Antrag auf Abschluss einer Auslandsreise-Krankenversicherung

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1 Einzelversicherung Tarif central.holidaye Verwendbar bis zum Antrag auf Abschluss einer Auslandsreise-Krankenversicherung Für die Einzelversicherung nach Tarif central.holidaye gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Auslandsreise-Krankenversicherung nach Tarif central.holidaye (AVB/central.holidayE), Fassung Januar 21. Nach Maßgabe dieser AVB übernimmt die Central Versicherungs schutz für die genannten Personen. Die Versiche - rung gilt, gerechnet vom an, ein Jahr. Sie verlängert sich automatisch, wenn sie nicht mit einer Frist von drei Monaten zum Ende des Ver sicherungsjahres gekündigt wird. Versicherungsschutz besteht nur dann, wenn eine wirksame Einzugs ermächtigung erteilt wurde. Jahresbeitrag 1, für jede Person (Grundbeitrag) Person(en) x 1, = Zzgl. 4, für jede Person ab 7 Jahre Person(en) x 4, = Zustim mung zum Lastschriftverfahren ist Voraussetzung für das Central Krankenversicherung AG, Hansaring 4-5, 567 Köln Direktion VB-Nr. Name des Vertrauensmannes VM-Nr. Familienversicherung Tarif central.holidayf Verwendbar bis zum Antrag auf Abschluss einer Auslandsreise-Krankenversicherung Für die Familienversicherung nach Tarif central.holidayf gelten die Allgemeinen Versicherungsbedin gungen für die Auslandsreise-Krankenversicherung nach Tarif central.holidayf (AVB/central.holidayF), Fassung Januar 21. Nach Maßgabe dieser AVB übernimmt die Central Versicherungs schutz für die genannten Personen. Die Versiche - rung gilt, gerechnet vom Versicherungs beginn an, ein Jahr. Sie ver längert sich automatisch, wenn sie nicht mit einer Frist von drei Monaten zum Ende des Ver sicherungs jahres gekündigt wird. Versicherungsschutz besteht nur dann, wenn eine wirksame Einzugs ermächtigung erteilt wurde. Jahresbeitrag pro Familie (Grundbeitrag) = 23, Zzgl. 4, für jede Person ab 7 Jahre Person(en) x 4, = Zustimmung zum Lastschriftverfahren ist Voraussetzung für das Central Krankenversicherung AG, Hansaring 4-5, 567 Köln Direktion VB-Nr. Name des Vertrauensmannes VM-Nr.

2 Einzelversicherung Tarif central.holidaye Verwendbar bis zum Mit dieser Urkunde bestätigt die Central Krankenversicherung AG den Abschluss eines Versicherungs ver trages nach Tarif central.holidaye. Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Auslands reise-krankenversiche rung nach Tarif central.holidaye (AVB/central.holidayE), Fassung Januar 21. Nach Maßgabe dieser AVB übernimmt die Central Versicherungs schutz für die genannten Personen. Die Versicherung gilt, gerechnet vom Versiche rungsbeginn an, ein Jahr. Sie verlängert sich automatisch, wenn sie nicht mit einer Frist von drei Monaten zum Ende des Ver sicherungsjahres ge - kündigt wird. Versicherungsschutz besteht nur dann, wenn eine wirksame Einzugs ermächtigung erteilt wurde. Jahresbeitrag 1, für jede Person (Grundbeitrag) Person(en) x 1, = Zzgl. 4, für jede Person ab 7 Jahre Person(en) x 4, = Zustim mung zum Lastschriftverfahren ist Voraussetzung für das Central Krankenversicherung AG, Hansaring 4-5, 567 Köln Direktion VB-Nr. Name des Vertrauensmannes VM-Nr. Familienversicherung Tarif central.holidayf Verwendbar bis zum Mit dieser Urkunde bestätigt die Central Krankenversicherung AG den Abschluss eines Versicherungs ver trages nach Tarif central.holidayf. Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Auslands reise-krankenversiche rung nach Tarif central.holidayf (AVB/central.holidayF), Fassung Januar 21. Nach Maßgabe dieser AVB übernimmt die Central Versicherungs schutz für die genannten Personen. Die Versicherung gilt, gerechnet vom Versiche rungsbeginn an, ein Jahr. Sie verlängert sich automatisch, wenn sie nicht mit einer Frist von drei Monaten zum Ende des Ver sicherungsjahres ge - kündigt wird. Versicherungsschutz besteht nur dann, wenn eine wirksame Einzugs ermächtigung erteilt wurde. Jahresbeitrag pro Familie (Grundbeitrag) = 23, Zzgl. 4, für jede Person ab 7 Jahre Person(en) x 4, = Zustimmung zum Lastschriftverfahren ist Voraussetzung für das Central Krankenversicherung AG, Hansaring 4-5, 567 Köln Direktion VB-Nr. Name des Vertrauensmannes VM-Nr.

