SVS. Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute. Zentral-Prüfungskommission. Diplomprüfung Obligatorische Unfallversicherung (UV)
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- Maria Egger
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1 SVS Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute Zentral-Prüfungskommission Diplomprüfung 2015 Obligatorische Unfallversicherung (UV) Lösungsvorschläge : Prüfungsdauer: Anzahl Seiten der Prüfung (inkl. Deckblatt): Beilage(n): 60 Minuten 11 Keine Maximale Punktzahl: 60 Erzielte : Note: Hinweise: Schreiben Sie Ihre auf das Deckblatt und jede Seite. Prüfen Sie den Aufgabensatz auf seine Vollständigkeit. Schreiben Sie Ihre Antworten ausschliesslich auf die Vorderseiten der Antwort-/Lösungsblätter. Stichworte sind zugelassen (auf Ausnahmen wird hingewiesen). Der blosse Hinweis auf einen Gesetzes- oder Verordnungsartikel genügt nicht (ausser, es wird ausdrücklich erlaubt). Verwenden Sie bei Bedarf für Ihre Lösungen ein Zusatzblatt. Es sind ausschliesslich die offiziellen Zusatzblätter erlaubt. Die Zusatzblätter werden Ihnen bei Bedarf durch die Prüfungsaufsicht abgegeben. Sie erhalten die Zusatzblätter nach Prüfungsbeginn durch Handzeichen. Die Prüfungsaufgaben können in beliebiger Reihenfolge gelöst werden. Teillösungen ergeben ebenfalls. Das maximum wird bei jeder Aufgabe angegeben. Die Experten/innen Unterschriften Datum Experte/in1 Experte/in 2
2 Aufgabe 1: Zuständigkeit des Versicherers 2 Die Treuhand und Versicherungsverwaltung TREVE AG berät verschiedene Unternehmen aus Gewerbe, Dienstleistung und Industrie in Sozialversicherungsfragen. Als Mitarbeiter der TREVE AG werden Sie mit den nachfolgenden Fragen konfrontiert. Die IT Personal AG vermittelt und verleiht IT-Systemspezialisten für Projektarbeiten an verschiedene Industrie-Unternehmen. Der Geschäftsführer möchte von Ihnen wissen, wo sich die Firma gegen das Risiko Unfall zu versichern hat. Welche Antwort/Erläuterungen geben Sie ihm? Nennen Sie auch die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). 2 Suva, sofern die IT Personal AG ausschliesslich Informatikpersonal ausleiht (1 P). Art. 66.1, lit. o, Betriebe, die temporäre Arbeitskräfte zur Verfügung stellen (1 P). Seite 2
3 Aufgabe 2: Zeitlicher Geltungsbereich 14 Frau Kummer, HR-Verantwortliche der Kalkstein GmbH, ruft Sie am an und bittet Sie um ausführliche Erläuterungen bezüglich Versicherungsdeckung, Nachdeckung und zu beachtende Fristen in folgendem Fall: Ein Mitarbeiter der Kalkstein GmbH ist am aus der Unternehmung ausgetreten. Am trat er den militärischen Wiederholungskurs (WK) an. Wegen Kniebeschwerden, welche er auf einen Unfall vom (Unfall während der Anstellungsdauer bei der Kalkstein GmbH) zurückführt, wird er bereits am wieder nach Hause geschickt. Er steht nun in ärztlicher Behandlung. Ob aktuell eine Arbeitsunfähigkeit besteht, ist nicht bekannt. Welche Informationen erteilen Sie? Nennen Sie auch die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n) 14 1) Grundsätzlich ist Art. 3 Abs. 2 UVG (1 P) zu beachten Nachdeckungsfrist beginnt am (1 P). 2) Jedoch Art. 3 Abs. 4 UVG (1 P) Die Versicherung ruht, wenn der Versicherte der Militärversicherung [ ] untersteht (1 P) d.h. der und der sind als Diensttage mit Versicherungsschutz bei der MV zu betrachten Beginn Nachdeckungsfrist am (1 P) Nachdeckung bis (1 P). 