Wie viel Tod verträgt das Team? Eine bundesweite Befragung der Palliativstationen in Deutschland

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1 Originalarbeit 227 Wie viel Tod verträgt das Team? Eine bundesweite Befragung der Palliativstationen in Deutschland How Many Patient Deaths Can a Team Cope With? A Nationwide Survey of Palliative Care Units in Germany Autoren M. Müller 1, D. Pfister 1, S. Markett 1, B. Jaspers 2,3 Institute 1 ALPHA Rheinland, Bonn 2 Lehr- und Forschungsstelle Palliativmedizin, Universität Bonn, Malteser Krankenhaus Bonn / Rhein-Sieg, Bonn 3 Abteilung Palliativmedizin, Universitätsmedizin Göttingen Schlüsselwörter " Palliativstation " Stress " Burnout " Team " Tod Coping " Keywords " palliative care unit " stress " professional burn out " patient care team " death coping " Bibliografie DOI /s Z Palliativmed 2010; 11: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Zusammenfassung Hintergrund Wie viele Sterbefälle die Teams auf Palliativstationen vertragen, was ihnen dabei hilft und wie sie ihre Teamzukunft sehen, wurde bisher in Deutschland nicht untersucht. Ziel der Studie war, Belastungsfaktoren und -symptome sowie Schutzfaktoren im Umgang mit dem Tod auf Palliativstationen zu erfassen sowie die kritische Zahl an Todesfällen, belastende Sterbeabfolge und Zukunftsaussichten einschätzen zu lassen. Stichprobe und Methode An dieser explorativen Umfrage nahmen 873 Mitarbeiter 95 deutscher Palliativstationen (60 % von n= 158 Palliativstationen) teil. In Faktorenanalysen konnten grundlegende Faktoren identifiziert werden. Unterschiede zwischen Berufsgruppen wurden mit Varianzanalysen überprüft. Ergebnisse Als stärkster belastender Faktor im Umgang mit dem Tod wurde ein nicht erfüllter Anspruch der Palliativmedizin angegeben. Ein Team reagierte meist mit Überredseligkeit auf den Tod. Als wichtigster Schutzfaktor stellte sich das Team heraus. Die kritische Zahl der Todesfälle lag bei 4,4 pro Woche. Aufeinanderfolgende Todesfälle wurden als signifikant belastender empfunden als verteilte. War das Nichterreichen des Anspruchs der Palliativmedizin sehr belastend, wurden die Zukunftsaussichten des Teams als bedeutend schlechter eingeschätzt. Schlussfolgerung Eine genaue Definition der Ansprüche der Palliativmedizin sowie eine Stärkung der Teamkommunikation sind wünschenswert. Abstract Background How many patient deaths the teams at palliative care units can cope with, the supporting factors in coping and the future prospects of the teams have not yet been subject to research in Germany. The aim of the study was to assess burden factors, burden symptoms and protective factors, the critical number and distribution of patient deaths as well as the prospects of the teams. Sample and Methods A total of 873 members of palliative care teams from 95 (60 % of n = 158) German palliative care units took part in this explorative evaluation. Basic factors could be identified using factor analysis. Differences between professional groups were checked with analysis of variance. Results Results showed that not having reached the objectives of palliative care was the central burden factor. In the majority of cases a team reacted by being loquacious. The team itself was ranked as the most important protective factor. The mean critical number of deaths was 4.4 per week. Consecutive patient deaths were rated as being significantly more stressful than evenly spread deaths. Ratings for the future prospects of the team were significantly lower in teams where not meeting the objectives of palliative care was considered a high burden factor. Conclusion A clearer definition of the objectives of palliative care and support of team communication are desirable. Korrespondenzadresse Monika Müller, M.A. ALPHA Rheinland Von-Hompesch-Straße Bonn Tel.: 0228/ Fax: 0228/ rheinland@alpha-nrw.de Hintergrund und Fragestellung Die Bedeutung der Palliativmedizin in Deutschland nimmt seit dem Ende der 90er-Jahre zu. Ihr Ziel ist eine möglichst hohe Lebensqualität, und zwar durch Lindern physischer Symptome sowie Berücksichtigung sozialer, emotionaler und spiritueller Bedürfnisse des Patienten und seiner Familie [25]. Diese komplexen Ansprüche der Palliativmedizin können durch ein multiprofessionelles und interdisziplinäres Team erreicht werden. Seit dem Beginn der Hospizbewegung hat das Bewusstsein um die Belastungen der Behandler, Pflegenden und Begleitenden stetig zugenom-

