Empfehlungen der Projektgruppe Mammakarzinom am Tumorzentrum Bonn

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1 Empfehlungen der Projektgruppe Mammakarzinom am Tumorzentrum Bonn zum Einsatz der Sentinel-Technik bei der Behandlung des Mammakarzinoms September 2006 Diese Konsensusempfehlung wurde durch folgende Mitglieder der Projektgruppe Mammakarzinom erarbeitet: Dr. Braun, Dr. Buchmann, Dr. Esser, Dr. Flucke, Dr. Girgis, Prof. Göhring, Dr. Griefingholt, Dr. Hilger, Dr. Kessler, Dr. Kolberg, Dr. Nehring, Prof. Palmedo, Prof. Pelzer, Dr. Pölcher, Dr. Rudlowski, PD Dr. Wardelman, Prof. Schander, Prof. Wahl Die hier aufgeführten Empfehlungen stellen die Meinung der o.g. PG-Mitglieder dar. Datenlage: In einer 2006 veröffentlichten Metaanalyse (Kim et al. JCO 2006; 106:4-16), deren Ergebnisse als Grundlage für die Empfehlungen der American Society of Clinical Oncology (ASCO) dienten, wurden aus insgesamt 1500 Studien zum Thema Sentinellymphonodektomie (SLN) 69 Studien ausgewählt, die nach Angaben der Autoren ein ausreichendes Design aufweisen. Insgesamt wurden innerhalb dieser Studien in 96% der Sentinllymphknoten erfolgreich identifiziert, in 42% lagen Lymphknotenmetastasen vor und die Falsch- Negativrate betrug 7, 3%. Es ist hervorzuheben, dass die durchschnittliche Patientinnenzahl in diesen Studien (nur) ca. 150 Pat. betrug. Langzeitergebnisse insbesondere von 4 großen prospektiv randomisierten Studien (Veronesi et al. NEJM 2003 Julian et al. SABCS 2004 #14 Mansel et al. J Natl Cancer Inst 2006 Nowak et al. SABCS 2004 # 2026) stehen weiterhin aus. Die ASCO Guidelines 2005, die NCCN Guidelines 2005, die St. Gallen Konsensus Empfehlungen 2005 und die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Senologie 2005 legen sich inhaltlich übereinstimmend auf folgende Beurteilung der Methode fest: Die SNL ist eine geeignete Alternative zur Axilladissektion unter der Voraussetzung einer geeigneten Selektion, sowie einer standardisierten und qualitätsgesicherten Durchführung an qualifizierten Zentren.

2 Empfehlungen der Projektgruppe 1. Voraussetzung einer Institution zur Durchführung der SLN: (in Anlehnung an Kühne Geburtshilfe und Frauenheilkunde 2003;63: und Pro Institution mind. 20 SNB mit anschließender Axilladissektion empfohlen (Übungsphase) Falls Methode schon etabliert mind. 20 Assistenzen und 20 SNB von erfahrenem Operateur assistiert pro Operateur 20 SNB / Jahr Detektionsrate > 85% 5% falsch negativ Rate Dokumentation der Komplikationen, Detektionsraten etc. Follow-up über längeren Zeitraum muss gewährleistet sein (max. 2% axilläre Rezidive nach 3 Jahren) 2. Injektionstechnik: Art der Injektionslösung 99mTc Kolloid 0,2 1,0 ml Farbstoff alternativ oder additiv möglich (längere Lernphase, höhere Variabilität der Ergebnisse (Morrow et al. Surgery 1999; 126: Derossis et al. J Am Coll Surg 2001; 193: )) Die Durchführung einer präoperativen Lymphknotenszintigrafie zur besseren Korrelation von Bildgebung und intraoperativer Situation wird empfohlen. Es sollten alle sich sizintigraphisch darstellenden Lymphknoten aufgesucht und entfernt werden. Zeitpunkt der Injektion Am Vortag oder am Tag der Operation möglich (Abhängig von Dosis und Injektionstechnik) Technik der Injektion: Wenngleich in den meisten größeren Studien eine peritumorale Injektionstechnik durchgeführt wurde, liegt ausreichend Evidenz für die Durchführbarkeit und teilweise Überlegenheit einer intradermalen, sub- oder periareolären Injektionstechnik vor. Vorteile der intradermalen, sub- oder periareolären Injektionstechnik: o Jeweils alleiniger peritumoraler Injektion überlegen o Mehr Radioaktivität in Lymphknoten o Höhere Detektionsrate o Gleiche falsch negativ-raten

