Gliederung. Ökonomische Aspekte nosokomialer Infektionen und ihrer Prävention. Nosokomiale Infektionen. Geburt der modernen Spitalhygiene

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1 Ökonomische Aspekte nosokomialer Infektionen und ihrer Prävention M. Mielke, Robert Koch-Institut, Berlin M. Exner, Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit, Bonn Gliederung Bedeutung nosokomialer Infektionen Belastungen mit ökonomischen Konsequenzen Kosten einzelner nosokomialer Infektionen -MRSA - Beatmungsassoziierte Pneumonie Intervention Zusammenfassung Nosokomiale Infektionen Geburt der modernen Spitalhygiene Florence Nightingale The Lady with the Lamp Die Geburt des Lazaretts: Paris 1632; Sitz des Ordens-Mutterhauses Saint-Lazare; Barmherzigkeitspflege; Aussätzige und Pestkranke, Biblischer aussätziger Namenspatron Lazarus, Asyl für Seuchenkranke Ignaz Semmelweis, 1861 Kindbettfieber, unterschiedliches Risiko Die MRSA-Rate in England ist europaweit am höchsten und überschreitet in vielen Kliniken 40 % (EARSS)

2 Wie häufig sind nosokomiale Infektionen? Datenquellen: Statistisches Bundesamt Robert Koch-Institut NRZ für die Surveillance nosokomialer Infektionen (KISS) Krankenhausinfektions Surveillance System KISS 12/2006 3,3 Millionen Patienten in 7 Modulen ITS-, (425); OP-, (416); NEO-, (156); ONKO-, (26); DEVICE-, (140); AMBU-, (135); MRSA-KISS (101) Nosokomiale Infektionen Nationale Prävalenzstudie (NIDEP 1) Stichprobe 72 zufällig ausgewählte KH alle Akut- Krankenhauspatienten 3,5 % 2005: 2139 Krankenhäuser Betten = 635/ Einw. Exponiert: vollstationäre Patienten; 8,6 Tage Verweildauer Patiententage (s. Inzidenzdichte) (76 % Bettenauslastung) Durchschnittlich jeder 5. Einwohner 1x/Jahr im Krankenhaus (20.462/ )

3 Nosokomiale Infektionen sind die häufigsten Komplikationen medizinischer Maßnahmen Es ist Aufgabe der Leiter von Einrichtungen, den Patienten vor beherrschbaren Risiken durch ein geeignetes Qualitäts- und Hygienemanagement zu schützen Kolonisation, endogene/exogene Infektion beherrschbares Risiko? Fehlermanagement (Organisations-)Pflichten der Leiter von med. Einrichtungen Gewährleistung der Sicherheit der Patienten (hygienische räumliche Verhältnisse, Funktionsfähigkeit der Geräte/Medizinprodukte) Festlegung von Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten Sicherstellung der Qualifikation des Personals zu jeder Zeit Gewährleistung ärztlicher und pflegerischer Standards (personell, fachlich, apparativ) Patientenaufklärung Gliederung Bedeutung nosokomialer Infektionen Belastungen mit ökonomischen Konsequenzen Kosten einzelner nosokomialer Infektionen -MRSA - Beatmungsassoziierte Pneumonie Intervention Zusammenfassung

