehandlung im Betreuungsrecht was ändert sich für Patienten und Ärzte? Veranstalter ist das Netzwerk Psychiatrie München e. V. Die wichtigsten Regelungen zur Zwangsbehandlung, die Rolf Marschner referiert, sind im folgenden zusammengefasst. Sie ergeben sich nicht nur aus dem neuen Gesetz, sondern auch aus einigen weiterhin gültigen Vorgaben der obersten Gerichte Bundesverfassungsgericht und Bundesgerichtshof. Allgemeine rechtliche Grundlagen der psychiatrischen Behandlung Grundsätzlich gilt für die Behandlung von Psychiatriepatienten das gleiche wie für alle anderen Patienten: ohne ihre Einwilligung ist eine Behandlung nicht zulässig. Voraussetzung einer wirksamen Einwilligung ist allerdings, dass der Patient einsichtsfähig ist, das heißt, dass er in der Lage ist, Sinn und Zweck einer Behandlung zu begreifen, Vor- und Nachteile abzuwägen und daraufhin eine Entscheidung zu treffen. Ob diese Entscheidung vernünftig ist, muss ausschließlich am subjektiven Wertesystem des Patienten gemessen werden. Beispiel: Jemand war bisher ein Anhänger der Homöopathie. Wenn er sich nun gegen eine Behandlung mit schulmedizinischen Medikamenten ausspricht, darf daraus nicht geschlossen werden, dass seine Entscheidung unvernünftig ist und deshalb von vornherein nicht beachtet werden muss. Wenn die Einsichtsfähigkeit nicht gegeben ist, beispielsweise bei einem hochpsychotischen Patienten, muss jemand stellvertretend für den Betroffenen entscheiden; das ist in der Regel der Betreuer. Der Betreuer hat dann meistens den Aufgabenkreis ärztliche Behandlung, oft verbunden mit dem Aufgabenkreis Aufenthaltsbestimmung. Wichtig ist folgendes, das leider oft missachtet wird: Auch der Betroffene, der einen Betreuer hat, kann selbst entscheiden, sofern er einsichtsfähig ist. Der Betreuer kann also bei einem einsichtsfähigen Betreuten nicht über dessen Kopf hinweg entscheiden. Wenn man nun Zweifel hat, ob der Betreute einsichtsfähig ist, ist es ratsam, sowohl die Einwilligung des Betroffenen als auch die des Betreuers einzuholen. Der Einwilligung vorausgehen muss eine Aufklärung über die geplante Maßnahme durch den Arzt. Selbst wenn der Betroffene nicht einsichtsfähig ist: er muss auf jeden Fall vorher aufgeklärt werden, in diesem Fall natürlich auch der Betreuer. Die Urteile von Bundesverfassungsgericht und Bundesgerichtshof Das Bundesverfassungsgericht hat in mehreren Entscheidungen von 2011 und 2013 neue Maßstäbe für die Zwangsbehandlung gesetzt, die zum Teil einen erheblichen Fortschritt gegenüber der bisherigen Rechtsprechung und Praxis bedeuten. Es hat unter anderem festgestellt: Eine Zwangsbehandlung ist ein besonders schwerer Eingriff in die Grundrechte. Deshalb darf sie nur unter ganz eng definierten Voraussetzungen vorgenommen werden. Eine Zwangsbehandlung liegt bereits dann vor, wenn der Betroffene sich in eine Behandlung fügt, um Zwangsmaßnahmen zu vermeiden. Sie ist nur dann zulässig, wenn mit ihr das Ziel, die freie Willensbestimmung des Betroffenen wiederherzustellen, erreicht werden kann. Mit anderen Worten: Es darf nur zu dem Zweck zwangsbehandelt werden, dass der Betroffene wieder einsichtsfähig wird. Nicht zulässig ist die Zwangsbehandlung dagegen zum Schutz Dritter, also bei Fremdgefährdung.

