Antrag auf Befreiung von der Erlaubnispflicht im Rahmen der Produktakzessorischen Vermittlung gemäß 34d Abs. 3 Gewerbeordnung

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1 (Industrie- und Handelskammer) über den Einheitlichen Ansprechpartner Schleswig-Holstein Düsternbrooker Weg Kiel Antrag auf Befreiung von der Erlaubnispflicht im Rahmen der Produktakzessorischen Vermittlung gemäß 34d Abs. 3 Gewerbeordnung Antragsteller/in: im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragener Name mit Rechtsform (Nur ausfüllen, falls eine Eintragung vorliegt) Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregistergericht und -nummer Angaben zur Person: Name Geburtsname (Bei juristischen Personen: Angaben zur Person des/der gesetzlichen Vertreter der juristischen Person, bei mehreren Vertretern bitte Beiblatt verwenden) (nur bei Abweichung vom Familiennamen) Vorname(n) (Rufname an erster Stelle) Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit IHK-Identnummer Formulare für Versicherungsvermittler/-berater Stand: 05/2011 Formular

2 Anschrift der Wohnung: Straße, Hausnummer PLZ Ort Telefon Fax Angaben zum Unternehmen: Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung PLZ Ort Telefon Fax Unternehmensgegenstand bzw. Inhalt der Gewerbeanmeldung (Haupttätigkeit im Sinne von 34d Abs. 3 Satz 1 GewO) Art der vermittelten Versicherung/en (vgl. Spartenverzeichnis BaFin) Formulare für Versicherungsvermittler/-berater Stand: 05/2011 Formular

3 Ich beantrage die Erlaubnisbefreiung nach 34d Abs. 3 GewO, da ich die Versicherung als Ergänzung im Rahmen meiner Haupttätigkeit (Warenlieferung oder Dienstleistung) vermittle. Meine Tätigkeit als Versicherungsvermittler übe ich im Auftrag: eines/mehrerer Versicherungsvermittler, der/die Inhaber der Erlaubnis gem. 34d Abs. 1 GewO ist/sind oder eines/mehrerer Versicherungsunternehmen aus. Dabei handelt es sich um (Name, Anschrift, Kontaktperson) Folgende Anlagen habe ich beigefügt: Registernummer oder Erlaubnis des oben genannten Versicherungsvermittlers (Formular 8.1 Blatt 4/4) Nachweis der Berufshaftpflichtversicherung (Formular 3.1) Erklärung des / der oben genannten Versicherungsvermittler / Versicherungsunternehmen gemäß 34d Abs. 3 Nr. 3 GewO (Formular 8.1 Blatt 4/4) Bei juristischen Personen: Auszug aus dem Handels-, Genossenschafts-, oder Vereinsregister bzw., falls sich die Gesellschaft in Gründung befindet, den Gesellschaftsvertrag Nachweis der Auftragserteilung und Registrierungsnummer oder Erlaubnisbescheid des oben genannten Versicherungsvermittlers, zu dem das Auftragsverhältnis besteht. Ort Datum Stempel und Unterschrift Antragsteller Bitte beachten Sie: Die Gebühr für die Bearbeitung der Erlaubnisbefreiung in Höhe von 120,00 wird mit Eingang des Antrags von der zuständigen IHK erhoben. Hierüber ergeht ein gesonderter Gebührenbescheid. Formulare für Versicherungsvermittler/-berater Stand: 05/2011 Formular

4 Anlage zum Antrag auf Befreiung von der Erlaubnispflicht im Rahmen der Produktakzessorischen Vermittlung gemäß 34d Abs. 3 Gewerbeordnung Erklärung gemäß 34d Abs. 3 Nr. 3 GewO Name des Versicherungsvermittlers / Versicherungsunternehmen* Straße, Hausnummer des Unternehmens PLZ Ort Telefon Fax Registernummer* Identnummer* (für Versicherungsvermittler) (für Versicherungsunternehmen) Hiermit erklären wir, dass (Name des Gewerbetreibenden) von uns zur produktakzessorischen Vermittlung im Rahmen seiner Haupttätigkeit beauftragt, zuverlässig, angemessen qualifiziert ist, nicht in ungeordneten Vermögensverhältnissen lebt. Wir verpflichten uns, die Anforderungen entsprechend 80 Abs. 2 Versicherungsaufsichtsgesetzes zu beachten, die für die Vermittlung der jeweiligen Versicherung angemessene Qualifikation des Gewerbetreibenden / Antragstellers sicherzustellen und uns derzeit nichts Gegenteiliges dazu bekannt ist. Wir verpflichten uns ferner, der zuständigen Industrie- und Handelskammer Mitteilung zu machen, wenn die Voraussetzungen für die Erlaubnisbefreiung des Gewerbetreibenden / Antragstellers nach 34d Abs. 3 Nr. 1 und 3 nicht mehr erfüllt sind. Ort Datum Unterschrift Versicherungsvermittler / Unterschrift Versicherungsunternehmen* *Unzutreffendes streichen Formulare für Versicherungsvermittler/-berater Stand: 05/2011 Formular

5 (Industrie- und Handelskammer) über den Einheitlichen Ansprechpartner Schleswig-Holstein Düsternbrooker Weg Kiel Vertreter Juristische Personen (z. B. AG, GmbH) Im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragener Name mit Rechtsform (Nur ausfüllen, soweit Antragsteller eine juristische Person ist) Name (des/der gesetzlichen Vertreter/-s der juristischen Person) Geburtsname Vorname(n) (nur bei Abweichung vom Familiennamen) (Rufname an erster Stelle) Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Name (des/der gesetzlichen Vertreter/-s der juristischen Person) Geburtsname Vorname(n) (nur bei Abweichung vom Familiennamen) (Rufname an erster Stelle) Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Ort Datum Unterschrift Formulare für Versicherungsvermittler/-berater Stand: 05/2011 Formular 12 Beiblatt: Vertreter juristische Personen 1 1

6 Adresse des Versicherungsunternehmens Kennziffer Versicherungsunternehmen Versicherungsnehmer Versicherungsschein-Nr. Betreff: Versicherungsschutz zum Nachweis der Pflichtversicherung für Versicherungsvermittler gem. 34d Gewerbeordnung (GewO) Versicherungsbestätigung Zur Vorlage bei Ihrer zuständigen Industrie- und Handelskammer bestätigen wir, dass Sie ab dem für die gewerbsmäßige Vermittlung von Versicherungsverträgen als Versicherungsvermittler eine Berufshaftpflichtversicherung gem. 34d Abs. 2 Nr. 3 GewO bei unserer Gesellschaft abgeschlossen haben, die die Voraussetzungen der 8 bis 10 der Verordnung über die Versicherungsvermittlung und -beratung (VersVermV) erfüllt. Die vereinbarte Versicherungssumme beträgt mindestens je Versicherungsfall, die Höchstleistung für alle Versicherungsfälle eines Versicherungsjahres beträgt mindestens , vgl. 9 Abs. 2 VersVermV. Ort Datum Unterschrift Formulare für Versicherungsvermittler/-berater Stand: 05/2011 Formular 3.1 Versicherungsbestätigung Berufshaftpflicht - 34d GewO 1 1

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