Vertrauen ist gut, macht's Kontrolle besser?"

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1 10.Postgradualer Masterstudiengang Suchthilfe, KatHO Köln Bernhard Künstler Matrikel-Nr Master-Thesis an der Katholischen Fachhochschule Nordrhein-Westfalen Abteilung Köln, Masterstudiengang Suchthilfe Master of Science in Addiction Prevention and Treatment Vertrauen ist gut, macht's Kontrolle besser?" Eine Expertenbefragung zur Bedeutung von Drogenscreenings im therapeutischen Prozess in abstinenzorientierten, stationären Einrichtungen der Suchthilfe Eingereicht im Dezember 2012 Erstprüfer: Andreas Hecht Zweitprüfer: Prof. Dr. med. Wolfgang Schwarzer

2 Inhaltsverzeichnis I. Einleitung 1 II. Vertrauen und Kontrolle -etwas zur Begriffsklärung 5 II.1 Vertrauen 5 II.2 Kontrolle 6 II.2.1 Kontrolle und Macht 7 II.3 Vertrauen und Kontrolle. Mit- oder Gegeneinander? 9 III. Das doppelte Mandat...plus. 11 IV. Die therapeutische Beziehung. 14 V. Substanzen und Substanzkontrollen. Ein Exkurs. 21 V.1 Substanzen 21 V.2 Substanzkontrollen 25 VI. Hypothesenbildung anhand der Forschungsfrage 29 VII. Forschungsstand, Methodenwahl und Entwicklung des Forschungsdesigns 32 VII.1 Forschungsstand und Datenlage 32 VII.2 Teilstandardisierte Interviews als Erhebungstechnik 34 VII.3 Interviews mit Behandlern (Expertengruppe I) 36 VII.4 Interviews mit Patienten (Expertengruppe II) 37 VIII. Auswertung des standardisierten Interviewanteils 38 VIII.1. Expertengruppe Behandler 38 VIII.2 Expertengruppe Patienten 38 IX. Die Ergebnisse der Befragung 42 IX.1 Hypothese 1 42 IX.2 Hypothese 2 45 IX.3 Hypothese 3 48 IX.4 Hypothese 4 52 IX.5 Ergänzende Fragen 56 IX.5.1 Stärken Kontrollen Vertrauen oder nicht? 56 IX.5.2. Wünsche und Vorschläge 60 X. Überblick über die Auswertungsinhalte 62

3 XI. Vertrauen ist gut, macht s Kontrolle besser? Fazit und Handlungsempfehlungen für die Praxis 65 XI.1 Integration der Kontrollen in den therapeutischen Kontext 65 XI.2 Kontrolle als Thema in die therapeutische Arbeit aufnehmen 67 XI.3 Kontrolle als vereinbarte Aufgabe in der therapeutischen Allianz 68 XI.4 Gestaltung der Kontrolle als therapeutisches Element 69 XI.5 Umgang mit den Testergebnissen 70 XI.6 Alte Techniken gegen Neue Drogen 72 XI.7 Fazit 74 XII. Ausblick 75 Literaturverzeichnis und Quellenangaben 76 Versicherung selbständiger Arbeit 81 Anlagen Mein Dank geht an die Patienten, Therapeuten und Leiter der Einrichtungen, die mir ihre Zeit für die Interviews geschenkt haben. Ebenso an alle Dozenten, Kollegen, Patienten und meine Masterthesis- Betreuer, die dieses Thema mit mir diskutiert, kritisiert und elaboriert haben. Und speziell an Herrn Ü., der bei mir die Idee zu diesem Thema ausgelöst hat, während ich bei ihm ein Drogenscreening durchzuführen hatte. Ich hoffe es geht ihm gut, wo immer er gerade sein mag. Zur Vereinfachung des Lesens dieser Arbeit wird in der Regel die männliche Bezeichnung verwendet und auf die weibliche verzichtet, gemeint sind jedoch stets sowohl Frauen als auch Männer.

4 - 1 - I. Einleitung In der sozialen und therapeutischen Arbeit mit suchtkranken Menschen gibt es eine Vielzahl von unterschiedlichen theoretischen Modellen und Sichtweisen zur Gestaltung von erfolgreichen Betreuungs- und Behandlungsverläufen und wirksamen Methoden (z.b. Täschner et al, 2010; Parfy et al, 2003). Konsens kann wohl darin bestehen, dass die behandelnde Person als Anbieter der Hilfe über professionelles Wissen und entsprechende Handlungskompetenzen verfügen sollte. Gleichermaßen darin, dass der zu Behandelnde, der Hilfesuchende, den Wunsch nach einer Veränderung seiner Situation und eine damit verbundene Motivation und Änderungsbereitschaft aufweisen sollte (vergl. Parfy et al., 2003, Seite 72). Mit diesen Voraussetzungen versehen begeben sich die beteiligten Personen idealerweise in einen gemeinsamen Prozess, in dem die Ausgestaltung der Beziehung eine ganz wesentliche Rolle spielt (vgl. z.b. Kanfer et al. 2006, Sachse, 2006): Die Beziehung soll tragfähig sein, um Veränderungen und Konflikte aushalten zu können. Die Beziehung soll möglichst gleichwertig sein, um ein zu Einseitiges Machtverhältnis, in der Regel zu Gunsten des Therapeuten, zu vermeiden. Die Beziehung soll eine eindeutige Aufgabe und ein Ziel haben und soll somit eine therapeutische Allianz darstellen, die dem Hilfesuchenden Unterstützung und eine Zielerreichung ermöglicht sowie dem Behandler eine positive und wirksame Ausgestaltung seiner professionellen Haltung und Arbeit ermöglicht. Die Bedeutung der therapeutischen Beziehungsgestaltung wird in der entsprechenden Literatur stets als Voraussetzung und Grundlage für eine wirksame Behandlung benannt und erlebt derzeit auch eine erneute Bestärkung in Fortbildungsangeboten und Fachgremien (siehe z.b. Programm der 23.Stuttgarter Therapietage 2012). Übergreifend

5 - 2 - über die psychotherapeutischen Schulen wird der Beziehung zwischen Therapeut und Patient stets eine wesentliche Bedeutung zugeschrieben. Einzelne Studien bewerten den wirksamen Anteil der Beziehung unterschiedlich (vergl. psychpage.com), letztlich spielt sie aber eine wichtige Rolle oder ist sogar Gegenstand spezieller Forschung. Dieses Thema wird in Kapitel IV noch eingehender behandelt. Eigene Erfahrungen im Hinblick auf die Ausgestaltung der Beziehung zwischen Hilfesuchendem und Behandler haben in letzter Zeit vermehrt die Frage aufgeworfen, welche Rolle vor diesem Hintergrund die Durchführung von kontrollierenden Maßnahmen im Zusammenhang mit dem Verhalten des Behandelten haben: Passen die Ausübung von Kontrolle und die Durchführung von kontrollierenden Maßnahmen in den Aufbau einer tragfähigen, möglichst partnerschaftlichen und helfenden Beziehung? Entsteht im Kontext von kontrollierenden Maßnahmen ein Widerspruch zum Ziel eines Hilfesuchenden, seine Lebensführung eigenständig und selbstverantwortlich zu gestalten? Wie ließe sich ein solcher Widerspruch gegebenenfalls in die Entwicklung einer therapeutischen Beziehung sinnvoll integrieren? Verstärkt wurde diese Fragestellung in den letzten Monaten durch das vermehrte Auftreten von Verdachtsfällen im Zusammenhang mit Konsum von Substanzen, die sich durch die gängigen Drogenscreenings nicht nachweisen lassen. Hier wird in der Regel von "Neuen Drogen", Research chemicals und legal highs gesprochen. Überwiegend handelt es sich dabei um Derivate oder Synthetisierungen bereits bekannter Substanzen wie Amphetamine oder Cannabinoide. Hier sind insbesondere Produkte wie Spice, Gamma-Hydroxybutyrat (GHB, Szenename u.a. Liquid Ecstasy, liquid e) und Opioid haltige Analgetika wie Tramadol und Tilidin vermehrt vorgekommen. Ebenso

