BERICHT UND ANTRAG DER REGIERUNG AN DEN LANDTAG DES FÜRSTENTUMS LIECHTENSTEIN BETREFFEND DEN STAATSBEITRAG AN DIE KOSTEN DER OBLIGATORISCHEN

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1 BERICHT UND ANTRAG DER REGIERUNG AN DEN LANDTAG DES FÜRSTENTUMS LIECHTENSTEIN BETREFFEND DEN STAATSBEITRAG AN DIE KOSTEN DER OBLIGATORISCHEN KRANKENPFLEGEVERSICHERUNG DER ÜBRIGEN VERSICHERTEN FÜR DAS JAHR 2014 Behandlung im Landtag Datum Schlussabstimmung Nr. 26/2013

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3 3 INHALTSVERZEICHNIS Seite Zusammenfassung... 4 Zuständiges Ministerium... 4 Betroffene Amtsstelle... 4 I. BERICHT DER REGIERUNG Obligatorische Krankenpflegeversicherung Einführung Finanzierung Staatliche Finanzierung Finanzierung durch die Versicherten Finanzierung durch die Arbeitgeber Kostenentwicklung und Kostenanalyse Kostenentwicklung Kostenanalyse Erwägungen zur Festlegung des Staatsbeitrages gemäss Art. 24a Abs. 2 KVG Die KVG Revision vom Dezember Vorgehen zur Ermittlung des Staatsbeitrages Ermittlung des Staatsbeitrages bis zum Ermittlung des Staatsbeitrages ab dem Zusammenfassende Überlegungen und Empfehlung zur Festlegung des Staatsbeitrages für Gesetzlicher Rahmen Auswirkung auf die Prämien Konsequenzen für den Arbeitgeberbeitrag Prämienverbilligung Reserven der Kassen Änderung der Spitalsfinanzierung Zumutbarkeit der Prämienerhöhung Vorschlag zur Festsetzung des Staatsbeitrages für II. ANTRAG DER REGIERUNG... 34

4 4 ZUSAMMENFASSUNG Gemäss Art. 24 des Gesetzes über die Krankenversicherung (KVG) beteiligt sich der Staat an den Kosten der Krankenversicherung und des Gesundheitswesens insbesondere durch Beiträge an die Kassen zur Mitfinanzierung der obligatorisch versicherten Krankenpflegeleistungen, Beiträge an einkommensschwache Versicherte (Prämienverbilligung) und an Spitäler im Rahmen von Leistungsaufträgen und Tarifvereinbarungen. Der Staat übernimmt gemäss Art. 24a Abs. 1 KVG 90% der Kosten für die obligatorische Krankenversicherung der Kinder. Der Beitrag des Staates an die Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die übrigen Versicherten wird gemäss Art. 24a Abs. 2 KVG jährlich vom Landtag auf Antrag der Regierung unter Berücksichtigung der Kostenentwicklung in der obligatorischen Krankenversicherung und unter Berücksichtigung der Finanzlage des Landes festgelegt. Entsprechend dieser gesetzlichen Grundlagen beantragt die Regierung unter Darlegung aller entscheidungsrelevanten Sachverhalte, den Staatsbeitrag an die Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung der übrigen Versicherten für das Bemessungsjahr 2014 auf CHF 42 Mio. festzulegen. Nach 2013 wird der Staatsbeitrag damit nochmals gesenkt. In einem weiteren Schritt wird im Folgejahr die vom Landtag im Zuge der KVG Revision vom Dezember 2012 beschlossene Reduktion des Staatsbeitrages auf einen Wert innerhalb der Bandbreite von CHF Mio. zu erfolgen haben. Unter Berücksichtigung der aktuellen Kostenentwicklung ist durch die Senkung des Staatsbeitrags auf 42 Mio. CHF, ohne Begleitmassnahmen wie einem allfälligen Reservenabbau der Krankenkassen, für das Jahr 2014 eine Erhöhung der durchschnittlichen Monatsprämie um CHF 28 zu erwarten. ZUSTÄNDIGES MINISTERIUM Ministerium für Gesellschaft BETROFFENE AMTSSTELLE Amt für Gesundheit

5 5 Vaduz, 7. Mai 2013 Sehr geehrter Herr Landtagspräsident, Sehr geehrte Frauen und Herren Abgeordnete Die Regierung gestattet sich, dem Hohen Landtag nachstehenden Bericht und Antrag betreffend den Staatsbeitrag an die Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung der übrigen Versicherten für das Jahr 2014 zu unterbreiten. I. BERICHT DER REGIERUNG 1. OBLIGATORISCHE KRANKENPFLEGEVERSICHERUNG 1.1 Einführung Die Unterstützung und Förderung des Krankenversicherungswesens gehört zu den Aufgaben des Staates (Art. 26 der Landesverfassung). Die Krankenversicherung beruht in Liechtenstein auf einem Versicherungsobligatorium mit Einheitsprämien für Erwachsene im Zweig der Krankenpflegeversicherung und wird als Sozialversicherung durch von der Regierung anerkannte Kassen durchgeführt. Das Krankenversicherungsobligatorium garantiert den Schutz und den Zugang zu den gesetzlichen Leistungen für jede in Liechtenstein wohnhafte oder beschäftigte Person bei Krankheit und Unfall, unabhängig von ihrem Gesundheitszustand oder ihrer wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit. Als Sozialversicherung liegt der Krankenversicherung der Grundsatz der Solidarität zu Grunde.

6 6 1.2 Finanzierung Die Finanzierung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erfolgt über Subventionen des Landes, über Prämien und Kostenbeteiligungen der Versicherten sowie über Beiträge der Arbeitgeber an die Prämien der Versicherten Staatliche Finanzierung Der Staat beteiligt sich an den Kosten der Krankenversicherung und des Gesundheitswesens insbesondere durch drei Instrumente (Art. 24 Abs. 1 KVG): - Mitfinanzierung der obligatorischen Krankenpflegeleistungen zur Entlastung der Kassen mit der Wirkung einer generellen Prämienverbilligung; - Beiträge an einkommensschwache Versicherte mit der Wirkung einer speziellen Prämienverbilligung; - Beiträge an Spitäler zur Entlastung der Kassen mit der Wirkung einer generellen Prämienverbilligung. Damit haben zwei Subventionsinstrumente prämienverbilligende Wirkung für alle Versicherten, während nur ein Instrument die Einkommenssituation der Versicherten direkt berücksichtigt und damit eine individuelle Wirkung entfaltet. Die folgende Grafik gibt einen Überblick über die Finanzströme und die Finanzierung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Jahre 2012.