2 228 Originalarbeit men: it is important that research not only focuses on the wellbeing of the patients and their informal carers, but also on the wellbeing of professional caregivers [24]. Es wurde angenommen, dass der ständige Kontakt mit unheilbar Kranken und dem Tod zu besonders schweren Belastungen führt [23]. Aber entgegen dieser v. a. in der Anfangszeit der Palliativmedizin vorherrschenden intuitiven Annahme leiden Mitarbeiter in Hospizen relativ selten unter Burnout [17, 23]. Die Belastung ist niedriger als bei Mitarbeitern anderer Teilbereiche der Gesundheitsversorgung, wie z. B. Intensivstationen [11] und onkologischen Diensten und Einrichtungen [3]. Es ist möglich, dass dies durch die starke Teamunterstützung erreicht wurde, die in der Entwicklung der Palliativmedizin von Anfang an eine große Rolle gespielt hat [12]. Aber auch Selektionseffekte bei der Wahl der Arbeitsstelle könnten eine Rolle spielen. Ramirez et al. [18] gehen davon aus, dass die Belastungen, die mit Tod und Sterben zusammenhängen, durch positive Erfahrung in diesem Bereich, wie z. B. erfolgreiche Symptomkontrolle und gute Beziehungen zum Patienten, kompensiert werden. Die nach der spärlichen Datenlage relativ gering eingeschätzte Belastung von Mitarbeitern in Palliativstationen sollte nicht zu einem Abbruch der Bemühungen um Stressprophylaxe und gute Stressbewältigungsstrategien führen. Eine Evaluation der palliativspezifischen Belastungsfaktoren und auch Schutzfaktoren ist wichtig, um die Mitarbeiter weiterhin vor Stress und einem möglichen Burnout als Folge zu schützen und ihre Unterstützung zu optimieren. Es konnte gezeigt werden, dass die Qualität der Pflege bei steigender Belastung des Pflegeteams abnimmt [9], was die Bedeutung der optimalen Unterstützung der Pflegekräfte und der Erforschung dieses Bereichs unterstreicht. Vachon [23] fasste in einem Review die wichtigsten Belastungsfaktoren zusammen. Einige Studien legen nahe, dass die größten Stressoren aus dem Arbeitsumfeld kommen, danach folgen Faktoren in Bezug auf die berufliche Rolle und erst dann Belastungen im Bereich Patienten und Angehörige [16, 21, 23, 24]. Zu Stressoren aus dem Arbeitsumfeld gehören mangelnde Unterstützung durch das Team [26] sowie zwischen den Berufsgruppen und eine fehlende Unterstützung durch die Krankenhausadministration [16, 21]. Zum Bereich der beruflichen Rolle gehören Faktoren wie eine unklare Definition der Ziele der Arbeit und der Aufgaben der einzelnen Mitglieder [13]. Im Bereich Patient und Angehörige gab es Hinweise darauf, dass eine enge Beziehung zum Patienten und zu Angehörigen ein Stressor sein kann [22]. Die Ergebnisse aus dem angloamerikanischen Raum können aufgrund der Unterschiedlichkeit der Versorgungssysteme nicht ohne empirische Prüfung auf deutsche Palliativstationen übertragen werden. Für den deutschsprachigen Bereich liegen allerdings kaum Studien vor, die sich dieser Thematik widmen. Schröder et al. [20] verglichen die organisatorischen Bedingungen von Palliativstationen und Hospizen in Deutschland. In der hier vorliegenden Studie sollen nicht nur organisatorische Faktoren, sondern auch die bereits in anderen Studien identifizierten Faktoren für Palliativstationen in Deutschland geprüft werden. Besonderes Augenmerk soll auf spezifische Faktoren des Palliativbereichs gelegt werden, da diese in vorherigen Studien oftmals nicht beachtet wurden und nur allgemeine Messinstrumente für Stress von Mitarbeitern in Krankenhäusern verwendet wurden, die spezifische Belastungen des Palliativbereichs außer Acht lassen [7]. Um zielgenaue Interventionen durchzuführen, ist jedoch das Wissen über palliativspezifische Belastungsfaktoren relevant. Hierzu gehört v. a. der Anspruch der Palliativmedizin als potenzieller Stressfaktor. Es konnte gezeigt werden, dass eine Diskrepanz zwischen Ideal und Realität ein großer Belastungsfaktor ist [5, 13, 16]. Auch die Beziehung zu Patienten und Angehörigen soll im Fokus liegen. Zusätzlich sollen die Art, wie ein Team auf den Tod reagiert, und mögliche Schutzfaktoren untersucht werden. Bislang nicht erforscht ist, ob die Häufigkeit der Todesfälle in einem bestimmten Zeitraum eine kritische Überlastung des Teams zur Folge hätte und ob die Abfolge der Todesfälle