6 - 3 - gab es Verdacht auf den Konsum von sogenannten Biodrogen wie Kath und Kratom. Aktuell wurden mit der 26. Verordnung zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher Vorschriften, die am 26. Juli 2012 in Kraft getreten ist, 28 weitere synthetische Substanzen in das Betäubungsmittelgesetz aufgenommen ( Damit unterliegen zwar diese Substanzen den Regelungen des Betäubungsmittelgesetzes und sind somit nicht mehr frei handelbar, straffrei zu verwenden oder zu besitzen, die Problematik des Konsums und der Nachweisbarkeit wird dadurch jedoch nicht behoben. Solange die Entdeckung und Erfassung der in immer neuen oder veränderten Formen auf den Markt kommenden Substanzen den Entwicklungen hinter her hinkt, wird sich die Entwicklung geeigneter Drogenscreenings auf absehbare Zeit nicht realisieren lassen (Aussage eines Handelsvertreters für Drogenscreenings beim Suchtkongress in Frankfurt 2011). In der Behandlung suchtkranker Menschen werden als Konsequenz die Substanzkontrollen in der derzeit vorhandenen Form als klares Instrument zur Feststellung von Abstinenz nicht mehr die bislang unterstellte Sicherheit bieten können. Und damit auch die Frage aufwerfen, welche Bedeutung diesen Kontrollen unter diesen Umständen noch zugeschrieben werden kann. Diese Masterarbeit beschränkt sich auf die Betrachtung der Rolle von Drogenscreenings im therapeutischen Prozess in stationären Einrichtungen. Im ambulanten Setting und in der Arbeit mit Substitution werden ebenfalls Drogenscreenings eingesetzt, auch hier sollen sie einer Abstinenzkontrolle oder, bei der Substitutionsbehandlung, der Überwachung von Beigebrauch, dienen. Die Abgrenzung resultiert unter anderem aus der Betrachtung der möglichen Konsequenzen für den Patienten. In vielen Fällen bedeutet ein positives Testergebnis im stationären Rahmen eine Rückstufung im Therapieprozess oder als letzte Konsequenz die Beendigung der Rehabilitationsmaßnahme.

7 - 4 - Damit einhergehend unter Umständen Folgen wie Arbeitsplatzverlust, Obdachlosigkeit, Widerruf von Strafaussetzungen oder das Versagen von erneuten Leistungen durch den Kostenträger. Letzteres insbesondere bei wiederholten Behandlungsabbrüchen. Diese Konsequenzen treffen auf Teilnehmer ambulanter Maßnahmen seltener zu, insbesondere das Thema Obdachlosigkeit. Zudem finden bei ambulanten Maßnahmen in der Regel nur planbare Drogenscreenings statt, außergewöhnliche Tests oder Reaktionen auf auffälliges Verhalten sind hier nicht oder nur bedingt möglich. Daraus können sich für den Patienten unter Umständen Bedingungen ergeben, die das Eingehen von Risiken und die Akzeptanz daraus resultierender Konsequenzen beeinflussen. Ergänzend ist durch Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA, vom die ambulante Psychotherapie bei einer Abhängigkeitserkrankung von Alkohol auch ohne Abstinenz möglich. Dabei geht es nicht um Therapie bei fortgesetztem und unverändertem Konsum, sondern um die Erleichterung des Zugangs zur Psychotherapie bereits in der Konsumphase mit dem Ziel einer Abstinenzerreichung nach zehn Sitzungen. Bei Opiat abhängigen Patienten ist die substitutionsgestützte psychotherapeutische Behandlung bei nachgewiesener Beigebrauchsfreiheit möglich. Insofern gingen die Vorüberlegungen zu dieser Arbeit dahin, das Thema in einem nicht allzu weit gesetzten Rahmen zu halten und die eigenen Erfahrungswerte aus der stationären Arbeit mit einfließen zu lassen.

8 - 5 - II. Vertrauen und Kontrolle - etwas zur Begriffsklärung II.1 Vertrauen "Vertrauen ist das Gefühl, einem Menschen sogar dann glauben zu können, wenn man weiß, dass man an seiner Stelle lügen würde". Dieser Satz des amerikanischen Schriftstellers Henry Louis Mencken fasst treffend zusammen, worum es bei Vertrauen geht. Um ein Gefühl, um Glauben und das Erkennen, dass das Gegenüber einen nachvollziehbaren Grund haben könnte zu lügen. Und so findet sich bei Wikipedia die entsprechende Definition: Vertrauen ist die subjektive Überzeugung (auch Glaube) von der Richtigkeit, Wahrheit bzw. Redlichkeit von Handlungen, Einsichten und Aussagen eines anderen oder von sich selbst (Selbstvertrauen). Zum Vertrauen gehört auch die Überzeugung der Möglichkeit von Handlungen und der Fähigkeit zu Handlungen. Das Gegenteil des Vertrauens ist das Misstrauen. Im weiteren Verlauf sind verschiedene Formen des Vertrauens thematisiert, unter anderem das des identifikationsbasierten Vertrauens nach Lewicki und Bunker (1995). Dieser Ansatz erscheint vor dem Hintergrund der hier bearbeiteten Thematik als beachtenswert, denn die beiden Komponenten Identifikation mit den Werten, Zielen und Bedürfnissen des Partners sowie gegenseitige Sympathie und die Entwicklung einer emotionalen Bindung sind auch Bestandteile des Aufbaus einer therapeutischen Beziehung. Vertrauen bedeutet dabei, dass sich Behandler und Patient als Partner im therapeutischen Prozess anerkennen und sich auf die Werte, Ziele und Bedürfnisse des Gegenübers einlassen oder diese zumindest respektieren. Wenn es dann noch gelingt, eine emotionale Bindung für die Dauer der Therapie herzustellen, dann kann sich zwischen den Akteuren Vertrauen entwickeln und festigen. Hier spielen insbesondere subjektive Faktoren

9 - 6 - eine wichtige Rolle. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass es primär um Gefühl und Glauben und nicht um Fakten und Wissen geht. Vorhandenes Vertrauen im zwischenmenschlichen Bereich reduziert Unsicherheiten in ungewohnten und nicht unmittelbar einschätzbaren Situationen im Umgang mit anderen Personen (vergl. Schweer, 2006). Und dies vor dem Hintergrund der fachlichen Kenntnisse um Störungsbilder, Suchtentstehung und die Lebensumstände der Patienten. Um es mit den Worten des Soziologen Georg Simmel zu sagen: Der völlig Wissende braucht nicht zu vertrauen, der völlig Nichtwissende kann vernünftigerweise nicht einmal vertrauen (in: die akademie Studie 2006). Bei der Recherche zum Thema Vertrauen war festzustellen, dass in der Fachliteratur zu Sucht zwar die Notwendigkeit einer vertrauensvollen Beziehung erwähnt wird, es jedoch kaum eingehende Untersuchungen oder Abhandlungen zu diesem Thema im Bereich der (Sucht-) Psychologie gibt (vergl. Thomas, 2005). Neben der Psychologie beschäftigen sich mit dem Thema Vertrauen die Politikwissenschaft, die Soziologie und die Wirtschaftswissenschaften. Letztere setzen sich im Wesentlichen mit dem Vertrauen in Institutionen auseinander, das Vertrauen im zwischenmenschlichen Bereich gewinnt dagegen erst seit vergleichsweise kurzer Zeit an wissenschaftlicher Bedeutung. II.2 Kontrolle Kontrolle wiederum ist die Durchführung eines Vergleichs zwischen geplanten und realisierten Größen sowie Analyse der Abweichungsursachen; nicht eingeschlossen ist die Beseitigung der festgestellten Mängel. Kontrolle ist eine Form der Überwachung, durchgeführt von direkt oder indirekt in den Realisationsprozess einbezogenen Personen oder Organisationseinheiten.(Beeck, 2012)

