Therapie mit Blutkomponenten Thrombo-Konzentrate Schlussfolgerung

Transkript

1 Die akute posttraumatische Therapie mit Blutkomponenten Marc Maegele Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie (Direktor: Prof. Dr. Bertil Bouillon) Klinikum Köln-Merheim Institut für Forschung in der Operativen Medizin (IFOM) (Direktor: Prof. Dr. Edmund Neugebauer) Universität Witten-Herdecke Köln

2 Die akute posttraumatische Disclosures Marc Maegele erhielt in der Vergangenheit Unterstützung und Honoraria für Vorträge, Beratung und Reisen von folgenden Firmen: NovoNordisk, CSL Behring, Pfizer, Pentapharm, Siemens, Astra Zeneca, LFB Biomedicaments

3 Die akute posttraumatische Unkontrollierte Blutung noch immer eine Haupttodesursache beim Trauma (Krankenhaussterblichkeit innerhalb der ersten 48 Stunden nach Trauma) Sterblichkeit < 48 Stunden nach Trauma (%) ZNS ZNS + Verbluten Organ versagen Verbluten Andere Sauaia et al., J Trauma 1995 Evans et al., World J Surg 2010

4 Die akute posttraumatische Inzidenz der frühen posttraumatischen bei KH-Aufnahme (25% aller Traumapatienten bereits bei Schockraumaufnahme in der ) Traumapatienten (%) %! Brohi J Trauma 2003 n=1,088 MacLeod J Trauma 2003 n=10,790 Maegele Injury 2007 n=8,724 Rugeri J Th Hem 2007 n=88

5 Die akute posttraumatische Klinische Signifikanz der frühen posttraumatischen : Mortalität 6 0 Keine Mortalität (%) x 4,6 Brohi J Trauma 2003 n=1,088 MacLeod J Trauma 2003 n=10,790 Maegele Injury 2007 n=8,724 Brohi Ann Surg 2007 n=208

6 Unkontrollierte Blutung als Hauptursache vermeidbarer oder potentiell vermeidbarer Todesfälle 2,081 Todesfälle analysiert (1 Level 1 Trauma Center/ USA = 8 Jahre) 51 Todesfälle klassifiziert als vermeidbar/potentiell vermeidbar (2,5%) Alter 40 Jahre; 66,7% männlich; mittlerer ISS 27; 74,5% stumpfe Verletzungen Todesursachen: Blutung (20; 39,2%) Multiorganversagen/ MOF (14; 27,5%) Herz-Kreislauf-Stillstand (8; 15,6%) verursacht durch: Behandlungsverzögerung (27; 52,9%) Falsche/fehlende diagnostische Einschätzung (17; 33,4%) Todeszeitpunkte: 24 hrs (26; 51,1%) 7 Tage (16; 31,4%)

7 Die akute posttraumatische FFP:EK ratio Ratio based on TASH Neue Perspektiven Schlüsselempfehlungen S3-Leitlinie Polytrauma Trauma-induzierte Koagulopathie = eigenständiges Krankheitsbild

8 Das aktuelle Konzept Maegele et al., Shock 2013

9 Was verlieren wir... Hämatokrit (ca. 44% / zelluläre Bestandteile) Erythrozyten Thrombozyten Plasma (ca. 55%) Proteine (Gerinnungsfaktoren) Ionen (Na, Cl, K, Mg, Ca, Phosphat) Wässrige Lösung

10 Was verdünnen wir: Hämodilution Die akute posttraumatische Der Verdünnungseffekt auf die Gerinnungsfaktoren folgt einer Exponentialfunktion % Gerinnungsfaktorenkonzentraion Faktorenkonzentration (in % der Ausgangskonzentration) Blutaustauschvolumen (in %) % Blutaustauschvolumen

11 Die akute posttraumatische Unkritische Volumengabe verstärkt die nach Trauma Maegele et al., Injury 2006

12 Die akute posttraumatische Empfehlung 23: Wir empfehlen das frühe Monitoring und frühzeitige Einleitung von Maßnahmen zur Unterstützung des Gerinnungssystems (Grad 1C)

13 Gerinnung: Was benötige ich? Erythrozyten Plättchen Gerinnungsfaktoren Maegele et al., J Trauma 2014 (submitted)

14 Die akute posttraumatische BLUTPRODUKTE Empfehlung R26: Empfehlung R17: Plasma Erythrozytenkonzentrate Empfehlung R28: Thrombozyten

15 Erythrozyten: Funktion Die akute posttraumatische 1. Aufrechterhaltung des Sauerstoffangebots bei eingeschränkter Mikrozirkulation (Schock) Determinanten des Sauerstoffangebots: DO 2 = HZV x Hb x 1,34 x SaO 2 DO 2 = Sauerstoffangebot HZV = Herzzeitvolumen Hb = Hämoglobin SaO 2 = arterielle Sauerstoffsättigung

