Gesundheitsökonomie. Barbara Gärtner Institut für Mikrobiologie und Hygiene

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1 Gesundheitsökonomie Barbara Gärtner Institut für Mikrobiologie und Hygiene

2 Lernziele Zum Denken anregen Grundbegriffe des Managements, Effizienz und Effektivität erklären und anwenden können Grundbegriffe von gesundheitsökonomischen Studien benennen können und Studien beurteilen können

3 Einleitung Was ist Gesundheitsökonomie Ökonomie ist nicht nur Geld Grundbegriffe der Ökonomie Hilfsmittel zum Ökonomischen Arbeiten die zu einer besseren Medizin führen Kontraprodukutive Kräfte Gesundheitsökonomische Studien

4 Stellenanzeigen Ärzteblatt Kompetenz im Bereich Führung, Organisation und Management Kenntnisse in Qualitäts- und DRG Management fachlich qualifizierte Persönlichkeit mit hoher Führungsqualität und der Bereitschaft zur wirtschaftlichen Betriebsführung eine zukunftsorientiertes Verständnis von zeitgemäßem Klinikmanagement und hohes organisatorisches Geschick beim wirtschaftlichen Einsatz Managementerfahrung und persönliches Einbringen in wirtschaftliche Belangen werden erwartet

5 Warum tun sich Ärztinnen und Ärzte so schwer mit Ökonomie? Weil ökomonisches Handeln bisher nicht thematisiert wurde, (nicht gelernt wurde) Gesundheitsökonomie-Kurs Weil ökomomisches Handeln als Gegensatz zum medizinischem Ethos gesehen wird beides lässt sich verbinden Angst vor juristischen Konsequenzen bei ökonomischem Arbeiten früher notwendig: optimale Versorgung heute gefordert: ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich Versorgung ( 12 SGBV) Zahlreiche Kräfte aus Interessenverbänden konterkarieren ökonomisches Handeln aus Eigeninteressen Gute wissenschaftliche Datenbasis

6 Management von knappen Ressourcen Beispiel: Organ in der Transplantationsmedizin Wartezeiten auf Bypass-OP Kriterien der Rationierung Wer benötigt eine Leistung am dringendsten? Wer profitiert am meisten von der Leistung? Lebenszeit Lebensqualität Einsparung (medizinökonomische Studien)

7 Leitbegriffe Effektivität Wird das Ziel erreicht (Kundenwunsch) Wird die geschuldete Leistung erbracht Effizienz Wird die Effektivität mit einem Minimum an Ressourcen erreicht Was ist Effektivität und Effizienz bei Autowerkstatt/Medizinstudiums

8 Einleitung Hilfsmittel zum Ökonomischen Arbeiten, die zu einer besseren Medizin führen Evidence based medicine, Leitlinien Patientenplan-Stufendiagnostik Qualitätsmanagement Kontraprodukutive Kräfte

9 Evidenvce-based-medicine (EBM) Orientierung in der Diagnostik und der Therapie evidence-based medicine Handlungsrichtlinien an Hand von wissenschaftlich gesicherten Informationen (vs. Bauchgefühl ) Leitlinien von Fachgesellschaften erstellte Handlungsanweisungen zur Standardisierung am besten auf dem Boden von evidence-based-medicine EBM führt vermutlich zu einer besseren Medizin und damit auch zu einer höheren Effektivität und (Effizienz)

10 Einteilung von Studien in Evidenzklassen Klasse Ia: Evidenz durch Meta-Analysen von mehreren randomisierten, kontrollierten Studien. Klasse Ib: Evidenz aufgrund von mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie. Klasse IIa: Evidenz aufgrund von mindestens einer gut angelegten, jedoch nicht randomisierten und kontrollierten Studie. Klasse IIb: Evidenz aufgrund von mindestens einer gut angelegten quasi-experimentellen Studie. Klasse III: Evidenz aufgrund gut angelegter, nichtexperimenteller deskriptiver Studien wie etwa Vergleichsstudien, Korrelationsstudien oder Fall-Kontroll-Studien. Klasse IV: Evidenz aufgrund von Berichten der Experten- Ausschüsse oder Expertenmeinungen bzw. klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten.