10 - 7 - Diese eigentlich wirtschaftsorientierte Definition erweist sich für die vorliegende Forschungsfrage als durchaus anwendbar. Kontrollen in Form von Alkoholkontrollen oder Drogenscreenings dienen letztlich dem Soll-Ist Vergleich im Hinblick auf die Abstinenz des Patienten und gibt mehr oder minder präzise an, welche Abweichungsursachen gegeben sind, also welche Suchtstoffe konsumiert wurden bzw. dass solche konsumiert wurden. Insofern findet sich auch ein direkter Bezug zur Herkunft des Wortes Kontrolle, das sich vom französischen contrôle, früher auch contrerolle, ableitet, zusammengesetzt aus dem französischen contre gegen und rôle Rolle, Register, Liste" das ursprünglich ein Gegenregister zur Nachprüfung von Angaben eines Originalregisters bezeichnete ( Das Originalregister steht für den Patienten, der angibt, abstinent zu sein, das Gegenregister, also die Kontrolle, dient der Nachprüfung, ob diese Angabe tatsächlich zutrifft. Dieser an sich emotionslos anwendbare Vorgang bekommt im Kontext der Arbeit mit Patienten eine ganz eigene, sehr emotionale Dynamik, da jeder Patient seine bisherigen Erfahrungen im Umgang mit den Themen Vertrauen und Kontrolle mit in die Beziehungsgestaltung einbringt. Das Wissen um diese Vorerfahrung und die Erforschung der persönlichen Haltung des Patienten sind wichtige Bestandteile für den Behandler, um Auswirkungen von kontrollierenden Maßnahmen für den Ablauf der Therapie einplanen und integrieren zu können. II.2.1 Kontrolle und Macht Im Zusammenhang mit der Ausübung von Kontrolle entsteht die Frage nach dem Machtverhältnis zwischen Kontrollierendem und Kontrolliertem. Im Duden wird Macht als eine "mit dem Besitz einer politischen, gesellschaftlichen, öffentlichen Stellung und Funktion verbundene Befugnis, Möglichkeit oder Freiheit, über Menschen und

11 - 8 - Verhältnisse zu bestimmen, Herrschaft auszuüben" bezeichnet (Duden, 2012). Aus Sicht der Patienten kann diese Definition so betrachtet werden, dass der Therapeut aufgrund seiner Funktion und den damit verbundenen Befugnissen in der Lage ist, über die Verhältnisse des Patienten zu bestimmen. Zum Beispiel durch das Anwenden von Kontrollmechanismen oder die Entscheidung, die Behandlung aufgrund von Verhaltensweisen des Patienten vorzeitig zu beenden. Insbesondere im Kontext der Behandlung von Abhängigen von illegalen Drogen ist häufig die Erfahrung zu machen, dass Patienten ihre Therapeuten nicht grundsätzlich als Unterstützer wahrnehmen sondern ihnen eine Rolle als Gegner zuschreiben und Kontrolle als etwas Beschränkendes und Störendes empfinden. Diese Haltung findet sich oft im Zwangskontext, etwa bei Behandlungen im Rahmen des Maßregelvollzugs nach 64 StGB und bei Patienten, die ihre Maßnahme unter den Regelungen des 35 BtMG wahrnehmen. Bei letzteren ist allerdings anzumerken, dass dies kein Zwang im eigentlichen Sinne darstellt, da die Anwendung des 35 BtMG nicht durch ein Gericht verhängt werden kann sondern explizit vom Patienten beziehungsweise Verurteilten beantragt werden muss. Mit einer solchen Einstellung zu Kontrollmaßnahmen kann davon ausgegangen werden, dass ein Anreiz gegeben ist, diese zu umgehen oder zumindest durch eigene Maßnahmen ineffektiv zu machen. Dazu gehört zum einen die technische Täuschung wie zum Beispiel die Abgabe von Fremdurin, zum anderen die Veränderung von Konsummustern und die Einnahme von nicht nachweisbaren Drogen. In diesen Fällen wird der Macht des Kontrollierenden die Macht des Manipulativen entgegengesetzt. Das Wissen um diese Möglichkeiten besteht auf beiden Seiten und beeinflusst die Beziehung. Mit diesem Wissen kann eine mögliche Abgrenzung zu dieser Wahrnehmung von Kontrolle und Macht durch Definition der Machtverhältnisse hergestellt werden. Wenn es gelingt, im Rahmen der therapeutischen Arbeitsbeziehung (dazu mehr in Kapitel IV) die Ausübung von Kontrolle

12 - 9 - durch den Therapeuten als Übernahme von Verantwortung im Rahmen des Arbeitsbündnisses zwischen Therapeut und Patient und somit als vereinbarte Aufgabe zu definieren, dann wird diese, gleichsam legitimierte, Kontrollmacht auch für den Patienten unterscheidbar von bisherigen Macht- und Kontrollerlebnissen. Macht in Beziehungen ist häufig eine Belohnungs- oder Bestrafungsmacht, die durch Entzug oder Gewährung von Zuneigung, Vertrauen oder sachlichen Zuwendungen erwünschtes Verhalten erreichen will. Die Wirksamkeit dieser Macht ist meist definiert durch eine graduelle Abhängigkeit des einen, über den Macht ausgeübt wird, gegenüber dem anderen, der die Macht ausübt. Legitimierte Macht dagegen ist davon abhängig, dass derjenige, der die Macht ausübt, von demjenigen, über den die Macht ausgeübt wird, eine Zuschreibung von Kompetenz zur Machtausübung erhält (vergl. Trimmel, 2001). Dadurch erfolgt die Unterordnung bewusst und kann gegebenenfalls revidiert werden. Legitimierte Macht und die damit verbundene Möglichkeit der Ausübung von Kontrolle ist also abhängig von der Zustimmung dessen, über den die Macht ausgeübt wird. Dies ist ein Anteil der Faktoren, die die Unterscheidung zwischen der therapeutischen Beziehung im Sinne einer Allianz und anderweitigen Beziehungen ausmacht. II.3 Vertrauen und Kontrolle. Mit- oder Gegeneinander? Das Wort Vertrauen löst bei den meisten Menschen ein Denkmuster aus, das absolut ist und dem Ganz-oder-Gar-nicht-Prinzip folgt: Vertrauen oder Misstrauen, Kontrolle oder völliger Verzicht auf Überprüfung. Bei genauerem Hinsehen stellt sich heraus, dass es diesen Absolutheitsgrad sehr selten gibt und mit den Lebenswelten sowohl der Behandler als auch der Patienten in der Regel nichts zu tun hat. Somit lohnt sich in Bezug auf das vorliegende Thema ein Blick auf die Themen Vertrauen und Kontrolle als sich nicht einander

