Fraunhofer Str.5 Tel.: Dachau Fax: Versicherungs-Nr.

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1 Name und Anschrift des Versicherungsnehmers Nummern: Versicherungs-Nr.: Schadensnummer: Art des Schadens: Feuer Blitzschlag Einbruchdiebstahl Telefonisch tagsüber erreichbar unter: Sturm Aufbruch Kfz Fahrraddiebstahl Beraubung Glas Leitungswasser Bankverbindung: Kontoinhaber: Bauleistung Schadensort: Geldinstitut: Straße und Nr.: Bankleitzahl: PLZ und Ort: Konto-Nr.: Punkte 1-12 bitte vollständig ausfüllen. 1. Wann trat der Schaden ein? Tag, Uhrzeit: 2. Wann und von wem zuerst bemerkt? Tag, Uhrzeit: Name, Vorname: 3. Wo ereignete sich der Schaden? ( Raum, Stockwerk, Bo- den, Keller, Waschküche, Garage, Stall, eingefriedetes Versicherungsgrundstück, verschlossener Hofraum, bewachter Parkplatz, usw.)? Mietwohnung Eigentumswohnung Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus 4. Haben Sie uns den Schaden schon gemeldet? nein ja, am telefonisch per Fax per Post per an wen 5. Haben Sie bei der Polizei Anzeige erstattet? nein ja, am bei Aktenzeichen/ Tagebuch-Nr.: 6.a) Wer hat den Schaden verursacht? Name: Anschrift: Seite 1 von 6

2 b) Besteht für diesen eine Haftpflichtversicherung (falls der Schaden von einem Dritten verursacht wurde)? nein ja, Versicherer Versicherungs-Nr.: Geschäftsstelle: 7.a) Wer ist Eigentümer der vom Schaden betroffenen Versicherungsnehmer Besucher Sache? Familienangehöriger Betriebsangehöriger b) Lebt der Eigentümer mit Ihnen in häuslicher Gemein- nein ja schaft? 8.a) Wurden Bargeld, Barrengold, Goldmünzen, Goldme- nein ja, welche daillen, Wertpapiere, Sparbücher, Sammlungen, Gold-, Silber- oder Schmucksachen vernichtet bzw. gestohlen? b) In welchen gegen Wegnahme (z.b. durch Gewicht, Ver- schrauben, o.ä.) gesicherten Behältnissen befanden sich diese Sachen? c) Wie waren die Behältnisse gesichert? d) Waren diese Behältnisse verschlossen? nein ja e) Wo befanden sich die Schlüssel? 9. Wurden Teppiche oder Teppichböden vernichtet oder Teppich: nein ja beschädigt? Teppichboden: nein ja fest verlegt auf unbewohnbarem Fußboden verlegt verklebt nicht verklebt auf bewohnbarem Fußboden verlegt verklebt nicht verklebt 10.a) Sind die vom Schaden betroffenen Sachen noch anderweitig versichert (z.b. durch eine gleichartige Versiche- nein ja, Vers.-Art rung, Kfz-, Reisegepäck- oder Schmucksachen-Versicherung)? Versicherer: Versicherungs-Nr.: Geschäftsstelle: Vers.-Summe: b) Sind dort schon Ersatzansprüche gestellt worden? nein ja, am Seite 2 von 6

3 11. Sind Sie zum Vorsteuerabzug nach 15 UStG berechtigt? nein ja 12. Bitte erläutern Sie Schadenhergang und umfang (Fertigen Sie gegebenenfalls eine Skizze auf einem gesonderten Blatt an.). Nur ausfüllen, wenn zutreffend. 13. Einbruchdiebstahl a) Sind Einbruchmerkmale (Beschädigungen an Wänden, nein ja, welche Decken, Fenstern, Türen, Schlössern, Behältnissen usw.) sichtbar? b) Sind die Diebe durch offenstehende Türen oder Fenster nein ja, wo eingedrungen? c) Welche Mittel haben die Diebe zum Öffnen verwendet? Gewalt nachgemachte Schlüssel Schlüssel, wo befanden sich diese? d) Haben Sie nach dem Einbruch Sicherungen und / oder nein ja, welche Schlösser geändert / verstärkt? Seite 3 von 6