11 Einteilung von Empfehlungen in Leitlinien Level 1: Es gibt ausreichende Nachweise für die Wirksamkeit aus systematischen Überblicksarbeiten (Meta-Analysen) über zahlreiche randomisiert-kontrollierte Studien. Level 2: Es gibt Nachweise für die Wirksamkeit aus zumindest einer randomisierten, kontrollierten Studie. Level 3: Es gibt Nachweise für die Wirksamkeit aus methodisch gut konzipierten Studien, ohne randomisierte Gruppenzuweisung. Level 4a: Es gibt Nachweis für die Wirksamkeit aus klinischen Berichten. Level 4b: Stellt die Meinung respektierter Experten dar, basierend auf klinischen Erfahrungswerten bzw. Berichten von Experten-Komitees.

12 Leitlinien Klassifikation von Leitlinien S1: von einer Expertengruppe im informellen Konsens erarbeitet S2: eine formale Konsensfindung und/oder eine formale Evidenz -Recherche hat stattgefunden S3: Leitlinie mit zusätzlichen/allen Elementen einer systematischen Entwicklung (Logik-, Entscheidungs- und Outcome -Analyse, Bewertung der klinischen Relevanz wissenschaftlicher Studien) Bedeutung von Leitlinien in der Praxis Muss man sich an Leintlinien halten?

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14 Kostensenkung durch EBM Problem: Akuter respiratorischer Infekt, Ursachen (30% unklar, 70% virale Infektionen), Diagnostik: keine; Therapie: keine Praxis: bei 80 % aller respiratorischen Infekte werden Antibiotika verschrieben Gründe: Wunsch des Patienten; Aktionismus des Arztes Abhilfe: Informationsmaterial in der Praxis auslegen (Wartezimmer) mit einfachen Erklärungen: Warum Ihr Arzt Ihnen kein Antibiotikum bei einer Erkältung gibt Erfolg: Nach Aufklärung nur noch 40 % Antibiotikagabe

15 Einleitung Hilfsmittel zum Ökonomischen Arbeiten, die zu einer besseren Medizin führen Evidence based medicine, Leitlinien Patientenplan-Stufendiagnostik/therapie Qualitätsmanagement Kontraprodukutive Kräfte Gesundheitsöknomische Studien

16 Was ist ein Patientenplan? Gesamtplanung von Gesundheitsleistungen über einen längeren Zeitraum mit einem Schwerpunkt auf dem Wunsch des Patienten und dessen Lebensumständen Will der Patient überhaupt die Leistung Genaue Evaluation und Anamnese Rücksprache mit Hausarzt/Angehörigen Braucht der Patient überhaupt die Leistung die angeboten wird Beurteilung der Beschwerden/des Leidensdrucks Beurteilung des Prognose In welcher Reihenfolgen müssen die Diagnostik und die Therapieversuche abgestimmt werden

17 Wie geht Stufendiagnostik Streng symptomorientierte Diagnostik unter Einbeziehung der Epidemiologie (z.b. Alter, Geographie) Einbeziehung von Vorbefunden Betonung auf Suchteste

18 Wie geht Stufentherapie Abklären ob Therapie überhaupt notwendig ist Wenn notwendig Beginn mit niedrigem Ressourcenverbrauch Bei Nichtansprechen: Spezialtherapien Wo geht Stufentherapie nicht Vital bedrohlich Wenn schwere Komplikationen wahrscheinlich sind

19 Einleitung Hilfsmittel zum Ökonomischen Arbeiten, die zu einer besseren Medizin führen Evidence based medicine, Leitlinien Patientenplan-Stufendiagnostik/therapie Qualitätsmanagement Kontraprodukutive Kräfte Gesundheitsökonomische Studien

20 Kostensenkung durch Fehlervermeidung Was ist Qualitätsmanagement, Definition Aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Leiten und Lenken einer Organisation in Bezug auf Qualität Ziele Fehlervermeidung Methoden Kostensenkung (Effizienz und Effektivität) Untergliederung in Teilbereiche und Schaffung von Regelungen, Messung der Qualität und evt. erneute Verbesserung

