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1 Landesbetrieb Mobilität Rheinland-Pfalz Fachgruppe Luftverkehr Gebäude Hahn-Flughafen Antrag auf Zuverlässigkeitsüberprüfung gemäß 7 Abs. 1 Nr. 2 LuftSiG (für Personal der Flugplatz- und Luftfahrtunternehmen, des Flugsicherungsunternehmens sowie der Fracht-, Post-, Reinigungsunternehmen sowie Warenlieferanten und vergleichbarer Versorgungsunternehmen) Bitte füllen Sie diesen Antrag vollständig, in Druckschrift und leserlich aus. Alle Angaben sind zwingend erforderlich. Unvollständig eingereichte Antragsunterlagen verzögern oder verhindern die weitere Bearbeitung! Senden Sie den Antrag samt Anlagen an obige Adresse. 1. Gegenwärtige persönliche Angaben des Antragstellers Name: Sämtliche Vornamen: Geburtsname bzw. frühere Namen: Geburtsdatum: Geburtsort: Geburtsland: Staatsangehörigkeit, auch frühere oder doppelte Geschlecht: männlich weiblich Telefonische Erreichbarkeit für Rückfragen: Straße und Hausnummer: Postleitzahl und Wohnort: Personalausweis-/ Reisepassnummer: Berufliche Tätigkeit: Fügen Sie bitte eine Kopie von Vorder- und Rückseite Ihres gültigen Personalausweises oder Reisepasses bei! 2. Angaben zu früheren Wohnsitzen im In- und Ausland Hatten Sie in den letzten 10 Jahren Wohnsitze im In- oder Ausland, die von Ihrer gegenwärtigen Adresse abweichen? Ja, siehe Anlage 1 zum Antrag (bei gegenwärtigen oder früheren Wohnsitzen im Ausland bitte ein aktuelles Führungszeugnis des gegenwärtigen oder früheren Aufenthaltsstaates mit amtlich beglaubigter Übersetzung in die deutsche Sprache oder eine Straffreiheitsbescheinigung des gegenwärtigen oder früheren Aufenthaltsstaates mit amtlich beglaubigter Übersetzung in die deutsche Sprache diesem Antrag beifügen) 3. Angaben zu Beschäftigungsverhältnissen in den letzten 5 Jahren a. Bestanden in den letzten 5 Jahren Beschäftigungsverhältnisse? Ja, Art und Dauer des jeweiligen Beschäftigungsverhältnisses ergeben sich aus Anlage 1 zum Antrag. b. Bestanden in den letzten 5 Jahren Lücken von mehr als 28 Tagen bei Beschäftigungs- und Ausbildungszeiten? Ja, diese sind in Anlage 1 zum Antrag mit Grund und Zeitraum der Unterbrechung(en) auf den Tag genau angegeben. 4. Angaben zu bereits erfolgten Zuverlässigkeitsüberprüfungen nach 7 LuftSiG Haben Sie eine gültige Bescheinigung der Zuverlässigkeit im Sinne des 7 LuftSiG von einer anderen Luftsicherheitsbehörde? Ja, am (Bescheinigung beifügen) durch: (Behörde) Ich versichere, dass ich die o.g. Angaben wahrheitsgemäß gemacht habe. Unterschrift Antragsteller/-in Anlagen: Anlage 1: Angaben zu Wohnsitzen im In- und Ausland, zu Beschäftigungsverhältnissen der letzten 5 Jahre sowie zu Unterbrechungen in den Beschäftigungszeiten von mehr als 28 Tagen Anlage 2: Erklärung des Antragstellers zum Antrag auf Zuverlässigkeitsüberprüfung Anlage 3: Erklärung des Arbeitgebers zum Antrag auf Zuverlässigkeitsüberprüfung Anlage 4: Erklärung zur Arbeitnehmerbeschäftigung bei Antragstellung über Personaldienstleister Stand 09/2015