in diesem Zeitraum die Belastung beeinflusst. Studiendesign und Methoden Eine nicht veröffentlichte Vorstudie der Autoren an 4 Palliativstationen aus dem Jahr 2006 lieferte die Grundlage für die Konstruktion der Items. Nach anschließender Überarbeitung der Items durch eine Fokusgruppe wurde der Fragebogen für die vorliegende explorative Untersuchung entwickelt. Der Fragebogen bestand aus insgesamt 10 Fragen und einer Möglichkeit zur freien Äußerung. Zur Beantwortung der Frage: Wie stark fühlen Sie sich durch folgende Faktoren belastet?, wurden 11 Antwortmöglichkeiten vorgegeben. Für 2 dieser Antwortmöglichkeiten, Beziehung und Anspruch der Palliativmedizin, war zusätzlich ein Freitextfeld für weitere Erläuterungen vorgesehen. Zur Beantwortung der Frage: Welche Symptome zeigt Ihr Team, wenn es durch Tod belastet ist?, wurden 13 Antwortmöglichkeiten vorgegeben. Die mit der Frage Wie wichtig sind Ihnen Faktoren, die Ihrem Team helfen, mit dem Tod umzugehen erfassten Items werden als Schutzfaktoren bezeichnet. Hier wurden 9 Antwortmöglichkeiten vorgegeben. Für diese 3 Fragen gab es eine 4-stufige Antwortskala. Danach folgte die Frage Falls es eine kritische Zahl von Todesfällen gäbe, die eine Überlastung eines Palliativteams zur Folge hätte, wie viele Sterbefälle pro Woche, schätzen Sie, hält ein Team aus? Die Sterbeabfolge wurde mit der Frage Welche Abfolge von Todesfällen in einer Woche würden Sie als belastender empfinden erfasst. Zur Auswahl vorgegeben waren die Abfolge XXTTTXX zur Erfassung aufeinanderfolgender Todesfälle und XTXTXTX für gleichmäßig verteilte Todesfälle (T) in einem Zeitraum von 7 Tagen. Eine Einschätzung der Zukunftsfähigkeit des Teams wurde anhand der Frage eingeholt: Wie lange, schätzen Sie, kann Ihr Team, wie es jetzt besteht, diese Arbeit noch machen? Danach wurden demografische Daten erhoben. Die Umfrage wurde zwischen Dezember 2007 und April 2008 durchgeführt. Alle im Wegweiser Hospiz und Palliativmedizin Deutschland [19] aufgelisteten Palliativstationen (n = 158) erhielten den Fragebogen per Post. Im März erhielten die Stationen einen Reminder per . Zur statistischen Auswertung wurden neben deskriptiven Verfahren Varianzanalysen durchgeführt. Als Post-hoc-Test wurde der LSD-Test verwendet. Ein χ 2 -Test wurde angewendet, um die Gleichverteilung der Angaben für die Sterbeabfolge zu prüfen. Das Signifikanzniveau für alle Tests wurde auf p=0,05 festgelegt. Als Datenreduktionsverfahren wurde eine Hauptkomponenten- Faktorenanalyse mit Varimax-Rotation verwendet. Faktoren mit einem Eigenwert größer als 1 wurden ausgewählt. Items wurden gemäß ihrer Faktorladung zu Kompositmaßen zusammengefasst. Die qualitativen Angaben aus den Freitextfeldern wurden kategorisiert und aufsummiert. Die Umfrage war anonym, und die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben.

3 Originalarbeit 229 Ergebnisse Antwortquote, Berufsgruppen, Arbeitsdauer, Geschlechterverteilung Der Fragebogen wurde von 60 % (n=95) der kontaktierten Stationen ausgefüllt. Insgesamt nahmen 873 Personen an der Studie teil. Die 63 Stationen, die sich nicht an der Studie beteiligt hatten, wurden telefonisch nach den Gründen für die Nichtteilnahme befragt. Meist wurde eine zu hohe Arbeitsbelastung genannt. Die Verteilung der Befragten auf die einzelnen Berufe ist in " Tab.1 dargestellt. Der Anteil weiblicher Teilnehmer lag bei 78,6 %. Die durchschnittliche Arbeitsdauer auf einer Palliativstation betrug 6,1 Jahre. Belastungsfaktoren im Umgang mit dem Tod Auf die Frage, wie sehr die Befragten sich durch verschiedene Faktoren belastet fühlten, gab es die meisten Nennungen bei dem Item nicht erfüllter Anspruch der Palliativmedizin ( " Abb.1). Im dazugehörigen Freitextfeld spezifizierten die Teilnehmer die Bereiche der Nichterfüllung wie folgt: psychosozial (22,5 %), medizinisch (21,1 %), Zeit- / Personalmangel (20,6 %), spirituell (16 %), pflegerisch (11,7 %) und Symptomkontrolle (8,1 %). Als zweithäufigster Faktor wurde die Beziehung zum Patienten genannt. Bei der Nachfrage (Freitextfeld) nach Gründen für eine besondere Beziehung wurde zumeist Nähe genannt (23,9 %), danach junge Patienten (7,5 %), Ähnlichkeit (5 %) und Patienten mit jungen Kindern (3,1 %). Auch Antipathie wurde angeführt (1,5 %). Eine Faktorenanalyse konnte 3 globale Faktoren herausstellen ( " Tab.2): Beziehung, Verantwortung