13 ausschließende sondern sich ergänzende beziehungsweise bedingende Aspekte der Behandlung. Unter dieser Betrachtungsweise scheint Kontrolle der notwendige und passende Begleiter des Vertrauens zu sein. Der Patient übereignet mit dem Beginn der therapeutischen Maßnahme einen nicht unerheblichen Teil der Verantwortung für seine Genesung dem Therapeuten. Dieser gibt sie im Verlauf der Behandlung nach und nach wieder an den Patienten zurück. Um den Erfolg dieser Rückübereignung nachvollziehen und gegebenenfalls korrigieren oder fördern zu können, benötigt der Therapeut Anhaltspunkte. Das sind zum einen Dokumentationen der einzelnen therapeutischen Interventionen, Reflexionen mit dem Patienten, Verlaufsdokumentationen und eben auch die Feststellung, ob der Patient abstinent ist. Das Erheben dieser Anhaltspunkte beziehungsweise deren Überprüfung scheint jedoch für beide Beteiligten sehr unterschiedlich erlebbar zu sein und wird auch aus dem jeweiligen Blickwinkel bewertet. Ob nun Kontrolle, sofern sie wiederholt zur Bestätigung eines ausgeglichenen Soll-Ist Verhältnisses führt, auch an sich eine vertrauensbildende Maßnahme sein kann, wird sich im weiteren Verlauf der Untersuchung zeigen. Dieser augenscheinliche Widerspruch ist einer der wesentliche Aspekte von sozialer und helfender Arbeit.

14 III. Das doppelte Mandat...plus Der Begriff des "doppelten Mandats" hat seinen Ursprung in der sozialen Arbeit. Böhnisch und Lösch definierten 1973 diesen Begriff als ein "zentrales Strukturmerkmal" der Erbringung von sozialen (Dienst-) Leistungen. In der sozialen Arbeit Tätige sind angehalten, "ein stets gefährdetes Gleichgewicht zwischen den Rechtsansprüchen, Bedürfnissen und Interessen des Klienten einerseits und den jeweils verfolgten sozialen Kontrollinteressen seitens öffentlicher Steuerungsagenturen andererseits aufrecht zu erhalten." Dieses doppelte Mandat findet sich im Kontext der therapeutischen Arbeit mit Patienten in ähnlicher Form wieder. In dieser Arbeit erweitert durch ein drittes Mandat, das der Profession (vergl. Staub-Bernasconi, 2007). Therapeuten sind in der Regel hochprofessionelle Spezialisten in der Behandlung der jeweiligen Störung mit fundierten Kenntnissen aus der Psychologie und den jeweiligen psychotherapeutischen Behandlungsansätzen. Meist verbunden mit einem mehr oder weniger stark ausgeprägten Ethikkodex, der sich zum Beispiel auf die Menschenwürde und Selbstbestimmtheit des Menschen bezieht und letztlich mit Teilen der verfassten Grundrechte übereinstimmt. In den meisten Fällen wird ein Therapeut bemüht sein, während der Behandlung eine stabile, wertschätzende und kooperative Beziehung zu seinem Patienten aufzubauen. Im Widerspruch dazu stellt sich die Durchführung von kontrollierenden Maßnahmen dar, die einen Eingriff in die Privat- und Intimsphäre des Patienten mit sich bringen. Zu eben diesen zählt neben der Durchsuchung von persönlicher Habe, Beschränkungen der Bewegungsfreiheit und der Kontaktaufnahme mit der Außenwelt auch die Kontrolle von Patienten in Suchtkliniken auf Rückfälle durch Substanzkontrollen in Form von Atemalkoholtests oder Drogenscreenings anhand von Urinproben.

15 Seit dem 1.Januar 2012 ist der "Gemeinsame Leitfaden der Deutschen Rentenversicherung und der Gesetzlichen Krankenversicherung zur Erstellung und Prüfung von Konzepten ambulanter, ganztägig ambulanter und stationärer Einrichtungen zur medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskranker vom 23. September 2011" in Kraft getreten. Darin wird unter Punkt die Durchführung eines sogenannten Rückfallmanagements geregelt, das auch "als Maßnahmen zur Rückfallerkennung und -prävention" die Durchführung und Darstellung "indikationsabhängiger, regelmäßiger Alkoholkontrollen (z.b. Atemalkoholkontrollen oder Ethylglucuronid8 (ETG)- Untersuchungen) sowie Medikamenten- und Drogenscreenings" vorschreibt. Unter wird diese Aufgabe zwar im Tätigkeitsfeld der Gesundheits- und Krankenpflege angesiedelt, eine ausschließliche Übertragung dieser Arbeit an diese Personengruppe scheint jedoch derzeit insbesondere in den Einrichtungen der Suchthilfe im illegalen Bereich nicht praktiziert zu werden bzw. ist aufgrund von personellen Strukturen so nicht ausschließlich umsetzbar. Alle befragten Behandler hatten zum Zeitpunkt der Interviews während ihrer Dienste Urinkontrollen durchzuführen oder angegeben, in letzter Zeit Drogenscreenings oder Atemalkoholtests durchgeführt zu haben. Diese Behandler befinden sich demnach im Spannungsfeld zwischen den Maßstäben ihrer eigenen Profession, den Interessen und Bedürfnissen ihrer Patienten und den Vorgaben beziehungsweise Interessen der für ihren Bereich zuständigen "öffentlichen Steuerungsagentur", also dem Kostenträger der Rehabilitationsmaßnahme. Dieser hat, unter Punkt 4.3., unter anderem als eindeutiges Ziel der Rehabilitationsmaßnahme die "Erreichung und Erhaltung von Abstinenz" definiert. Zur Zielerreichung sollen Strategien zur "Stabilisierung und Erhaltung der Abstinenzfähigkeit" sowie zur "Erkennung, Vermeidung und Bewältigung von Rückfallsituationen" entwickelt werden, jedoch ebenso zur "Entwicklung zufrieden stellender Lebensführung in einem aktiven selbstbestimmten Leben

16 (Selbstmanagement)". Was also tun, wenn der Patient im Sinne einer zufrieden stellenden Lebensführung und eines aktiven, selbstbestimmten Lebens zum Beispiel die Erreichung und Erhaltung von Abstinenz nicht anstrebt, sondern lediglich eine Teilabstinenz von einzelnen Substanzen oder die Konsumreduktion? Hier kann der Therapeut im Prozess der Therapieplanung und Beziehungsgestaltung in einem Spannungsfeld zwischen dem Handlungsauftrag des Patienten, seinen eigenen therapeutischen Arbeitsansätzen und den Vorgaben des Kostenträgers stehen. Nach Ansicht von Körkel (2012) "ist die Zieloffenheit in der Behandlung die Voraussetzung für eine kooperative, "geschmeidige" therapeutische Arbeit, durch die sich der Patient ernst genommen fühlen kann, zur aktiven Mitarbeit angeregt und im therapeutischen Gespräch zu ehrlichen Aussagen ermutigt wird". Körkel thematisiert dabei den Umgang mit der bioethischen Maxime, "nichts gegen den Willen des Patienten zu tun", im Kontext der Behandlung von Suchterkrankungen und den daraus resultierenden Möglichkeiten für eine individuelle Therapiezielplanung und Therapiegestaltung. Dieser Ansatz (KISS - Kontrolle im selbstbestimmten Substanzkonsum) steht derzeit scheinbar im Widerspruch zur Zielvorgabe der Kostenträger, die in ihrem Gemeinsamen Leitfaden die Abstinenzerreichung und den Abstinenzerhalt alternativlos vorgeben.