7 7 Betrachtet man die Finanzierung der Krankenpflegeversicherung in Liechtenstein, so kann grundsätzlich festgestellt werden, dass sich der Staat mit ca. 50% an der Finanzierung beteiligt. Die direkten Staatsbeiträge an die Krankenversicherung in Mio. CHF stellen sich aus Sicht der Landesrechnung pro Jahr von 2010 bis 2013 wie folgt dar: Schlusszahlung Kinder Vorjahr Schlusszahlung Erwachsene Vorjahr Akontozahlung Kinder laufendes Jahr Akontozahlung Erwachsene laufendes Jahr Total Staatsbeiträge an Krankenkassen Der Staatsbeitrag für ein bestimmtes Rechnungsjahr setzt sich dabei jeweils aus den gesetzlich vorgesehenen Akonto und Schlusszahlungen zusammen. Der Betrag für das Jahr 2013 enthält daher Akontozahlungen für das Jahr 2013 und

8 8 Schlusszahlungen für das Jahr Nachdem der Beitrag an die Kosten der übrigen Versicherten für das Jahr 2013 durch den Landtag im Juni 2012 auf CHF 52 Mio. festgesetzt wurde, beträgt die Akontozahlung im Jahr 2013 CHF 46.8 Mio. (90%) und die Schlusszahlung für das Jahr 2012 CHF 5.4 Mio., das sind die verbleibenden 10% des für 2012 festgelegten Staatsbeitrages in Höhe von CHF 54 Mio.. Der Staatsbeitrag an die Kosten der Kinder richtet sich nach den effektiv angefallenen Kosten. Dieser ist somit direkt an das Kostenwachstum gekoppelt und hat keine Verbindung zu dem durch den Landtag festgelegten Staatsbeitrag an die Kosten der übrigen Versicherten. Die Zahlen in der obigen Tabelle unterscheiden sich zur Tabelle weiter unten (Punkt Gesamtrechnung der OKP). Der Grund hierfür liegt darin, dass die obige Tabelle den Zahlungsfluss gemäss der laufenden Rechnung des Landes abbildet, während die zweite Tabelle jenen Betrag enthält, welche die Kassen im entsprechenden Jahr erfolgswirksam verbucht haben. Aufgrund der unterschiedlichen Verbuchung ergibt sich somit auch keine Übereinstimmung beim Zusammenzug von Akonto und Schlusszahlungen für ein Jahr. Der Staatsbeitrag für Kinder bis zum vollendeten 16. Lebensjahr, die generell prämien und kostenbeteiligungsbefreit sind, basiert auf familienpolitischen Zielen und bewirkt eine Subventionierung der Versicherten mit Kindern von rund CHF 7.3 Mio. im Jahr (2012). Durch den Staatsbeitrag für die übrigen Versicherten werden Jugendliche (sie bezahlen vom vollendeten 16. bis zum vollendeten 20. Lebensjahr nur die halbe Prämie und keine Kostenbeteiligung) und Rentner (sie bezahlen die halbe Kostenbeteiligung) zusätzlich auf Kosten der Versichertengemeinschaft von Prämienzahlungen (im Jahr 2012 im Umfang von CHF 2.8 Mio.) und von Kostenbeteiligungen (im Jahr 2012 im Umfang von ca. CHF 1.93 Mio.) entlastet.

9 9 Eine weitere Entlastung von Versicherten findet dadurch statt, dass die Staatsbeiträge an einkommensschwache Versicherte (Prämienverbilligung) auf Basis der Durchschnittsprämie berechnet werden. In diesem Zusammenhang ist festzuhalten, dass sich der Beitrag des Staates an einkommensschwache Versicherte im Jahr 2012 auf CHF 6.6 Mio. belief. Der Beitrag wurde an Bezüger ausbezahlt, so dass sich ein Betrag von durchschnittlich CHF 1'524 pro Bezüger ergibt. Der Gesamtbetrag ist gegenüber dem Vorjahr 2011 (CHF 6.3 Mio.) um 4.5% gestiegen. Bei einer Prämienerhöhung um +1.8% gegenüber 2011 war ein Anstieg der Bezüger um 0.8% (2011: 4.1%) zu verzeichnen Finanzierung durch die Versicherten Wie in der Finanzierungsübersicht (Grafik S. 7) ausgeführt ist, haben die Versicherten und Arbeitgeber im Jahr 2012 über Prämienzahlungen und Kostenbeteiligungen an die Gesamtkosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung CHF Mio. beigetragen. Davon sind noch CHF 6.6 Mio. für Prämienverbilligung abzuziehen. Gäbe es in Liechtenstein keinen Staatsbeitrag (inkl. Spitalfinanzierung) an die Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, dem die Wirkung einer generellen Prämienverbilligung zukommt, so hätte die Versichertengemeinschaft im Jahr 2012 im Durchschnitt eine Monatsprämie von CHF 478 statt CHF 259 zahlen müssen, das sind pro Monat CHF 219 mehr. Entwicklung der Prämie: Jahr gewichtete Durchschnittsprämie der Erwachsenen (ohne Unfall) in CHF (gerundet) Gewichtete Veränderung % % % % % %