2 Anlage 1: Angaben zu Wohnsitzen im In- und Ausland, zu Beschäftigungsverhältnissen der letzten 5 Jahre sowie zu Unterbrechungen in den Beschäftigungszeiten von mehr als 28 Tagen 1. Haupt- und Nebenwohnsitze der letzten 10 Jahre mit Jahresangabe von Straße und Hausnummer: Postleitzahl: Ort: von Straße und Hausnummer: Postleitzahl: Ort: von Straße und Hausnummer: Postleitzahl: Ort: von Straße und Hausnummer: Postleitzahl: Ort: von Straße und Hausnummer: Postleitzahl: Ort: von Straße und Hausnummer: Postleitzahl: Ort: 2. Beschäftigungsverhältnisse in den letzten 5 Jahren Zeitraum (bitte auf den Tag genau angeben!) Arbeitgeber (bitte auch Anschrift angeben!) 3. Unterbrechungen in den Beschäftigungszeiten von mehr als 28 Tagen Zeitraum (bitte auf den Tag genau angeben!) Art der Unterbrechung

3 Anlage 2: Erklärung des Antragstellers zum Antrag auf Zuverlässigkeitsüberprüfung Ich bin damit einverstanden, dass - ich einer Zuverlässigkeitsüberprüfung auf der Grundlage des 7 Luftsicherheitsgesetz (LuftSiG) unterzogen werde, - im Rahmen dieser Zuverlässigkeitsüberprüfung - und nur zu diesem Zweck - meine Daten an die zuständige Luftsicherheitsbehörde, Polizeivollzugs- und Verfassungsschutzbehörden der Länder sowie, soweit im Einzelfall erforderlich, an das Bundeskriminalamt, das Zollkriminalamt, das Bundesamt für Verfassungsschutz, den Bundesnachrichtendienst, den Militärischen Abschirmdienst, den Bundesbeauftragten für die Unterlagen des Staatssicherheitsdienstes der ehemaligen DDR (BStU) und gegebenenfalls die zuständigen Ausländerbehörden zur Überprüfung weitergeleitet werden, - diese Dienststellen sicherheitsrelevante Erkenntnisse an die zuständige Luftsicherheitsbehörde leiten, - meine personenbezogenen Angaben sowie Angaben zum Ergebnis der Sicherheitsüberprüfung in den Dateien der zuständigen Luftsicherheitsbehörde gespeichert werden. Ich stimme zu, dass die zuständige Luftsicherheitsbehörde bei Zweifeln an der Zuverlässigkeit auf Grund der übermittelten Erkenntnisse durch die vorgenannten Behörden zusätzliche Auskünfte bei den Strafverfolgungsbehörden einholt. Ich versichere, dass ich gegenwärtig keinen Antrag auf Zuverlässigkeitsüberprüfung bei einer anderen Luftsicherheitsbehörde eingereicht habe bzw. kein laufendes Überprüfungsverfahren anhängig ist. Ich nehme zur Kenntnis, dass - ich verpflichtet bin, wahrheitsgemäße Angaben zu machen und an der Überprüfung mitzuwirken (bitte beachten: sollte der Mitwirkungspflicht nicht nachgekommen werden, ist die Zuverlässigkeit nach 5 I Luftsicherheits-Zuverlässigkeitsüberprüfungsverordnung (LuftSiZÜV) zu verneinen; werden wahrheitswidrige Angaben gemacht, stellt dies eine Ordnungswidrigkeit dar, welche nach 18 Abs. 2 LuftSiG mit einer Geldbuße bis zu ,- geahndet werden kann), - eine weitere Überprüfung jederzeit von Amts wegen durchgeführt werden kann bzw. eine erneute Überprüfung auf Antrag nach Ablauf der Gültigkeit notwendig ist, - das Ergebnis der Zuverlässigkeitsüberprüfung unter dem Vorbehalt des jederzeitigen Widerrufs ergeht, da von den beteiligten Behörden neue Erkenntnisse über den Antragsteller auch nachträglich mitgeteilt werden können, - das Ergebnis der Zuverlässigkeitsüberprüfung gemäß 7 Abs. 7 S. 2 und 3 LuftSiG dem Betroffenen, dessen gegenwärtigen Arbeitgeber, sowie den beteiligten Polizei- und Verfassungsschutzbehörden des Bundes und der Länder mitgeteilt wird (dem gegenwärtigen Arbeitgeber dürfen die dem Ergebnis zugrunde liegenden Erkenntnisse nicht mitgeteilt werden), - gemäß 3 Abs. 5 LuftSiZÜV die positive Feststellung grundsätzlich für die Dauer von fünf Jahren ab Bekanntgabe des Ergebnisses der letzten Überprüfung gilt, bei Verneinung der Zuverlässigkeit kann ein erneuter Antrag auf Durchführung einer Zuverlässigkeitsüberprüfung frühestens nach Ablauf von einem Jahr nach Mitteilung des letzten Überprüfungsergebnisses gestellt werden; dies gilt nicht, wenn der Betroffene nachweist, dass die Gründe für die Verneinung der Zuverlässigkeit entfallen sind, - die Durchführung der Zuverlässigkeitsüberprüfung gebührenpflichtig ist; die Kosten trägt die Beschäftigungsfirma ( 7 Abs. 2 Satz 1 LuftSiG), - die Zuverlässigkeitsüberprüfung spätestens 3 Monate vor Ablauf der Geltungsdauer der bisherigen positiven Feststellung der Zuverlässigkeit neu zu beantragen ist. Unterschrift Antragsteller/-in