17 IV. Die therapeutische Beziehung Der Begriff der therapeutischen Beziehung und ihre Bedeutung für die Therapie wurden im Vorhergehenden bereits mehrfach erwähnt. Im Hinblick auf die Forschungsfrage verdient dieser Aspekt hier noch einmal eine besondere Betrachtung. Mit dem Begriff Beziehung wird jeder Mensch etwas verbinden und in eigenen Worten darstellen können, was Beziehung für ihn bedeutet. Diese Darstellung wird zudem geprägt sein von Vorerfahrungen, Rollenzuschreibungen und dem Kontext der Beziehung, um die es geht. Sucht man nach einer einheitlichen Definition, dann wird es jedoch schwierig. Beziehungen finden in vielfältigen Zusammenhängen statt und bekommen in jedem neuen Kontext eine eigene Definition. Der Soziologe Max Weber begründete anfangs des letzten Jahrhunderts den Begriff der sozialen Beziehung und beschrieb diese folgendermaßen: Soziale Beziehung soll ein seinem Sinngehalt nach aufeinander gegenseitig eingestelltes und dadurch orientiertes Sich verhalten mehrerer heißen. Die soziale Beziehung besteht also durchaus und ganz ausschließlich: in der Chance, dass in einer (sinnhaft) angebbaren Art sozial gehandelt wird, einerlei zunächst: worauf diese Chance beruht. (In: Wirtschaft und Gesellschaft, Kapitel 1, 3). Eine soziale Beziehung ist also per definitionem nichts Positives oder Negatives, sondern ein Konstrukt zur Beschreibung von Interaktionen zwischen zwei oder mehreren Personen. Übertragen auf die Beziehung zwischen Therapeut und Patient lässt sich formulieren, dass die therapeutische Beziehung durch das beobachtbare Verhalten zwischen den beteiligten Personen beschrieben werden kann (vergl. Sachse, 2006, Seite 10). Diese Beschreibung wiederum wird unterschiedlich ausfallen, abhängig von der Rolle dessen, der sie abgibt. Der Patient wird in seiner Rolle als Hilfeempfänger die Interaktionen und insbesondere die Interventionen

18 des Therapeuten beschreiben und bewerten und in Bezug zu sich und seinen Werten oder Zielen setzen. Der Therapeut wird im Gegenzug das Verhalten des Patienten und dessen Reaktionen auf seine Interventionen interpretieren und daraus eine Beurteilung der therapeutischen Beziehung vornehmen. Ob und in wie weit beide eine Übereinstimmung herbeiführen können, lässt sich nicht beobachten, dies muss erforscht bzw. erfragt und immer wieder neu bestimmt werden. Daraus resultiert für eine therapeutische Beziehung die grundlegende Notwendigkeit, dass sich Therapeut und Patient zu Beginn der Therapie über den Zweck und das Ziel der Behandlung Klarheit verschaffen. Die therapeutische Beziehung ist, im Gegensatz zu vielen anderen Beziehungen zwischen Menschen, eine zeitlich begrenzte Angelegenheit, die nach bestimmten Vorgaben und Regeln in einem thematisch definierten Rahmen stattfindet. Sie ist vergleichbar mit einer medizinischen Behandlung oder einer fachlichen Anleitung, also eine professionelle und hochspezialisierte Beziehung. Im Gegensatz zu einer rein medizinischen Behandlung gibt es in der therapeutischen Beziehung sogenannte unspezifische Faktoren, also Faktoren, die nicht durch die rein fachliche Kompetenz des Therapeuten oder sein erlerntes Repertoire an Behandlungstechniken und -methoden bestimmt werden. Shapiro hat hierzu bereits 1971 aus etwa 300 Untersuchungen die Ergebnisse zusammengestellt und daraus vier dieser unspezifischen Faktoren definiert: 1. Die Therapeut-Patient-Beziehung. Hier führt Shapiro beispielsweise auch die Modelle von Übertragung und Gegenübertragung an, weitere Rollen spielen die gegenseitige Attraktivität, individuelle Kompetenzen in der Beziehungsgestaltung und die Fähigkeit zur Rollendefinition und Rollengestaltung. 2. Die Patienten-Variablen. Dazu zählen die Persönlichkeitseigenschaften, Symptomatik, Motivation, Erwartung und

19 Vorerfahrungen des Patienten, die dieser in die Behandlung bewusst und unbewusst mit einbringt. 3. Die Situations-Variablen. Gemeint sind hier Einflüsse durch Rahmenbedingungen wie Störfaktoren während der Sitzungen und auch die Haltung der weiteren beteiligten Personen wie Hilfspersonal, Mitarbeiter angrenzender Behandlungsbereiche (Arbeitstherapie, Hauswirtschaft, medizinischer Dienst) oder Angehöriger. 4. Die Therapeuten-Variablen. Das ist unter anderem die Einstellung des Therapeuten zu seinem Patienten, die Erwartungen an diesen sowie individuelle Erfahrungen und Werte oder Haltungen. Eine konkrete Einflussnahme auf diese Faktoren bedeutet, aus unspezifischen Faktoren spezifische Faktoren zu generieren und für die Therapie nutzbar zu machen. Am konkretesten lässt sich dieser Einfluss sicher auf die Situationsvariablen nehmen. Störfaktoren während der Behandlung können zumeist ausgeschlossen werden, ebenso kann eine ansprechende Gestaltung des Umfeldes vorgenommen werden. Die Haltung der weiteren beteiligten Personen kann durch Besprechungen, Falldokumentationen und Intervision sowie Supervision mit einbezogen und gegebenenfalls beeinflusst werden. Auch die gezielte Information und Aufklärung von Angehörigen spielt hier eine Rolle. Die Patienten-Variablen lassen sich durch eine ausführliche Anamnese- Arbeit erforschen und in die Behandlung mit einbeziehen. Diese Erforschung sollte während der Behandlung immer wieder überprüft und notwendigenfalls angepasst werden. Die Therapeuten-Variablen sind idealerweise dem Therapeuten durch intensive und wiederholte Selbsterfahrung, Supervision und regelmäßige Fort- und Weiterbildung bekannt. Nicht jedoch dem Patienten. Hier zeigt sich, dass sich bei einer therapeutische Beziehung immer auch um ein relatives Machtgefälle dreht: Der Patient benötigt und sucht therapeutische Hilfe. Dazu wendet er sich an den Therapeuten und spricht über sich, seine Gefühle, sein