10 10 Die Durchschnittsprämie für die Versicherten stieg vom Jahr 2012 auf 2013 um 2.3%. In der Periode betrug die Wachstumsrate der Prämien im Mittel 3.7%. Die Kosten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind in den vergangenen fünf Jahren um durchschnittlich 2.5% gewachsen, während die Staatsbeiträge im gleichen Zeitraum stärker angestiegen sind (Durchschnitt %). In den letzten drei Jahren ( ) liegt die Wachstumsrate der Staatsbeiträge (+1.3%) unter dem Kostenwachstum (+1.9%), da in diesen Zeitraum die Reduktion des Staatsbeitrages für die Erwachsenen von CHF 57 Mio. in 2010 auf CHF 54 Mio. in 2011 und 2012 fällt. Während die Versicherten über die Prämie die steigenden Kosten mitfinanziert haben, blieben die Einnahmen über die Kostenbeteiligung konstant. Sie trugen seit 2008 nur mit zusätzlich CHF 0.7 Mio. zur Finanzierung der gestiegenen Kosten bei. Grund hierfür ist, dass im KVG die maximale Höhe der Kostenbeteiligung auf dem tiefen Wert von CHF 800 (CHF 200 fester Betrag und CHF 600 Selbstbehalt) festgesetzt ist. In der Schweiz betragen die Kostenbeteiligungsbeiträge bei wesentlich höheren Grundversicherungsprämien regulär CHF 1'000 (CHF 300 fester Betrag und CHF 700 Selbstbehalt). Höhere Kostenbeteiligungsbeiträge stärken in der Regel die Selbstverantwortung der Patienten und halten zu einem bewussteren Konsum von Gesundheitsleistungen an. Entwicklung der Kostenbeteiligungseinnahmen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung: Kostenbeteiligungen in Mio. CHF Jahre Jahre über 66 Jahre TOTAL Quelle: Amt für Gesundheit; Daten zum Risikoausgleich nach Altersgruppen

11 Finanzierung durch die Arbeitgeber Die Beiträge der obligatorischen Krankenpflege und Krankengeldversicherung gehen zur Hälfte zu Lasten des Arbeitgebers. 1.3 Kostenentwicklung und Kostenanalyse Kostenentwicklung In der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verzeichnet Liechtenstein, analog der Entwicklung in anderen Ländern, seit Jahren ein stetes Kostenwachstum. Die mittleren Pro Kopf Kosten für das Jahr 2012 (Angaben in Klammer beziehen sich auf das Jahr 2011) liegen in Liechtenstein gemäss Kostenmonitoring des Bundesamtes für Gesundheit (BAG, Stand: 10. April 2013) mit CHF (CHF 4 004) über dem gesamtschweizerischen Durchschnitt von CHF (CHF 3 153). Liechtenstein liegt verglichen mit den Schweizer Kantonen bei den Pro Kopf Kosten an dritter Stelle, hinter BS mit CHF 4'343 (4'276) und GE mit CHF 4'144 (CHF 4'012). Die benachbarten Schweizer Kantone SG mit CHF und GR mit CHF haben deutlich tiefere Durchschnittskosten. Im Vergleich zum Vorjahr sinken die Kosten der Liechtensteiner pro Person um 1.5% ( %). Damit liegt das Fürstentum Liechtenstein in diesem Jahr klar unter dem gesamtschweizerischen mittleren Zuwachs von 3.2% ( %) gemäss Kostenmonitoring des BAG. Im 2 Jahresvergleich (2010/2012) beträgt der Gesamtkostenzuwachs im Fürstentum Liechtenstein 2.3%, der gesamtschweizerische mittlere Zuwachs 4.4%. Er variiert stark in den einzelnen Kantonen (siehe Tabelle).

12 12 Gesamtbruttokosten pro Versicherte in CHF Jahr Δ 2010/2012 (%) Δ 2010/2012 (abs.) FL 3'856 4'004 3' % 87 CH 3'116 3'153 3' % 136 GE 3'942 4'012 4' % 202 BS 4'270 4'276 4' % 73 ZH 3'103 3'116 3' % 125 GR 2'709 2'729 2' % 79 SG 2'619 2'660 2' % 239 Quelle: Kostenmonitoring BAG ( Datenstand 10. April 2013 Die Veränderung der Bruttoleistungen von CHF Mio. im Jahre 2011 auf CHF Mio. im Jahre 2012 entspricht einer prozentualen Zunahme von 0.03% (gemäss LKV Datenpool; pro Person 1.5% gemäss BAG Kostenmonitoring). Damit liegt sie deutlich unter dem von der Regierung mit Verordnung vom 29. Januar 2013 festgelegten Kostenziel von 3.7% für das Jahr In der mittelfristigen Betrachtung ist seit dem Jahr 2008 zunächst eine Abflachung des Zuwachses der Gesamtbruttokosten der OKP festzustellen (siehe Grafik unten); betrug der prozentuale Anstieg der Kosten zwischen im Mittel 6.2%, so lag er von bei durchschnittlich 3.1%, verbunden mit einem wieder etwas stärkeren Anstieg im letzten Beobachtungsjahr (2011: +4.1%) blieben die Kosten auf dem Vorjahresniveau.

13 13 Quelle: Krankenkassenstatistik, LKV Datenpool. Die gleich bleibenden bzw. in der Pro Kopf Betrachtung sogar rückläufigen Kosten in Liechtenstein sind mit grosser Vorsicht zu interpretieren. Zum einen wurde im Spitalbereich (St. Gallen, Graubünden) der Kostenteiler zwischen Krankenkassen und Staat zugunsten der Kassen auf 45:55 fixiert. Dies führt 2012 zu einer Reduktion der über die OKP abgerechneten Bruttoleistungen um rund CHF 1.4 Mio. und entspricht gleichzeitig einem ausgewiesenen Kostenwachstum, das um rund einen Prozentpunkt geringer ausfällt. Es deutet zum anderen einiges darauf hin, dass es zum Jahresende 2012 Abrechnungsrückstände gab, die auf mehrere Gründe zurück zu führen sind (z.b. verzögerte Abrechnung im Spitalbereich, teilweise Einführung des neuen Arzttarifes im Oktober 2012, IT Systemumstellung bei einer Kasse). Die aktuellen Zahlen aus dem Liechtensteinischen Datenpool für 2013 sind ein klares Indiz dafür, weisen