2 Zusammenfassung Vortrag Rolf Marschner, 12. März 2013 Seite 2 Es gibt in gewissen Grenzen auch eine Freiheit zur Krankheit : der Betroffene muss die Freiheit haben, sich für eine Krankheit zu entscheiden, zumindest für eine leichtere, die nicht zwangsweise behandelt werden darf. Es muss vor der Zwangsbehandlung mit genügend Zeit und ohne Druck versucht worden sein, eine vertrauensbasierte Zustimmung des Betroffenen zur Behandlung zu erreichen. Dies gilt auch für den einwilligungsunfähigen Betroffenen. Es genügt auch nicht, den Betroffenen vor die Alternative zu stellen: entweder er stimmt zu oder er wird gegen seinen Willen behandelt. Der Verweis auf die Regeln der ärztlichen Kunst ist nicht ausreichend. Das heißt: Was ärztlich geboten erscheint, rechtfertigt noch lange nicht eine zwangsweise Behandlung. Zwang darf lediglich, wie bereits erwähnt, zur Wiederherstellung der freien Willensbestimmung des Betroffenen angewendet werden. Zu beachten ist dabei der Verhältnismäßigkeitsgrundsatz: Es muss abgewogen werden, ob das o. g. Ziel die Anwendung von Zwang mit all ihren negativen Auswirkungen rechtfertigt. Der mögliche Nutzen muss gegen die Risiken abgewogen werden. Zum Beispiel muss bedacht werden, dass eine Zwangsmaßnahme eine Traumatisierung hervorrufen kann, und es müssen die teilweise gravierenden Nebenwirkungen von Medikamenten bei der Abwägung berücksichtigt werden. Die Zwangsmaßnahme muss rechtzeitig angekündigt werden; der Betroffene muss Gelegenheit haben, sich dagegen juristisch zu wehren. Sämtliche Maßnahmen müssen dokumentiert werden. Soweit die Vorgaben des Bundesverfassungsgerichts. Sie gelten allgemein für die Zwangsbehandlung, nicht nur für Menschen, die nach Betreuungsrecht untergebracht sind. Der Bundesgerichtshof schließlich hat in mehreren Urteilen festgestellt: Eine Zwangsbehandlung ist nur im Rahmen einer Zwangsunterbringung zulässig, sonst nicht, also nicht ambulant und auch nicht in einer offenen Einrichtung. Eine Zwangsbehandlung darf vom Gericht nicht auf Vorrat genehmigt werden, sondern nur auf die aktuelle Situation bezogen. Neuregelung der Zwangsbehandlung in 1906 BGB (Betreuungsrecht) Wichtig: Die oben erwähnten Vorgaben der Bundesgerichte gelten unter dem neuen Gesetz weiter, sie sind zum Teil sogar dezidiert in das Gesetz aufgenommen worden BGB regelt im einzelnen: Eine Zwangsbehandlung ist nur im Rahmen einer Zwangsunterbringung zulässig, sonst nicht, also nicht ambulant und auch nicht in einer offenen Einrichtung. Voraussetzung ist, dass der Betroffene krankheitsbedingt nicht einsichtsfähig ist. Es muss vorher der Versuch gemacht worden sein, seine Zustimmung zu erreichen, auch wenn er nicht einsichtsfähig ist. Weitere Voraussetzung: mit der Zwangsbehandlung wird ein erheblicher gesundheitlicher Schaden abgewendet. Die Zumutbarkeit der Zwangsbehandlung muss geprüft werden; ebenso müssen Alternativen geprüft werden, nicht nur medizinische, sondern alle Alternativen, die infrage kommen. Der mögliche Nutzen muss gegen die Risiken abgewogen werden. Eine vorläufige Anordnung einer Zwangsbehandlung durch den Richter, bevor ein Betreuer bestellt worden ist, ist nicht zulässig.