20 Erfahrungen und öffnet sich dazu meist in sehr intimer Weise. Patienten nennen das gerne "sich nackig machen". Der Therapeut ist der aktive Zuhörer, der sich auf den Patienten und dessen Verhalten konzentriert, er selbst bleibt als Person meist unbeteiligt und somit dem Patienten als Mensch unbekannt. Darüber hinaus hat der Therapeut die Möglichkeit, Termine, zeitlichen Rahmen und bestimmte Vorgehensweisen festzulegen. Sachse führt dazu zwar aus, dass diese Macht nur in Abhängigkeit zur Compliance des Patienten entstehen könne (Sachse, 2006, Seite 16), in Einrichtungen der Suchthilfe, speziell für Abhängige von illegalen Suchtmitteln, muss jedoch berücksichtigt werden, dass für den Patienten von einem Erfolg beziehungsweise Abschluss der Behandlung oftmals mehr abhängt als die bloße Beseitigung der Störung. Zu nennen sind hier drohender Freiheitsentzug oder Obdachlosigkeit. Dieses Wissen um die Existenz eines ungleichen Machtverhältnisses ist durch den Therapeuten bei der Arbeit mit dem Patienten stets in die Interventionen mit einzukalkulieren. Und nimmt somit Einfluss auf die Gestaltung der Variablen Therapeut-Patient-Beziehung. Zu dieser Variablen finden sich bereits zahlreiche Arbeiten, sie wird allgemein als grundlegender Wirkfaktor für die Therapie erachtet (vergl. Parfy et al, 2003, Seite 69 ff.). Studien zu diesem Thema im Rahmen der Therapieforschung finden sich im Zusammenhang mit der Bestimmung von Wirkfaktoren für die Psychotherapie. Jerome D.Frank benannte 1961 eine Beziehung zwischen Therapeut und Patient, in welcher der Patient den Therapeuten als kompetent und zur Hilfe beriet erlebt (Frank, 1961)als Wirkfaktor, bei Orlinsky und Howard finden sich zwei Faktoren, die mit Beziehung zu tun haben. Zum einen die formale Beziehung, die durch den Behandlungsvertrag entsteht ( therapeutic contract ) und die therapeutische Beziehung, die aufgrund der interpersonellen Komponenten entsteht ( therapeutic bond ). Orlinsky und Howard haben 1986 ein Allgemeines Modell der Psychotherapy (Generic Model of Psychotherapy) entwickelt, in dem sich der Aspekt

21 der therapeutischen Beziehung als zentral angeordnetes Element findet: (entnommen aus: Dzierzon, S., 2012) Auch Grawe hat bei seinen Studien zu den Wirkfaktoren neben den Bereichen Problembewältigung, Problemaktualisierung, Motivationale Klärung und Ressourcenaktivierung die therapeutische Beziehung, so sie gelingt, als wesentliches Element einer erfolgreichen Therapie benannt (Grawe, 2005). Neben der Bezeichnung der "therapeutischen Beziehung" findet sich in der Literatur auch der Begriff der "therapeutischen Allianz", der "die Stärke und Qualität der Arbeitsbeziehung zwischen Therapeut und Klient" (Horvath & Bedi, 2002, zitiert in: Sachse, 2006) beschreibt. Der Begriff der Allianz steht synonym für Kooperation, Zusammenschluss, Bündnis oder Pakt, in der Regel auch assoziiert mit strategischen Planungen und Vorgehensweisen. Betrachtet man die Behandlung also als Arbeitsbündnis, bei dem in Kooperation und mit dem Einsatz einer zielführenden Planung beide Beteiligten ihren jeweiligen Anteil leisten, dann führt dies zurück auf die in der Einleitung bereits beschriebenen

22 Voraussetzungen und Erwartungen, die mit einer Behandlungsmaßnahme verbunden werden können. Beide Beteiligten haben bestimmte Anteile und Aufgaben in diesem Bündnis, deren Erfüllung sie voneinander erwarten oder zumindest wünschen. Für die vorliegende Arbeit wird Bezug genommen auf das Modell des "Beziehungskredits", das Sachse im Zusammenhang mit der therapeutischen Beziehungsgestaltung als Effekt von geschaffenem Vertrauen beschreibt (Sachse 2006, Seite 30): der Therapeut kann durch bestimmte Interventionen beim Patienten einen "Beziehungskredit" erreichen, der sich in Form von Vertrauen darstellt, das der Patient ihm entgegenbringt, beziehungsweise einräumt. Sachse beschreibt verschiedene Interventionen, die er als neutral, Beziehungskredit schaffend und als Beziehungskredit abbuchend bezeichnet. Zu letzteren gehören Interventionen, die einen konfrontativen Charakter haben, so zum Beispiel die Durchführung von Kontrollen. Diese Interventionen sind Gegenstand dieser Untersuchung, ihre Auswirkung auf den Beziehungskredit wird erfragt. Einen ähnlichen Ansatz beschreiben Lüdecke et al. (Lüdecke et al., 2010, Seite 141 ff.) in ihren Ausführungen zur therapeutischen Beziehung. Sie entwickeln hier speziell für die Zielgruppe der Drogenabhängigen ein Modell, das sich an der Entwicklung eines Kindes durch die Adoleszenz orientiert und dem Patienten die Möglichkeit einräumt, defizitäre Strukturen in der eigenen Geschichte mit Hilfe der Therapeuten zu erkunden und zu korrigieren. Dazu wird angeregt, durch die Haltung des Therapeuten eine funktionelle Beelterung vorzunehmen und dem Patienten dadurch korrigierende Bindungserfahrungen zu ermöglichen. Zu Beginn soll die Haltung des Therapeuten akzeptierend und wohlwollend sein, der Patient soll sich angenommen und sicher fühlen und damit Vertrauen entwickeln können. Mit dem weiteren Verlauf der Behandlung wird die Haltung des Therapeuten entsprechend der Therapieziele fordernder und damit auf

23 Veränderungen hinwirkend, ohne dabei die Balance von Akzeptanz und Forderung zu verlieren. Dadurch entsteht für den Patienten eine Nachbildung der Fürsorge und Führung durch Elternmodelle, die der Patient in der eigenen Geschichte zumeist nicht erlebt hat. In den Anamnesen der meisten Drogenanhängigen finden sich zumeist Eltern, die einen entweder (über-)fürsorglichen oder (über-)fordernden Erziehungsstil haben oder hatten. Bei intakten Elternpaaren findet sich auch oft eine Aufteilung in die meist fürsorgliche, behütende Mutter und den fordernden, autoritären Vater. Diesen Patienten soll durch die funktionelle (Nach-)beelterung ermöglicht werden, das Neben- und Miteinander von akzeptierender Fürsorge und fordernder Veränderungsarbeit als für ihre persönliche Zielsetzung hilfreich zu erleben und in ihre Beziehungserfahrungen zu integrieren. Nach Lüdecke et al. kann dadurch eine Nachreifung des Patienten entstehen, die es ihm möglich macht, auf einer erwachsenen Arbeitsebene seine psychotherapeutische Behandlung mitzugestalten. Zum fordernden Anteil können kontrollierende Maßnahmen gezählt werden, da es dabei um notwendige, vom Patienten zu erreichende Veränderungen geht, ganz speziell um die Erreichung der Abstinenz. Dazu fordert der Kostenträger einen Nachweis, den der Therapeut für ihn einholt. Der beschriebene Ansatz der Nachbeelterung entspricht dem Reparenting- Konzept nach Petzold (1993), in dem Patienten fehlende Erfahrungen im Bereich Vertrauen, Verstanden werden und Gehalten werden durch die Beziehung zum Therapeuten nacherleben sollen. Zusammenfassend ist festzustellen, dass sämtliche Schulen der Psychotherapie der therapeutischen Beziehung eine wichtige Funktion für den Erfolg der Behandlung zuschreiben oder sie, wie bei Grawes Interaktioneller Verhaltenstherapie (Grawe & Dziewas, 1978) sogar als zentrales Element und hauptsächlichen Wirkfaktor der Therapie definieren (vergl. Schulz, 2004).

