Wie kann die Versorgungsforschung von Versorgungsnetzwerken profitieren?

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1 Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland Deutscher Kongress Versorgungsforschung, Berlin, Versorgung erfolgt stets vernetzt neue Anforderungen an die Versorgungsforschung, 09. Oktober 2015 Wie kann die Versorgungsforschung von Versorgungsnetzwerken profitieren? Dr. Dominik von Stillfried

2 Versorgungsnetzwerke - was ist damit gemeint? 1. Beabsichtigte Kooperation (Praxisnetze, Verbünde von Arztpraxen und Krankenhäusern) 2. Virtuelle Kooperation (durch Versorgungsforschung entdeckte Vernetzungsstrukturen) SEITE 2

3 Versorgungsnetzwerke - was ist damit gemeint? 1. Beabsichtigte Kooperation (Praxisnetze, Verbünde von Arztpraxen und Krankenhäusern) Gemeinsamkeit ex ante 2. Virtuelle Kooperation (durch Versorgungsforschung entdeckte Vernetzungsstrukturen) Gemeinsamkeit ex post Frage: Wie kann Versorgungsforschung durch Analyse dieser Strukturen zur Verbesserung der Versorgung beitragen? SEITE 3

4 Virtuelle Versorgungsnetzwerke Analytische Ansätze mit unterschiedlichen Zielsetzungen Identifikation faktischer Versorgungsrealität ( Physicians are embedded in informal networks that result from their sharing of patients, information, and behaviors ) Landon BE et al (2012) Variation in Patient-Sharing Networks of Physicians Across the United State. JAMA 308 (3) Populationsbezogener Ansatz zur Messung von Versorgungsqualität (Patientenpopulation = versorgte Population) Bynum J et al (2007) Assigning Patients and Their Physicians to Hospitals: A Method for Obtaining Populations-Based Provider Performance Measurements Health Services Research 42(1): Steuerung der Versorgungsqualität für Chroniker, ambulant/stationär (aussagefähiges Benchmarking durch Zusammenfassung größerer Patientenpopulationen) Stukel T et al (2015) Measuring and Evaluating the Performance of integrated Health Systems for Complex Chronic Disease Patient. Vortrag bei Tracking Variations in Healthcare, Berlin; Ontario Ministry for Health & Long Term Care Community Health Links Starthilfe zur Konstruktion integrierter Versorgungseinrichtungen Fisher E et al (2015) Creating Accountable Care Organizations. Health Affairs 34(10) SEITE 4

5 Struktureffekte virtueller Netze mit Wirkung auf das Outcome Beispiel: Diabetiker-Versorgung in den USA Rasse = Schicksal? Bynum J et al (2010) Measuring Racial Disparities in the Quality of Ambulatory Diabetes Care Medical Care 48(12): SEITE 5

6 Struktureffekte virtueller Netze mit Wirkung auf das Outcome Beispiel: Diabetiker-Versorgung in den USA Rassenzugehörigkeit helle/dunkle Säulen Netzwerk-Vergleich (Säulengruppen) Bynum J et al (2010) Measuring Racial Disparities in the Quality of Ambulatory Diabetes Care Medical Care 48(12): SEITE 6

7 Bildung virtueller Netzwerke einige methodische Fragen Wer steht im Zentrum? (Hausarzt, Facharzt, Krankenhaus, usual provider) Wer wird einbezogen? (Fachgruppenfokus, alle Praxen, Krankenhäuser, weitere Einrichtungen, Leistungen dieser Einrichtungen sc. Datenvollständigkeit, alle Patienten oder nur Einzugsbereich, ) Welche Rolle spielt die Intensität der Vernetzung? - geschichtete Netzstrukturen (HA/FA, ambulante Praxen/Krankenhaus, ) - alle gemeinsamen Patienten, cut-off bei zu geringer Anzahl, - Vernetzung mit Fokus auf ein Versorgungsproblem (Behandlungsanlass, Krankheit, Patientengruppe, ) SEITE 7

8 Bildung funktionaler Populationen und ihrer Versorgungsgemeinschaften Bestimmung der Praxis aus dem hausärztlichen Versorgungsbereich mit dem höchsten Leistungsbedarf je Patient (sog. Primärpraxis ) Zuordnung des Patienten zu dieser Primärpraxis - jeder Patient ist mit allen weiteren Arztkontakten genau einer Primärpraxis zugeordnet Jeder Praxis aus dem hausärztlichen Versorgungsbereich ist eine eindeutige Population zugeordnet; die Versorgungsgemeinschaft (VG) umfasst alle weiteren von dieser Population in Anspruch genommenen Praxen (Fachärztliche Praxen können mehreren VG angehören) Analysiert wird die Versorgung der definierten Populationen im Vergleich der Versorgungsgemeinschaften SEITE 8

