Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion

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1 Herzschrittmacher & Defibrillator Schrittmacherfehlfunktion Dirk Walther 03. Dezember 2014 HELIOS Kreiskrankenhaus Gotha Implantationen In Deutschland leben momentan ca Patienten mit einem ICD und ca Patienten mit einem HSM Jährlich werden ca ICD und HSM implantiert bzw. ausgewechselt Primär- und Sekundärprävention erweitern den Patientenkreis 1 1

2 Der Herzschrittmacher 2 zu langsam 3 2

3 Schutz vor dem plötzlichen Herztod: der Defibrillator 4 Bestandteile eines Herzschrittmachers Sonden = isolierte Kabel mit Elektroden an den Spitzen Schrittmacheraggregat 5 3

4 Moderne Herzschrittmacher 3 13 cm 21 g >10 Jahre 6 Aufgaben des Schrittmachers Verhinderung von Herzstillstand Frequenzanhebung bei Bradykardie Verbesserung der Hämodynamik Wiederherstellung der normalen AV- Sequenz 7 4

5 Schrittmachertypen Einkammer-Schrittmacher ist an einer Sonde angeschlossen: in der Regel in der Spitze der rechten Herzkammer VVI-R oder AAI-R Zweikammer-Schrittmacher ist an zwei Sonden angeschlossen: eine im rechten Vorhof eine in der rechten Herzkammer DDD-R 8 2 Kammer Schrittmacher 9 5

6 Reizleitungssystem 10 Sinusknoten- Syndrom 7,5 s 11 6

7 Sinusknotensyndrom 1s SA-Block Atriale Stimulation 12 Bradyarrhythmie 13 7

8 Vorhofflimmern 14 AV-Block III. Grades 15 8

9 DDD-Schrittmacher EKG 16 DDD-Schrittmacher EKG 17 9

10 Internat. Schrittmachercode 1. Buchstabe 2. Buchstabe 3. Buchstabe 4. Buchstabe 5. Buchstabe Stimulierte Kammer Ort der Stimulation Steuernde Kammer Ort der Wahrnehmung Betriebsart Art der Wahrnehmung Programmierbarkeit Frequenzadaption 0 Keine 0 Keine 0 Keine 0 Keine 0 Keine A Atrium A Atrium T Getriggert P Einfachprogrammierbar Antitachyarrhythmie Funktionen P Pacing = Stimulation V Ventrikel V Ventrikel I Inhibiert M Multiprogrammierbar S Shock = Defribrillation D Doppelt (A + V) D Doppelt (A + V) D Doppelt (T + I) C Communication = Telemetrie R Rate modulation = Frequenzadaptation D Doppelt (P + S) 18 Komplikationen beim Einsetzen des Schrittmachers Jeder Schrittmacherpatient sollte die Anzeichen einer Infektion kennen: Haut über dem Schrittmacher gespannt, Schrittmachertasche mit Flüssigkeit gefüllt und gerötet Allgemeine Infektionszeichen: Fieber und Schüttelfrost Diese Infektionen können in den ersten 14 Tagen, aber auch innerhalb des ersten Jahres zu einem späteren Zeitpunkt auftreten 19 10

11 Taschenperforation eines Schrittmachers 20 Rhythmuskurve während einer Episode des Plötzlichen Herztodes 6:02 AM 6:05 AM 6:07 AM 6:11 AM Quelle: Josephson, ME 21 11

12 Was kann ein Defibrillator? überwacht den Herzrhythmus kontinuierlich, wie ein Langzeit-EKG gibt wenn er eine gefährliche Herzrhythmusstörung erkennt einen Elektroschock von 8-12 ms ab, der den normalen Herzrhythmus wiederherstellt zeichnet alle Herzrhythmusstörungen auf und speichert sie neuere Geräte können sich bei Geräte- und Sondendefekten selbst überwachen die Schockabgabe wird für jeden Patienten individuell programmiert 22 Schrittmacher Defibrillator 23 12

13 Moderne ICD- Systeme 24 Für welche Patienten? Primärprophylaxe Patienten mit koronarer Herzkrankheit und deutlich eingeschränkter Leistungsfähigkeit der linken Herzkammer (meist nach mehreren Herzinfarkten) Auswurffraktion der linken Herzkammer unter 30-35% Diese Empfehlung gilt nicht innerhalb der ersten Monate nach einem Herzinfarkt, sondern erst später, wenn der Zustand chronisch geworden ist Patienten, deren Leistungsfähigkeit der linken Herzkammer nicht durch Herzinfarkt, sondern durch andere Herzerkrankungen eingeschränkt ist, allerdings erst, wenn die Behandlung der Grunderkrankung nicht zu einer Verbesserung der Herzleistung geführt hat 25 13