3 Zusammenfassung Vortrag Rolf Marschner, 12. März 2013 Seite 3 Neues Verfahren der Zwangsbehandlung Eine Zwangsbehandlung ist nach der neuen Gesetzeslage nicht ohne vorherige gerichtliche Genehmigung möglich. Der Betreuer muss auf jeden Fall zunächst die Genehmigung des Gerichts einholen. Das Gericht wiederum muss den Betroffenen persönlich anhören und einen Sachverständigen hinzuziehen, der nicht gleichzeitig der behandelnde Arzt sein darf, außer in extremen Ausnahmefällen. Wenn der Betroffene länger als 12 Wochen zwangsbehandelt werden soll, dann muss der Sachverständige ein Arzt sein, der von der betreffenden Einrichtung unabhängig ist. Außerdem muss das Gericht einen Verfahrenspfleger bestellen; das ist jemand, der ähnlich einem Anwalt dem Betroffenen vor Gericht beistehen soll. Im Gerichtsbeschluss muss die Behandlung konkret festgelegt werden, er muss also z. B. das einzunehmende Präparat und die Behandlungsdauer benennen. Die Dauer der Zwangsbehandlung soll nicht mehr als sechs Wochen betragen, eine Verlängerung muss eigens vom Gericht angeordnet werden. Der Betroffene hat, wie immer bei Gerichtsbeschlüssen, die Möglichkeit Rechtsmittel einzulegen. Im Eilfall kann das Gericht eine Einstweilige Anordnung erlassen. Aber auch hier muss der Betreuer den Antrag gestellt haben, bevor das Gericht entscheidet. Der Unterschied zum regulären Verfahren ist lediglich der, dass ein kurzes ärztliches Attest ausreicht, um die Maßnahme zu begründen, und dass der Arzt nicht unbedingt ein Psychiater sein muss, sondern auch einer mit Erfahrungen auf dem Gebiet der Psychiatrie sein kann. Ansonsten muss auch hier ein Verfahrenspfleger bestellt werden, und der Betroffene muss vom Richter persönlich angehört werden. Die Dauer darf der Maßnahme darf hier nicht mehr als zwei Wochen betragen, kann aber vom Gericht auf sechs Wochen verlängert werden. Auch im Eilverfahren muss, wie im regulären Verfahren, vorher ohne Druck und mit genügend Zeit versucht worden sein, eine Zustimmung des Betroffenen zu erreichen. Nach wie vor gilt übrigens: Die reine Unterbringung, ohne Zwangsbehandlung, kann vom Betreuer im Notfall vorläufig vorgenommen werden, ohne vorherige Genehmigung durch das Betreuungsgericht. Diese Genehmigung muss dann unverzüglich nachgeholt werden. Im nicht eiligen Normalfall muss natürlich auch die Unterbringung vorher vom Gericht genehmigt werden. Aufgaben des Arztes bei der Zwangsbehandlung Es muss eine doppelte ärztliche Indikation vorliegen: sowohl in Bezug auf die Behandlung als auch in Bezug auf die Anwendung von Zwang. Der Betroffene muss vorher über die Wirkungen und Nebenwirkungen aufgeklärt werden, auch der Nicht-Einsichtsfähige! Es muss ohne Druck versucht werden, seine Zustimmung zu erreichen. Das gilt auch für das Eilverfahren. Der mögliche Nutzen muss gegen die Risiken der Zwangsbehandlung abgewogen werden. Der Arzt muss zuerst die Entscheidung des Betreuers und des Gerichts herbeiführen, darf nicht vorher zwangsbehandeln. Allerdings ist bei einem gravierenden Notfall ein unverzügliches Handeln der Ärzte gestattet, z. B. bei akuter Lebensgefahr (wenn also ein übergesetzlicher Notstand vorliegt). Die Schritte vor der Zwangsbehandlung und die Behandlung selbst müssen dokumentiert werden. Aufgaben des Betreuers bei der Zwangsbehandlung Der Betreuer muss zunächst die Zwangsbehandlung mit dem Betroffenen besprechen, so wie jede andere Maßnahme auch. Dann muss er einen begründeten Antrag an das Betreuungsgericht stellen. Sobald die Genehmigung des Gerichts vorliegt, sollte er erneut alles durchgehen und überdenken, denn es könnte ja sein, dass sich inzwischen die Voraussetzungen geändert haben. Die Genehmigung