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10 N (Patienten je VG) Mittelwert: 1381,11 Std Abw.: 749,973 N (VG): SEITE 10

11 Aussagefähigkeit von Area-Indikatoren der Versorgungsqualität Beispiel: HbA1c-Messung bei Diabetikern Kreis A insgesamt: 78% Kreis B insgesamt: 86% 2 Landkreise in Deutschland Differenziertere Darstellung bildet reale Erfahrungen / Erwartungshorizonte von Patienten und Ärzten besser ab Mögliche Grundlage individualisierter Feedback-Berichte Kreis A Kreis B SEITE 11

12 Routinedaten: Mehr Fragen als Antworten Beispiel Kombinationstherapie bei Herzinsuffizienz-Patienten Anteil von Patienten mit ACE-Hemmer/AT1-Blocker & Beta Blocker an allen Patienten mit I50.1 / I50.9 einer VG nach Versorgungsquoten und Geschlecht Versorgungsquote niedrig Versorgungsquote mittel Versorgungsquote hoch AVD / VDA-Daten 2011 (ohne WL) I50.1 / I50.9 N Männer = Patienten N Frauen = Patienten N Versorgungsgemeinschaften = Patienten pro funktionaler Population 40,2 + 38,6 (Min = 1, Max = 744) Ausführliche Darstellung: Riens et al (2014) SEITE 12

13 Anzahl inzidente Demenzpatienten je Versorgungsgemeinschaft Routinedaten: Mehr Fragen als Antworten Beispiel Versorgung inzidenter Demenzpatienten Anzahl inzidente Demenzpatienten >20 50% (der Versorgungsgemeinschaften) 90% (der Versorgungsgemeinschaften) 99% (der Versorgungsgemeinschaften) Bis zu 4 Bis zu 10 Bis zu 20 MIN 1 MAX 93 Patienten N= Anteil der Versorgungsgemeinschaften (Perzentile, in %) N= SEITE 13

14 Beispiel Canada: Routinedaten sollen Fragen an die Versorger aufwerfen Feedback an virtuelle Netze aus Praxen und Krankenhäusern Quelle: Vortrag Dr. Therese Stukel (ICES, Toronto) WIC health policy conference 4./ Berlin SEITE 14

15 Grenzen der Routinedaten Was zum besseren Verständnis fehlt - Einweisungen - AU-Bescheinigungen - Heilmittel-Verordnungen - Hilfsmittel-Verordnungen - tatsächliche Kontakte - Arbeitszeit (Inhaber, angestellte Ärzte, Mitarbeiter) und Teilleistungen - Befunde - soziostrukturelle Merkmale der Patienten - Patienten-Präferenzen, Unverträglichkeiten - Outcomes SEITE 15

16 Sinnvolle Ergänzung: Forschungspraxen-Netze practice based research networks (PBRN) Interdisziplinäre, regional definierte Kooperationen, in der Regel fest in hausärztlicher Versorgung verwurzelt, mit begleitenden Universitäts-Instituten, finanziert durch Gesundheits- und Forschungsministerien Aufgaben Datensammlung (Behandlungsanlässe, Symptome, Anamnese, Krankheiten, Befunde, Verlaufsindikatoren, Outcomes wichtige Ergänzung von Routinedaten!) klinische und versorgungsbezogene Forschung kontrollierte Multi-Site / Multi-Center- Studien Methodenentwicklung Fortbildung Implementierung von neuem Wissen in der Versorgung Impulse für Gestaltung des Gesundheitswesens (health policy and planning) SEITE 16

17 Fazit: Erst Kombination aus Vogelperspektive und Bodenhaftung liefert ein Navigationssystem für die Versorgung Auswertung virtueller Netze mittels Routinedaten: Feedback, Benchmarks und Orientierung für Praxisnetze Virtuelle Kooperation Beabsichtigte Kooperation Interpretation sowie ergänzende Dokumentation aus Praxisnetzen verleiht Routinedaten mehr Aussagefähigkeit SEITE 17

18 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland Herbert-Lewin-Platz Berlin Tel Fax zi@zi.de SEITE 18