14 Für welche Patienten? Sekundärprophylaxe Patienten, die eine lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung überlebt haben Patienten, bei denen anhaltende Rhythmusstörungen in den Herzkammern, z. B. anhaltende Kammertachykardie zu Blutdruckabfall, Minderdurchblutung des Gehirns mit Benommenheit (Präsynkope) oder Bewusstlosigkeit (Synkope) führen 26 Der Defibrillator: unterschiedliche Modelle Einkammer-Defibrillator: erkennt schnelle Herzrhythmusstörungen, stimuliert das Herz, gibt elektrische Schocks ab, die Schrittmacherfunktion schützt den Patienten vor einem zu langsamen Herzrhythmus Kammerflimmern wird durch einen Schock beendet

15 1 Kammer Defibrillator 28 Der Defibrillator: unterschiedliche Modelle Zweikammer-Defibrillator für Patienten mit Vorhofflimmern. Er erspart unnötige Schockabgaben, weil er Vorhofflimmern zuverlässiger von Kammerflimmern unterscheiden kann als das Einkammer-System Dreikammer-Defibrillator für Patienten mit Herzschwäche. Er kann unter bestimmten Voraussetzungen die Auswurfleistung des Herzens verbessern Zweikammer-Defibrillator 29 15

16 3 Kammer Defibrillator 31 16

17 Defi -Test 32 Störquellen im Alltag? Fernsehgerät, Radio, Stereoanlage, Funkkopfhöhrer... Küchengeräte: Toaster, Mixer, Wasserkocher, elektr. Messer,... Haushaltsgeräte: Waschmaschine, Staubsauger, Geschirrspüler... Rasierapparat, Haartrockner, elektr. Zahnbürste... Telefon, auch "schnurloses Heizdecken,... Reisen (Schiff, Flugzeug, Bahn u. Auto) Fahrstuhl, Rolltreppe GPS Polizeiradar Mikrowellenherd! Induktionsherd! Mobiltelefone (D-Netz)! Diebstahlsicherungsanlagen! Funkanlagen! Heimwerker- und Gartengeräte! Heizdecken! Starke Permanentmagnete * Handgeräte: Mindestabstand weitgehend problemlos! mögliche Störquellen von cm zum Implantat einhalten! Alle Geräte sollten in einem technisch einwandfreien Zustand sein! 33 17

18 Störquellen bei Arbeit und Beruf? Elektrische Schreibmaschine, Computer, Fax- u. Kopiergerät,... Drehbänke, Ständerbohrmaschine,... (Wechsel- bzw. Drehstrommotoren) X X X Sendeanlagen Industrieanlagen mir großen Magnetfeldern bzw. großem Stromverbrauch Elektroschweißgeräte! Elektrowerkzeuge, z.b. Handbohrmaschine (Mindestabstand: cm )! Verbrennungsmotor bzw. Zündspule, Zündverteiler, Zündkabel weitgehend problemlos! mögliche Störquelle X möglichst meiden 34 Medizintechnische Störquellen? Unbedenklich sind 1 : - alle Arten des Ultraschalls, - Gleichströme (z. B. Iontophorese, Stangerbad), - alle Arten der apparativen Massage (ausgenommen Reizstrom), - alle Arten der Thermotherapie (ausgenommen HF-Wärmeth.), - alle Arten der Phototherapie, - Laserlicht. 1 Irnich W: Herzschrittmacher - Störmöglichkeiten durch medizintechnische Behandlungsverfahren. Dt. Ärzteblatt 89, Heft 37, 11. Sept. 92:

19 Medizintechnische Störquellen? Risikobehaftet sind: - Defibrillation - Hochfrequenz-Wärmetherapie - Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS, Reizstrom) - Kernspintomographie - Lithotripsie - Elektrokauterisierung - Hyperbare Sauerstofftherapie - Bestrahlung Risiko-Nutzen-Abwägung vor Anwendung Funktionskontrolle nach der Anwendung 36 Vielen Dank! HELIOS Kliniken