und Stress. Es wurden Mittelwerte der aus den Faktoren resultierenden Kompositmaße (MWK) errechnet: Beziehung: 2,4; Verantwortung: 2,1; Stress: 2,1. Eine berufsgruppenorientierte Auswertung (BA) zeigte, dass Ärzte sich signifikant stärker durch den Verantwortungsfaktor belastet fühlten als alle anderen Berufsgruppen mit Ausnahme der Sozialarbeiter: p =0,002; η 2 =0,025. Eine Betrachtung der einzelnen Variablen des Verantwortungsfaktors ergab (p < 0,001; η 2 = 0,055): Ärzte fühlten sich stärker durch Schuldgefühle belastet als alle anderen Berufsgruppen. Außerdem zeigte der LSD- Test, dass Ärzte sich stärker durch eigene Lebenskrisen und eine Häufung der Todesfälle belastet fühlten als Pflegende. Seelsorger empfanden den nicht erfüllten Anspruch der Palliativmedizin als nicht so belastend wie andere Berufsgruppen. Sie fühlten sich jedoch stärker durch eine Häufung der Todesfälle belastet. Eine geschlechtsspezifische Analyse (GA) ergab, dass Frauen sich durch den Stressfaktor stärker belastet fühlten als Männer (p<0,001; η 2 = 0,023). Auf der Ebene der Variablen zeigt sich, dass Frauen außer den im Stressfaktor zusammengefassten Variablen auch die Beziehung zum Patienten (p =0,046; η 2 =0,005) als belastender erlebten. Belastungssymptome Am häufigsten nannten die Befragten das Symptom Überredseligkeit als Reaktion ihres Teams auf den Tod. Danach folgten Reizbarkeit, Spannung zwischen den Berufsgruppen und Rückzug ( " Abb.2). Eine Faktorenanalyse konnte 3 zugrunde liegende Faktoren identifizieren ( " Tab. 2): Rückzug (MWK 2,1), Ablehnung (MWK 1,5) und Streit (MWK 1,8). BA: Bei Ärzten lag der Streitfaktor höher als bei Pflegenden, Sozialarbeitern und Physiotherapeuten (p=0,001; η 2= 0,026). Sie Prozent Tab.1 Berufgruppenin% Pflege 74,7 (n=873). Arzt 11,3 Sozialarbeiter 2,3 Physiotherapeut 2,2 Seelsorger 2,1 andere 5,2 keine Angabe 2,3 Tab.2 Rotierte Komponentenmatrix der Belastungsfaktoren, Belastungssymptome und Schutzfaktoren. Komponente Belastungsfaktoren Stress Verantwortung Beziehung Beziehung 0,091 0,235 0,824 Anspruch 0,115 0,644 0,196 Häufung 0,587 0,084 0,361 Beziehung Angehörige 0,264 0,145 0,761 unerwartetes Versterben 0,566 0,091 0,327 kurze Begleitung 0,732 0,053 0,029 Todesfälle im eigenen 0,451 0,207 0,234 Umfeld Schuldgefühle 0,086 0,576 0,205 Zeit Palliativ 0,619 0,299 0,013 Belastungen Kollegen 0,236 0,712 0,084 Lebenskrisen 0,217 0,651 0,129 Belastungssymptome Streit Ablehnung Rückzug Sprachlosigkeit 0,097 0,031 0,803 Reizbarkeit 0,806 0,114 0,274 Streit 0,841 0,191 0,181 Vorwürfe 0,738 0,202 0,279 Rückzug 0,335 0,141 0,631 Überredseligkeit 0,385 0,305 0,096 Ablehnung Rituale 0,207 0,415 0,452 kein Einlassen 0,072 0,715 0,262 Zynismus 0,281 0,635 0,026 Dienst nach Vorschrift 0,078 0,481 0,418 keine Unterstützung 0,185 0,508 0,412 Verweigerung von Neuaufnahmen 0,286 0,642 0,020 Spannung Berufe 0,570 0,403 0,204 Schutzfaktoren emotionaler Faktor privat Verarbeitung Supervision 0,005 0,037 0,803 Rituale 0,296 0,059 0,722 Team 0,473 0,056 0,407 Familie 0,210 0,856 0,006 Privatleben 0,248 0,850 0,081 Mitgefühl 0,521 0,159 0,266 Ablenkung 0,772 0,064 0,175 Humor 0,627 0,238 0,085 Glaube 0,181 0,374 0,478 schätzten das Auftreten der durch diesen Faktor repräsentierten Belastungssymptome als häufiger ein. GA: Männliche Teilnehmer schätzten das Auftreten des Ablehnungsfaktors als häufiger ein (F[1,792] = 8,41; p=0,004, η 2 =0,01). Bei einer Betrachtung der einzelnen Variablen zeigte sich, dass Männer, außer den im Ablehnungsfaktor zusammengefassten Variablen, auch Streit (p=0,002; η 2 =0,011) und Vorwürfe (p<0,001; η 2 = 0,016) als häufiger vorkommend einschätzten.

4 230 Originalarbeit Schuldgefühle Zeitdauer der Arbeit in Palliative Care 5,7 1,3 12,9 2,5 stark sehr stark Abb.1 Anteile stark und sehr stark belasteter Teilnehmer in %, n =873; Mehrfachnennungen möglich. kurze Begleitungsdauer (<3 Tage) 15,7 3,1 Erinnerung an Todesfälle im eigenen Umfeld 19,4 4,4 Lebenskrisen 27,3 4,5 unerwartetes Versterben 26,9 4,7 Belastung von Kollegen 29,6 2,9 besondere Beziehung zu Angehörigen 31,5 4,5 Häufung von Todesfällen in einer Zeiteinheit 37,1 5,5 besondere Beziehung zum Patienten 38,6 8,6 Anspruch der Palliativmedizin Ablehnung sonst üblicher Rituale kein Einlassen auf andere/neue Patienten keine Unterstützung Dienst nach Vorschrift Vorwürfe Verweigerung von