16 Erythrozyten: Funktion Die akute posttraumatische 2. Marginalisation (Erythrozyten drängen an den Randstrom des Gefäßsystems und damit näher an den Ort der Verletzung) Ab Hämatokrit < 30% muss mit einer klinisch relevanten Störung der Hämostase gerechnet werden (Lier et al., 2007)

17 Die akute posttraumatische BLUTPRODUKTE Empfehlung R17: Empfehlung R26: Wir empfehlen einen Plasma Hämoglobin (Hb)-Zielwert von 7-9 g/dl (1C) Empfehlung R28: Thrombozyten

18 Gerinnungsfaktoren Die akute posttraumatische Faktorenkonzentrate Gefrorenes

19 Gefrorenes (FFP/GFP) Die akute posttraumatische Gewinnung durch Fraktionierung von Spendervollblut (500 ml = 10% der Gesamtblutmenge) weitgehend zellfreies Blutprodukt Enthält alle Komponenten des Blutplasmas Gerinnungsfaktoren / Komplementfaktoren Faktoren der Fibrinolyse Immunglobuline / Albumin Elektrolyte / Wasser / kleinmolekulare Substanzen Hilfsstoffe (NaCitrat, Glc, etc) Faktoren V und XI (KEINE Konzentrate!) Lagerung bei -30oC- -45oC bis zu 2 Jahre Faustformel: 1 ml GFP/kg KG führt zu einem Anstieg der Gerinnungsfaktoren um 1-2%

20 Komponenten der Gerinnung: Die akute posttraumatische Gerinnungsfaktoren und Plättchen (Zellbasiertes Gerinnungsmodell)

21 Die akute posttraumatische Kritische Faktorenkonzentrationen und Blutverlust Faktor Thrombozyten Kritischer Wert 50 x 10 3 /mm 3 Ausgetauschtes Blutvolumen / Blutverlust (%) 230% (CI %) Fibrinogen 1.0 g/l 142% (CI %) Prothrombin 20% 201% CI %) Faktor V 25% 229% (CI %) Faktor VII 20% 236% (CI %)

22 Die akute posttraumatische

23 Die akute posttraumatische Gefrorenes in der Akutphase Kritische Analyse der eigenen lokalen Transfusionspraxis Retrospektive Analyse von 90 Patienten der lokalen Traumadatenbank (civilian database) Gute Kontrolle von Azidose und Hypothermie in der Akutphase, jedoch nicht der Gerinnung!!! trotz Berücksichtigung von Pre-ICU und ICU-Transfusionsprotokollen : Aggressivere Adressierung der akuten posttraumatischen von potentiellem Nutzen! Änderung des pre-icu Massentransfusionsprotokolls mit Betonung der frühen Gabe von FFP im Verhältnis FFP:EK von 1:1 Gonzales et al., J Trauma 2007

24 Die akute posttraumatische EK : FFP-Verhältniss: Spielt es eine Rolle? Daten eines Militärregisters (Borgman M et al., J Trauma 2007; 63: 805) US-Combat Support Hospital Irak Patienten mit Massentransfusion (> 10 EKs/24h) 246 Patienten (94% penetrierenden Verletzungen) Unterteilung nach erhaltenen EK : FFP-Ratios in der Akutphase nach Verletzung

25 Die akute posttraumatische Sterblichkeit in den einzelnen EK : FFP Ratio Gruppen Steblichkeit in (%) Niedrig (8:1) Mittel (2,5:1) Hoch (1,4:1) EK : FFP ratio Gruppen Borgman et al., J Trauma 2007

26 Die akute posttraumatische Ziel: Überprüfung ob Transfusion von EK : FFP im 1:1 Verhältnis bei schwerer trauma-assoziierter Blutung mit einem Überlebensvorteil vergesellschaftet ist Analyse: DGU-Traumaregister ( ) Patienten: Outcome: Retrospektive Analyse prospektiv erhobener Daten primär aufgenommene Patienten (ISS > 16; Massentransfusion > 10 EKs) - 3 Gruppen EK:FFP > 1,1 EK:FFP 0,9-1,1 (1:1) EK:FFP < 0,9 Mortalität und Morbidität Maegele et al., Vox Saguinis 2008

27 Die akute posttraumatische Ergebnisse (Sterblichkeit) Sterblichkeit signifikant niedriger in der EK : FFP 1:1-Gruppe, jedoch am niedrigsten in der EK : FFP < 0,9-Gruppe! P < 0,001 Maegele et al., Vox Saguinis 2008

