Erfahrungen mit der Alkoholprävention in Europa: Welche Maßnahmen sind wirksam?

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1 Erfahrungen mit der Alkoholprävention in Europa: Welche Maßnahmen sind wirksam? Jürgen Rehm Centre for Addiction and Mental Health, Toronto, Canada Dalla Lana School of Public Health and Department of Psychiatry, University of Toronto, Canada WHO Collaborating Centre for Mental Health and Addictions Technische Universität Dresden, Clinical Psychology and Psychotherapy, Germany 1

2 Europa ist die Region mit dem höchsten pro-kopf-verbrauch, - - und den höchsten alkoholbedingten Schäden WARUM BRAUCHEN WIR EINE SPEZIFISCHE ALKOHOLPOLITIK IN EUROPA? 2

3 Basisliteratur Global Status Report on Alcohol and Health

4 Schädigender Alkoholkonsum Der schädigende Gebrauch von Alkohol ist von der WHO umfassend definiert als: Trinken mit kausal zurechenbaren negativen Konsequenzen für den Trinker selber für das ummittelbare Umfeld des Trinkers und/oder für die Gesellschaft.

5 Gesundheitliche Folgen für den Trinker Alkohol schädigt den Trinker durch: berauschende Effekte Beeinträchtigung des Immunsystems krebserzeugende Effekte neurotoxische Wirkungen Abhängigkeitserzeugende Wirkungen. Alkohol hat auch positive gesundheitliche Wirkungen. Beispiel: alkoholbedingte Krebsarten

6 Wirkungen von Alkoholkonsum auf andere Alkohol kann Menschen v.a. im sozialen Umfeld des Trinkers schädigen durch: teratogene Wirkungen Unfälle Gewalt und Kriminalität Produktionsminderungen Verbrauch von persönlichen Ressourcen Anderer notwendige höhere Steuerlast

7 Soziale Kosten des Alkohols in der EU, 2010 (in Milliarden Euro ) Alcohol Comparator Report auf Grundlage von: Anderson & Baumberg (2006) Alcohol in Europe. Gesamtkosten EU Mrd. (Untere Grenze: Mrd.; obere Grenze: Mrd.) im Jahr 2010; entspricht 1.3% des Brutto-EUprodukts (0.9% 2.4%) Rehm et al., 2012 Alcohol consumption, alcohol dependence, and attributable burden of disease

8 Vergleich der Auswirkung verschiedener Risikofaktoren in Westeuropa 2010

9 Auswirkung von Alkohol auf die Gesundheit in verschiedenen Regionen der Welt 2012 Anteil alkoholbedingter Todesfälle in % 30 AFR AMR EMR EUR SEAR WPR World Alter in Jahren

10 Anteil der alkoholbedingten Todesfälle an der Gesamtsterblichkeit nach Ländern Romania Estonia Latvia Slovenia Hungary Portugal Lithuania France Slovakia Spain Austria Finland Czech Republic Denmark European Union Belgium Luxembourg Germany Ireland Switzerland United Kingdom Poland Netherlands Italy Greece Sweden Bulgaria Norway Iceland Cyprus Malta Verstorbene Frauen: Jahre (%) Latvia Estonia Lithuania Romania Slovenia Hungary Slovakia Czech Republic Poland Finland France Austria Portugal Luxembourg Denmark European Union Germany Spain Switzerland Belgium Ireland Bulgaria United Kingdom Sweden Norway Netherlands Italy Greece Iceland Malta Cyprus Verstorbene Männer: Jahre (%) WHO Euro, 2012; Rehm et al., 2012 Alcohol consumption, alcohol dependence, and attributable burden of disease

11 Alkoholkonsum in Europa 2012 Pro Kopf Konsum: grün: 5-8 l gelb: l orange: l rot: l braun: > 15 l

12 Trend des Alkoholkonsums seit ,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 Italy Germany Spain UK Poland 8,0 6,0 4,0

