Technische Versicherung (ohne Bauleistung) Schadenanzeige

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1 Technische Versicherung (ohne Bauleistung) Schadenanzeige Schadennummer Versicherungsnehmer/in ( und Anschrift) Versicherungsnummer Beruf Telefon privat Telefon dienstlich Sparte % Maschinen % Elektronik % Montage % ABMG % 1. Schadendaten Schadentag Wo ereignete sich der Schaden? 2. Zeugen Uhrzeit 4. Wie lange war die beschädigte Sache in ihrem Betrieb? Sie war bei der Anschaffung % neu % gebraucht Wieviel hat sie einschl. Fracht, Fundament und Montage neu gekostet? Versicherungssumme 5. Liegt völlige Zerstörung vor? 6. Worin besteht die Beschädigung, bzw. welche Teile sind derart beschädigt, daß Neuersatz dafür notwendig wird? 7. Zeigen die Bruchstellen Merkmale von Guß- oder Materialfehlern? Falls ja, welche? 3. Was wurde beschädigt oder zerstört? Bezeichnung Nr. des Anlagenverzeichnisses lt. Vertrag 8. Ist die Garantiezeit abgelaufen? Falls ja, wann? Hauptabmessungen (Leistung, Drehzahl, Durchlaß u. ä.) Hersteller und genaue Typenbezeichnung 9. Wie hoch wird der Schaden einschl. Fracht und Montagekosten geschätzt? EUR Baujahr, Fabrik-Nr. (Angaben möglichst mit Leistungsschild)

2 Seite 2 von 5 zu Vers.-Nr. 10. Genauer Bericht über Art, Ursache und Hergang des Schadens - ggf. Skizze beifügen 14. Wenn Fremdverursacher Wer verschuldete den Schaden? Verursacher Zeugen 15. Sind die vom Schaden betroffenen Sachen anderweitig versichert? 11. Sind an den beschädigten Sachen früher Reparaturen vorgenommen worden? Welcher Art? Wann? 12. Werden Kostenvoranschläge eingeholt? Falls ja, geben Sie uns diese bitte zur Kenntnis 13. Welchem Unternehmen soll die Reparatur übertragen werden? Firma Telefon (Provisorische Reparaturen sind nicht ersatzpflichtig) Falls ja, welche Versicherung? % Hausrat % Elektronik % Reisegepäck % Inhalt % Kasko % Kraftfahrzeuggepäck % Bei welcher Gesellschaft? Sind / werden dort Ansprüche angemeldet? Versicherungsnummer 16. Bestehen an der beschädigten Sache fremde Rechte? Falls ja, welche? 17. Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?

3 Seite 3 von 5 zu Vers.-Nr. 18. Besteht ein Wartungsvertrag? Falls ja, mit welchem Wartungsunternehmen? 19. Wann wurde die letzte Wartung durchgeführt? Es besteht für die versicherten Personen die Pflicht, alle Fragen auf diesem Vordruck vollständig und nach bestem Wissen zu beantworten. Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und wahrheitsgetreu gemacht habe/n und die anhängende Mitteilung nach 28 Abs. 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) zur Kenntnis genommen habe/n. Ort, Datum Unterschrift Versicherungsnehmer/in 20. Bei Schäden durch Einbruchdiebstahl, Diebstahl, Feuer, Verkehrsunfällen (soweit bedingungsgemäß versichert) Welche Polizeidienststelle hat den Schaden aufgenommen? Aufnahmedatum Aktenzeichen der Staatsanwaltschaft / Tagebuchnummer 21. Wo und wie wurden die vom Schaden betroffenen Gegenstände verwahrt?

4 Seite 4 von 5 zu Vers.-Nr. Bitte wenden!

5 Seite 5 von 5 zu Vers.-Nr. Anhang Belehrung nach 28 Abs. 4 Versicherungsvertragsgesetz über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten Als Versicherungsnehmer genießen Sie Absicherung und Rechte. Im Versicherungsfall haben Sie auch besondere Pflichten. Wir sprechen dabei von Obliegenheiten. Welche dies sind, erklären wir nachfolgend. Wenn ein Versicherungsfall eintritt, haben Sie Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten. Diese haben wir mit Ihnen vertraglich vereinbart. Danach müssen Sie uns über alle Umstände aufklären, die wir zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht benötigen. Ebenso sind alle von uns geforderten Belege einzureichen. Dafür setzen wir eine Frist, innerhalb der Sie uns wahrheitsgemäß und umfassend die Auskünfte erteilen müssen. Diese Obliegenheiten sind von Ihnen zu erfüllen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. Leistungsfreiheit Liefern Sie die notwendigen Auskünfte und Belege vorsätzlich nicht oder nicht fristgerecht, verstoßen Sie gegen vertraglich vereinbarte Obliegenheiten. Sie verlieren bei einem solchen Verstoß Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, können wir unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Dies kann sogar den vollständigen Verlust des Anspruchs auf Leistungen einschließen. Können Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheiten nicht grob fahrlässig verletzt haben, dann kürzen wir unsere Leistungen nicht. Unter folgenden Bedingungen bleiben wir zur Leistung verpflichtet: Sie weisen nach, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Vertragspflicht zur Auskunft, zur Aufklärung oder bei der Vorlage von Belegen arglistig, erlischt unsere Verpflichtung zur Leistung in jedem Fall. Hinweis: Diese Verpflichtung betrifft (außer Ihnen) auch Dritte, denen das Recht auf die vertragliche Leistung zusteht. Auch diese Personen sind zur Auskunft, zur Aufklärung und Vorlage von Belegen verpflichtet.

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