4 Institut für Hygiene und Zielgröße bei ökonomischen Studien Persönliches Leid Kosten bei Prüfung des ökonomischen Impacts von Infektionskontrollstudien Belastungen durch nosokomiale Infektionen Erhöhte Letalität Erhöhte Morbidität (Entzündung: Schmerz und Funktionseinschränkung; quality of life ) Verlängerung der Behandlungsbedürftigkeit/ Liegedauer/Arbeitsunfähigkeit Zusätzliche Diagnostik-/Therapiekosten Erhöhte materielle und zeitliche Aufwendungen für die Pflege und Infektionskontrolle (Isolierung, Barrieremaßnahmen) Schlechte Presse (Public Reporting); Kostendeckungslücke Angst der Angehörigen vor Infektion Rüden,H.; Gastmeier, P. (2004) Rollen und Aufgaben der Hygienefachkräfte und des Krankenhaushygienikers unter besonderer Berücksichtigung von Kosten-Nutzen-Aspekten Bundesgesbl. 47: Heinen-Kammerer, T.; Karig,I.; Irrgang, V.; Rychlik, R. (2006) Prävalenz, Krankheitslast und - kosten multiresistenter Erreger in Deutschland. Krankenhauspharmazie 8: Bisher Liegedauer nunmehr Fallzahl Letalität nosokomialer Infektionen auf deutschen Intensivstationen 8,8% der Patienten verstarben mit einer beatmungsassoziierten Pneumonie 10,9% der Patienten verstarben mit einer primären Sepsis Gastmeier et al. (2005) Letalität auf deutschen Intensivstationen; Anästhes.Intensivmed.Notfallmed. 40:267 6,5 Millionen Patiententage auf deutschen Intensivstationen > ca Todesfälle mit nosokomialer Pneumonie oder primärer Sepsis

5 Schließung der Einrichtung oder von Teilen der Einrichtung (3-56 d/ 14d) Influenza, SARS Norovirus, Rotavirus, Shigella, Salmonellen Adenovirus, HBV, HCV Legionella, Aspergillus Multiresistente S. aureus, Streptokokken, Enterokokken, Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter, Serratia, Enterobacter, Citrobacter, Clostridien Hansen et al. (2007) JHospInf 65:348 Verlängerung der Krankenhausverweildauer aufgrund nosokomialer Infektion: Pneumonie: 4,7-25 d (CDC: 6d) Primäre Sepsis: 5,2-8 d (CDC: 7d) Postoperative Wundinfektion: 5,7-23,7 d (CDC: 7d) (s. auch Rüden,H.; Gastmeier, P. (2004) Rollen und Aufgaben der Hygienefachkräfte und des Krankenhaushygienikers unter besonderer Berücksichtigung von Kosten- Nutzen-Aspekten Bundesgesbl. 47: ) Transmission-associated nosocomial infections: Prolongation of intensive care unit stay and risk factor analysis using multistate models Beyersmann, J. et al. (2008) Amer J Infect Control 36: Transmission-associated nosocomial infections resulted in a prolongation of ICU length of stay of /- 7.3 days ( ) Gliederung Bedeutung nosokomialer Infektionen Belastungen mit ökonomischen Konsequenzen Kosten einzelner nosokomialer Infektionen -MRSA - Beatmungsassoziierte Pneumonie Intervention Zusammenfassung Financial impact of failing to prevent surgical site infections Sparling, K.W.; et al. (2007) Q Manage Health Care 18: Matched cohort design, pediatric patients 16 patients with SSI versus 16 patients without SSI Increased length of stay: 10.6 days Increased costs: about $ A prospective study of outcomes, health resource utilization, and costs associated with postoperative nosocomial infections Herwaldt, L.A.; et al. (2006) ICHE 27: General, cardiothoracic, and neurosurgical operations (3.864 patients) Overall nosocomial infection rate: 11.3 % Major risk factor: age > 65 y (OR 15) Nosocomial infections significantly increased cost, length of stay, readmission rate, and use of antimicrobial agents Other factors also influenced the size of the effect: age, comorbidity, preoperative length of stay