21 Einleitung Hilfsmittel zum Ökonomischen Arbeiten die zu einer besseren Medizin führen Kontraprodukutive Kräfte Gesundheitsökonomische Studien

22 Krankheitserfinder Erfinden von Erkrankungen (Disease Mongering) ADS (Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom) Sissy-Syndrom Definition von Laborwerten zu Krankheiten Laborkosmetik (Hauptprozess) Senkung von Normwerten (z.b. Cholesterin)

23 Die Krankheitserfinder Life-Style Medizin Definition der Wechseljahre zur Krankheit Aging male Glatze

24 Einleitung Hilfsmittel zum Ökonomischen Arbeiten die zu einer besseren Medizin führen Kontraprodukutive Kräfte Gesundheitsökonomische Studien

25 Studientypen Kosten Konsequenzen identisch Kosten-Minimierung Natürliche Einheit -Blutdruck -Lebensjahre Kosten-Effektivität cost-effectiveness Qualy Kosten-Nutzwert cost-utility Kosten-Nutzen cost-benefit

26 Kosten im Gesundheitswesen Direkte Kosten Indirekte Kosten Intangible Kosten Arztkosten Medikamente Krankenhaus Arbeitsausfall Kosten durch höhere Lebenserwartung Verlust an Lebensqualität, unerwünschte Begleiterscheinungen Kosten sind nicht immer Geld

27 Perspektive im Gesundheitswesen Direkte Kosten Indirekte Kosten Intangible Kosten Krankenkassen Arbeitgeber Patienten Gesellschaft

28 Studientypen Kosten Konsequenzen identisch Kosten-Minimierung Natürliche Einheit -Blutdruck -Lebensjahre Kosten-Effektivität cost-effectiveness Qualy Kosten-Nutzwert cost-utility Kosten-Nutzen cost-benefit

29 Erläuterungen zu den Studientypen Kosten-Minimierung: Konsequenzen sind in Qualität und Quantität identisch ist. Es werden demnach nur die Kosten verglichen.

30 identisch Kosten-Minimierung Mio Konsequenzen: Erkennung von EBV Infektionen Kosten in Mio ,8 Mio EBNA-1 alle Parameter Maßnahmen: 1.) Testung beginnt mit EBNA-1IgG, dann Stufenschema 2.) alle Parameter werden getestet

31 Erläuterungen zu den Studientypen Kosten-Minimierung: Konsequenzen sind in Qualität und Quantität identisch ist. Es werden demnach nur die Kosten verglichen. Kosten-Effektivität: Konsequenzen sind in ihrer Qualität vergleichbar unterscheiden sich aber in der Quantität. Die Konsequenzen werden in der Maßeinheit einer natürlichen Einheit angeben z.b. Reduktion des Blutdrucks in mmhg, Anzahl verhinderter Infektionen.

32 Kosten-Effektivität Cost-effectiveness Therapie 2 Therapie 1 Natürliche Einheit -Blutdruck -Lebensjahre -Anzahl verhinderter Infektionen Kosten in Mio Therapie 1 Therapie 2 Kosten: Erhöhte Kosten blau gegenüber lila: 7 Mio Effektivität blau gegenüber lila: 2 Jahre Kosten/natürlicher Einheit z.b. 3,5 Mio. /gewonnenem Lebensjahr

33 Erläuterungen zu den Studientypen Kosten-Minimierung: Konsequenzen sind in Qualität und Quantität identisch ist. Es werden demnach nur die Kosten verglichen. Kosten-Effektivität: Konsequenzen sind in ihrer Qualität vergleichbar unterscheiden sich aber in der Quantität. Die Konsequenzen werden in der Maßeinheit einer natürlichen Einheit angeben z.b. Reduktion des Blutdrucks in mmhg, Anzahl verhinderter Infektionen Kosten-Nutzwert: Konsequenzen sind nicht nur in der Quantität sondern auch in der Qualität unterschiedlich. Die Maßeinheit ist das QALY (quality adjusted life year), das sowohl Lebenserwartung wie auch Lebensqualität berücksichtigt. Es werden also die Konsequenzen der Erkrankung, nicht die Erkrankung an sich bewertet.