Neuaufnahmen Sprachlosigkeit Rückzug vermehrte Streitigkeiten Zynismus erhöhte Spannungen zwischen den Berufsgruppen Reizbarkeit Überredseligkeit Prozent 4,2 0,6 5,5 0,2 7,9 0,7 9,4 0,9 9,2 1,9 9,7 1,6 10,8 1,1 12,5 1,5 13,7 2,6 37,5 13,5 14,4 2,1 20,7 3,0 25,3 3,3 30,8 7, Prozent Hilfe im Umgang mit dem Tod: Schutzfaktoren Der bedeutendste Schutzfaktor, der den Teilnehmern beim Umgang mit dem Tod half, war das Team, darauf folgten Humor und das Privatleben ( " Abb.3). Eine Faktorenanalyse ergab 3 grundlegende Schutzfaktoren ( " Tab.2): Bearbeitung (MWK 3,1), einen Privat- (MWK 3,4) und einen emotionalen Faktor (MWK 3,1). BA: Varianzanalysen mit LSD-Test zeigten, dass Pflegende den faktorenanalytisch gewonnenen emotionalen Faktor als wichtiger beurteilten als Ärzte (p<0,001; η 2 = 0,028). Die Analyse der einzelnen Variablen führte zu folgendem Ergebnis: Ärzte empfinden Supervision als hilfreicher im Vergleich zu den Pflegenden (p<0,001; η 2 = 0,028). Diese beurteilten hingegen die Faktoren Ablenkung (p<0,001; η 2 = 0,054) und Humor (p<0,001; η 2 = 0,028) als wichtiger. GA: Frauen bewerteten den emotionalen Faktor als wichtiger (p<0,001; η 2 =0,017); dies entspricht den Ergebnissen der Berufsgruppenanalyse, da die meisten Pflegenden weiblichen Geschlechts sind. stark sehr stark Abb.2 Anteile stark und sehr stark gezeigter Symptome in %, n =873; Mehrfachnennungen möglich. Kritische Anzahl an Todesfällen Die Befragten gaben eine mittlere Anzahl von 4,4 ± 2,4 Todesfällen pro Woche an ( " Tab.3). Durch den Stressfaktor belastete Teilnehmer gaben eine geringere kritische Todeszahl an (p <0,001; η 2 = 0,083). Bei Teilnehmern, die sich durch die Zeitdauer ihrer Beschäftigung im Bereich Palliative Care belastet fühlten, war die kritische Todeszahl ebenfalls niedriger (p =0,007; η 2 = 0,058). Bei einer Belastung durch den Faktor kurze Begleitungsdauer zeigte sich das gleiche Bild (p=0,011; η 2 = 0,053). Auch der Belastungsfaktor unerwartetes Versterben wurde signifikant (p=0,036; η 2 =0,047). Erwartungsgemäß gaben Teilnehmer, die sich durch die Häufung von Todesfällen belastet fühlten, auch eine geringere kritische Todeszahl an (p<0,001; η 2 = 0,069). Befragte, die durch den Rückzugsfaktor belastet waren, gaben eine geringere kritische Todeszahl an (p =0,021; η 2 =0,051). Je sprachloser ein Team war, desto niedriger war die kritische Zahl der Toten ( " Tab. 3, p =0,001; η 2 = 0,067). Wenn in einem Team mit Dienst nach Vorschrift auf den Tod reagiert wurde, lag

5 Originalarbeit 231 Ablenkung 45,7 21,3 wichtig sehr wichtig Abb.3 Anteile wichtiger und sehr wichtiger Schutzfaktoren in %, n =873; Mehrfachnennungen möglich. Supervision 40,7 34,5 Glaube 41,9 34,0 Rituale 52,5 26,0 Mitgefühl 51,4 30,6 Familie 34,8 48,6 Privatleben 28,6 58,4 Humor 39,6 50,3 Team 32,5 63, Prozent Tab.3 Mittelwerte der kritischen Todeszahl je nach Beruf und Faktor Sprachlosigkeit. M /SD kritische Todeszahl Beruf Pflege 4,52 ± 2,4 Arzt 3,98 ± 2,2 Sozialarbeit 3,06 ± 1,6 Seelsorge 4,59 ± 2,8 Physiotherapie 5,11 ± 4,0 andere 3,87 ± 2,2 gesamt 4,40 ± 2,4 Sprachlosigkeit gar nicht 4,63 ± 0,3 leicht 4,36 ± 2,5 stark 3,83±2,1 sehr stark 2,00 ± 0,9 gesamt 4,39 ± 2,4 auch dort die kritische Todeszahl signifikant niedriger (p=0,033; η 2 = 0,047). Ein Zusammenhang zwischen Arbeitsdauer auf der Palliativstation und der kritischen Todeszahl konnte nicht gefunden werden. GA: Für Männer lag der Mittelwert ertragbarer Todesfälle um 0,50 Fälle pro Woche höher als für Frauen, (BA) für Pflegende um 0,54 Fälle höher als für Ärzte ( " Tab.3). Sterbeabfolge Ein χ 2 -Test zeigte, dass aufeinanderfolgende Todesfälle als signifikant belastender empfunden werden als verteilte Todesfälle (bei gleicher Anzahl der Fälle, p=0,03; w = 0,162). Zukunftsprognose Die durch die faktorenanalytisch gewonnenen globalen Faktoren Verantwortung (p<0,001; η 2 = 0,075) und Stress (p =0,013; η 2 = 0,017) belasteten Teilnehmer gaben eine signifikant schlechtere Zukunftsprognose an. Von den einzelnen Variablen hatte der Belastungsfaktor Anspruch ( " Tab.4) den größten negativen Einfluss auf die Einschätzung der Zukunft (p <0,001; η 2 = 0,05). Danach folgte die Belastung durch Kollegen (p <0,001; η 2 = 0,04), die Zeitdauer der Arbeit im Palliativbereich (p<0,001; η 2 =0,03), Häufung von Todesfällen (p=0,001; η 2 = 0,023), Schuldgefühle Tab.4 Mittelwerte