ANTRAG AUF UMZUGSKOSTENVERGÜTUNG nach dem Bundesumzugskostengesetz (BUKG)

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1 Angaben zur Person Name, Vorname Berlin, den Geburtsdatum neue Dienststelle Einrichtung (Straße, PLZ, Ort) IBAN Diensttelefon BIC Geldinstitut mit Ortsangabe Humboldt Universität zu Berlin Haushaltsabteilung Reisestelle, IV D ANTRAG AUF UMZUGSKOSTENVERGÜTUNG nach dem Bundesumzugskostengesetz (BUKG) Mit Schreiben vom ist mir die Umzugskostenvergütung für den Umzug von nach Berlin zugesagt worden. Tag des Dienstantritts: Angaben über den Umzug 1. a) Tag des Einladens des Umzugsgutes: Beginn: Uhr Beladestelle: (Ort, Straße) b) Tag des Ausladens des Umzugsgutes: Ende: Uhr Entladestelle: (Ort, Straße) c) Umfang des Umzugsgutes: m³ d) Hiermit bestätige ich, dass die Spediteure vor Erstellung der Kostenvoranschläge mein Umzugsgut in Augenschein genommen haben. (Umzugsgutliste bitte beifügen) 2. Am Tage vor dem Einladen des Umzugsgutes a) hatte ich eine Wohnung keine Wohnung im Sinne des 10 Abs. 3 BUKG. b) Nach dem Umzug habe ich eine nach 10 Abs. 3 BUKG Wohnung keine nach 10 Abs. 3 BUKG Wohnung eingerichtet. c) war ich ledig verheiratet einem Verheirateten im Sinne des 10 Abs. 2 BUKG gleichgestellt. d) Meine alte Besoldungsgruppe bei meinem letzten Arbeitgeber war. e) Es sind mit mir umgezogen und leben auch nach dem Umzug mit mir in häuslicher Seite 1 von 5

2 Gemeinschaft: Ehegatte (Vorname und ggf. abweichender Name) ledige Kinder, Stief- und Pflegekinder (Vorname und ggf. abweichender Name, Alter) Sonstige Personen i. S. d. 6 Abs. 3 (Vorname, Name) Satz 3 BUKG 3. In den letzten fünf Jahren habe ich Umzüge durchgeführt. ja, wann, von nach kein Umzug mit Zusage der Umzugskostenvergütung nach 3, 4, Abs. 1 Nr.2 bis 4 oder Abs.2 Nr.1 BUKG vorausgegangen ( 10 Abs.6 BUKG). 4. Die Beförderungsauslagen ( 6 BUKG) betragen nach der beigefügten spezifizierten Spediteurrechnung. (Angebote, Umzugsgutliste, Spediteurrechnung und Kontoauszug beifügen) Bei Abschluss einer Transportversicherung bitte das Haftungszertifikat über eine abgeschlossene Versicherung gegen Transport und Bruchschäden und den Nachweis über die Höhe Ihrer Hausrat-/Feuerversicherung am Tage vor dem Einladen des Umzugsgutes (beglaubigte Kopie der Sicherungspolice und letzte Beitragsanweisung) beifügen. 5. Umzugsreise ( 7 Abs. 1 BUKG) von nach Berlin Datum Uhrzeit Entstandene Kosten (Bahnfahrt 2. Klasse/Flug/PKW) selbst umgezogen am: Ehegatte umgezogen am: Kinder: Name: Vorname: Umzugsdatum: Alter: Bei der Fahrt mit dem eigenen Kraftfahrzeug mit insgesamt Personen sind km entstanden. War eine persönliche Zeit oder Netzkarte bzw. Bahn Card vorhanden? ja, welche Während der Dauer des Umzugs haben folgende Personen in folgenden Einrichtungen übernachtet: Seite 2 von 5

3 Name, Vorname vom bis wo? (alte Wohnung/ neue Wohnung/ Hotel oder sonstiges) 6. Reise zum Suchen oder Besichtigen einer Wohnung ( 7 Abs. 2BUKG) Die Reise wurde von folgenden Personen durchgeführt: Antragsteller Ehegatte/eingetragener Lebenspartner (Vorname, Name wenn abweichend) Sonstige Personen(Vorname, Name, Verwandtschaftsgrad) Hinreise: Um Uhr, am verlies ich meine Wohnung in. meine Dienststelle in. Abfahrt am, um Uhr Ankunft am, um Uhr Beförderungsmittel: Rückreise: Abfahrt am, um Uhr Ankunft am, um Uhr Beförderungsmittel: Wurde eine Unterkunft während der Reise zum Suchen einer Wohnung in Anspruch genommen? ja (Art der Unterkunft Bitte begründen Sie die Wahl Ihrer Unterkunft, wenn die Unterkunftskosten 60,00 pro Nacht übersteigen.) Ich habe in dieser Zeit unentgeltliche Verpflegung erhalten. ja, welche, vom bis Seite 3 von 5