3 o In jedem Fall anstatt peritumoraler Injektion durchzuführen: falls Tumor nicht tastbar falls Tumorlokalisation nahe dem axillärem Ausläufer (McMasters et al Ann Surg 2001; 233: , Martin et al. Surgery 2001; 130: , Kern et al J Am Coll Surg; 195: , Klimberg et al. Ann Surg 1999; 229: , Marchal et al World J Surg; 30:55-62, Oliveira et al. J Exp Clin Cancer Res 2004; 23: ) Implikationen von Makro (> 2mm = pn1(sn))- oder Mikrometastasen (> 0,2 mm 2 mm = pn1(mi)), bzw. isolierten Tumorzellen (pn0(i+)(sn)): Die Projektgruppe schließt sich den Empfehlungen von Kuehn et al. an Kühn et al. GeburtshFrauenheilk 2003; 63: Indikationen: Die Anzahl der möglichen Indikationen zum Einsatz der Sentinellymphonodektomie nimmt stetig zu. Dabei sind die Empfehlungen der ASCO- Guidelines 2005 sehr weit gefasst und im folgenden dargestellt: Parasternale Lymphknoten: V.a. im Rahmen peritumoraler Tc99- Injektionen kommt es in 10%-40% zur Anreicherung parasternaler Lymphknoten unabhängig von der Lokalisation des Tumors. Eine Entfernung evt. in der Szintigrafie anreichernder parasternaler Lymphknoten wird nach aktueller Datenlage wegen geringer therapeutischer Relevanz und tw. hoher Morbidität (Pneumothorax, Blutung aus Arteria Mammaria interna etc.) überwiegend nicht empfohlen. Goyal ASCO 2005 # 519, Veronesi et al. Eur J Cancer 1999; 202: Veronesi et al. Ann Surg 1983;198: Veronesi et al. Ann Surg 1985;202: Klauber-De More et al. Ann Surg Oncol 2000;7:

4 aus Lyman et al. JCO 2005; 23: wurden von Kuehn et al. die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Senologie in Englisch publiziert, die auch in USA hohe Aufmerksamkeit und Zustimmung erhielt. Insgesamt sind hier die Indikationen enger gefasst als in den ASCO Empfehlungen. Vor allem der Empfehlung zum Einsatz der SLN bei Multizentrizität schließt sich die Deutsche Gesellschaft für Senologie nicht an. Ein Grund hierfür ist u.a. der oben aufgeführten Mangel an Langzeitergebnissen für diese Methode. aus Kuehn et al. Cancer 2005;103:

5 Empfehlungen der Projektgruppe: Tumorgröße: gute Evidenz für Tumoren 2 cm akzeptabel aber eingeschränkte Evidenz 5cm* klinisch N0, unifokal Bi- und multifokale Herde akzeptabel aber mit eingeschränkter Evidenz möglich nach vorausgegangener einfacher Brustoperation (Exzision) vor neoadjuvanter Therapie: nur in Studien * In Subgruppen der vorliegenden relevanten Studien war die Treffsicherheit der SNB auch bei T2-Tumoren ausreichend. Jedoch bestanden die Subgruppen insg. nur aus kleinen Patientinnenzahlen. Die Pat. sollte über diese Tatsache aufgeklärt werden und die Inhalte der Aufklärung entsprechend dokumentiert werden. Kontraindikationen: Multizentrizität (außer in kontrollierten Studien) Schwangerschaft inflammatorisches Karzinom ausgedehnte Brustvoroperationen vorausgegangene Axillaoperation c N1

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