4 14. Aufbruch Kfz a) Art des Kfz? PKW LKW Anhänger b) Kennzeichen c) War das Kfz zur Tatzeit verschlossen? nein ja d) Seit wann stand es am Tatort? Datum, Uhrzeit: e) War der Gebrauch des Kfz an diesem Tag beendet? nein ja f) Wie wurde es vermutlich aufgebrochen? 15. Fahrraddiebstahl a) War das Fahrrad zur Tatzeit gesichert? nein ja, wie 16. Leitungswasserschaden a) Wo ist das Wasser ausgetreten (Raum, Stockwerk mit Name des Mieters, oder außerhalb des Gebäudes bzw. Grundstücks)? b) An welcher Anlage ist der Schaden entstanden? Kaltwasser Warmwasser Abwasser Zentralheizung c) Auf wessen Kosten wurde die Anlage erstellt? Mieter Hauseigentümer d) Welche eigenen Sachen wurden beschädigt? keine Hausrat Gebäude e) Welche fremden Sachen wurden beschädigt? keine Hausrat Gebäude Name und Anschrift des Eigentümers Gibt es dafür eine Leitungswasserversicherung? nein ja, Versicherer Vers.-Nr.: Geschäftsstelle: Vers.-Summe: Seite 4 von 6

5 f) Ist der Schaden an den Rohren des Hausanschlusses entstanden? nein ja g) Wer ist Eigentümer des Hausanschlusses? (Name, Anschrift) h) Trägt das Wasserversorgungsunternehmen nach den getroffenen Vereinbarungen die Kosten für die Schadensbeseitigung? nein ja 17. Sturmschaden a) Sind auch in der näheren Umgebung Sturmschäden nein ja, welche eingetreten (Zeitungsberichte beifügen)? b) Wurde bereits mit der Wiederherstellung begonnen? nein ja c) Haben Sie Maßnahme zur Abwendung einer Schadens- nein ja, welche ausweitung vorgenommen? d) Wurde eine Antenne beschädigt? nein ja Einzelantenne Gemeinschaftsantenne e) Wann sind die Dächer der beschädigten Gebäude letztmalig gründlich überholt worden? f) Wurden an der Außenseite von Gebäuden angebrachte nein ja, welche Sachen beschädigt? Seite 5 von 6

6 18. Schadensaufstellung lfd. Bezeichnung der vom Schaden Reparatur- wenn keine Reparatur möglich Bemerkungen Nr. betroffenen Sachen kosten Anschaffungs- heutiger Wieder- Restwert bei Aufbruch Kfz (z.b. Hersteller, Typ) Jahr Preis beschaffungspreis seit wann im Kfz Anschaffungsbelege soweit vorhanden und Foto`s von der beschädigten Sache beifügen! Achtung: Bitte kommen Sie Ihrer Anzeigepflicht bei der Polizei entsprechend der vertraglichen Obliegenheit nach, Sie gefährden sonst Ihren Versicherungsschutz. Nötigenfalls weiteres Blatt verwenden. Wird der Verbleib entwendeter oder abhandener Sachen ermittelt, so hat der Versicherungsnehmer dem Versicherer unverzüglich schriftliche Anzeige zu machen und ihm auf Verlangen seine Rechte an den Sachen abzutreten. Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben auch dann zum vollständigen Verlust des Anspruchs auf Versicherungsschutz führen können, wenn dem Versicherer dadurch kein Nachteil entsteht. Durch sorgfältiges Ausfüllen ermöglichen Sie eine schnelle Bearbeitung und ersparen Rückfragen. Ort, Datum Unterschrift Seite 6 von 6