zur Durchführung und Abrechnung von Langzeit-Elektrokardiogrammen

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1 Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee Bad Segeberg Telefon: 04551/ Fax / A n t r a g zur Durchführung und Abrechnung von Langzeit-Elektrokardiogrammen Ich beantrage hiermit die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Langzeit-EKG`s in der Hauptbetriebsstätte und/oder in weiteren Betriebsstätten (siehe Seite 2) und mache dazu folgende Angaben: Name: Facharzt für: LANR: Privatanschrift Ort: Straße: Telefon: Hauptbetriebsstätte BSNR: Ort: Straße: Telefon:

2 2 Vertragsärztliche Tätigkeit Vorgesehen ab bzw. tätig seit als (Fachrichtung) Tätigkeit im Rahmen der Anstellung Vorgesehen ab bzw. tätig seit als (Fachrichtung) Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom Leiter des Medizinischen Versorgungszentrums bzw. vom anstellenden Arzt zu stellen. Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung Vorgesehen ab bzw. tätig seit als (Fachrichtung) Berufsausübungsgemeinschaft mit Praxisgemeinschaft mit Medizinisches Versorgungszentrum Sonderbedarfszulassung als weitere Betriebsstätten: Nebenbetriebsstätte in Zweigpraxis in NBSNR: NBSNR. Ausgelagerte Praxisstätte in NBSNR:

3 3 Beantragte Leistungen Aufzeichnung eines Langzeit-EKG`s von mindestens 18 Stunden Dauer. Computergestützte Auswertung eines kontinuierlichen aufgezeichneten Langzeit- EKG`s von mindestens 18 Stunden. Nachweis der fachlichen Voraussetzungen Ich verfüge über eingehende Kenntnisse in der Elektrokardiographie mit der Fähigkeit, auch seltene Rhythmusstörugen unter erschwerten Bedingungen zu erkennen. Ich habe mindestens 100 kontinuierlich aufgezeichnete Langzeit-EKG-Untersuchungen einschl. Auswertung und Beurteilung selbständig durchgeführt. Zeugnisse/Bescheinigungen über die o.g. Tätigkeit sind beigefügt. Ich bin Internist und füge die Facharztanerkennung der Ärztekammer sowie Zeugnisse darüber bei, dass ich im Rahmen der Weiterbildung Langzeit-EKG`s selbständig durchgeführt habe. Angaben zum AUFNAHME-Gerät Hersteller, Gerät und Gerätetyp Das Formular Technischer Datenbogen/Gewährleistungsgarantie ist vollständig ausgefüllt und unterschrieben beigefügt wird nachgereicht Der Rekorder wird ausschließlich von mir genutzt Es wird ein Rekorder von der Apparategemeinschaft (s. letzte Seite des Antrages) Es wird ein Rekorder des Krankenhauses genutzt genutzt Angaben zum AUSWERTE Gerät Hersteller, Gerät und Gerätetyp

4 Das Formular Technischer Datenbogen/ Gewährleistungsgarantie ist vollständig ausgefüllt und unterschrieben beigefügt 4 wird nachgereicht Das o.a. Auswertegerät ermöglicht eine mindestens zweikanalige Ereigniskontrolle Das Langzeit-EKG-Auswertegerät steht a) b) in meiner Praxis in den Räumen der Apparategemeinschaft Die von der Apparategemeinschaft ausgefüllte und unterschriebene Erklärung ist beigefügt wird nachgereicht c) im Krankenhaus Hinweis für Mitglieder in Apparategemeinschaften: Die Apparategemeinschaft muss das gesamte 24-Stunden-Band auswerten und dem auswertenden Arzt ein 24- Stunden-Printout zur Verfügung stellen. Die Selektion der Daten vor Ausdruck ist nicht zulässig. Die Aufzeichnung muss dem auswertenden Arzt mindestens 14 Tage zur Verfügung stehen, damit dieser den Ausdruck auch in anderen Schreibgeschwindigkeiten anfordern kann. Die Schreibgeschwindigkeit der 24- Stunden-Aufzeichnung muss mindestens 5 mm/sek. betragen. Werden bei der maschinellen Auswertung Komplikationen bzw. Auffälligkeiten festgestellt, müssen diese in einer Schreibgeschwindigkeit von mindestens 25 mm/sek. dargestellt werden. Ort, Datum Arztstempel/ Unterschrift gilt nur bei angestellten Ärzten im MVZ bzw. in einer Praxis: Unterschrift des ärztlichen Leiters des MVZ bzw. anstellenden Arztes der Praxis bei GmbH Unterschrift des Geschäftsführer des MVZ Unterschrift ausführender, angestellter Arzt