4 Zusammenfassung Vortrag Rolf Marschner, 12. März 2013 Seite 4 des Gerichts bedeutet nämlich nicht, dass er die Maßnahme auch unbedingt durchführen muss. Überhaupt sollte er den Betroffenen im Verfahren und bei der Zwangsbehandlung begleiten. Unterbringungs- bzw. Psychisch-Kranken-Gesetze der Bundesländer Eine Zwangsbehandlung ist nicht nur gemäß Betreuungsrecht möglich, sondern auch nach den Ländergesetzen zur Unterbringung bzw. Behandlung psychisch Kranker, die verschiedene Namen haben und deshalb meist nur kurz PsychKG genannt werden. Im Bayerischen Unterbringungsgesetz beispielsweise steht (Art. 13 Abs. 2), dass eine Zwangsbehandlung zur Aufrechterhaltung der öffentlichen Sicherheit und Ordnung zulässig ist. Das ist aber nach den oben erwähnten Urteilen des Bundesverfassungsgerichts offensichtlich verfassungswidrig. Außerdem fehlt dort eine Regelung, dass nur bei mangelnder Einsichtsfähigkeit des Betroffenen zwangsbehandelt werden darf. Auch das ist verfassungswidrig. Solche verfassungswidrigen Regelungen finden sich in allen 16 PsychKGs der Bundesländer. Bisher hat das Bundesverfassungsgericht dies für Baden-Württemberg, Rheinland-Pfalz und Sachsen festgestellt. Die übrigen werden mit Sicherheit folgen, nämlich sobald eine Klage aus dem jeweiligen Bundesland bis zum Verfassungsgericht durchgedrungen ist. Spätestens seit dem Urteil des Verfassungsgerichts vom März 2011 muss jedem klar sein, dass sämtliche PsychKGs aller Bundesländer verfassungswidrig sind, soweit es die Zwangsbehandlung betrifft. Die Bundesländer haben bisher nicht adäquat darauf reagiert: praktisch alle sind bisher (Sommer 2013) untätig geblieben, mit Ausnahme von Baden-Württemberg, wo das Gesetzgebungsverfahren aber noch im Anfangsstadium steckt. Das Bayerische Unterbringungsgesetz gilt auch für den Maßregelvollzug, die Forensik. Das bedeutet, dass es auch dort derzeit keine verfassungsgemäße Regelung der Zwangsbehandlung gibt. Wer nach Unterbringungsgesetz, PsychKG oder Strafgesetzbuch untergebracht ist, darf aber nicht nach Betreuungsrecht (siehe oben: 1906 BGB) zwangsbehandelt werden. Es darf nur das jeweilige Unterbringungsgesetz, PsychKG oder Strafgesetzbuch angewendet werden; diese Gesetze enthalten aber eben derzeit die oben beschriebene Gesetzeslücke. Patientenverfügung Die Vorschriften der Patientenverfügung werden von der neuen Gesetzeslage nicht berührt. Sie gelten seit der Gesetzesänderung 2009 unverändert fort; sie sind unabhängig von Art und Stadium der Erkrankung, gelten also auch für psychische Krankheiten. Zum Zeitpunkt der Erstellung der Patientenverfügung muss der Patient einsichtsfähig sein. Er kann darin bestimmte zukünftige Behandlungen untersagen oder in sie einwilligen. Beispiel: Für den Fall einer psychotischen Krise schließt man ein bestimmtes Medikament aus und wünscht stattdessen ein anderes oder man verbietet sogar jede Medikation. Man kann per Patientenverfügung also eine Zwangsbehandlung ausschließen. Wichtig: Die Patientenverfügung muss mit der aktuellen Situation übereinstimmen, darf deshalb nicht zu allgemein formuliert sein. Dies alles gilt nicht nur für Menschen, die unter Betreuung stehen, sondern auch für solche, die nach Unterbringungsgesetz bzw. PsychKG oder nach dem Strafgesetzbuch untergebracht sind. Sie alle haben das Recht, eine Patientenverfügung zu erstellen, die beachtet werden muss. Wichtig: Man kann mit einer Patientenverfügung nicht eine Unterbringung ausschließen! Man kann lediglich die Behandlung während der Unterbringung bestimmen. Eine Patientenverfügung muss schriftlich niedergelegt werden.