14 14 sie doch eine Zunahme der Bruttoleistungen im Zeitraum Januar März 2013 im Vergleich zum Januar März 2012 von 20.9% aus. Erfahrungsgemäss haben solche unterjährigen Zahlen wenig Aussagekraft für die Kostenentwicklung des Gesamtjahres. Aussagekräftiger ist in diesem Zusammenhang die rollende Auswertung für die vergangenen 12 Monate. Hier liegt die Steigerung für den Zeitraum April 2012 März 2013 verglichen mit April 2011 März 2012 bei 6.0%. Als Gründe für das Kostenwachstum im Gesundheitswesen werden in der Regel angeführt: Die Weiterentwicklung der Medizin (Verbesserungen in Diagnostik und Therapie) und die damit verbundenen besseren, jedoch kostenintensiveren Behandlungen, ausserdem der Wunsch der Bevölkerung, zum eigenen Wohl diese verbesserten Leistungen in Anspruch nehmen zu können. Auch die hohe Anzahl von Leistungserbringern, vor allem aber die demographische Veränderung der Bevölkerung (steigendes Durchschnittsalter der Bevölkerung) stellen kostentreibende Faktoren im Gesundheitswesen dar. Der individuelle Preis (Prämie zuzüglich Kostenbeteiligung) für die Inanspruchnahme von Leistungen steht in Liechtenstein in keinem unmittelbaren Verhältnis zu den tatsächlichen Kosten der Krankenversicherung. Der Versicherte kauft sich sehr günstig ein praktisch uneingeschränktes, qualitativ hochwertiges Leistungsangebot, wobei der günstige Preis auf die hohe staatliche Subvention zurückzuführen ist Kostenanalyse Bruttoleistungen nach dem Ort der Leistungserbringung Eine Aufteilung der Leistungen nach dem Ort der Erbringung zeigt, dass weiterhin ca. zwei Drittel der Leistungen im Inland erbracht werden. Im Vergleich zum Vor

15 15 jahr stiegen die im Inland erbrachten Leistungen im Jahr 2012 um 2.0%, jene im Ausland sanken leicht. In der rollenden Auswertung weisen die im Ausland erbrachten Leistungen deutlich höhere Zuwächse auf, vor allem verursacht durch den Spitalbereich Analyse der Bruttoleistungen 2012 nach Kostengruppen Die Hauptkostengruppen für das Jahr 2012 ergeben sich aus der nachstehenden Grafik. Quelle: LKV Datenpool 2012 Die beiden grössten Kostengruppen bilden die ambulanten Arztkosten (ohne Medikamente) mit einem Betrag von CHF 35.1 Mio. bzw. mit einem Anteil von 24.5%, sowie die stationären Spitalkosten mit CHF 33.8 Mio., bzw. einem Anteil von 23.6%.

16 16 Für Medikamente von Ärzten wurden 2012 CHF 18.2 Mio. aufgewendet. In Summe betragen die von Ärzten abgerechneten Leistungen somit CHF 53.3 Mio. oder 37.2% der Gesamtleistungen. Die Spitalkosten ambulant betragen 2012 CHF 15.6 Mio. oder 10.9% der gesamten OKP Kosten. In Summe werden über die OKP Spitalkosten (ambulant und stationär) von CHF 49.3 Mio. oder 34.4% abgerechnet. Bei einer Aufteilung der Bruttoleistungen pro versicherte Person zeigt sich folgendes Bild: Bruttoleistungen Leistungen pro versicherte Person CHF Leistungen pro Versicherte Person 10/11 in % Leistungen pro versicherte Person CHF 11/12 in % Ambulante Arztkosten ohne Medikamente % % Stationäre Spitalkosten % % Medikamente Arzt % % Ambulante Spitalkosten % % sonstiges % % Labor % % Pflegeheime % % Physiotherapeuten % % Medikamente Apotheken % % Spitex / Hauskrankenpflege / häusliche Pflege % % Total 3'856 4' % 3' % Quelle: Kostenmonitoring BAG ( Datenstand 10. April 2013 Den grössten Teil der Leistungen pro versicherte Person machten die ambulanten Arztkosten ohne Medikamente aus, gefolgt von den Spitalkosten stationär. In der Pro Kopf Betrachtung für 2012 gingen die stationären Spitalkosten pro Versicherten leicht zurück ( 1.0%). Die ambulanten Spitalkosten blieben stabil (+0.1%). Hier macht sich einmal der veränderte Kostenteiler bemerkbar, welcher im Zuge einer Anpassung an die Schweizer Kantone bei der Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland (Grabs und Walenstadt) sowie bei den Kantonsspitälern St. Gallen und Graubünden auf 55% zu Lasten des Staates, respektive 45% zu Gunsten der OKP festgelegt wurde (ca. CHF 1.4 Mio.). Im ambulanten Bereich

17 17 führte eine Senkung des Taxpunktwertes von CHF 1.00 auf CHF 0.85 zu einer Einsparung, die sich mit rund CHF 1 Mio. beziffern lässt. In der rollenden Auswertung bildet sich bei den Spitälern der angesprochene Verrechnungsrückstand deutlich ab: Bruttoleistungen OKP: Rollende Auswertung Vergleich April 2012 März 2013 zum Vergleichszeitraum des Vorjahres zur Bruttokosten in Mio. CHF Vorperiode in %* Total OKP Leistungen % Fachgruppe:* Apotheken % Ärzte % Behandlungen beim Arzt % Medikamente vom Arzt % Chiropraktoren % Labor % Pflegeheime % Physiotherapeuten % Spitäler % ambulant % stationär % Spitex % übrige Rechnungssteller % * Im Vergleich zur entsprechenden Zeitperiode des Vorjahres. ** Es sind nur die wichtigsten Positionen ausgewiesen; Differenz zum Total resultiert aus den Leistungen Divers. Quelle: LKV Datenpool, Datenstand 23. April 2013 Im Zeitraum April 2012 März 2013 stiegen demgemäss die Spitalkosten zum Vergleichszeitraum des Vorjahres gesamthaft um CHF 8.4 Mio. oder um 18.3% (Vorjahr: 8.2%).

18 18 Bei den ambulanten Arztkosten ohne Medikamente gab es im Jahresvergleich in der Pro Kopf Betrachtung einen Rückgang ( 1.9%). Die rollende Auswertung (April 2012 März 2013) weist hier stabile Kosten aus (+0.0%), dies bei steigenden Behandlungskosten (+3.1%) und gleichzeitig rückläufigen Kosten für die beim Arzt abgegebenen Medikamente ( 5.5%). Während die von Ärzten abgegebenen Medikamente sanken, stiegen jene bei Apotheken deutlich an (+9.1% in der Jahres bzw % in der rollenden Auswertung). Weitere Kostengruppen mit grossen Zuwächsen in der Pro Kopf Betrachtung bilden die Gruppen Pflegeheime (+4.0%) und Spitex / Hauskrankenpflege / häusliche Pflege (+4.8%). Bei dieser Kategorie gab es einen starken Rückgang im Jahr 2010, in den beiden Folgejahren stiegen die Kosten wieder an, blieben aber unter dem Niveau von Durch die Einführung des Betreuungs und Pflegegeldes ist in diesem Bereich eine rückläufige Kostenentwicklung bei der Krankenversicherung zu erwarten. Die Kategorie Labor blieb nach dem deutlichen Anstieg im Jahr davor im 2012 stabil. Eine Aufschlüsselung der Kostengruppe Sonstiges ist mit den Daten, die zum heutigen Tage vorliegen, nicht möglich. In der Vergangenheit unterlag diese Kostengruppe aber immer sehr hohen Schwankungen Aufteilung der Bruttoleistungen nach Versicherten Die Verteilung nach Versicherten zeigt, dass 2012 die Solidarität in der Krankenversicherung zwischen Kranken und Gesunden erneut sehr stark in Anspruch genommen wird. 92% der Versicherten verursachten Jahreskosten unter CHF pro Person und lösten damit im Total 46% der Gesamtkosten aus.