der Zukunftsaussicht je nach Belastung durch die Faktoren Anspruch und Streit. Mittelwert Zukunftsaussicht (1=schlecht, 4 =sehr gut) Belastung durch nicht erfüllten Anspruch der Palliativmedizin gar nicht 3,4 leicht 3,2 stark 3,1 sehr stark 2,9 gesamt 3,2 Wahrnehmung von Streit gar nicht 3,3 leicht 3,1 stark 2,9 sehr stark 2,8 gesamt 3,2 (p=0,001; η 2 =0,02) und Lebenskrisen (p=0,005; η 2 = 0,019). Die Beziehung zum Patienten hatte hier keinen Einfluss. Eine Varianzanalyse mit den zugrunde liegenden Faktoren Streit (p<0,001; η 2 =0,072), Rückzug (p<0,001; η 2 = 0,056) und Ablehnung (p <0,001; η 2 =0,049) zeigte deren hochsignifikanten negativen Einfluss auf die Zukunftsprognose. Die einzelnen Variablen Streit ( " Tab.4) und Vorwürfe hatten den größten negativen Zusammenhang mit der Zukunftsprognose. Eine Varianzanalyse zeigte hochsignifikante Effekte [Streit (p<0,001; η 2 =0,063), Vorwürfe (p<0,001; η 2 = 0,06)]. Danach folgten Reizbarkeit (p<0,001; η 2 =0,05) und Spannungen zwischen den Berufsgruppen (p<0,001; η 2 = 0,047). Alle anderen Belastungssymptome trübten die Zukunftsaussichten ebenfalls signifikant (außer: kein Einlassen auf neue Patienten). Wenn das Team als wichtiger Schutzfaktor wahrgenommen wurde, schätzten die Befragten die Zukunftsfähigkeit des Teams auch besser ein (p=0,02; η 2 = 0,01). Wenn die kritische Anzahl der Todesfälle als gering angegeben wurde, dann war die Zukunftsaussicht überzufällig häufig schlechter (p =0,001; η 2 = 0,026).

6 232 Originalarbeit Arbeitsdauer im Palliativbereich Bei einer Varianzanalyse mit den zugrunde liegenden Faktoren als abhängigen Variablen und der Arbeitsdauer im Palliativbereich als Faktor zeigte sich eine signifikant höhere Belastung durch den Verantwortungsfaktor bei länger im Palliativbereich Tätigen (p =0,002; η 2 =0,14). Außerdem wurden die 3 globalen Belastungssymptomfaktoren Streit (p<0,001; η 2 =0,17), Ablehnung (p <0,001; η 2 =0,15) und Rückzug (p=0,001; η 2 = 0,13) als signifikant häufiger eingeschätzt. Eine Betrachtung der einzelnen Variablen lieferte folgendes Ergebnis: Je länger Mitarbeiter im Palliativbereich arbeiteten, desto stärker fühlten sie sich durch den nicht erfüllten Anspruch der Palliativmedizin belastet (p =0,049; η 2 = 0,11). Außerdem wurden von langjährigen Mitarbeitern Belastungen von Kollegen als negativer empfunden (p=0,003; η 2 = 0,12). Länger auf Station arbeitende Personen schätzten alle Belastungssymptome, mit denen das Team auf Tod reagiert, als wesentlich stärker ein (nur Überredseligkeit nicht). Der stärkste Effekt der Arbeitsdauer zeigte sich bei den Symptomen Streit (p<0,001; η 2 =0,16), Reizbarkeit (p<0,001; η 2 =0,15) und Spannung zwischen den Berufsgruppen (p <0,001; η 2 =0,14). Freie Äußerungen In den freien Äußerungen wurde häufig betont, dass nicht die Quantität des Sterbens, sondern die Qualität des Sterbens von Wichtigkeit sei (Anzahl der Nennungen: 25). Oftmals wurde ein Personalmangel kritisiert, der es verhinderte, dem Patienten gerecht zu werden (20). Das Team als wichtige Rahmenbedingung wurde hier nochmals hervorgehoben (17). Außerdem erwähnten diebefragten, dassdiearbeit trotzallerbelastungeneine erfüllende Tätigkeit sei (9). Einige Teilnehmer wiesen auf eine zu geringe Wertschätzung ihrer Arbeit durch die Krankenhausleitung hin (6). Diskussion Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt, dass das Personal im Bereich Palliative Care weniger unter Burnout leidet als in anderen Bereichen, wie z. B. Intensivstationen oder onkologischen Diensten und Einrichtungen [11, 23]. Die Studien zum Burnout stammen jedoch zum größten Teil aus den 90er-Jahren und aus dem angloamerikanischen Raum. Mit einer aktuellen empirischen Untersuchung wollten wir daher in einem ersten Schritt die Belastungssituation auf deutschen Palliativstationen analysieren. In unserer Studie gaben die Befragten als stärkste Belastung den nicht erfüllten Anspruch der Palliativmedizin an. Dies betraf sowohl psychosoziale und spirituelle als auch medizinische und pflegerische Aspekte. Schuldgefühle hingegen empfanden nur sehr wenige als Bürde Ärzte, evtl. aus ihrem Rollenverständnis heraus, jedoch häufiger als Pflegende. Möglicherweise ist das ein Hinweis darauf, dass die Mitarbeiter auf Palliativstationen diese Nichterfüllung nicht unbedingt als vermeidbare Fehler sehen und sich als