Antrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte)

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1 Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr München Fax 089 / Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Langzeit-elektrokardiographischen Untersuchungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nach der Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen nach 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Langzeitelektrokardiographischen Untersuchungen (QSV Langzeit-EKG) 1. Allgemeine Angaben Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte) LANR: I I I I I I I I I I Titel Name, Vorname Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: Ich bin für das MVZ vertretungsberechtigt (Name des MVZ) Ich bin am Krankenhaus ermächtigter Arzt seit/ab: (Name des KH) Straße, Hausnummer, PLZ, Ort der Hauptbetriebsstätte -Adresse Telefonnummer Nur falls noch nicht zugelassen: Wohnanschrift Die Antragstellung erfolgt für den Antragsteller persönlich oder den folgenden beim Antragsteller tätigen Arzt: LANR: I I I I I I I I I I Titel Name, Vorname Angestellter Arzt bei o.g. Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft seit/ab: Vertragsarzt im o.g. MVZ seit/ab: Angestellter Arzt im o.g. MVZ seit/ab: Antrag Langzeit-EKG Seite 1 von 5

2 Die Genehmigung wird für folgende Betriebsstätte/n beantragt: (ggf. Beiblatt beilegen, falls mehr als vier Betriebsstätten) 1., Adresse: 2., Adresse: 3., Adresse: 4., Adresse: 2. Beantragung Beantragt wird die Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung folgender Leistungen: Aufzeichnung eines Langzeit-EKGs am Patienten nach GOP (Hausärzte), (Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin), 13250/13252 (Fachärzte für Innere Medizin, fachärztlich tätig) bzw (Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin) Computergestützte Auswertung eines kontinuierlich aufgezeichneten Langzeit-EKGs nach GOP (Hausärzte), (Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin), 13250/13253 (Fachärzte für Innere Medizin, fachärztlich tätig) bzw (Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin) 3. Fachliche Voraussetzungen oder Urkunde über die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Facharzt für Innere Medizin, vgl. Abschnitt C Ziff. 4 Satz 3 in Verbindung mit Abschnitt A QSV Langzeit-EKG Zeugnisse/Bescheinigungen über die selbständige Durchführung von mindestens 100 kontinuierlich aufgezeichneten Langzeit-EKG-Untersuchungen, einschließlich Auswertung und Beurteilung, vgl. Abschnitt C Ziff. 4 Satz 1 in Verbindung mit Abschnitt A Ziff. 2 QSV Langzeit-EKG 4. Apparative Ausstattung Für die Durchführung von Langzeit-EKG-Untersuchungen benutze ich folgende/s Gerät/e: Aufzeichnungsgerät/e: Antrag Langzeit-EKG Seite 2 von 5

3 1. Gerätebezeichnung: 2. Gerätebezeichnung: 3. Gerätebezeichnung: Gemeinsame Apparaturnutzung: nein ja, Bitte die Erklärung/en zur Apparategemeinschaft (separates Formular) beifügen. Auswertgerät/e: 1. Gerätebezeichnung: 2. Gerätebezeichnung: 3. Gerätebezeichnung: Gemeinsame Apparaturnutzung: nein ja, Antrag Langzeit-EKG Seite 3 von 5

4 Bitte die Erklärung/en zur Apparategemeinschaft (separates Formular) beifügen. Zum Nachweis der Erfüllung der Anforderungen an die apparative Ausstattung nach Abschnitt B QSV Langzeit-EKG wird nach Abschnitt C Ziff. 4 Satz 4 QSV Langzeit-EKG pro Gerät eine Gewährleistungserklärung des Herstellers vorgelegt. Alternativ - bei gemeinsamer Apparaturnutzung: Die Gewährleistungserklärung/en des/der oben genannten Kollegen liegt/liegen der KVB bereits vor Bei portablem Langzeit-EKG erfolgt der Nachweis durch Auflistung der Betriebsstätten, an denen es verwendet wird. Ich (Antragsteller und der ggf. beim Antragsteller tätige Arzt) bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich den Inhalt des Antrags sowie des beigefügten Anhangs mit seinen Erläuterungen zur Kenntnis genommen habe und erkenne diesen ausdrücklich als für mich rechtsverbindlich an. Die im Anhang aufgeführten Erläuterungen sind Bestandteil dieses Antrags. Bitte beachten Sie, dass Sie die beantragte Leistung erst ab dem Tag erbringen und abrechnen dürfen, an dem Ihnen der Genehmigungsbescheid zugegangen ist. Bitte denken Sie daran, alle mit gekennzeichneten Nachweise in Kopie dem Antrag beizulegen. Urkunden der Ärztekammer legen Sie bitte als Original oder amtlich beglaubigte Kopie bei. Ort, Datum Unterschrift Vertragsarzt / MVZ-Vertretungsberechtigter Bei Antragstellung für einen beim Antragsteller tätigen Arzt zusätzlich: Ort, Datum Unterschrift beim Antragsteller tätiger Arzt Stempel Antragsteller Antrag Langzeit-EKG Seite 4 von 5

5 Checkliste Liegt der KVB bereits vor Sind dem Antrag beigefügt 1. ggf. Urkunde über die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Facharzt für Innere Medizin 2. ggf. Nachweis über die selbständige Durchführung von mindestens 100 Langzeit-EKG-Untersuchungen 3. Gewährleistungserklärung/en des Herstellers zum Aufzeichnungsund ggf. zum Auswertegerät 4. ggf. Erklärung/en zur Apparategemeinschaft Genehmigungsantrag Anhang Wichtige Informationen, bitte aufmerksam lesen Entsprechend 67a Abs. 3 SGB X weisen wir darauf hin, dass Ihre Angaben für die Bearbeitung dieses Antrags durch die KVB erforderlich sind. Ihre Angaben sind freiwillig. Bitte beachten Sie, dass unvollständige Angaben zur Ablehnung Ihres Antrags führen können. Sofern die genehmigungspflichtigen Leistungen in einem MVZ erbracht werden sollen, ist der Antragsteller stets der MVZ-Vertretungsberechtigte. Dies trifft sowohl bei zugelassenen Vertragsärzten im MVZ als auch bei angestellten Ärzten im MVZ zu. Der Arzt, der die Leistungen im MVZ erbringen wird und für den die fachlichen Nachweise vorzulegen sind, hat den Antrag mit zu unterzeichnen. Der Genehmigungsbescheid wird dem MVZ erteilt. Für die Entscheidung über Anträge auf genehmigungspflichtige Leistungen kann eine Gebühr erhoben werden. Die Höhe der Kosten richtet sich nach Anlage 1 der Beitrags- und Gebührenordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns. Der Volltext der Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen nach 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Langzeit-elektrokardiographischen Untersuchungen ist unter Pfad: Rechtsquellen der KBV zur Qualitätssicherung / Langzeit- EKG abrufbar. Antrag Langzeit-EKG Seite 5 von 5

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