19 19 Darunter sind auch jene 47% der Versicherten, welche 2012 keine bis maximal Kosten von CHF verursachten. Die Fälle über CHF , diese betreffen 8% der Versicherten, verursachten umgekehrt rund 54% der Totalkosten. Quelle: Daten der Kassen zum Risikoausgleich

20 20 Die Anzahl Hochkostenfälle (Patienten mit Kosten von mehr als CHF 100'000 pro Jahr) ist im Jahr 2012 erfreulicherweise erneut deutlich gesunken ( 25.8% Fälle bzw. 23.0% Kosten). Aus der Tabelle der Versicherten mit jährlichen Kosten von über CHF 100'000 ergibt sich, dass die Anzahl der Fälle über die Jahre schwankt und einige wenige Fälle mehr oder weniger Kostenfolgen im Millionenbereich auslösen und damit auch die Gesamtbruttokosten stark beeinflussen. Versicherte mit jährlichen Kosten von über CHF 100' Anzahl % % % Kosten in Mio. CHF % % % Quelle: Daten der Kassen zum Risikoausgleich

21 Gesamtrechnung der OKP KOSTEN DER OKP (in Mio. CHF) OKP Bruttokosten Krankenkassen Spitalfinanzierungskosten ausserhalb der Krankenkassenleistungen Total Bruttokosten OKP Verwaltungskosten der Krankenkassen übriger Aufwand und Ertrag der Kassen Total Kosten OKP FINANZIERUNG Versicherte Prämienanteil Kostenbeteiligungen Total Versicherte /. Prämienverbilligung Total Versicherte Netto in % der Totalfinanzierung 50.3% 50.0% 49.9% 49.8% 48.9% 51.8% 50.6% Staatsanteil Staatsbeiträge für Kinder, Jugendliche und Erwachsene Staatsbeiträge Spitalfinanzierung Prämienverbilligung Total Staat in % der Totalfinanzierung 49.7% 50.0% 50.1% 50.2% 51.1% 48.2% 49.4% Total Staat und Versicherte Ergebnis der OKP vor Staatsbeiträgen 2 z.b. Aufwand für Rückstellungen und Reserven, Ertrag und Aufwand aus Kapitalanlagen, Abschreibungen auf Prämien etc. 3 Versicherte und Arbeitgeberbeiträge 4 Fester Betrag und Selbstbehalt Quelle: Amt für Gesundheit: Berichterstattung der Krankenkassen, Daten zur Prämienverbilligung und der Spitalfinanzierung, die Zahlen für das Jahr 2012 sind vorläufig und noch nicht geprüft. Die oben stehende tabellarische Übersicht stellt die verschiedenen Kostenarten den Finanzierungsquellen gegenüber. Das Finanzierungsverhältnis zwischen Staat und Versicherten hat sich bei ungefähr 50/50 eingependelt, wobei der Staat bei

22 22 den Spitalfinanzierungskosten ausserhalb der Krankenkassenleistungen 2012 stärker belastet war als in den Jahren davor. Die Verwaltungskosten der Krankenkassen liegen 2012 unterhalb des Durchschnitts aller abgebildeten Vergleichsjahre (2010 stellt eine Ausnahme dar, da hohe ausserordentliche Erträge enthalten sind. Ohne diese beträgt der Wert für 2010 CHF 7.3 Mio.). Die Krankenversicherer verzeichnen 2012 eine starke Gewinnzunahme. Diese ist einerseits auf geringe verrechnete Kosten und andererseits auf höhere Prämieneinnahmen und Staatsbeiträge als im Vorjahr zurück zu führen. Die grösste Veränderung ergab sich jedoch im Bereich des übrigen Aufwands. Zum einen bildet dieser ein im Vergleich zum Vorjahr deutlich verbessertes Finanzergebnis ab, zum anderen wurden weniger Rückstellungen gebildet. 2. ERWÄGUNGEN ZUR FESTLEGUNG DES STAATSBEITRAGES GEMÄSS ART. 24A ABS. 2 KVG 2.1 Die KVG Revision vom Dezember 2012 Der Landtag hat in seiner Sitzung vom 19. Dezember 2012 die Abänderung des Krankenversicherungsgesetzes in zweiter Lesung behandelt (BuA Nr. 20/2012 bzw. 148/2012). Zentrale Inhalte der Vorlage waren - Staatsbeitrag an die übrigen Versicherten: Deutliche Senkung von CHF 54 Mio. (2011) auf CHF 34 Mio., unveränderte Beibehaltung des Staatsbeitrages für Kinder; - Kostenbeteiligung: Aufbringung der durch die Senkung des Staatsbeitrages fehlenden Mittel durch deutliche Erhöhung der vom Leistungsbezug abhängige Kostenbeteiligung (Franchise und Selbstbehalt) und nicht durch die leistungsunabhängige Prämie;