3 Widerrufsbelehrung I. Widerrufsrecht Ich kann meine Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist be - ginnt, nachdem ich den (die Durch schrift dieses Antrags) und außerdem die in dem Prospekt, in den dieser Antrag integriert ist, enthaltenen Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichten - verordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten habe. Die Widerrufsfrist beginnt somit nach Ausfüllen und Absenden des Antrags. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Central Krankenversicherung AG, Hansaring 4-5, 567 Köln. Bei einem Widerruf per Telefax schicken Sie diesen an folgende Faxnummer: 2 21/ oder per an: II. Widerrufsfolgen Ich habe zugestimmt, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versiche - rungsschutz, und die Central erstattet mir den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil des Beitrags. Den Teil des Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, darf die Central in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag in Höhe der Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat, multipliziert mit 1/365 des Jahresbeitrags. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 3 Tage nach Zugang des Widerrufs. III. Besondere Hinweise Mein Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf meinen ausdrücklichen Wunsch sowohl von mir als auch von der Central vollständig erfüllt ist, bevor ich mein Widerrufsrecht ausgeübt habe. Erklärungen zum Datenschutz Ich willige ein, dass die Central im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsveränderungen) ergeben, an Rück ver siche rer zur Beurtei lung des Risikos und zur Abwicklung der Rückver sicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der An sprüche an andere Versicherer und/oder an den Verband der privaten Krankenversicherung e.v. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer über mittelt. Diese Einwilligung gilt auch für entsprechende Prüfun gen bei anderweitigen und künftigen Vertragsanbahnungen. Ich willige ferner ein, dass die Unternehmen der Generali Deutschland Gruppe, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient, allgemeine Vertrags-, Abrechnungs- und Leistungs daten in ge mein samen Datensammlungen führen und an ihre Vermittler weitergeben. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, so weit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leis - tungs daten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanz dienst - leistungen nutzen dürfen. Die Vertragsdaten werden gespeichert. Diese Einwilligung gilt im Zusammenhang mit dem Merkblatt zur Datenverarbeitung, das Ihnen auf Anforderung zugesandt wird, aber auch im Internet (www.central.de) abrufbar ist. Widerrufsbelehrung I. Widerrufsrecht Ich kann meine Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist be - ginnt, nachdem ich den (die Durch schrift dieses Antrags) und außerdem die in dem Prospekt, in den dieser Antrag integriert ist, enthaltenen Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichten - verordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten habe. Die Widerrufsfrist beginnt somit nach Ausfüllen und Absenden des Antrags. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Central Krankenversicherung AG, Hansaring 4-5, 567 Köln. Bei einem Widerruf per Telefax schicken Sie diesen an folgende Faxnummer: 2 21/ oder per an: II. Widerrufsfolgen Ich habe zugestimmt, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versiche - rungsschutz, und die Central erstattet mir den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil des Beitrags. Den Teil des Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, darf die Central in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag in Höhe der Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat, multipliziert mit 1/365 des Jahresbeitrags. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 3 Tage nach Zugang des Widerrufs. III. Besondere Hinweise Mein Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf meinen ausdrücklichen Wunsch sowohl von mir als auch von der Central vollständig erfüllt ist, bevor ich mein Widerrufsrecht ausgeübt habe. Erklärungen zum Datenschutz Ich willige ein, dass die Central im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsveränderungen) ergeben, an Rück ver siche rer zur Beurtei lung des Risikos und zur Abwicklung der Rückver sicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der An sprüche an andere Versicherer und/oder an den Verband der privaten Krankenversicherung e.v. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer über mittelt. Diese Einwilligung gilt auch für entsprechende Prüfun gen bei anderweitigen und künftigen Vertragsanbahnungen. Ich willige ferner ein, dass die Unternehmen der Generali Deutschland Gruppe, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient, allgemeine Vertrags-, Abrechnungs- und Leistungs daten in ge mein samen Datensammlungen führen und an ihre Vermittler weitergeben. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, so weit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leis - tungs daten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanz dienst - leistungen nutzen dürfen. Die Vertragsdaten werden gespeichert. Diese Einwilligung gilt im Zusammenhang mit dem Merkblatt zur Datenverarbeitung, das Ihnen auf Anforderung zugesandt wird, aber auch im Internet (www.central.de) abrufbar ist.

