Naturheilpraxis Salvida * Heilpraktikerin Nicole Bruhn * *

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1 Anamnese Fragebogen Naturheilpraxis Salvida * Heilpraktikerin Nicole Bruhn * * Name.. Geburtstag... Vorname. Tel. privat.. Straße. Tel. mobil.. PLZ/Ort... FAX Beruf Familienstand/Kinder... Versicherung: Ο Gesetzlich (AOK, DAK usw.) Ο Private Versicherung Ο Private Zusatzversicherung Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden?... Anleitung Bitte füllen Sie diesen Fragebogen genau aus. Bei den Beispielen genügt es zu unterstreichen, sofern diese zutreffen; ansonsten mit eigenen Worten beantworten. Bitte nehmen Sie sich genug Zeit. Wichtig! Bitte schreiben Sie hinter jedes Symptom eine Zahl von 1 bis 10 (1 = sehr gering, 10 = extrem stark; z.b. Kopfschmerzen 7) und in welchem Jahr es zum ersten Mal aufgetreten ist. Sie können, sollte der Platz nicht ausreichen, die Rückseite benutzen. Unter welchen Beschwerden leiden Sie? (die drei Hauptbeschwerden) Wie lauten die schulmedizinischen Diagnosen?

2 Was möchten Sie mit einer naturheilkundlichen Behandlung erreichen, was ist Ihr Ziel? Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden? z.b. eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Schreck, Operation, Hautausschläge, Medikamente usw. Welche Krankheiten sind Ihnen in Ihrer Familie bekannt? (Eltern, Großeltern, Geschwister) z.b. Krebs, Tuberkulose, Depressionen, Geschlechtskrankheiten, Selbstmord, Epilepsie, Herzkrankheiten, Gefäßkrankheiten, Schlaganfall, Asthma, Zuckerkrankheit, Rheuma, Nierensteine, Gallensteine, Multiple Sklerose, Gicht, Allergien, Schuppenflechte, Neurodermitis, Migräne Welche Impfungen haben Sie bekommen? Bitte Impfausweis mitbringen. z.b. Tuberkulose, Polio, Diphtherie, Tetanus, HIB, Keuchhusten, Masern, Mumps, Röteln, Hepatitis, Cholera, Gelbfieber, Pocken, Grippe, Zecken, usw. Gab es Reaktionen auf Impfungen? z. B. Fieber, Krämpfe, Unruhe, Schlaflosigkeit, Verhaltensveränderungen Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht? Masern, Mumps, Röteln, Keuchhusten, Windpocken, Scharlach, Tetanus, Kinderlähmung (Polio), Malaria, Salmonellose, Ruhr, Pfeiffersches Drüsenfieber, Gonorrhöe (Tripper), Syphilis, Tropenkrankheiten, Tuberkulose, Borreliose, FSME, Hirnhautentzündung usw. Gibt es Allergien? Pollen/Tierhaare usw. / wann. Nahrungsmittel.. Wurde schon einmal eine Parasitenerkrankung bei Ihnen festgestellt?... KOPF Leiden Sie unter Kopfschmerzen?... Falls ja, wie häufig, selten? morgens, abends Stirn-, Augen-. Schläfen-, Hinterhauptregion halbseitig - links - rechts - doppelseitig Haare: Haarausfall: kreisrunder, vereinzelter, seit wann? Augen: Bindehautentzündung, kurzsichtig, weitsichtig, Grauer Star, Makula-Degeneration usw.