20 Erster externer Schrittmacher (1932) 1932 Albert S. Hyman Erste externe Stimulation des Herzens bei Patienten mit Asystolie - Transthorakal gestochene Stimulationsnadel - Erzeugung eines Induktionsstrom durch Drehen der Handkurbel 38 Transvenöser, externer HSM (1958) 1958 S. Furman und G. Robinson Furman und Robinson greifen die Methode der transvenösen intrakardialen Stimulation auf und entwickeln sie weiter. Die Abbildung zeigt Seymour Furmans ersten Patienten mit einem extrakorporalen, transvenösen Schrittmachersystem. Der Stimulationskatheter konnte 13 Wochen belassen werden

21 Erster implantierbarer HSM (1958) Erster implantierbarer Schrittmacher von Elmquist und Senning (1958) 2 Transistoren Stimulation mit 2 Volt; 1,5 ms) Starrfrequent 80 ppm Epimyokardiale Stimulation Laufzeit 1 Woche Epoxidharz: 55 mm Ø, 16 mm dick Schaltung des ersten implantierbaren Herzschrittmachers, der aus zwei Transistoren und zwei extern aufladbaren Nickel-Kadmium Akkumulator bestand. 40 Die Pioniere Senning und Elmquist Dr. Rune Elmquist Ingenieur bei Siemens- Elema baute den ersten Herzschrittmacher. Dr. Ake Senning Herzchirurg am Karolinska Hospital in Solna, war der erste SM-Implanteur

22 Erster Herzschrittmacherpatient (1958) 8. Oktober 1958 Implantation des 1. Herzschrittmachers durch Rune Elmquist und Ake Senning im Karolinska Hospital in Solna/Schweden bei dem Patienten Arne Larsson wegen MAS-Anfälle bei AV-Block III. Arne Larsson und sein erster Schrittmacher 42 Größenwandel Größenwandel der implantierbaren Herzschrittmacher im Laufe der Zeit (seit 1963) 43 22

23 Aufbau eines modernen Schrittmachers Konnektor Block Hybrid LiJ - Batterie Titangehäuse Die Dimensionen moderner Schrittmacher werden überwiegend durch die Größe der Batterie bestimmt. 44 Ziel der Schrittmachertherapie Das Einsetzen eines Herzschrittmachers beseitigt den langsamen Herzschlag und die dadurch bedingten Beschwerden Der Patient wird von Schwindelattacken und vor einem anhaltenden möglicherweise lebensbedrohlichen Herzstillstand bewahrt 45 23

24 Komplikationen beim Einsetzen des Schrittmachers Komplikationen sind selten: Die Sonde, die den Impuls zum Herzen leitet, kann verrutschen. Dann ist oft ein weiterer Eingriff nötig Bluterguss im Bereich der Schrittmachertasche Zusammenfall der Lunge bei Legen der Sonde - Pneumothorax Schrittmacher- oder Sondeninfektion, dann muss das gesamte Schrittmachersystem sofort entfernt werden. Antibiotikagaben genügen nicht 46 Leben mit einem Schrittmacher Regelmäßige Kontrollen zur Überprüfung von Ladestand der Batterie Schrittmacherspeicher Schrittmachereinstellung Kontrollen 1-3 Monate nach Einsetzen des Schrittmachers, danach alle 6-12 Monate Störeinflüsse selten Den Sonderdruck Störeinflüsse auf Herzschrittmacher können Sie bei der Deutschen Herzstiftung anfordern

25 Geschichte erste Testung eines Defibrillators bei einem Hund, Kammerflimmern wurde extern ausgelöste und erfolgreich therapiert am 4. Februar 1980 implantierte Michel Mirowski einem Menschen erfolgreich den ersten automatischen Defibrillator im Johns Hopkins Hospital in Baltimore erste Defibrillatorimplantation in Deutschland seit 2002 mit Madit II Studie breite Anwendung in der Primärprophylaxe erster subcutaner Defibrillator 48 Komplikationen Schwere Komplikation: Infektionen (in 2% der Fälle) Bei Verdacht einer Infektion von Elektrodensystem/Generator sollte der Patient umgehend das Zentrum aufsuchen, das den Defibrillator eingesetzt hat. Eine Infektion kann nach Tagen, Wochen, auch später noch nach Jahren auftreten Wie kann der Patient eine Infektion erkennen? Rötungen und Schwellungen in dem Bereich, in dem der Defibrillator eingesetzt wurde Erhöhte Temperatur Antibiotika genügen nicht. Das gesamte Defibrillatorsystem muss entfernt werden! 49 25