34 Qualy Kosten-Nutzwert cost-utility Qualy: Qualitätsbereinigte Lebensjahre: Anzahl der Lebensjahre x Qualität des Lebensjahrs Qualität Lebensjahre Qualy Gesund 1,00 2 2,00 Hämophilie 0,60 4 2,40 Blindheit 0,39 6 2,34 Tod 0,00

35 Wie bestimmt man ein QALY Standardlotterie Nehmen Sie an, Sie hätte eine Krankheit, die zu einer Beeinträchtigung ihres Lebens führt. Die einzige Möglichkeit ist eine Behandlung die sie zwar vollständig heilen würde aber mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zum Tod führt. Methode der zeitlichen Abwägung Nehmen Sie an, Sie hätte eine Krankheit, die zu einer Beeinträchtigung ihres Lebens führt. Die einzige Möglichkeit ist eine Behandlung die sie zwar vollständig heilen würde aber zu einer Verkürzung Ihres Lebens um eine bestimmte Anzahl von Jahren führt.

36 Qualy Kosten-Nutzwert cost-utility

37 Qualy Kosten-Nutzwert cost-utility Stammzelltransplantation bei Hodgin-Rezidiv Kosten/Qualy Lebertransplantation Hydrochlorotiazid bei Hochdruck

38 Erläuterungen zu den Studientypen Kosten-Minimierung: Konsequenzen sind in Qualität und Quantität identisch ist. Es werden demnach nur die Kosten verglichen. Kosten-Effektivität: Konsequenzen sind in ihrer Qualität vergleichbar unterscheiden sich aber in der Quantität. Die Konsequenzen werden in der Maßeinheit einer natürlichen Einheit angeben z.b. Reduktion des Blutdrucks in mmhg, Anzahl verhinderter Infektionen Kosten-Nutzwert: Konsequenzen sind nicht nur in der Quantität sondern auch in der Qualität unterschiedlich. Die Maßeinheit ist das QALY (quality adjusted life year), das sowohl Lebenserwartung wie auch Lebensqualität berücksichtigt. Es werden also die Konsequenzen der Erkrankung, nicht die Erkrankung an sich bewertet. Kosten-Nutzen: In der Nutzenanalyse werden den Konsequenzen Geldbeträge zugeordnet, so dass Kosten für Maßnahmen mit Kosten für Konsequenzen verglichen werden. Die Maßeinheit des Nutzen ist eine Geldeinheit.

39 Kosten-Nutzen Cost-benefit im weiteren Sinne Kosten für immaterielle Konsequenzen (z.b. Senkung des Blutdrucks, Erhöhung der Lebensqualität, Verlängerung des Lebens mit Geldeinheiten bewertet und umgerechnet Kosten wie eben und Kosten für Angst und gewonnenen Lebensjahre u.s.w Vs. Kosten wie eben und Geldbetrag für Angst und gewonnenen Lebensjahre u.s.w

40 Checkliste: Gesundheitsökonomische Studien Welche Methode wurde verwendet Sind die Patienten genau charakterisiert Zeithorizont, Ort, Ist der Blickwinkel charakterisiert Studie aus Sicht der Kassen? Gesellschaft? Wie valide ist die Kostenberechnung Sind bei der Kostenberechnung auch alle Kosten aufgeführt bzw. aufgesplittet (direkte Kosten: Behandlung, indirekte Kosten: Arbeitsausfall u.s.w). Ist ein Diskontsatz mit eingerechnet.

41 Zusammenfassung Ökonomisches Handeln ist heute erfolgskritisch Ökonomie: Management knapper Ressourcen Effektivität und Effizienz sind die Leitbegriffe Ökonomie und Medizin sind kein Widerspruch, ökonomisches Denken kann medizinisches Handeln verbessern: evidence based medicine Qualitätsmanagement Patientenplanung und Stufendiagnostik/therapie Vorsicht vor Krankheitserfindern Vorsicht bei gesundheitsökonomischen Studien