5 Zusammenfassung Vortrag Rolf Marschner, 12. März 2013 Seite 5 Der Betreuer (bzw. Bevollmächtigte) hat den Wünschen des Betroffenen Geltung zu verschaffen, nicht nur wenn sie in einer Patientenverfügung niedergelegt sind, sondern auch wenn sie sich aus früheren mündlichen oder schriftlichen Äußerungen des Betroffenen erschließen lassen. Auch und gerade für die Ärzte ist eine Patientenverfügung verbindlich. Eine Patientenverfügung kann jederzeit formlos widerrufen werden. Praktische Folgen für Betroffene und Behandelnde Das oft verwendete Schlagwort Ende der Zwangspsychiatrie trifft nicht zu! Denn lediglich die Zwangsbehandlung kann untersagt werden, nicht aber die Zwangsunterbringung. Der Bundesgerichtshof hat mit seinem Urteil vom Juni 2012 nämlich nicht die Zwangsbehandlung verboten, wie viele meinten, sondern im Grunde nur gefordert, dass für die Zwangsbehandlung eine gesetzliche Grundlage geschaffen wird, und das ist nun geschehen. Auf der anderen Seite sprechen einige Psychiater nun von Verwahrung statt Behandlung, weil ihnen die Zwangsbehandlung verboten werden kann. Dem ist entgegenzuhalten, dass es außer der Medikation noch einige andere Formen der Behandlung gibt, und man wird sicherlich die Patienten oft davon überzeugen können, dass sie sich auf diese Alternativen einlassen. Es sind ja meistens lediglich die Medikamente mit ihren teilweise unerträglichen Nebenwirkungen, die von den Betroffenen vehement abgelehnt werden. Manche Psychiatrieerfahrenen meinen, dass die Möglichkeit des Widerrufs der Patientenverfügung ein Problem werden kann, nämlich wenn ein Betroffener in der Klinik dem Druck, eine Patientenverfügung zu widerrufen, an der er eigentlich festhalten will, nachgibt. Diesem Problem kann begegnet werden, indem man vorher rechtzeitig eine Vertrauensperson als Bevollmächtigten benennt, die in der Lage ist, die Interessen des Betroffenen gegenüber den Behandlern durchzusetzen. Rolf Marschner ist sich mit vielen anderen Fachleuten einig: Die Diskussion über die Zwangsbehandlung geht an den eigentlichen Problemen vorbei. Denn wenn die Voraussetzungen für eine humane Behandlung besser wären: wenn die Aufnahmestationen besser ausgestattet wären, wenn es mehr weiche Zimmer nach dem Modell Soteria für Menschen in der Krise gäbe und wenn es mehr Personal gäbe, das Zeit hat, sich den Patienten zuzuwenden, dann würde sich nur bei einem verschwindend geringen Teil der Betroffenen die Frage einer Zwangsbehandlung stellen. Nach dem Urteil Bundesgerichtshofs vom Juni 2012 gab es ein Dreivierteljahr lang keine gesetzliche Regelung der Zwangsbehandlung. In dieser Zeit haben einige Kliniken festgestellt, dass sie gar nicht unbedingt eine gesetzliche Grundlage zur Zwangsbehandlung brauchen, weil sie praktisch immer ohne Zwang ein Einverständnis mit dem Patienten erzielen. Das bekannteste Beispiel war die Klinik in Heidenheim (Baden-Württemberg) mit ihrem Chefarzt Dr. Zinkler (siehe z. B. Videos auf Youtube). Rolf Marschner plädiert für die Behandlungsvereinbarung, das ist ein Behandlungsvertrag, der rechtzeitig vor einem Klinikaufenthalt zwischen Klinik und Patient ausgehandelt wird. Damit wäre zumindest den Patienten, die wiederholt in die Psychiatrie kommen, geholfen. Die Behandlungsvereinbarungen müssten dann aber auch von den Ärzten aus Überzeugung mit Leben erfüllt und nicht bloß formal angeboten werden. Er wünscht sich, dass in der Psychiatrie eine Kultur der Behandlungsvereinbarung entsteht, sagt Rolf Marschner und schließt damit seinen Vortrag ab. Zusammengefasst von Rudolf Winzen Veranstalter: Netzwerk Psychiatrie München e. V.

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