5 5 Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee Bad Segeberg Telefon: 04551/ Fax / Nur vom Hersteller auszufüllen L a n g z e i t E K G G e r ä t a) Technischer Datenbogen b) Gewährleistungsgarantie Benutzer des Gerätes: Anschrift: Dr. med. Eigentümer des Gerätes: Standort des Gerätes: Genaue Bezeichnung der Apparatur: Name der Herstellerfirma: Fabriknummer und Baujahr: a) Technischer Datenbogen Das o.g. Gerät gewährleistet eine kontinuierliche Aufzeichnung über 24 Stunden bei simultaner, mindestens 2-kanaliger-EKG-Ableitung Die d i s k o n t i n u i e r l i c h e Auswertung stellt sicher, dass a l l e w i c h t i g e n E r e i g n i s s e erfaßt werden. Die k o n t i n u i e r l i c h e Auswertung stellt sicher, dass a l l e w i c h t i g e n E r e i g n i s s e erfaßt werden. Als wichtige Ereignisse gelten: Asystolie über 2,0 sec. Dauer supraventrikuläre Tachykardie Vorhofflimmern Vorhofflattern höhergradige tachykarde ventrikuläre Rhythmusstörungen Kammertachykardie Kammerflattern

6 ventrikuläre Extrasystolen Kammerflimmern 6 Der im Auswertesystem verfügbare Dokumentationsspeicher gewährleistet, dass auch bei gehäuft auftretenden Ereignissen eine in quantitativer Hinsicht korrekte Beurteilung möglich ist. Das o.a. Gerät ermöglicht eine mindestens zweikanalige Ereigniskontrolle am Monitor. b. Gewährleistungsgarantie Das Langzeit-EKG-Gerät mit der Bezeichnung erfüllt die ab 1. April 1992 geltenden, auf der Vorderseite aufgeführten apparativen Voraussetzungen für die Durchführung des Langzeit-EKG`s. Insbesondere erfolgt eine kontinuierliche Aufzeichnung über 24 Stunden bei simultaner, mindestens 2-kanaliger EKG-Ableitung, ohne dass vor der Datenspeicherung eine analytische Computerbearbeitung des Signals erfolgt, die eine nachträgliche Kontrolle des originären Signals durch den Auswerter behindert. Die Speicherung erfolgt durch Magnetband-Aufzeichnung Die Speicherung erfolgt in Festkörperspeichern dabei beträgt die Abtastfrequenz (Hz) die Speicherkapazität insgesamt (MB) Die vorgeschriebene herstellerunabhängige Überprüfung der Genauigkeit wurde durchgeführt, die Dokumenation wird beigelegt. Ort, Datum Unterschrift

7 Erklärung über in einer Apparategemeinschaft erbrachte Langzeit-EKG-Untersuchungen 7 Es wird erklärt, dass in unserer Apparategemeinschaft die nachstehend genannten Voraussetzungen erfüllt werden: Das gesamte 24-Stunden-Band wird ausgewertet Dem auswertenden Arzt wird ein 24-Stunden-Printout zur Verfügung gestellt Die automatische Selektion von Daten ist ausgeschlossen. Die Aufzeichnung stehen dem auswertenden Arzt 14 Tage zur Verfügung, damit dieser den Ausdruck kritischer Phasen auch in anderen Schreibgeschwindigkeiten anfordern kann. Die Schreibgeschwindigkeit der 24-Stunden-Aufzeichnung beträgt mindestens 5 mm/sek. Wenn bei maschinellen Auswertungen Komplikationen bzw. Auffälligkeiten festgestellt werden, können diese in einer Schreibgeschwindigkeit von mindestens 25 mm/sek. dargestellt werden. Ort, Datum verantwortlicher Arzt bzw. Leiter der o. g. Apparategemeinschaft (Stempel) / Unterschrift

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