24 V Substanzen und Substanzkontrollen - ein Exkurs V.1 Substanzen Informationen zu den einzelnen derzeit verfügbaren Drogen finden sich reichhaltig in der Literatur (z.b. Schmidbauer und vom Scheidt, Handbuch der Rauschdrogen, Fischer Verlag 2004) sowie im Internet. Hier ist besonders die Seite der Psychosozialen Beratungsstelle der Diakonie Friedrichshafen und der Suchthilfe ggmbh Ravensburg in Zusammenarbeit mit der Anode ggmbh empfehlenswert ( Lesbare Informationen finden sich auch in der Dissertation von Olaf Dierich aus 2007, auf die in Kapitel VII noch einmal Bezug genommen wird. Aktuell kann im Hinblick auf die Pharmakologie der Rauschdrogen zwischen den "klassischen" Drogen, daraus entwickelten Derivaten (Designer-Drogen) und den neuentwickelten Stoffgruppen (Neue Drogen, "herbal drugs", "legal highs") unterschieden werden. Zu den klassischen und somit durch die gängigen Schnelltests erfassbaren Drogen gehören neben Alkohol die Cannabinoide (THC), Amphetamine, Methamphetamine, Ecstasy, Barbiturate, Benzodiazepine, Kokain und Opiate/Morphine und die Substitutionsmittel Methadon (über den Metaboliten EDDP) und Buprenorphin. Bei einzelnen Herstellern sind darüber hinaus auch Tests auf trizyklische Antidepressiva, Ketamine sowie das Schmerzmittel Tramadol aus der Gruppe der Opioide erhältlich (z.b. nal von minden). Bei diesen klassischen Stoffgruppen sind die Schnelltests mit einer sehr hohen Zuverlässigkeit anwendbar. Für den Nachweis sind für die jeweiligen Stoffe Parameter, der sogenannte cut-off, festgelegt. Überschreitet die im Urin vorhandene Menge des Stoffs beziehungsweise seiner Abbauprodukte den Wert des cut-off, dann wird das Ergebnis als positiv angezeigt. Liegt die Menge unterhalb des

25 cut-off, ist das Ergebnis entsprechend als negativ angezeigt. Mit diesen Schnelltests lassen sich keine Mengen oder Einnahmezeiten bestimmen, lediglich das Vorhandensein oder Fehlen einer untersuchten Substanz innerhalb eines bestimmten Zeitfensters vor der Durchführung des Tests. Der Nachweis darüber, wie viel von welcher Substanz zu welchem Zeitpunkt konsumiert wurde, kann durch die Untersuchung in einem Labor geführt werden. Bei den Derivaten handelt es sich um Abwandlungen der klassischen Drogen. Diese werden umgangssprachlich als Designer-Drogen bezeichnet, da die bekannten Stoffe neu "designt" werden. Dabei werden insbesondere bei Amphetaminen und Phencyclidinen Veränderungen auf molekularer Ebene vorgenommen, um das Betäubungsmittelgesetz (BtMG) zu umgehen. Im BtMG sind die erfassten Stoffe bekannt und chemisch definiert, veränderte Substanzen müssen daher mit einer Gesetzesänderung jeweils neu erfasst und definiert werden. Bis zu dieser Änderung sind die geänderten Stoffe meist straffrei in Umlauf zu bringen, sofern kein Verstoß gegen das Arzneimittelgesetz nachgewiesen werden kann (Backmund, 2012). Nicht mit den Schnelltests nachweisbar und bislang auch in den meisten Labors nicht feststellbar sind die Rauschmittel aus der Gruppe der sogenannten "Neuen Drogen". Dabei handelt es sich sowohl um Substanzen aus Pflanzen wie Kratom und Kath als auch um Kräutermischungen, denen synthetisierte Cannabinoide zugesetzt wurden. Diese wurden unter dem Begriff "Spice" (engl. für Gewürz) auf den Markt gebracht und bis vor kurzem ( , bmg.bund.de) legal über Internet oder sogenannte "head-shops" (Ausrüster für Cannabiskonsumenten) als Räuchermischungen oder Badezusätze vertrieben. Da bei diesen Mischungen für den Erwerber nicht nachvollziehbar ist, welche Cannabinoide in welcher Menge beigefügt wurden, sind die Wirkungen der Mischungen nicht einschätzbar und

26 bergen unkalkulierbare Risiken. Im eigenen Umfeld hat der Konsum von Spice in mindestens einem Fall zu psychotischen Symptomen geführt, die auch fremdgefährdende Effekte hatten. Eine weitere Substanz, die hier erwähnenswert ist, ist GBL (Gamma- Butyro-1,4-Lacton). In dieser Form unterliegt dieser Stoff nicht dem Betäubungsmittelgesetz, er wird in großen Mengen als Lösungsmittel und zur Herstellung von Medikamenten verwendet. Wird GBL eingenommen, dann wandelt der Körper dieses zu GHB (Gamma- Hydroxybuttersäure) um, einem toxischen Stoff, der wiederum dem Betäubungsmittelgesetz unterliegt. In der Szene ist diese Droge als Liquid Ecstasy bekannt, hat jedoch mit dem eigentlichen Ecstasy nichts zu tun ( Dieser Stoff ist zwar im Urin bis zu fünf Stunden im Labor nachweisbar, bei den Schnelltests wird er jedoch nicht erfasst. Der oft verwendete Begriff der "legal highs" verfälscht die Tatsache, dass es sich bei den Stoffen meist nicht um wirklich legal erwerbbare Drogen handelt sondern diese lediglich (noch) nicht vom BtMG erfasst und definiert worden sind. Dieser verharmlosende Aspekt findet sich zum Beispiel auch nach dem Verbot im Zusammenhang mit dem Konsum von Spice wieder, wenn etwa ein Patient nach einer vorzeitigen Beendigung der Maßnahme angibt, er sei "wegen so ein paar Kräutern rausgeflogen". Zutreffender ist schon der Begriff der "research chemicals", da die Hersteller tatsächlich einigen Forschungsaufwand betreiben, um die gesetzlichen Regelungen zu umgehen. Wie alle anderen Substanzen, die ein Mensch zu sich nimmt, werden auch Drogen im Körper verstoffwechselt, also metabolisiert. Im klinischen Wörterbuch Pschyrembel heißt es hier, der Stoffwechsel sind die "gesamten Vorgänge des Abbaus und der Umwandlung von Substraten (Nahrung, Sauerstoff) sowie des Zerfalls und Ersatzes der Körperbestandteile." Unter dem Synonym Metabolismus findet sich eine

27 Differenzierung zur Metabolisierung von Arzneistoffen als "ihre vorwiegend in der Leber ablaufende enzymatische Umwandlung zu besser ausscheidbaren (polaren) Substanzen". Verwiesen wird dabei auf den Vorgang der Biotransformation, die "durch enzymatische Reaktionen im Organismus erfolgende chemische Veränderung von Stoffen, wodurch die Stoffe in eine pharmakologisch wirksame Form überführt bzw. entgiftet werden". Bei Wikipedia findet sich hierzu folgende Beschreibung: Die Biotransformation ist ein Vorgang im Stoffwechsel von Lebewesen, bei welchen nicht ausscheidbare Stoffe durch chemische Prozesse in ausscheidbare Stoffe umgewandelt (transformiert) werden. Während des physiologischen Stoffwechsels des Körpers fallen immer wieder Substanzen an, die nicht direkt über den Harn oder den Stuhl ausgeschieden werden können. Meist sind diese Stoffe (Gallenfarbstoffe, Steroidhormone) lipophil, d. h. kaum bis gar nicht wasserlöslich. Darüber hinaus nimmt der Organismus Fremdstoffe aus der Natur mit der Nahrung auf (Xenobiotika), oder vom Menschen synthetisierte Substanzen (hauptsächlich Medikamente, Drogen, Konservierungsmittel, Pestizide, etc.)" Und eben letzteres ist der Ansatzpunkt für Substanzkontrollen insbesondere für den Bereich der Arbeit mit Abhängigen von illegalen Drogen. Diese Stoffe werden durch Körpergewebe, insbesondere die Leber, transformiert. Vereinfacht dargestellt werden diesen Stoffen körpereigene Bausteine zugefügt (Umwandlungsreaktion), die sich mit Wasser verbinden (Konjugationsreaktion) können bzw. wasserlöslich sind und dadurch über Galle und Niere ausgeschieden werden können (Transportreaktion). Zu beachten gilt für die Bewertung eines Testergebnisses, dass der Stoffwechsel nicht bei jedem Menschen gleich veranlagt ist. Das kann zur Folge haben, dass einzelne Personen z.b. Medikamente besser oder schlechter verwerten, deren Umwandlung und Abbau also schneller oder langsamer von statten geht. Dies gilt ebenso für die Wirkungsentfaltung von konsumierten Suchtstoffen und in der Folge auch für deren Abbau und Abtransport.