4 VERSICHERUNGSMAKLERVERTRAG mit der Comfortplan Online Versicherungsmakler GmbH, Hauptstr. 36, Holzwickede, Vermittlerregister-Nr. D-YYO5-H1LQW-85 und dem Kunden/der Kundin Es wird folgender Einzelmaklervertrag vereinbart: Der Versicherungsmakler ist für die Dauer dieser Vereinbarung berechtigt und verpflichtet, die heute gleichzeitig beantragte(n) - Versicherung(en) zu betreuen und zu verwalten. Ist ein Versicherungsvertrag zu kündigen oder um zu decken, wird der Versicherungsnehmer informiert. Eine Leistungsvergütung erhält der Versicherungsmakler ausschließlich von den Versicherern. Für die Erfüllung aller wesentlichen Pflichten haftet der Versicherungsmakler bis maximal Für die Erfüllung von Nebenleistungen (auch von Erfüllungsgehilfen) ist die Haftung auf Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit und der Höhe nach auf den vorhersehbaren Schaden beschränkt. Die Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes werden beachtet. Soweit es erforderlich ist Versicherungsschutz zu beschaffen wird der Versicherungsmakler Daten speichern, an Versicherer übermitteln bzw. löschen und ändern. Die Zusammenarbeit zwischen dem Versicherungsmakler und dem Versicherungsnehmer kann jederzeit ohne Einhaltung einer Frist oder Angabe eines Grundes beendet werden. Wird ein anderer Versicherungsmakler beauftragt oder werden an bestehenden Versicherungsverträgen vom Versicherungsnehmer selbst Änderungen durchgeführt, muss die Comfortplan GmbH darüber informiert werden. Bei Kündigungen von Versicherungsverträgen sind die Fristen der jeweiligen Verträge einzuhalten. Soweit eine Gesamtbetreuung in Versicherungsfragen durch die Comfortplan GmbH gewünscht wird, bedarf es eines gesonderten Versicherungsmaklervertrages. Ort, Datum Unterschrift Kunde Versicherungsmakler

5 Beratungs- und Dokumentationsverzicht (gemäß EU Vermittlerrichtlinie) mit der Comfortplan Online Versicherungsmakler GmbH, Hauptstr. 36, Holzwickede, Vermittlerregister-Nr. D-YYO5-H1LQW-85 und dem Kunden/der Kundin (Name und Anschrift): Ich (Kunde/ Kundin) wünsche heute ausdrücklich nur die beantragte(n) -Versicherung(en) bei der(/den) im Antrag genannten Versicherungsgesellschaft(en) und dem(/den) dort gewählten Tarif(en). [ ] Ich wünsche eine Beratung und deren Dokumentation. [ ] Auf eine Beratung und Dokumentation wird ausdrücklich verzichtet. Mir ist bekannt, dass sich der Beratungsverzicht nachteilig auf die Möglichkeit auswirken kann, gegen den Versicherungsvermittler einen Schadensersatzanspruch wegen Verletzung der Beratungs- und Dokumentationspflichten geltend zu machen. Ergänzende Hinweise: Beschwerdestellen - außergerichtliche Streitbeilegung Versicherungsombudsmann e.v., Prof. Wolfgang Römer, Postfach , 16 Berlin, Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung Dr. Helmut Müller, Postfach 6222, 152 Berlin, Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BAFin) Graurheindorfer Straße 18, Bonn, Registrierungsbehörde Industrie und Handelskammer zu Dortmund Märkische Straße 12, Dortmund Telefonnummer (zum Ortstarif): Ort, Datum Unterschrift Kunde Versicherungsmakler

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