4 Anlage 3: Erklärung des Arbeitgebers zum Antrag auf Zuverlässigkeitsüberprüfung 1. Zu unserem Unternehmen machen wir folgende Angaben: Firma (Hauptsitz) Niederlassung (Name mit vollständiger Anschrift, Firmenstempel) (Name mit vollständiger Anschrift, Firmenstempel) 2. Wir erklären, dass die Zuverlässigkeitsüberprüfung zur Erfüllung behördlicher Auflagen und gesetzlicher Vorgaben notwendig ist: Wir haben den Status als/ wir streben den Status an als: reglementierter Beauftragter Fracht bekannter Versender Fracht reglementierter Lieferant von Bordvorräten Wir werden tätig für folgende Firma (bitte Bestätigung der Firma beifügen): Bitte entsprechende Bescheinigung beifügen! Die Firma hat den Status als (bitte entsprechende Bescheinigung beifügen): reglementierter Beauftragter Fracht bekannter Versender Fracht reglementierter Lieferant von Bordvorräten Wir sind Personaldienstleister / Zeitarbeitsfirma. Bitte gesonderte Erklärung zur Arbeitnehmerbeschäftigung beifügen! Wir sind ein Luftfahrtunternehmen. 3. Wir versichern, dass - die Angaben der den Antrag stellenden Person vollständig sind und die als Anlage beigefügte Ausweiskopie mit dem Originaldokument übereinstimmt, - eine etwa erforderliche Arbeits- und Aufenthaltsgenehmigung für den/die Antragsteller/in vorliegt, - wir die Kosten für die beantragte Zuverlässigkeitsprüfung tragen, - die Angaben der oben genannten Firma vollständig und wahrheitsgemäß sind und der Unternehmenshauptsitz in Rheinland-Pfalz liegt, - der Unterschriftleistende für die oben genannte Firma zeichnungsberechtigt ist. 4. Wir nehmen zur Kenntnis, dass - wir gemäß 7 Abs. 9 LuftSiG verpflichtet sind, die zuständige Luftsicherheitsbehörde über nachträglich bekannt gewordene Erkenntnisse, die für die Beurteilung der Zuverlässigkeit von Relevanz sind, zu informieren. 5. Für Rückfragen sind wir wie folgt zu erreichen: Telefon: Fax: Unterschrift und Firmenstempel

5 Anlage 4: Erklärung zur Arbeitnehmerbeschäftigung bei Antragstellung über Personaldienstleister / Zeitarbeitsfirmen Hiermit erklärt die Firma, dass folgende bei ihr beschäftigten Personen, deren Zuverlässigkeit nach 7 LuftSiG überprüft werden soll, bei der Firma im Rahmen eines Zeitarbeitsverhältnisses tätig werden sollen: Name Vorname Geb.- Datum Geburtsort Die ausleihende Firma hat den Status als (zutreffendes bitte ankreuzen): reglementierter Beauftragter bekannter Versender reglementierter Lieferant von Bordvorräten Eine entsprechende Bescheinigung liegt dieser Erklärung bei. Ebenfalls liegt dieser Erklärung eine Bestätigung des ausleihenden Unternehmens über das Vertragsverhältnis zur Zeitarbeitsfirma sowie über die vorgesehene Beschäftigung oben genannter Personen bei. Unterschrift und Firmenstempel

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