13 Folgerung: drastischer Problemdruck bei zurückhaltender Problembehandlung Unter allen WHO-Regionen leidet Europa am stärksten an Alkohol-bezogener Krankheitslast (gemessen in % der gesamten Krankheitslast) Soziale Probleme wg. Alkoholkonsum noch nicht mitgezählt Problemlast im sozialen Umfeld der Alkoholtrinkenden nicht mitgezählt Die gesundheitspolitischen Antworten auf diese Problemlast sind jedoch sehr zurückhaltend Aber: es gibt Beispiele, wie Konsum und Schäden erfolgreich reduziert wurden 13

14 ERFOLG ALKOHOLPOLITISCHER MASSNAHMEN 14

15 Gründe für die gesundheitspolitische Zurückhaltung (1) Alkohol ist unsere vertraute Alltagsdroge fix in sozialen Rhythmen verankert positives Image: soziales Schmiermittel, Nahrungsmittel, signalisiert Freizeit gesellschaftliche Schlüsselpositionen (Politik, öffentl. Dienst, Medien, etc.) trinken Alkohol Kardioprotektive Effekte kompensieren Risiko? Fehlwahrnehmung! Netto-Effekt auch auf individueller Basis negativ In 14 westeuropäischen Ländern: kein Nachweis eines protektiven Effekts auf Bevölkerungsebene Alkohol = ökonomischer Faktor in vielen europäischen Ländern Exportgewinne Steuereinnahmen der öffentl. Hand Landwirtschaft, Gastronomie, Vertrieb, industrielle Produktion 15

16 Gründe für die gesundheitspolitische Zurückhaltung (2) Politischer Einfluss der Alkoholindustrie Zahlreiche weltweit operierende Brauereien und Destillerien haben ihre Zentrale in Europa Winzer sichern auf dem Ticket der Landwirtschaftspolitik ihre Sonderstellung EU anfangs als Freihandelszone konzipiert: Industrie als Verhandlungspartner wohl gelitten zögerliche Verantwortungsübernahme für Public Health Fragen Symbolik von Alkohol, Trunkenheit, Abstinenz: Widersprüchliche Bedeutungskontexte: Trunkenheit als Erwachsen-Sein, Rebellion, Autonomie Alkoholabstinenz als Symbol für Selbstkontrolle Skandinavien, UK: Tradition des temperance movement Russland: Nachwehen der Kampagne

17 Babor et al.: Alcohol, No Ordinary Commodity: Research and Public Policy Oxford: Oxford University Press, 2010 Deutsche Ausgabe zur ersten Auflage: Mit Kapitel zu Österreich Uhl et al.,

18 Was ist Alkoholpolitik? Verbindliche staatliche Regelungen: Gesetze, Verordnungen, Ausführungsbestimmungen. Alkoholpolitik bezieht sich auf: Einzelpersonen Personengruppen (z.b. Minderjährige, Schwangere) Organisationen / Versorgungssystem 18

19 Welche alkoholpolitischen Strategien wurden in Babor et al. überprüft? Besteuerung / Preisregulierung Einschränkungen in der Verfügbarkeit Verbesserung von Trinksituationen Verhinderung von Alkoholfahrten Gesundheitsaufklärung, -erziehung Werbebeschränkungen Frühinterventionen / Therapie 19

20 Allgemein: In der Alkoholprävention geht es nicht nur darum, dass Kids nicht ausflippen und ihren Kopf verlieren 20

21 Bei der Prävention geht es immer auch um Schadensminderung, und nicht nur um die Reduktion von Angebot und Nachfrage! 21

22 Bei der Prävention geht es immer auch um gesetzliche Regelungen und ihre Durchsetzung, nicht nur um Erziehung und Aufklärung! 22

23 Besteuerung Massnahme Effektivität Evidenzbasiert Kosten Kultur übergreifend Zielgruppe Besteuerung alkoholischer Getränke Gering Allgemeinbevölkerung 23

24 Einschränkungen in der Verfügbarkeit Massnahme Wirksamkeit Evidenz Kulturübergreifend? Kosten Zielgruppe basiert? Prohibition hoch Allgemeinbevölkerung Mindestabgabealter gering Hochrisikogruppen Mengenbeschränkung hoch Allgemeinbevölkerung Alkohol-Monopol gering Allgemeinbevölkerung Eingeschränkte Verkaufszeiten gering Allgemeinbevölkerung Beschränkte Zahl von Abgabestellen gering Allgemeinbevölkerung Haftung des Verkäufers gering Hochrisikogruppen Verfügbarkeit gestaffelt nach % gering Allgemeinbevölkerung 24