3) Wenn die Person wegen der Kniebeschwerden arbeitsunfähig ist, stellt sich die Frage der Leistungspflicht und damit verbunden der Versicherungsdeckung (1 P): Wenn die Leistungspflicht des UVG-Versicherers besteht: Durch die Taggelder des UVG-Versicherers besteht weiterhin obligatorischer Versicherungsschutz (1 P) (UVG Art. 3 Abs. 2 in Verbindung mit UVV Art. 7 Abs. 1 lit. b) (1 P). 4) Besteht nach Ablauf der Nachdeckungsfrist keine Anschlusslösung, durch welche der ehemalige Mitarbeiter erneut UVG-versichert ist (neues Anstellungsverhältnis Art. 3 Abs. 1 UVG (1 P), Anmeldung bei der ALV Art. 3 Abs. 1 UVAL (1 P)), kann er gemäss Art. 3 Abs. 3 UVG (1 P) für max. 180 Tage die Abredeversicherung (1 P) abschliessen. Diese muss gemäss Art. 8 UVV (1 P) vor dem Ende dieser Versicherung abgeschlossen werden, also vor Ablauf der Nachdeckungsfrist. Seite 3
4 Aufgabe 3: Versicherter Verdienst / Prämienpflicht 3 Von der Pharma AG erhalten Sie die Anfrage, dass 2 Aussendienstmitarbeiter über das ordentliche Rentenalter (AHV) noch weiterhin zu 50% für die Firma tätig sind. Sie hat von Dritten gehört, dass vom Lohn ein Rentnerfreibetrag von CHF monatlich abgezogen werden kann, und nur der verbleibende Rest gegenüber der AHV abzurechnen sei. Gilt dies auch gegenüber dem UVG Versicherer? Welche Auskunft erteilen Sie? Nennen Sie auch die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). 3 Das UVG kennt im Zusammenhang des versicherten Verdienstes keine Freibeiträge (1 P), es ist der effektive Lohn beim UVG-Versicherer abzurechnen (1 P). Art. 22 Abs. 2 lit. a UVV (1 P). Seite 4
5 Aufgabe 4: BU/NBU 7 Urs Müller arbeitet stundenweise unregelmässig für die Pharma AG. Weitere Anstellungsverhältnisse hat er nicht. Das Personalbüro der Pharma AG wendet sich an Sie, und möchte wissen, ob Urs Müller gegen Nichtberufsunfälle versichert ist. a. Welche Angaben benötigen Sie, damit Sie diese Frage beantworten können? b. Für die Beurteilung der NBU-Deckung wendet der UVG-Versicherer verschiedene Methoden an. Erklären Sie diese Methoden und nennen Sie auch die Rahmenbedingungen. Welches Gremium hat diese Methoden für alle UVG-Versicherer verbindlich festgehalten? 1 6 a. Eine Aufstellung der gearbeiteten Stunden, aufgeteilt nach Wochen der vergangenen 3 oder 12 Monate (1 P). b. Ad-hoc-Empfehlung (1 P) 7/87 (unregelmässig Beschäftigte): Der Durchschnitt der Stunden in den letzten 3 oder 12 Monaten beträgt mind. 8 Stunden (1 P). Die Anzahl Wochen mit mehr als 8 Stunden überwiegen (1 P). Wochen ohne Arbeitsstunden fallen ausser Betracht und nur ganze Wochen zählen (1 P). Absenzen infolge Unfall oder Krankheit werden ergänzt (1 P). Es gilt die für die versicherte Person günstigste Methode (1 P). Seite 5
6 Aufgabe 5: Auslandaufenthalt / Kürzung 10 Patrizia Berger, Mitarbeiterin der IT Personal AG, plant eine längere Reise in die USA, um im Yosemite-Nationalpark den Berg El Capitan (bei Freeclimbern bekannt wegen seinen bis zu Meter hohen Felswänden!) zu bezwingen. Sie gelangt an Sie mit der Frage, ob sie spezielle Vorkehrungen bezüglich des Unfallversicherungsschutzes treffen muss. a. Welche Angaben benötigen Sie, damit Sie diese Frage beantworten können? 3 b. Wie beraten Sie Patrizia Berger (unter Berücksichtigung aller möglichen relevanten Anstellungs-Konstellationen)? Bitte begründen Sie Ihre Antworten. 7 Seite 6