26 Komplikationen Defekte des Elektrodensystems betreffen etwa 5%-10% der Patienten (Verschiebung der Elektroden, Verlagerung der Sonden, Kabelbrüche usw.). Diese Defekte zeigen sich in häufigen Entladungen oder Ausbleiben des Elektroschocks. Sofortige Einweisung ins Krankenhaus nötig Ein Defekt des Elektrodensystems muss unverzüglich durch eine Operation beseitigt werden. Neuere Defibrillatoren sind mit einem Warnton ausgestattet. Telemedizinisch überwachte Geräte können Elektrodenbrüche selbst erkennen 50 Unnötige Entladungen Unnötige Entladungen belasten den Patienten und begünstigen Herzrhythmusstörungen. Sie werden ausgelöst durch: Defekte des Elektrodensystems Herzrhythmusstörungen (z. B. Vorhofflimmern, Vorhofflattern) Patient und Arzt sollten auf Veränderungen des Herzrhythmus achten Die Zahl unnötiger Schocks kann deutlich reduziert werden durch neue Programmierverfahren (Studie MADIT-RIT, 2012) 51 26

27 Der Defibrillator: Wechselwirkungen mit Medikamenten Zwischen Medikamenten und Defibrillator gibt es keine Wechselwirkungen Ausnahme: Amiodaron (z. B. in Cordarex, Amiohexal) Wenn Defi-Träger Amiodaron verordnet bekommen, muss ihr Gerät neu programmiert werden, damit Kammerflimmern zuverlässig beendet werden kann 52 Wann muss der Patient mit Defibrillator zur Kontrolle? Engmaschige Kontrolle: alle 3 Monate, bei telemetrischer Überwachung alle 6 Monate Der Patient sollte die Klinik aufsuchen nach der ersten Schockabgabe wenn sich der Patient nach einer Schockabgabe nicht wohlfühlt wenn mehr als 2 Schocks innerhalb 24 Stunden aufgetreten sind Bei Erwärmung, Rötung oder Schwellung im Bereich, in dem der Defi eingesetzt ist Wenn der Herzrhythmus sich ändert, z.b. in Vorhofflimmern umspringt (erhöhtes Risiko für unnötige Schocks) 53 27

28 Leben mit dem Defibrillator Psychische Probleme: Die meisten Patienten kommen mit dem Defibrillator gut zurecht eine Minderheit hat große Probleme, Angst- und Panikstörungen für alle Defi-Patienten wichtig: Gespräch mit dem behandelnden Defi-Spezialisten Einbeziehung des Partners/ der Angehörigen in die Gespräche Entspannungstechniken Selbsthilfegruppen Bei Panikstörungen: Psychotherapie (Verhaltenstherapie) Je ausgeprägter die Beschwerden, umso besser sind sie zu behandeln. 54 Aktuell, umfassend und verständlich informiert Sie die Broschüre Aus dem Takt Herzrhythmusstörungen heute Expertenratgeber mit Beiträgen von Kardiologen, Herzchirurgen und einem Psychokardiologen herausgegeben von: Deutsche Herzstiftung Vogtstraße Frankfurt am Main Telefon Die Broschüre ist gegen Einsendung von 3 Euro in Briefmarken (für Mitglieder kostenlos) erhältlich

29 Tag der offenen Tür anlässlich der Herzwoche 2014 der Deutschen Herzstiftung e.v. Aus dem Takt Herzrhythmusstörungen Vorträge: 10:15 bis 11:00 Uhr Diagnostik und Bedeutung von Herzrhythmusstörungen Dr.med. F.Warzok, Niedergelassener Kardiologe Gotha 11:00 bis 11:45 Uhr Wie werden Herzrhythmusstörungen behandelt? Ulrich Poschmann, leitender Oberarzt Kardiologie :15 Uhr Herzschrittmacher und Defibrillator Wann hilft was? Dr.med. D.Walther, leitender Oberarzt Kardiologie Ab 12:15 Uhr Besichtigung & Diskussion in der Funktionsdiagnostik mit Demonstration Herzschrittmacher, Herzkatheter, EKG, Echokardiographie, Erste Hilfe-Wiederbelebung und vieles mehr 56 Wann wird ein Herzschrittmacher eingesetzt? Bei krankhaft langsamen Herzschlägen unter 40 Schläge/Minute Pausen über 5 Sekunden Wenn der langsame Herzrhythmus Beschwerden macht Schwindelgefühl kurze Bewusstlosigkeit Langzeit-EKG mit einer Pause von etwa 3,5 Sekunden, bevor der nächste Herzschlag wieder einsetzt 57 29