25 Verbesserung von Trinksituationen Massnahme Effektivität Evidenz Kulturübergreifend? Kosten Zielgruppe basiert? Keine Abgabe an Betrunkene mittel Hochrisiko- Gruppe Deeskalations- Trainings Barpersonal Selbstverpflichtung im Verkauf Durchsetzen gesetzlicher Regelungen Bewußtseins- Schärfung/Bildung von Bürgerinitiativen mittel Hochrisiko- Gruppe O + + gering Hochrisiko- Gruppe hoch Hochrisiko- Gruppe hoch Allgemein- Bevölkerung 25

26 Verkehrssicherheits-Massnahmen Massnahme Wirksamkeit Evidenz Kulturüber- Kosten Zielgruppe basiert? greifend? Fixe Check-points auf Nüchternheit Moderate Allgemein- Bevölkerung Verdachtsunabhängige Moderate Allgemein- Bevölkerung Kontrollen Senkung BAK- Grenzwerte Low Allgemein- Bevölkerung Fahrverbote Moderate Schädigend Trinkende 0,0 Promille für Fahranfänger Low Hochrisiko- Gruppe Stufen- Führerschein Low Hochrisiko- Gruppe Fahrer- Absprachen und Fahrdienste O + + Moderate Hochrisiko- Gruppe 26

27 Gesundheitsaufklärung und -erziehung Massnahme Wirksamkeit Evidenz Kulturüber- Kosten Zielgruppe basiert? greifend? Schulerziehung O hoch Hochrisiko- Gruppe Oberstufen- / student. Erziehung O mittel Allgemein- Bevölkerung O + + gering Allgemein- Bevölkerung Aufklärungs- Kampagnen Warnhinweise O + + hoch Hochrisiko- Gruppe 27

28 Zu einer umfassenden Alkoholpolitik gehören aber auch optimale Bedingungen für individuelle Hilfsangebote DIE ROLLE DES BEHANDLUNGSSYSTEMS 28

29 Percentage of deaths Die meisten der alkokholbedingten Todesfälle ereignen sich bei riskant Trinkenden Men Women Total Alcohol-attributable Alcohol-attributable (net) Heavy drinking Alcohol dependence Men 16,1% 13,9% 11,1% 10,7% Women 8,5% 7,7% 5,3% 3,7% Total 13,6% 11,8% 9,2% 8,4% Anteil der alkoholbedingten an allen Todesfällen Anteil nach Abzug der protektiven Effekte Anteil durch riskantes Trinken bedingt Anteil Todesfälle bei Alkoholabhängigen Rehm et al Modeling the impact of alcohol dependence on mortality burden. ENPP

30 Welche Kernbotschaft folgt daraus? Der Löwenanteil der alkoholbedingten Mortalität wird durch riskantes Trinken *) verursacht (77% der Nettolast, 67% aller alkoholbedingten Todesfälle) Alkoholabhängigkeit erklärt 71% der Nettolast und 62% aller alkoholbedingten Todesfälle Mit anderen Worten: Den meisten alkoholbedingten Todesfällen unter 65 Jahren liegt Alkoholabhängigkeit zu Grunde Beim Indikator Krankheitslast in DALYs ist dieser Anteil noch höher. *) >40 g reiner Alkohol/Tag bei Frauen und >60 g/tag bei Männern Rehm et al Alcohol consumption, alcohol dependence, and attributable burden of disease 30

31 In Europa werden nur 10% der Alkoholabhängigen behandelt. REDUKTION DER KRANKHEITSLAST DURCH INDIVIDUELLE HILFEN 31

32 Was wäre in Österreich möglich? Eine Erhöhung der Behandlungsquote führt zu weniger alkoholbedingten Toten Modellrechnungen für Österreich: basierend auf den Daten des Jahres 2009 Basisannahmen: Effekte müssen binnen einem Jahr sichtbar sein; in Österreich erreichen therapeutische Massnahmen die gleiche Effektivität wie in der Cochrane Metaanalyse; schwerere Fälle haben höhere Chancen auf Behandlung wie Fälle mit weniger schwerer Abhängigkeit 32