6 A prospective study of outcomes, health resource utilization, and costs associated with postoperative nosocomial infections Herwaldt, L.A.; et al. (2006) ICHE 27: Costs reported by different investigators may very because different hospitals charge different amaounts for the same service Surgeons who desire to provide high-quality care in a cost-effective manner must find ways to decrease the risk of infections among their patients A prospective study of outcomes, health resource utilization, and costs associated with postoperative nosocomial infections Herwaldt, L.A.; et al. (2006) ICHE 27: Infection control programs can help surgeons by identifying specific risk factors, by implementing current guidelines for preventing nosocomial infections, and by providing surgeons with rates of infection VAP Kosten nosokomialer Infektionen Piednoir,E., et al. (2003) JHospInf. Safdar,N. et al. (2005) CritCareMed Die höchsten zusätzlichen Kosten entstehen durch die Sperrung von Betten im Rahmen der Isolierung betroffener Patienten Heinen-Kammerer, T.; Karig,I.; Irrgang, V.; Rychlik, R. (2006) Prävalenz, Krankheitslast und -kosten multiresistenter Erreger in Deutschland. Krankenhauspharmazie 8: MRSA-bedingte Kosten Heinen-Kammerer, T.; Karig,I.; Irrgang, V.; Rychlik, R. (2006) Prävalenz, Krankheitslast und -kosten multiresistenter Erreger in Deutschland. Krankenhauspharmazie 8: Geldner, 1999 Popp, 2003 Herr, 2003 Wernitz, 2005 (Ulm) MRSA- MRSA-Träger MRSA-Träger Infektionen Periphere Chirurgie, Intensivstation Station peripher Mehraufwand (ohne Mehraufwand (ohne Mehraufwand (ohne Personal): Diagnostik und Diagnostik): Ca E/Tag Therapie): Ca. 350 E/Tag Ca E/Tag Ca E/Fall Clinical outcome and costs of nosocomial and community-acquired S. aureus bloodstream infection in haemodialysis patients Greiner, W. et al. (2007) Clin. Microbiol. Infect. 13: patients: S. aureus BSI in three German centres Nosocomial versus community acquired infections: MRSA: 40,8% versus 13,3 % Length of hospitalisation: 51 versus 24 days Costs: about Euro versus Euro

7 Erhöhte Letalität von Infektionen mit MRSA oder S. maltophilia auf Intensivstationen 59/349 Patienten verstarben mit MRSA-Pneumonie (16,9%); 105/1502 Patienten verstarben mit MSSA- Pneumonie (7%) 16/95 Patienten verstarben mit MRSA-Sepsis (16,8%); 17/283 Patienten verstarben mit MSSA-Sepsis (6%) OR für Letalität: MRSA versus MSSA: 2,62 (1,69-4,02) S. maltophilia: 7,53 (2,46-22,5) Gastmeier et al. (2005) Infection 33:50 Präventionsaufwand versus Kosten für Komplikationen Variable Kosten einer MRSA-Kolonisation im Katharinenhospital Einzelpreis Turixin-Salbe 1 Tube Antimikrobielle Waschlotion Antimikrobielle Mundspülung Einmalhandschuhe 1000 Stück Mikrobiologie 20 Abstriche à 8 Mikrobiologie für Kontaktpatienten Gesamt 9,55 7,59 2,85 22,80 160,00 24,00 226,79 Kosten nosokomialer Infektionen durch MRSA Kostenfalle MRSA Kosten katheter-assoziierter - MRSA-Septikämien: 27.o83 US $ - MSSA- Septikämien: US $ (Abrahamson Inf. Control.Hosp. Epidemiol 1999) Kosten in deutscher Chirurgischen Station: 9261 EU/ MRSA-Patient (Herr,CEW. et al. Inf.Control Hosp. Epidemiol.2003) Institut für Hygiene und Faktoren für zusätzliche Kosten - verlängerte Liegezeiten der Patienten - höhere Raten postoperativ. Komplikationen - Einsatz meist teurer Reserve-Antibiotika - erhöhter diagnostischer Aufwand - Isolation einzelner Patienten - mikrobiologische Überwachung von Patient und Personal - Arbeitsausfall bei MRSA-positiven Mitarbeitern