4 Hinweis zu 5. und 6.: Fahrkosten werden bis zur Höhe der billigsten Fahrkarte, der allgemein niedrigsten Klasse eines regelmäßig, verkehrenden Beförderungsmittels erstattet. 7. Reise zur Vorbereitung und Durchführung des Umzugs ( 7 Abs. 3 BUKG) Nach dem Dienstantritt in Berlin bin ich zur Vorbereitung und Durchführung des Umzuges in die alte Wohnung gereist. ja Die Reise wurde von folgenden Personen durchgeführt: Antragsteller von einer anderen Person (Vorname, Name, Verwandtschaftsgrad) nur Hinfahrt: am, um Uhr, Beförderungsmittel: Entstandene Kosten: Bei meinem Umzug vor dem Dienstantritt habe ich von der neuen Wohnung eine Rückreise zum vorherigen Dienstort Wohnort aufgrund von gemacht. nur Hinfahrt: am, um Uhr, Beförderungsmittel: Entstandene Kosten: Mietentschädigung bei doppelter Mietzahlung ( 8 BUKG) Bisherige Wohnung Am bisherigen Wohnort in hatte ich folgenden Wohnraum gemietet: ein möbl. Zimmer bzw. Wohnung, Wohneigentum, eine Mietwohnung Gekündigt am (Zeitpunkt, zu dem das Mietverhältnis frühestens gelöst werden konnte): (Nachweise über Vertragsdauer, Kündigung beigefügt) Das Mietverhältnis bestand seit dem. Die Beendigung der Nutzung war am. Die Wohnung ist am vollständig geräumt worden und übergeben. Ganz oder teilweise anderweitig vermietet oder genutzt von Frau/Herrn in der Zeit vom bis. Die Begründung für die anderweitige Vermietung oder Nutzung bitte auf einem gesonderten Blatt festhalten. Die erhaltende Miete betrug nach Beendigung der Nutzung am pro Monat. (Mietvertrag und Kontoauszug beifügen) Seite 4 von 5

5 Die monatlichen Kosten bei einem Eigenheim betrug in der Zeit vom bis. (Behördliche Bescheinigung über örtlichen Mietwert, Kontoauszug beifügen) Neue Wohnung Das Mietverhältnis bzw. der Kaufvertrag wurde geschlossen mit (Wohnungsbaugesellschaft, Privatperson o. ä.). Ich habe zum eine neue Wohnung in gemietet/gekauft. Es handelt sich um eine Wohnung des freien Wohnungsmarktes. ein Eigenheim. Für die neue Wohnung hatte ich laut dem Mietvertrag bereits ab dem eine Miete zu entrichten, obwohl die Wohnung erst ab dem beziehbar war. Höhe der Miete: (bitte Kontoauszug und Mietvertrag beifügen). Bitte auf einem gesonderten Blatt begründen, weshalb die Wohnung nicht genutzt werden konnte bzw. weshalb die Miete für eine nicht beziehbare Wohnung gezahlt werden musste. 8. Erstattung der ortsüblichen Maklergebühren ( 9 Abs. 1 BUKG ) Monatliche Kaltmiete: (Begründung der Inanspruchnahme eines Maklers mit den Unterlagen einreichen) 9. Beitrag zum Beschaffen eines Kochherdes nach 9 Abs. 3 BUKG) (Begründung mit Unterlagen und Rechnung o. ä. beifügen) 10. Für sonstige Umzugsauslagen ( 10 BUKG) möchte ich eine Pauschvergütung erhalten. ja 11. Auf die hiermit beantragte Umzugskostenvergütung habe ich oder eine unter 2. e) genannte Person von einer anderen Dienst oder Beschäftigungsstelle Zuwendung in Höhe von durch die (genaue Bezeichnung der Stelle mit Ortsangabe) erhalten. Abschläge in Höhe von durch die (genaue Bezeichn. der Stelle mit Ortsangabe) erhalten. (Bitte auf gesondertem Blatt erläutern) 1. Mir ist bekannt, dass ich nach 4 Abs. 1 Nr. 1 BUKG die gewährte Umzugskostenvergütung zurückzahlen muss, wenn ich vor Ablauf von zwei Jahren nach Beendigung des Umzuges aus dem Dienst ausscheide. Dies ist unverzüglich der Reisestelle mitzuteilen. Ich versichere pflichtgemäß die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Die mit den beigefügten Belegen zur Erstattung angeforderten Auslagen sind mir tatsächlich entstanden. Ort /Datum Unterschrift Seite 5 von 5