7 Aufgabe 5: Auslandaufenthalt / Kürzung (Fortsetzung) a. - Arbeitspensum? NBU-Deckung gegeben? - allenfalls weiterer Arbeitgeber? dort NBU-Deckung gegeben? - bezahlte oder unbezahlte Ferien? - Dauer der Ferien? - Art und Weise, wie Frau Berger den El Capitan bezwingen will? [Korrekturhinweis: pro Nennung 1 P, max. 3 P] b. Wenn keine NBU-Deckung besteht Unfallversicherungsschutz bei Krankenkasse einschliessen, allenfalls für Lohnausfall und/oder Invalidität/Tod separate Unfall-Zusatzversicherung abschliessen (bei Krankenkasse, privatem Unfallversicherer oder über Reiseversicherung). (2 P) Wenn NBU-Deckung besteht: UVG-Versicherungsschutz gilt weltweit. Deckung für Heilbehandlung im Ausland ist beschränkt, allenfalls Zusatzversicherung für die vom UVG- Versicherer nicht übernommenen Kosten abschliessen. (1 P) Falls unbezahlte Ferien: Dauer der Nachdeckung beachten, wenn Ferien länger dauern Abschluss Abredeversicherung möglich für max. 180 Tage im Anschluss an Nachdeckung. Abredeversicherung muss aber innerhalb des ordentlichen Versicherungsschutzes abgeschlossen werden, also vor Ablauf der Nachdeckung. (1 P) Wenn der Auslandaufenthalt länger dauert, Unfalldeckung bei Krankenkasse einschliessen, allenfalls für Lohnausfall und Invalidität/Tod separate Unfall-Zusatzversicherung abschliessen (bei Krankenkasse, privatem Unfallversicherer oder über Reiseversicherung). (1 P) Freeclimbing an Meter hohen Felswänden können vom UVG- Versicherer als absolutes Wagnis betrachtet werden (Ad-hoc-Empfehlung 5/83) (1 P). Folge: Kürzung der Geldleistungen um mind. 50 %. Abschluss einer entsprechenden Zusatzversicherung ist empfehlenswert. (1 P) Seite 7
8 Aufgabe 6: Leistungspflicht 10 Helene Bauer arbeitet seit im Vollzeitpensum für die Banker & Partner AG. Sie hatte am einen Unfall, welcher eine längere Arbeitsunfähigkeit nach sich ziehen wird. Sie ist im achten Monat schwanger und möchte von Ihnen wissen, ob dies Auswirkungen auf die Leistungen des UVG-Versicherers hat. a. Welche Angaben benötigen Sie, damit Sie diese Frage beantworten können? b. Bitte beraten Sie Frau Bauer umfassend; unterscheiden Sie dabei vor und nach Niederkunft. Begründen Sie Ihre Antwort. Nennen Sie auch die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). 2 8 Seite 8
9 Aufgabe 6: Leistungspflicht (Fortsetzung) a. War Frau Bauer vor dem Unfall noch voll arbeitsfähig, oder evtl. voll oder teilweise arbeitsunfähig aufgrund der fortgeschrittenen Schwangerschaft? (1 P) Allenfalls andere gesundheitliche Gründe, welche die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt haben? (1 P) b. Falls sie noch voll arbeitsfähig war vor dem Unfall, wird sie Unfalltaggelder in der üblichen Höhe von 80 % des versicherten Verdienstes erhalten. (1 P) War sie bereits vor dem Unfall teilweise arbeitsunfähig (schwangerschaftsbedingt oder andere Gründe), ergänzt der UVG-Versicherer bis max. 100 % Arbeitsunfähigkeit. (1 P) War sie vor dem Unfall bereits vollständig arbeitsunfähig, entfallen vorerst Taggeldleistungen des UVG-Versicherers. Diese setzen erst ein, wenn die aus anderen Gründen bedingte AUF kleiner wird, als die unfallbedingte. Dann entrichtet der UVG-Versicherer die Differenz zwischen unfallbedingter AUF und jener aus anderen Gründen. (2 P) Hat sie Anspruch auf eine Mutterschaftsentschädigung, entfallen in dieser Zeit die Taggelder der UVG-Versicherung (Art. 16 Abs. 3 UVG). (1 P) Sollte sie nach der Mutterschaftsentschädigung unfallbedingt noch immer arbeitsunfähig sein, setzen die Taggelder der UVG-Versicherung (wieder) ein. (1 P) Ist Sie nach dem Bezug der Mutterschaftsentschädigung sowohl aus unfallbedingten wie auch anderen, bereits vor dem Unfall zu einer AUF führenden gesundheitlichen Gründen arbeitsunfähig, entfallen die Taggeldleistungen des UVG-Versicherers. (1 P) Diese setzen erst ein, wenn aus den anderen gesundheitlichen Gründen wieder eine teilweise oder volle Arbeitsfähigkeit besteht, jedoch aus unfallbedingten Gründen noch eine höhere AUF vorliegt. (1 P) Seite 9