8 Zusatzkosten durch MRSA - im Klinikum im Friedrichshain für nosokomiale MRSA-Infektionen ab Überschreiten der oberen Grenzverweildauer der entspr. DRG-Kosten von durchschnittlich nur ca (Zusatzentgelte) standen als Erlöse gegenüber - unter DRG-Bedingungen werden also pro Patient mit nosokomialer MRSA-Infektion Verluste in Höhe von erwirtschaftet Konsequenzen erfolgreicher Präventionsmaßnahmen bei MRSA - durch erfolgreiche Prävention von jährlich über 22 nosokomialen MRSA-Infektionen (bei ca stationären Aufnahmen) werden eingespart - Nettoersparnis jährlich/jahr: Wernitz, M: Management plus Krankenhaus, September 2004 Gliederung Bedeutung nosokomialer Infektionen Belastungen mit ökonomischen Konsequenzen Kosten einzelner nosokomialer Infektionen -MRSA - Beatmungsassoziierte Pneumonie Intervention Zusammenfassung Institut für Hygiene und Epidemiologische Bedeutung der beatmungsassoziierten Pneumonie - häufigste infektiöse Komplikation bei intensivmedizinischen Patienten - bedingt 47 % aller Infektionen bei intensivmedizinischen Patienten - Verlängerung des intensivmedizinischen Aufenthaltes - Erhöhung des Mortalitätsrisikos

9 Epidemiologische Bedeutung der beatmungsassoziierten Pneumonie (BAP) - mediane BAP-Rate von 2,2-14,7 Fälle/1.000 Patiententage der Beatmung bei Erwachsenen - BAP kompliziert den Verlauf von 8-28 % aller beatmeten Patienten - Letalität bei beatmeten Patienten mit BAP zwischen % Kosten und Liegedauerverlängerung durch nosokomiale Infektionen Klinische u. ökonomische Konsequenzen der beatmungsassoziierten Pneumonie Safdar N.: Crit care med 2005: 33, Zwischen % der Patienten mit mehr als 48-stündiger mechanischer Beatmung entwickeln eine BAP. - Kritisch kranke Patienten mit BAP haben ein zwei-fach höheres Mortalitätsrisiko als Patienten ohne BAP. - Patienten mit BAP sind statistisch signifikant länger auf der ITU (6,1 Tage mit Konfidenzintervall 5,32-6,87 Tage). - Patienten, die BAP entwickeln, bedingen mehr als $ zusätzlicher Krankenhauskosten. Durchschnittliche Kosten und Liegedauer-verlängerung betrugen - für Patienten mit mechanischer Beatmung $ u. 14,4 Tage + 15,8 Tage - für Patienten ohne mechanische Beatmung u. 8,5 Tage + 10,5 Tage - Die Tageskosten waren am höchsten am 1. Tag der ITS mit bzw ohne mechanische Beatmung. Institut für Hygiene und Prädisponierende Faktoren - herabgesetztes Bewusstsein - unzureichende Schluckreflexe, die zu Ansammlung von kontaminierten Sekreten im hinteren des Oropharynx führen - zwischen ml von Sekreten sammeln sich innerhalb von einer 24-Stunden-Periode an - Mikroaspiration dieser Sekrete ist Hauptrisiko-faktor für nosokomiale Pneumonien - endotrachealer Tubus ist direkte Leitschiene für diese Mikroorganismen in die Lunge - in 85 % lassen sich Pneumonieerreger vorher in den subglottischen Sekreten nachweisen Institut für Hygiene und

10 Risikofaktor bei der Entwicklung einer BAP - 63 % aller Patienten auf ITU orale Kolonisation mit Erreger von BAP - 63 % aller Patienten auf ICU erwerben oralen Erreger, assoziiert mit BAP zusätzlich - in 76 % aller BAP`s sind Bakterien, die Mund und Lunge kolonisieren, identisch Bedeutung der Oberkörper-Hochlagerung in einem Winkel von durch Hebung des Kopfes Reduktion des Volumens gastrischer Sekrete Reduktion des Aspirationsrisikos und damit der BAP Absaugvorgang Zu- und Abnahme unterschiedlicher Erreger mit Zunahme des Aufenthalts auf IST von Tag 3-4 bis 3 Wochen und später > P.aeruginosa ( von 9,1% auf 23 %) > Acinetobacter > S. maltophilia > Enterococcus < H. influenzae < Streptokokken Gliederung Bedeutung nosokomialer Infektionen Belastungen mit ökonomischen Konsequenzen Kosten einzelner nosokomialer Infektionen -MRSA - Beatmungsassoziierte Pneumonie Intervention Zusammenfassung