28 Ergebnisse (Morbidität) Die akute posttraumatische Häufigkeit von septischen Komplikationen und Organversagen höher in der EK : FFP 0,9-1,1 (1:1)-Gruppe Beatmungstage und Aufenthaltstage auf ITS und im Krankenhaus höher in der EK : FFP < 0,9-group Maegele et al., Vox Saguinis 2008

29 Das Ratio-Konzept: Studien Die akute posttraumatische Cushing und Shaz, Minerva Anesthesiologica 2011 Stahel et al., Curr Opin Anesthesiol 2009

30 Die akute posttraumatische Phase III randomisierte Multicenter-Studie in Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine Massentransfusion zum Vergleich der Effizienz und Sicherheit von 1:1:1 zu 1:1:2-Verhältnissen Hauptzielgröße 24-Stunden und 30 Tage Mortalität 12 Level 1 Trauma Center in den USA Rekrutierung abgeschlossen (11/2013) mit n = 680 Patienten

31 Probleme mit 1:1 bei der akuten Massenblutung Die akute posttraumatische > dauert seine Zeit! 1:1 benötigte 14.8 Stunden zur Korrektur der Globalparameter der Blutgerinnung (INR < 1.5) Gonzales et al., J Trauma 2007 > führt auch zur Verdünnung! Armand and Hess, Transfusion Med Rev 2003 > assoziiert mit immunologischen Störungen Volumenbelastung TRALI Immunologische Konsequenzen der Plasmagabe > Infektionsrisiko steigt!

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33 Die akute posttraumatische Empfehlung R17: Erythrozytenkonzentrate Empfehlung R28: Thrombozyten BLUTPRODUKTE Empfehlung R26: Wir empfehlen bei Patienten mit massiven Blutungen die initiale Gabe von Plasma (1B) oder Fibrinogen (1C). Optimales Verhältnis GFP:EK mindestens 1:2 (2C) Keine Gabe bei Patienten die es nicht benötigen!! (1B) Empfohlene Anfangsdosis ml/kg Weitere Dosen anhand von Gerinnungsstatus sowie dem Bedarf an anderen Blutprodukten (Grad 1C).

34 Plättchenaktivierung beim Trauma Thrombozyten Gerinnung findet statt auf der Oberfläche aktivierter Thrombozyten! TRAUMA PROPAGATION

35 Thrombozyten Die akute posttraumatische Ziegel-Mörtel-Modell zur Darstellung des Effekts von Plättchen ( Ziegel ) und Fibrinogen ( Mörtel ) auf die Gerinnselstabilität Plättchen und Fibrinogen in normaler Konzentration Plättchen in niedriger Konzentration und Fibrinogen in hoher Konzentration Plättchen in hoher Konzentration und Fibrinogen in niedriger Konzentration

36 Die akute posttraumatische

37 Thrombozyten... Die akute posttraumatische fallen früh ab beim Trauma!!!

38 Plasma:Plättchen:EryKonzentrat-Ratio Die akute posttraumatische

39 Die akute posttraumatische Empfehlung R17: Wir empfehlen einen Hämoglobin (Hb)-Zielwert von 7-9 g/dl (1C) Empfehlung R28: Wir empfehlen die Gabe von Blutplättchen, um die Thrombozytenzahl > 50 x 10 9 l zu halten (1C) BLUTPRODUKTE Empfehlung R26: Wir empfehlen bei Patienten mit massiven Blutungen die initiale Gabe von Plasma (1B) oder Fibrinogen (1C). Optimales Verhältnis GFP:EK mindestens 1:2 (2C) Keine Gabe bei Patienten die es nicht benötigen!! (1B) Empfohlene Anfangsdosis ml/kg Weitere Dosen anhand von Gerinnungsstatus sowie dem Bedarf an anderen Blutprodukten (Grad 1C).

40 ECTES-Umfrage Die akute posttraumatische

41 Die akute posttraumatische

42 Die akute posttraumatische Die frühe post-traumatische ist ein häufiges und klinisch relevantes Problem in der Akutversorgung von Schwerverletzten > eigene Entität Erkennung, Monitoring und aggressive Gerinnungstherapie in der Akutphase sind essentiell Erythrozyten zur Aufrechterhaltung des Sauerstoffangebots und zur Marginalisation FFP zur Bereitstellung von Faktoren (Fibrinogen als Substrat erreicht als erster Faktor kritische Level) > Wiederherstellung Glykokalyx? Thrombozyten als Oberfläche für die Gerinnung Ratio-Concept noch in Untersuchung > PROPPR- Studie

43 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Hast Du die Blutung unter Kontrolle?