23 23 - Prämienverbilligungssystem: Ausbau durch höhere Beitragssätze und gleichzeitig eine breitere Basis von Bezugsberechtigten; Aufhebung des Freibetrages von 70% auf Renten. Der Landtag bekannte sich dazu, den Staatsbeitrag als Beitrag zur Sanierung des Landeshaushalts deutlich zu senken. Nicht angenommen wurde hingegen der Vorschlag, die Senkung des Staatsbeitrages über eine Erhöhung der Kostenbeteiligung zu finanzieren. Der Ausbau des Prämienverbilligungssystems als Massnahme des sozialen Ausgleichs für die steigende individuelle Belastung wurde vom Landtag in der vorgeschlagenen Form ebenfalls verworfen. Die Einschränkung der Prämienverbilligung für AHV/IV Rentner wurde jedoch beschlossen. 2.2 Vorgehen zur Ermittlung des Staatsbeitrages Ermittlung des Staatsbeitrages bis zum Als Grundlage für die Ermittlung des Staatsbeitrages für 2014 ist die heute geltende Rechtslage heranzuziehen (Art. 24a Abs. 2 KVG idgf.). Demnach ist der Beitrag für die übrigen Versicherten vom Landtag auf Antrag der Regierung jeweils spätestens im Juni des Vorjahres festzulegen. Aus dem somit letztmalig anzuwendenden alten Modell zur Ermittlung des Staatsbeitrages an die Krankenversicherungen ergibt sich die folgende Rechenlogik: Im ersten Schritt legt der Landtag den Staatsbeitrag fest. Er hat dabei die Kostenentwicklung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und die Finanzlage des Landes zu berücksichtigen. Basierend auf dem festgelegten Staatsbeitrag und den Daten der Kassen über die im Vorjahr angefallenen Kosten jedes einzelnen Versicherten ( Risikodaten ) wird der so genannte Grenzbetrag errechnet und zwar so, dass der festgelegte

24 24 Staatsbeitrag voll ausgeschöpft wird. Für das Jahr 2012 lag bei einem Staatsbeitrag von CHF 54 Mio. der errechnete Grenzbetrag bei CHF 4'594. Der Staatsbeitrag deckt 80% der Kosten, welche über dem Grenzbetrag liegen. Das heisst, dass bei jeder versicherten Person, die im Jahr 2012 Nettokosten (Bruttokosten abzüglich Kostenbeteiligung) grösser als CHF 4'594 verursacht hat, der Staat die darüber hinausgehenden Kosten zu 80% trägt Ermittlung des Staatsbeitrages ab dem Am tritt die vom Landtag im Dezember beschlossene geänderte Fassung des Art. 24a KVG in Kraft. Diese bezieht sich somit erstmals auf die Ermittlung des Staatsbeitrages für Der Landtag setzt den Staatsbeitrag ab dann auf Antrag der Regierung jeweils für drei Jahre fest. Dabei ist darauf zu achten, dass 5 bis 10 % der Versicherten über dem Grenzbetrag der 80% igen Kostenrückerstattung durch den Staatsbeitrag liegen. Mit dieser Bestimmung wurde die Rechenlogik praktisch umgedreht: Neu wird der Grenzbetrag nach festgelegten Regeln ermittelt, der Staatsbeitrag ergibt sich in der Folge rechnerisch. Das Gesetz spricht von erwartungsgemäss 5 10 % der Versicherten, die über dem Grenzbetrag der Kostenrückerstattung durch den Staatsbeitrag liegen sollen und ausserdem von einem definitiven Grenzbetrag. Damit soll zum Ausdruck gebracht werden, dass im Rahmen des Antrags der Regierung an den Landtag zunächst ein geplanter Grenzbetrag auf Basis der verfügbaren Kostendaten aus Vorjahren errechnet wird. Auf Basis des vom Landtag festgelegten Grenzbetrages wird der Staatsbeitrag ermittelt und fixiert. Entsprechend den effektiven Kosten eines Abrechnungsjahres ergibt sich schliesslich rückwirkend der definitive Grenzbetrag, nach dem sich die tatsächliche Verteilung des Staatsbeitrages an die einzelnen Kassen richtet.

25 25 Es gilt der Zusammenhang: Je höher der bewilligte Grenzbetrag, desto tiefer ist der Staatsbeitrag und umgekehrt. Die Bestimmung wonach 5 10 % der Versicherten über dem Grenzbetrag liegen sollen, räumt dem Landtag Handlungsspielraum ein. Den für 2012 festgelegten Grenzbetrag von CHF überschreiten 20% der Versicherten. In dem für 2015 geltenden neuen Modell wäre der Grenzbetrag damit zu tief und umgekehrt der Staatsbeitrag mit CHF 54 Mio. zu hoch. Die vorgegebene Bandbreite lässt sich mit der ursprünglichen Funktion des Staatsbeitrages als Rückversicherung für Hochkostenfälle begründen. Der Grenzbetrag sagt aus, ab welchem Betrag ein Fall als Hochkostenfall definiert ist. Oben wurden als Hochkostenfälle jene über CHF bezeichnet. Über dieser Kostengrenze liegen aktuell 8% der Versicherten. Ein Grenzbetrag von CHF würde also dem neuen gesetzlichen Rahmen entsprechen. Auf Basis der Daten des Jahres 2012 ergeben sich folgende Ober bzw. Untergrenzen: - 10% der Versicherten liegen über einem Grenzbetrag von CHF Es ergibt sich ein Staatsbeitrag von rund CHF 26 Mio. - 5% der Versicherten liegen über einem Grenzbetrag von CHF Es ergibt sich ein Staatsbeitrag von rund CHF 39 Mio. Die Regierung wird dem Landtag also in Zukunft mit dann aktualisierten Ausgangsdaten einen Staatsbeitrag innerhalb dieser Bandbreite vorschlagen.

26 Zusammenfassende Überlegungen und Empfehlung zur Festlegung des Staatsbeitrages für Gesetzlicher Rahmen In Bezug auf 2014 hat der Landtag die Kostenentwicklung und die Lage des Staatshaushaltes in Betracht zu ziehen, ist im Übrigen aber frei in der Festlegung des Staatsbeitrages (Art. 24a KVG idgf) Auswirkung auf die Prämien Nachdem die Erhöhung der Kostenbeteiligung als Kompensation verworfen wurde, wird eine Mittelreduktion beim Staatsbeitrag über die Prämien abgefangen werden müssen. Die Prämiengestaltung der Krankenversicherer kann im Voraus nur sehr schwer abgeschätzt werden. Die Prämien für 2014 werden von den Krankenkassen im Herbst 2013 berechnet und beim Amt für Gesundheit zur Prüfung bzw. Genehmigung eingereicht. Die Prämienhöhe hängt einerseits davon ab, wie hoch die Kostensteigerung im Jahr 2013 effektiv ausfallen wird. Andererseits spielt auch die Bildung oder Auflösung von Reserven durch die Kassen eine entscheidende Rolle. Das Zusammenspiel der verschiedenen Einflussgrössen lässt sich praktisch kaum abbilden. Es lässt sich jedoch aufzeigen, welche Auswirkungen es hätte, wenn man annimmt, dass die Reduktion des Staatsbeitrages voll zu Lasten der Prämien geht. Dazu wird von folgenden Annahmen ausgegangen: - Als Basis wurden die Kosten des Jahres 2012 herangezogen. Alle Berechnungen erfolgen ohne Berücksichtigung der weiteren Kostenentwicklung. - Für die Anzahl Versicherte wurden die Daten des Jahres 2012 verwendet.