11 Was kann man tun? Wissen was man tut Erfassen und bewerten von nosokomialen Infektionen Bewusstsein für das Problem Ergebnisqualität Interventionsstudie: Händedesinfektion Ignaz Semmelweis, 1861 Kindbettfieber Surveillance Analyse > Hypothese Optimierung der perioperativen Prophylaxe A standardized protocol for perioperative antibiotic prophylaxis is associated with improvement of timing and reduction of costs Willemsen, I., et al. (2007) J Hosp Inf. 67: Implementation of a guideline for uniform perioperative antibiotic prophylaxis 1370 bed teaching hospital in the Netherlands surgical procedures performed annually Results: Better timing and cost savings by use of cheaper antimicrobial agents (cefazolin/+- metronidazole) : US $ Die wichtigsten Empfehlungen zur Prävention beatmungsassoziierter Pneumonien seitens der CDC 1. Händehygiene vor Kontakt mit Schleimhäuten, respiratorischen Sekretionen oder mit Sekreten kontaminierten Objekten vor und nach Kontakt mit Patienten 2. Aus-, Fort- und Weiterbildung d. medizinischen Personals über nosokomiale bakterielle Pneumonien u. Infektionskontrollmaßnahmen zur Prävention der Pneumonien 3. Tragen von Handschuhen bei Umgang mit respiratorischen Sekreten oder anderen Objekten 4. Subglottisches Absaugen vor Deflation des CUFF`s eines endotrachealen Tubus oder vor Bewegung des Tubus

12 Die wichtigsten Empfehlungen zur Prävention beatmungsassoziierter Pneumonien seitens der CDC 5. Anhebung des Kopfes auf 30-45, sofern nicht kontraindiziert 6. Hygieneprogramm der Mundhöhle zur Reinigung des Oropharynxs und Dekontamination mit oder ohne Antiseptika 7. Verwendung von Chlorhexidin-Gluconat-antiseptischen Spülungen während der perioperativen Periode bei erwachsenen Patienten, die sich kardiochirurgischen Eingriffen unterziehen Abstimmung der Methoden der Erfassung Definitionen nosokomialer Infektionen

13 Reduktion nosokomialer Infektionsraten durch aktive Teilnahme an KISS (3. Versus 1. Jahr) ITS-KISS: Pneumonie 29% ; Sepsis 20% OP-KISS: Wundinfektionen 28% Quelle: Bericht des NRZ (12/2006) Gastmeier et al. JHospInf 64:16 (2006) Künftige Herausforderungen im Hinblick auf das Ziel, den Patienten ohne Infektion durch die Therapie zu führen Cross-transmission of nosocomial pathogans in an adult intensive care unit Halwani et al. (2006) JHsopInf. 63:39 Genetic typing, 430 Patients, 3947 patient-days, examined specimens (UK) Inzidenz (cross-transmission): 10,7 Übertragungen pro 1000 Patiententage (40/430 Patienten, 14 Monate) Unterbesetzung = bedeutendster Risikofaktor (OR 3,3) Pseudomonas, S. aureus/mrsa = 3 häufigste Species