10 Aufgabe 7: Invalidenrente 4 Paul Koch, HR-Verantwortlicher der IT Personal AG, wendet sich mit Folgendem an Sie: Mir ist aufgefallen, dass bei zwei Mitarbeiterinnen, welche aufgrund eines Unfalls eine Invalidenrente des UVG-Versicherers erhalten haben, die Rente der Invalidenversicherung auf einem höheren Invaliditätsgrad basierte. Welche Gründe können hierfür verantwortlich sein? Bitte beraten Sie Herrn Koch umfassend. Begründen Sie Ihre Antwort. 4 Die Invalidenversicherung berücksichtigt auch andere gesundheitliche Einschränkungen (1 P), vor allem krankheitsbedingte Einschränkungen, aber z.b. auch Unfälle, für die kein Versicherungsschutz bestand/besteht (z.b. Unfälle in Zeiten ohne Versicherungsschutz UVG, Nichtberufsunfälle, jedoch nur BUversichert) (1 P). Sind die Versicherten teilzeitliche Arbeitnehmer und teilweise nichterwerbstätig (oder selbständig ohne Versicherungsschutz UVG) wendet die IV die gemischte Methode an für die Berechnung des Invaliditätsgrades, was zu einem anderen Ergebnis führen kann. (2 P) Seite 10
11 Aufgabe 8: Unfallbegriff 10 Paul Koch, HR-Verantwortlicher der IT Personal AG, gelangt an Sie mit folgendem Sachverhalt: Ein Mitarbeiter von uns erhielt aufgrund einer Krankheit eine Spritze. Daraus hat sich eine massive Entzündung ergeben. Es sind mehrere operative Eingriffe vorgesehen. Der Mitarbeiter wird für längere Zeit ausfallen. Handelt es sich hier um ein Unfallereignis, für welches der UV-Versicherer zuständig ist? Oder muss ich diesen Fall dem Krankentaggeld-Versicherer (VVG) anmelden? Was ist, wenn einer der beiden Versicherer zu seiner Leistungspflicht noch nicht Stellung nehmen kann? Wie funktioniert die Koordination? Bitte beraten Sie Herrn Koch umfassend. Begründen Sie Ihre Antwort. Nennen Sie auch die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). 10 Ein Behandlungsfehler kann einen Unfall gemäss Art. 4 ATSG darstellen (1 P). Allerdings muss es sich um einen schwerwiegenden ärztlichen Kunstfehler handeln (2 P). Ob dies hier vorliegt, kann so nicht beurteilt werden. Diesbezüglich müssen weitergehende Abklärungen getroffen werden (1 P). Die Spritze erfolgte aus krankheitsbedingten Gründen. Wenn kein ärztlicher Kunstfehler nachgewiesen werden kann, ist die in der Folge eingetretene Entzündung kein Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG, und der UVG-Versicherer daher auch nicht leistungspflichtig (1 P). Der Leistungsfall soll sowohl dem Krankentaggeld- wie auch dem UVG- Versicherer angemeldet werden (1 P). Der UV-Versicherer ist von Gesetzes wegen abklärungspflichtig (Art. 35 ATSG) (1 P). Vom Krankentaggeldversicherer wird verlangt, dass er in der Zeit der Abklärung des UVG-Versicherers Vorleistungen erbringt (1 P). Die erbrachten Taggeldleistungen kann er bei nachträglicher Übernahme durch den UVG-Versicherer von diesem rückerstatten lassen (1 P). Mit dem UVG- Versicherer und der versicherten Person muss der Krankentaggeldversicherer eine Vorleistungsvereinbarung ausstellen und unterschreiben lassen (1 P). Seite 11
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