28 Für die Praxis bedeutet dies, dass im Einzelfall für ein wiederholt positives Testergebnis auch ein langsamer Stoffwechsel in die Beurteilung einbezogen werden kann. Insbesondere bei lipophilen, also fettlöslichen Stoffen wie Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) als Wirkstoff in Cannabisprodukten ist dies relevant. THC wird in der Regel rasch verstoffwechselt, dadurch ist der Konsum durch Blutproben nur sehr kurzfristig nachweisbar. Durch die Fettlöslichkeit bilden sich jedoch Depots im Fettgewebe, die sich nur langsam abbauen und damit nach und nach die Stoffwechselprodukte in den Urin abgeben. Dadurch kommt es bei THC zu Nachweiszeiten von mehreren Tagen bis Wochen, bei chronischem Konsum sind auch mehrere Monate möglich (vergl. Drogenscreening.info und eigene Erfahrungen). Hierauf wird im Folgenden näher eingegangen. V.2 Substanzkontrollen Substanzkontrollen sind ein Teil der Behandlung in abstinenzorientierten Einrichtungen der Suchthilfe und werden indikationsabhängig in Form von Atemalkoholtests, Ethylglucuronid8 (ETG)-Untersuchungen im Urin sowie Drogenscreenings anhand von Urinproben durchgeführt. Letztere können wahlweise in Form eines Schnelltests vor Ort oder durch Testung in einem Labor ausgewertet werden. Oft wird, insbesondere bei unklaren Ergebnissen, auf beide Testformen nacheinander zurückgegriffen. Das heißt, dass in Fällen von Widersprüchen, möglichen Kreuzreaktionen oder ähnlichem eine bereits im Schnelltest untersuchte Probe durch eine Laborauswertung gegengeprüft, also im Wortsinne kontrolliert wird. Im Schnelltest werden Teststreifen in eine Urinprobe getaucht, die mit einem Reagenz versehen sind, das aufgrund von immunchemischen Reaktionen anzeigt, ob sich Drogen bzw. deren Abbauprodukte in der

29 Probe befinden (vergl. nal von minden, 2010) und sich somit der kurzfristig zurückliegende Konsum nachweisen lässt. Exemplarisch hier zwei Abbildungen der Drug-Screen Variante Multi 7 mit Teststreifen für Amphetamine, Buprenorphin, Benzodiazepine, Kokain, EDDP (Abbauprodukt von Methadon), Morphine und THC (Cannabinoide): Abb.2 Drug-Screen der Fa. nal von minden mit Schutzkappe Abb.3 Testergebnis THC positiv Je nach Substanz beziehungsweise deren Verstoffwechslung, liegen die Nachweiszeiten bei wenigen Stunden (z.b.kokain, Propoxyphen) bis mehreren Tagen (z.b. THC, Buprenorphin) oder auch Wochen (z.b. Barbiturate, Benzodiazepine) (siehe DIMA, Seite 5). Im Fall der Überprüfung oder Absicherung der Schnelltestergebnisse wird die Probe in einem Labor oder (gerichts-)medizinischen Institut durch ein chromatographisches Verfahren (z.b. Gaschromatographie oder Massenspektrometrie, GC/MS) ausgewertet, gegebenenfalls kann hier zudem konkret bestimmt werden, welche Substanz aus einer Substanzgruppe konsumiert wurde (z.b. Oxazepam aus der Gruppe der Benzodiazepine oder Diacetylmorphin aus der Gruppe der Opioide). Im Bereich der Alkoholkontrollen stehen zum einen sofort und mit geringem Aufwand durchführbare Atemalkoholkontrollen mit Messgeräten (z.b. Dräger Alcotest 6510) zur Verfügung, die die Atemalkoholkonzentration (AAK) messen. Dabei wird der Atem durch kräftiges Ausatmen, das "Pusten", an einem alkoholspezifischen elektrochemischen Sensor vorbeigeleitet (Dräger Alcotest). Weitere Testverfahren sind mittels Halbleitersensor oder Infrarotsensor möglich

30 (vergl.: de.wikipedia.org/wiki/atemalkoholbestimmung). Die Sensoren werten den Alkoholgehalt im Atem aus, die Anzeige erfolgt auf dem Gerätedisplay in Promille. Aus dem angezeigten Wert lässt sich dann auf die Blutalkoholkonzentration (BAK) schließen. Für die juristisch relevante Bestimmung hat der Gesetzgeber für die AAK die Angabe in mg/l festgelegt und zur Umrechnung 0,5 Promille BAK (mg/g) mit 0,25 mg/l AAK gleichgesetzt. (Bützer, 2001) Dies wird für Suchthilfeeinrichtungen wenig Relevanz haben, kann jedoch Rückschlüsse über Zeitpunkt des Konsums oder die Trinkmenge zulassen. Zum anderen besteht die Möglichkeit, im Urin oder, für längere Nachweiszeiten, den Haaren der zu testenden Person durch Ermittlung des Ethylglucuronid8-Anteils einen längerfristig zurückliegenden Konsum nachzuweisen. Bei Haaren als Untersuchungsmittel sind, je nach Länge der Haare, dabei mehrere Monate rückwirkend möglich (Haarwachstum ca. 1cm/Monat). Dabei wird in der Urin- oder Haarprobe der Gehalt an Ethylglucuronid8 als Metabolit aus Ethanol untersucht, dies geschieht durch die quantitative Bestimmung mittels GC/MS ( Diese Untersuchung kann zum Beispiel in den Einrichtungen verwendet werden, um bei längeren Abwesenheitszeiten der Patienten einen Alkoholkonsum während der Abwesenheit nachzuweisen. Für die therapeutische Arbeit mit den Patienten unterscheiden sich die Testformen wohl im Wesentlichen darin, wie die Probe für den Test gewonnen wird und welchen Eingriff die Durchführung eines Tests in die Intimsphäre des Patienten bedeutet. Während AAK-Tests quasi im Vorbeigehen durchgeführt werden können, in manchen Einrichtungen führen die Patienten stets ihr eigenes Blasröhrchen mit sich, bedeutet die Durchführung der Drogenscreenings oder des Ethylglucuronid8- Tests im Urin stets einen größeren Aufwand und einen Eingriff in die Intimsphäre des Patienten. Die Probenabgabe erfolgt in der Regel unter Sicht, um Täuschungsversuche durch Abgabe von Fremdurin oder