27 27 - Die Reserven bleiben annahmegemäss unverändert, ebenso werden Rückstellungen und Verwaltungskosten konstant gehalten. Die nachfolgende Tabelle zeigt ausgehend vom heutigen Staatsbeitrag von CHF 52 Mio. bis zum minimal möglichen Staatsbeitrag von CHF 26 Mio. gemäss der künftigen Rechtslage den Zusammenhang zwischen der möglichen Festsetzung des Staatsbeitrages und der durchschnittlichen Monatsprämie für Erwachsene, die sich unter den gesetzten Annahmen rechnerisch ergibt. Staatsbeitrag in Mio. CHF Prämie pro Monat Erwachsene Monatsprämie, zu 2013 in CHF = Basis "10% der Versicherten" "5% der Versicherten" Konsequenzen für den Arbeitgeberbeitrag Auf Grund der geltenden Rechtslage gehen die Beiträge der obligatorischen Krankenpflege und Krankengeldversicherung zur Hälfte zu Lasten des Arbeitgebers. Die aktuelle Gesetzesänderung sieht, nachdem in der Vorlage von einer Kompensation über die Erhöhung der Kostenbeteiligung und nicht über die Prämie ausgegangen wurde, auch keine Veränderung beim Arbeitgeberbeitrag vor.

28 28 Die Arbeitgeberseite ist am oben beschriebenen Anstieg der Durchschnittsprämie daher zu 50% beteiligt Prämienverbilligung Höhere Durchschnittsprämien bedeuten, dass auch der Förderbetrag steigt, welcher einem Anspruchsberechtigten maximal zusteht (60% bzw. jährlichen 40% der Durchschnittsprämie). In weiterer Folge bewirkt dies höhere Gesamtausgaben des Staates im Bereich der Prämienverbilligung. Mit der neuen Gesetzeslage wurde auf 2014 die bisherige Begünstigung für AHV/IV Rentner abgeschafft. Durch die Streichung der Bestimmung, wonach lediglich 30% der AHV/IV Renten als massgebendes Einkommen angerechnet werden, sollte zukünftig vermieden werden, dass Prämienverbilligung in Anspruch genommen wird, obwohl dazu keine finanzielle Notwendigkeit besteht. Diejenigen Rentner, welche mit niedrigen finanziellen Mitteln auskommen müssen, sind von der Abänderung nicht berührt. Personen über dem gesetzlichen Pensionsalter machen heute einen grossen Teil der Prämienbezüger aus. 48% der Bezüger sind über 64 Jahre und verursachen % der Gesamtausgaben für die Prämienverbilligung. Der Grossteil der Bezüger (83%) ist in der Gruppe, welche Anspruch auf 60% Prämienverbilligung hat. Die Abschaffung der Begünstigung wird eine Reduktion der Bezugsberechtigten und eine Verschiebung von der 60% auf die 40% Gruppe bewirken. In Summe bedeutet dies eine deutliche Entlastung für das Prämienverbilligungssystem. Die Prämienerhöhung auf der einen und die Abschaffung der 70% Begünstigung auf der anderen Seite haben gegenläufige Effekte auf die Staatsausgaben. Der Nettoeffekt lässt sich erst auf Basis der konkreten Prämienentwicklung abschätzen.

29 Reserven der Kassen Die Krankenversicherer müssen in der OKP zur Sicherstellung der längerfristigen Zahlungsfähigkeit Reserven (Sicherheits und Schwankungsreserven) bilden. Die Reserven müssen je nach Versichertenbestand einen in der Krankenversicherungsverordnung (Art. 4, Finanzielle Sicherheit) festgelegten Prozentsatz der geschuldeten Prämien (Prämiensoll) erreichen. Im BuA Nr. 20/2012 wurde darauf hingewiesen, dass der Reservensatz in Liechtenstein einem strukturellen Problem unterliegt. Die Reservensätze haben sich ursprünglich am Modell der Schweiz orientiert und schienen daher vergleichbar. Die Sätze sind aber jeweils auf das Prämienvolumen bezogen, welches in der Schweiz relativ nahe am Leistungsvolumen ist. In Liechtenstein ist dies aufgrund des Staatsbeitrages aber bei Weitem nicht der Fall. Daher schlug die Regierung vor, die Reserven nicht am Prämiensoll sondern an den Leistungen zu bemessen. Die Schweiz ist zwischenzeitlich auf ein Modell der risikobasierten Reservenermittlung mittels KVG Solvenztest umgestiegen. Für Liechtenstein stehen Aufwand und Nutzen dieses recht komplexen Modells in keinem sinnvollen Verhältnis. Der Vorschlag aus dem BuA Nr. 20/2012 erscheint aus heutiger Sicht nach wie vor für die hiesigen Verhältnisse richtig. Die Umsetzung ist Verordnungsmaterie und soll auf 2014 erfolgen. Die heute geltenden gesetzlichen Bestimmungen werden von den Kassen klar übererfüllt. Bei allen Überlegungen die Kassenreserven betreffend ist zu beachten, dass die geplanten, aus Risikoüberlegung adäquateren Reservenbestimmungen künftig eingehalten werden können.