schuldhaftes Versagen zurechnen. Die Belastung durch den Faktor Nichterfüllung könnte u. a. durch unklare oder unrealistische Zieldefinitionen begünstigt werden. Außerdem empfanden die Befragten die Beziehung zu den Patienten als Belastungsfaktor, v. a. wenn sie durch besondere Nähe geprägt war oder sie sich mit den Patienten identifizieren konnten. Beziehung und Ähnlichkeit waren auch in früheren Studien bereits als Belastungsfaktoren gefunden worden [1, 14]. Keidel [6] warnte davor, dass eine Identifikation mit Patienten zu Schuld- und Ohnmachtsgefühlen sowie Burnout führen kann. Die Beziehung zum Patienten kann aber zugleich auch ein Schutzfaktor sein, wie es Ramirez et al. [18] postulieren. Als grundlegende Faktoren der Belastung konnten der Beziehungs-, der Verantwortungs- und der Stressfaktor identifiziert werden. Bei bisherigen Ergebnissen standen meist Organisationsmerkmale im Vordergrund, und die Beziehung zum Patienten wurde in ihrer Bedeutung unterschätzt. Anhand der Befragung auf deutschen Palliativstationen sollte auch analysiert werden, wie die Teams auf Belastungen reagieren. Das am häufigsten gezeigte Symptom war Überredseligkeit. Dies hatte sich auch bei Ärzten in Großbritannien gezeigt [15]. Reizbarkeit und Spannungen zwischen den Berufsgruppen standen an 2. und 3. Stelle; Letzteres war auch in einer kanadischen Studie beschrieben worden [22]. Diese Ergebnisse bedeuten für Palliativteams, die sich gerade durch Multiprofessionalität auszeichnen, eine besondere Herausforderung. Eine Verbesserung der Teamkommunikation durch Weiterbildungen oder Supervision und eine klare Definition der Rollen könnten Verbesserungen bewirken. Regelmäßige Teamtreffen wurden in Barstows Arbeit [2] als wichtig bewertet. Der wichtigste Schutzfaktor gegen die Belastung im Umgang mit dem Tod und Sterben von Patienten war das Team. Danach folgten die Schutzfaktoren Humor und Privatleben. Vermutlich wurde das Team höher gewertet als der Rückhalt durch Angehörige, da das Team mit berufsspezifischen Problemen besser umgehen kann [1]. Eine Studie von Yancick [26] zeigte, dass mangelnde Unterstützung des Teams auch ein maßgeblicher Belastungsfaktor im Hospiz ist. In der vorliegenden Studie waren Belastungen von Kollegen auf Rang 4 der Belastungsfaktoren. Das Team kann also einen starken Belastungsfaktor sowie einen überaus wichtigen Schutzfaktor darstellen. Ein stabiles Team mit guter Kommunikation sollte deshalb ein hochrangiges Ziel bei der Arbeit auf der Palliativstation sein. Als grundlegende Faktoren konnten Bearbeitungs-, Privat- und ein emotionaler Faktor erkannt werden. Ärzte empfanden Supervision hilfreicher als Pflegende. Dies stimmt mit einer Studie aus japanischen Palliativstationen überein [10]. Die kritische Anzahl der Todesfälle ist bisher noch nicht untersucht worden. Auf den befragten Palliativstationen lag sie im Mittel bei 4,4/ Woche und hatte mit ± 2,4 Todesfällen nur eine geringe Standardabweichung. Jedoch fällt auf, dass die Berufsgruppe der Physiotherapeuten die höchste kritische Todeszahl angab, die der Sozialarbeiter die niedrigste. Es kann vermutet werden, dass die hohe Einschätzung der verkraftbaren Todesfälle für Physiotherapeuten u. a. darauf beruht, dass Physiotherapeuten weniger oft in die tägliche Begleitung der Patienten und auch die Abschiedsrituale einbezogen werden als die anderen Berufsgruppen, sich aber eine engere Einbindung in die Versorgung bis zum Lebensende wünschen. Für Sozialarbeiter hingegen beginnt häufig ein Großteil ihrer Arbeit nach dem Versterben eines Patienten. Zudem haben Sozialarbeiter oft nur eine Teilzeitstelle und keine Vertretung in ihrer Urlaubszeit, sodass diese Einschätzung auf einer Beurteilung der durchschnittlichen Arbeitslast pro versterbendem Patienten beruhen könnte. Aufeinanderfolgende Todesfälle wurden als signifikant belastender empfunden als verteilte Todesfälle (bei gleicher Anzahl der Fälle). Wenn jedoch ein Team angegeben hatte, dass es mit Sprachlosigkeit auf die Belastung durch Todesfälle reagiert, zeigte sich eine niedrigere kritische Todeszahl. Auch dieses Ergebnis belegt, wie wichtig eine gute Kommunikationskultur im Team ist. Viele Teilnehmer betonten in den freien Äußerungen, dass allerdings die Qualität des Sterbens relevanter für die empfundene Belastung sei als die reine Quantität der Todesfälle.