14 Der MRSA-Kreislauf Gliederung Bedeutung nosokomialer Infektionen Belastungen mit ökonomischen Konsequenzen Kosten einzelner nosokomialer Infektionen -MRSA - Beatmungsassoziierte Pneumonie Intervention Zusammenfassung Konsequenzen für Entwicklung der Krankenhaushygiene aufgrund gesundheitsökonomischer und Qualitätssichernder Aspekte Vorliegende Daten sprechen für die gesundheitsökonomische Effizienz der Krankenhaushygiene Krankenhaushygienische Strukturen sind entscheidender Bestandteil der Qualitätssicherung Deutsches System der Krankenhaushygiene ist auch im europäischen Vergleich effizient Effiziente Krankenhaushygiene umfasst betrieblichorganisatorische und baulich-funktionelle Strukturen Hygienefachpersonal (Krankenhaushygieniker, Hygienebeauftragte Ärzte, Hygienefachkräfte) sind für alle Krankenhäuser zu fordern Krankenhaushygiene schließt Surveillance und Laborkapazitäten für hygienisch-mikrobiologische Untersuchungen mit ein Konsequenzen für Entwicklung der Krankenhaushygiene aufgrund gesundheitsökonomischer und Qualitätssichernder Aspekte Konsequenzen für Entwicklung der Krankenhaushygiene aufgrund gesundheitsökonomischer und Qualitätssichernder Aspekte Krankenhaushygienische Ausbildung im Rahmen des Medizinstudiums muss essentieller und eigenständiger Bestandteil an allen Universitäten und der Approbationsordnung werden Einrichtung von Lehrstühlen ( anstelle von Schließung) in ausreichender Zahl an deutschen Fakultäten ist der Bedeutung der Disziplin in Forschung, Lehre und Patientenversorgung angemessen Krankenhaushygiene muss in der Fort- und Weiterbildung von Ärzten, Pflegeberufen, Verwaltungsberufen, Architekten, Ingenieuren etc. angemessene Berücksichtigung finden Alle Bundesländer bedürfen einer Krankenhaushygieneverordnung Krankenhaushygienische Infrastruktur und ggfls. krankenhaushygienische Qualitätsindikatoren müssen Teil des strukturierten Qualitätsberichtes werden

15 Institut für Hygiene und Fazit I - nosokomiale Infektionen und Zunahme von Antibiotikaresistenten Mikroorganismen von höchster gesundheitspolitischer Bedeutung in Europa - hohe, aber bislang unterschätzte Bedeutung der Kontamination des Umfeldes (insbesondere Wasser, Feuchtbereiche, Flächen, Personal) - Antibiotika-Therapie ist Risikofaktor durch Selektion Antibiotika-resistenter Mikroorganismen - daher festgelegte Antibiotika Leitlinie für jede med. Einrichtung Institut für Hygiene und Fazit II - durch nicht pharmazeutische Interventionen durch gut ausgebildetes und motiviertes Personal gelingt dramatische Reduktion von Infektionen und Kosten - Paradigmenwechsel!!!: Hygienemaßnahmen stärker und konsequenter ausschöpfen, um Übertragungen von Mikroorganismen aus Umfeld auf Patienten zu unterbrechen - trotz guter Grundbedingungen besteht bei relevanten nosokomialen Infektionen wie der Beatmungs-Pneumonie noch ein Reduktionspotential von bis zu 40 % Institut für Hygiene und Fazit III - Auch aus medizinökonomischen Gründen muss der Aus-, Fortund Weiterbildung auf dem Gebiet der modernen Krankenhaushygiene höchster Stellenwert eingeräumt werden. - Gut ausgebildetes, hoch motiviertes und diszipliniertes Personal, das in der Lage ist, Leitlinien konsequent und dauerhaft zu befolgen, muss Kriterium auch aus medizin-ökonomischen Gründen werden. - Ceterum Censeo: Der Einrichtung von Lehrstühlen für Hygiene und der Sicherstellung der krankenhaushygienischen Infrastruktur in Krankenhäusern (Krankenhaushygieniker, Hygienefachpersonal) kommt auch aus medizinökonomischen Gründen Bedeutung zu. Fazit IV Hygiene in der medizinischen Behandlung ist immer schon aus medizinischer und ethischer Sicht notwendig, aber jetzt ist die Hygiene auch aus Gründen der Medizin- Ökonomie und der Qualitätssicherung unentbehrlich geworden. Vielen Dank