33 Vermeidbare Todesfälle nach Therapiekonzept und Behandlungsquote 200,0 187 In Österreich jährlich bei Männern vermeidbare Todesfälle 180,0 proportion of people with AD treated 10% 160,0 proportion of people with AD treated 20% proportion of people with AD treated 30% ,0 138 proportion of people with AD treated 40% 120, ,0 80,0 60,0 40,0 20, ,0 pharmacological treatment MI/CBT MI/CBT higher effectiveness BI hospital 1 BI hospital 2 33

34 Vermiedene Todesfälle in Abhängigkeit von Behandlungsinterventionen und -quote 35,0 32 In Österreich jährlich bei Frauen vermeidbare Todesfälle proportion of people with AD treated 10% 30,0 25,0 24 proportion of people with AD treated 20% proportion of people with AD treated 30% proportion of people with AD treated 40% ,0 15, ,0 5, ,0 pharmacological treatment MI/CBT MI/CBT higher effectiveness BI hospital 1 BI hospital 2 34

35 Auswirkungen Durch eine Erhöhung der Behandlungsquote auf 40% der Abhängigen könnten in Österreich 13% aller männlichen und 10% aller weiblichen alkoholbedingten Todesfälle vermieden werden. Diese Modellrechnung setzt lediglich den Einsatz von Therapieverfahren voraus, die bereits bekannt und bewährt sind. 35

36 Relatives Risiko, zu sterben RR-Absenkung i.vgl. Zur Trinkreduktion von 3 auf 0 Drinks Leitprinzip: Schadensminimierung durch Reduzierung der Trinkmenge Evidenz-basierte Therapieformen senken die Trinkmenge (entweder bis zur Abstinenz, oder in erheblichen Dosen => reduziertes Trinken) Typischer Risikoverlauf bei mehr Konsum (z.b. Leberzirrhose- Sterblichkeit) Absenkung der Sterblichkeit ist abhängig vom Ausgangsniveau des Konsums! Statt 14 nur 11 Drinks pro Tag hat 10-fach mehr Effekt als von 3 auf 0 zu reduzieren! Number of drinks per day Number of drinks per day 36

37 Folgen des reduzierten Trinkens bei Alkoholabhängigkeit (Metaanalyse aller Studien) (Abstinenz oder Reduktion) RR=0.41 (!!) Source OR (95% CI) Weight (%) Polich et al., (0.30, 0.79) Smith et al., (0.06, 0.46) 3.25 Vaillant et al (0.14, 0.84) 4.25 Barr et al., (0.18, 0.61) 8.72 Finney & Moos, (0.27, 1.97) 3.51 Bullock et al (0.08, 0.77) 2.81 Feuerlein et al., (0.20, 0.54) De Silva & Ellawala, (0.04, 0.78) 1.59 Gerdner & Berglund, (0.33, 1.87) 4.62 Yoshino et al., (0.06, 0.77) 2.31 Liskow et al., (0.34, 1.00) Vaillant, (0.29, 2.27) 3.27 Bell et al., (0.10, 1.20) 2.27 Mann et al., (0.09, 1.12) 2.27 Timko et al., (0.33, 0.86) Gual et al., (0.20, 0.57) Overall 0.41 (0.34, 0.50) Weights are from random effects analysis AUD=alcohol use disorder Roerecke, Gual and Rehm 2013

38 SCHLUSSFOLGERUNGEN

39 Alkoholpolitische Massnahmen retten Leben und sparen Geld Prävention ist wichtig Die best buys der Weltgesundheitsorganisation für kosteneffektive Prävention gelten nach wie vor: Besteuerung Verringerung der Verfügbarkeit Verbot von Marketing Aber: eine umfassende Alkoholpolitik sollte auch Interventionen für Vieltrinker inklusive Behandlung beinhalten. (Dies nicht nur aus ethischen Gründen!) 39

40 ... Thank you for your attention 40

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