7 Originalarbeit 233 Bedeutsam für die Zukunftsaussichten der Teams waren Kommunikation und Teamkultur. Die Einflüsse des Faktors Verantwortung und der Variablen Streit, Rückzug und Ablehnung auf die Zukunftsaussicht unterstreichen, dass ein funktionierendes Team von großer Bedeutung für die Palliativarbeit ist. Auswirkungen auf die Prognose eines Teams hatte zudem die Belastung durch den nicht erfüllten Anspruch der Palliativmedizin. Hinzu kommt, dass die Befragten sich umso mehr durch den nicht erfüllten Anspruch der Palliativmedizin belastet fühlten, je länger sie im Palliativbereich arbeiteten. In Hospizen beobachteten Bram und Katz [3] bei älteren Pflegenden eine höhere Belastung durch eine Diskrepanz zwischen Ideal und Realität der Pflegesituation. Eine mögliche Erklärung liefern Farber et al. [4]. Sie berichten in einer qualitativen Studie, dass jüngere Mitarbeiter eher auf technische Aspekte der Arbeit Wert legten, wohingegen ältere Mitarbeiter ehrliche und offene therapeutische Beziehungen zu den Patienten anstrebten, was den hohen Anspruch an die Versorgung widerspiegelt. Auch die empfundene Belastung durch Kollegen nahm mit längerer Arbeitszeit zu. Schlussendlich bleibt noch anzumerken, dass in den freien Äußerungen oftmals erwähnt wurde, dass die Arbeit auf der Palliativstation zwar sehr anstrengend ist, aber der Beruf als sehr wertvoll und erfüllend angesehen wird. Dies bestätigt die Ergebnisse anderer Autoren [18, 23]. Limitationen der Studie und Ausblick Die hohe Rücklaufrate aus allen Postleitzahlengebieten spricht für die Repräsentativität der Ergebnisse. Mehr als drei Viertel der Befragten sind weiblichen Geschlechts; eine geschlechtsspezifische Analyse verschiedener Daten ist aber vor dem Hintergrund sinnvoll, dass dies die Realität der Geschlechterverteilung im Palliativbereich widerspiegelt. Bei der Art der Befragung ist mit sozial erwünschten Antworten und Selektionseffekten zu rechnen. Allerdings sind diese bei der anonymisierten Form der Befragung unwahrscheinlicher als bei einem persönlichen Interview. Bei den erhobenen Belastungsfaktoren handelt es sich um das subjektive Belastungsempfinden, das nicht mit objektiven, beobachtbaren Situationen zusammenhängen muss. Stresstheorien gehen jedoch davon aus, dass die subjektiv wahrgenommene Belastung die physische, emotionale und soziale Gesundheit besser vorhersagt [8]. Die Zusammenhänge zwischen Einstellungen zu den Forschungsfragen und spezifischen Persönlichkeitsmerkmalen, wie z. B. Kontrollüberzeugungen, wurden nicht untersucht. Dies sollte in weiteren Studien geklärt werden. Es bleibt unklar, ob die Ergebnisse der Befragung auf Palliativstationen auch auf andere Einrichtungen wie stationäre Hospize übertragen werden können. Bram und Katz [3] lieferten deskriptive Daten, die auf eine geringere Belastung durch den Anspruch der Palliativmedizin in Hospizen hinweisen. Auch könnte man die Daten mit anderen Krankenhausbereichen, wie beispielsweise onkologischen Stationen, vergleichen. Interessenkonflikte Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Hinweis Erstpublikation in Der Schmerz 2009; 23: Mit freundlicher Genehmigung von Springer Science and Business Media. Fazit für die Praxis Im palliativmedizinischen Team sollten die Ansprüche an die eigene Praxis thematisiert und geklärt werden, um somit vielleicht unrealistisch hohe Ansprüche zu senken. Dies beinhaltet eine genaue Definition der Arbeitsziele und der Aufgaben des einzelnen Mitarbeiters im gesamten Team. Vor allem in Phasen mit einer Häufung von Todesfällen sollten in Supervisionen und in Fortbildungen belastende Faktoren wie die Beziehung zum Patienten zum Thema gemacht werden. Die Teamkommunikation sollte gezielt gefördert werden, um sie als wichtigsten Schutzfaktor zu erhalten. Literatur 1 Alexander DA, Ritchie E. Stressors and difficulties in dealing with the terminal patient. J Palliat Care 1990; 6: Barstow J. Stress variance in hospice nursing. Nurs Outlook 1980; 28: Bram PJ, Katz LF. Study of burnout in nurses working in hospice and hospital oncology settings. Oncol Nurs Forum 1989; 16: Farber SJ, Egnew TR, Herman-Bertsch JL et al. Issues in end-life care: patient, caregiver, and clinician perceptions. J Palliat Med 2003; 6: Hopkinson JB, Hallett CE, Luker KA. Everyday death: how do nurses cope with caring for dying people in hospital? Int J Nurs Stud 2005; 42: Keidel GC. Burnout and compassion fatigue among hospice caregivers. Am J Hosp Palliat Care 2002; 19: Kinsella G. A review of measurement of caregiver and family burden in palliative care. J Palliat Care 1998; 14: Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal and coping. New York: Springer, Leiter MP, Harvie P, Frizzel C. The correspondence of patient satisfaction and nurse burn out. Soc Sci 1998; 47: Maeyama E, Kawa M, Miyashita M et al. Multiprofessional team approach in palliative care units in Japan. Support Care Cancer 2003; 11: Mallett K, Price JH, Jurs SG et al. Relationships among burnout, death anxiety and social support in hospice and critical care nurses. Psychol Rep 1991; 68: Masterson-Allen S, Mor V, Laliberte L et al. Staff burnout in an hospice setting. Hosp J 1985; 1: McWilliam CL, Burdock J, Wamsley J. The challenging experience of palliative care support-team nursing. Oncol Nurs Forum 1993; 20: Meier DE et al. The inner life of physicians and care of the seriously ill. JAMA 2001; 286: Moores TS, Castle KL, Shaw KL et al. 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