30 Änderung der Spitalsfinanzierung Der Staat beteiligt sich an der stationären Spitalsfinanzierung bekanntlich über zwei Finanzierungskanäle. Einerseits werden Beiträge direkt an die Spitäler ausbezahlt, andererseits werden auch im stationären Bereich Hochkostenfälle über den Staatsbeitrag nach Art. 24a KVG mitfinanziert. Auf Vorschlag der Spitalarbeitsgruppe hat die Regierung eine Neuregelung der Spitalplanung beschlossen. Zentraler Punkt ist dabei der Leistungseinkauf. Die Versorgungsbasis bilden das Landesspital, die Grundversorger und Zentrumsspitäler in den Kantonen SG und GR, sowie das LKH Feldkirch. Leistungsgruppen bzw. ganze Leistungsbereiche, die in diesen Spitälern nicht angeboten werden, werden mittels Leistungsauftrag gezielt bei anderen Vertragspartnern eingekauft. Im Unterschied zu früher wird es dabei nur noch einen Vertrag pro Leistungsgruppe geben. Weiterer Aspekt ist der Verteilschlüssel, der aus verwaltungstechnischer Sicht und in Anpassung an das Schweizer System vereinheitlicht werden soll. Die neue Spitalfinanzierung soll ab 2014 in Kraft treten. Die Anpassung des Verteilschlüssels und die Gewährung eines Staatsbeitrages an alle Spitäler mit Leistungsauftrag führen insgesamt zu einer Erhöhung der Spitalbeiträge. Die im Gegenzug resultierende Entlastung der Kassen soll durch einen dementsprechend reduzierten Staatsbeitrag an die übrigen Versicherten kompensiert werden, sodass sich für den Staat im Total keine Mehrausgaben ergeben. Der vorliegende Vorschlag zur Festlegung des Staatsbeitrages an die übrigen Versicherten versteht sich als Ausgangsbasis vor der beschriebenen budgetären Umverteilung.

31 Zumutbarkeit der Prämienerhöhung Die Regierung erachtet die Prämienerhöhung, die mit der vorgeschlagenen Senkung des Staatsbeitrags 2014 auf CHF 42 Millionen als zumutbar. Ein Vergleich mit der Schweiz zeigt, dass die durchschnittlichen Prämien für Erwachsene in Liechtenstein geringer sind als in jedem Kanton der Schweiz. In Liechtenstein sind zudem Kinder bis 16 Jahre generell prämienbefreit und Personen unter 20 Jahren leisten im Gegensatz zur Schweiz keine Kostenbeteiligung über Selbstbehalt und Franchise. Monatliche Durchschnittsprämie mit Unfalldeckung durchschnittliche Monatsprämie 2013 FL CH SG GR Kinder, 0 16 Jahre und 18 Jahre und 20 Jahre Jahre Erwachsene ab 26 Jahren Vergleich der durchschnittlichen Monatsprämie Erwachsene mit Unfalldeckung FL und CH Kantone FL CH AG AI AR BE BL BS FR GE GL GR JU LU NE NW OW SG SH SO SZ TG TI UR VD VS ZG ZH

32 32 Für eine Modellfamilie mit einer berufstätigen Person und zwei Kindern unter 16 Jahren zeigt der Vergleich mit der Schweiz und den beiden Nachbarkantonen St. Gallen und Graubünden, dass die Belastung durch die Krankenversicherung in Liechtenstein rund halb so hoch ist. Durchschnittliche Belastung von Familien durch Krankenversicherungsprämien 2 Erwachsene, 2 Kinder unter 16 Jahren, 1 Elternteil berufstätig Prämie 2013 FL CH SG GR durchschnittliche Monatsprämie 2 Erwachsene Kinder <16 Jahre Prämie /Monat Arbeitgeberbeitrag 133 Nettobelastung / Monat Nettobelastung / Jahr 5'058 11'449 10'380 9'660 in % von FL 226% 205% 191% (Basis: Durchschnittliche Monatsprämie 2013 mit Unfalldeckung) Ausserdem: In Liechtenstein sind Kinder und Jugendliche bis zum 20. Lebensjahr von der Kostenbeteiligung gänzlich befreit. In der Schweiz bezahlen Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre zwar keine Franchise, jedoch einen reduzierten Selbstbehalt (10% bis max. CHF 350) Vorschlag zur Festsetzung des Staatsbeitrages für 2014 Der Landtag hat sich anlässlich der Festsetzung des Staatsbeitrages für 2013 gegen den Vorschlag der Regierung ausgesprochen, welcher eine Beibehaltung auf dem Niveau von 2011 und 2012 bei CHF 54 Mio. beinhaltete. Stattdessen wurde der Staatsbeitrag mit Beschluss des Landtages auf CHF 52 Mio. gesenkt.

33 33 Mehrere Argumente sprechen dafür, diese Linie auch 2014 weiter zu verfolgen: - Zwar ist die Kostenstabilisierung in 2012 wie bereits erläutert mit Vorsicht zu betrachten, da die Daten für Liechtenstein auf Grund des kleinen Versichertenkollektives starken Schwankungen unterworfen sind. In der Dreijahresbetrachtung werden Abrechnungseffekte aber stärker nivelliert. Hier zeigt sich, wie oben ausgeführt, dass in den letzten Jahren die Kosten weniger stark angestiegen sind als in den Jahren zuvor. - In der Finanzplanung des Landes (BuA Nr. 120/2012) wird das Fazit gezogen, dass trotz beschlossener, eingeleiteter und geplanter Massnahmen auf der Ausgabenseite der liechtensteinische Landeshaushalt weiter unter starkem Druck bleibt und das Reservevolumen des Landes erheblich leiden wird, wenn Landtag und Regierung nicht zusätzlich Gegensteuer geben. - Massnahmen zur Dämpfung des zu erwartenden Prämienanstiegs wie eine Erhöhung des Selbstbehalts oder der Franchise wurden vom Landtag im Dezember 2012 abgelehnt steht daher unter den heutigen Rahmenbedingungen eine deutliche Prämienerhöhung an. Diese soll in einem stufenweisen Vorgehen zum Teil vorweg genommen werden.

34 34 II. ANTRAG DER REGIERUNG Aufgrund der vorstehenden Ausführungen unterbreitet die Regierung dem Landtag den Antrag, der Hohe Landtag wolle den Staatsbeitrag an die Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung der übrigen Versicherten für das Bemessungsjahr 2014 gemäss Art. 24a Abs. 2 KVG auf CHF 42 Mio. festlegen. Genehmigen Sie, sehr geehrter Herr Landtagspräsident, sehr geehrte Frauen und Herren Abgeordnete, den Ausdruck der vorzüglichen Hochachtung. REGIERUNG DES FÜRSTENTUMS LIECHTENSTEIN