3 Ohren: links / rechts /beidseitig Tinnitus seit... Schwerhörigkeit seit... Zähne / Kiefer Erfolgte Zahnbehandlungen aktuell im Mundraum O Amalgam O Kunststoff O Gold O Keramik O wurzelbehandelte Zähne O Implantate Zahnbehandlungen in der Vergangenheit, Material bzw. Zahn entfernt O Amalgam O Kunststoff O Gold O Keramik O wurzelbehandelte Zähne O Implantate Gibt es tote Zähne? O Ja O Nein Wurde eine Amalgamausleitung durchgeführt? O Ja O Nein / wann?... Nase: Operationen, Nasennebenhöhlenentzündungen, behinderte Nasenatmung Mandeln: Operation, häufig Mandelentzündungen als Kind / heute Schilddrüse: Überfunktion, Unterfunktion, Vergrößerung, Operation, Hashimoto BRUST UND BAUCH Herz: Beschwerden, Stechen, Druckgefühl, Infarkt, Beklemmung, Rhythmusstörungen, Bypass Lunge: Bronchitis, häufig Husten Leber: Entzündung - Hepatitis Galle: Steine, Koliken, Operation, Druck im Oberbauch, Fettunverträglichkeit Magen: Völlegefühl, Gastritis, Appetitlosigkeit, Sodbrennen Darm: Infektionen, Hämorrhoiden, Blinddarmoperation, häufig Blähungen Stuhlgang täglich, jeden 2., 3., 4. Tag, sehr unregelmäßig Neigung zur Verstopfung / Neigung zum Durchfall Stuhl hell, dunkel übel riechend? Konsistenz: schnittfest, weich, schmierig, hart, knollig Niere / Blase: Nierensteine, Entzündungen häufig, Stechen im Rücken, Reizblase Harn: viel, wenig, häufig, kann nicht halten, schaumig

4 ARME / BEINE / RÜCKEN / HAUT Arme: Verletzungen, Schmerzen, Tennisellenbogen, Kribbeln, kalte Hände usw. Beine: Verletzungen, Schmerzen, Krampfadern, Operationen, Verletzungen, kalte Füße, Kribbeln, Taubheitsgefühl, offene Wunden Rücken: Verspannungen, Rheuma, Schmerzen oberer / unterer Rücken, Hexenschuss, Ischias, Skoliose, Bandscheibenvorfall Haut / Nägel: Geschwüre, Hautjucken, Warzen, Pilze, Nagelbettentzündungen, Ekzeme, Kontaktallergien FRAU Klimakterische Beschwerden, seit wann? Brust: Operation, Knoten, Zysten Unterleib: Ausfluss, häufige Pilzinfektionen, Eierstockentzündungen, Ausschabungen, Fehlgeburten, Tumore, Zysten, Myome, positiver PAP Test, Genitalherpes, Geschlechtskrankheiten Wann war die erste Regel wann die letzte?... Beschwerden vor - nach - während der Regel welche?... Zykluslänge regelmäßig? Zwischenblutungen?... Sexualität: Libido / Beschwerden beim Geschlechtsverkehr. Verhütungsmittel: welche, seit wann?... MANN Prostata: vergrößert, Entzündungen gehabt, aktuell, Beschwerden beim Wasserlassen Sexualität: Libido / Beschwerden beim Geschlechtsverkehr ALLGEMEINES Narben: Haben Sie durch Operationen oder Verletzungen Narben? Tätowierungen, Piercings? 0 Ja, auch kleine mit Jahreszahl der Entstehung eintragen Nein

5 Meine Körpergröße Mein aktuelles Körpergewicht.. Meine Blutgruppe Mein Blutdruck, Bluthochdruck bekannt?... Wie häufig trinken Sie Alkohol? Was genau?... Rauchen Sie? Wie viele/tag? Wann aufgehört?... Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien?.... Wieviel Liter und was trinken Sie pro Tag?... Nehmen Sie regelmäßig Zuckerersatzstoffe zu sich?... Treiben Sie Sport? Welchen, seit wann? Schlaf: Schlaflosigkeit, häufiges Erwachen (Uhrzeit...), Schwierigkeiten beim Einschlafen, Sprechen im Schlaf, Unruhe in den Beinen, Nachtschweiße, heiße oder kalte Füße, Zähneknirschen Übliche Schlafdauer. Welche elektrischen Geräte befinden sich nachts in Ihrem Schlafbereich?.... Haben oder hatten Sie beruflich oder privat Belastungen durch Lösungsmittel, Chemikalien, Schwermetalle?... Wie beurteilen Sie Ihren Fitnesszustand zurzeit? (1 = sehr gut, 10 = sehr schlecht)... Wie beurteilen Sie Ihre derzeitige seelische Verfassung? (1 bis 10)... Bitte erfassen Sie alle Erkrankungen und Operationen, die Sie durchgemacht haben?.

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