Medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapie der Demenz

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1 Fachtag Demenz 20. Juni 2012 in Hofheim a.t Medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapie der Demenz Prof. Dr. med. Johannes Pantel Professur für Altersmedizin, Psychogeriatrie und klinische Gerontologie der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt a.m.

2 Die erste Alzheimer-Patientin Eine Frau von 51 Jahren zeigte als erste auffällige Krankheits- Erscheinung Eifersuchtsideen gegen den Mann. Bald machte sich eine rasch zunehmende Gedächtnisschwäche bemerkbar, sie fand sich in ihrer Wohnung nicht mehr zurecht, schleppte die Gegenstände hin und her, versteckte sie, zuweilen glaubte sie, man wolle sie umbringen und begann laut zu schreien (...). Sie ist zeitlich und örtlich gänzlich desorientiert (...). Den Arzt begrüßt sie bald wie einen Auguste D. (51 Jahre) Besuch und entschuldigt sich, dass sie mit ihrer Arbeit nicht fertig sei, bald schreit sei laut, er wolle sie Untersucht schneiden, oder und sie behandelt weist in voller an der Entrüstung mit Redensarten weg, Städtischen welche andeuten, Anstalt dass für sie Irre von und ihm etwas gegen ihre Frauen- Ehre Epileptische befürchtet. Zeitweilig in Frankfurt ist sie a.m. völlig delirant, schleppt ihre Bettstücke umher, ruft ihren Mann und ihre Tochter und scheint Gehörshalluzinationen zu haben Alois Alzheimer ( ) (A.Alzheimer, Tübingen 1906)

3 Symptomebenen der Demenz 1. Kognitive Symptome Gedächtnis, Sprache, Orientierung, Praxie etc. 2. Nicht-Kognitive Symptome Depression, Affektlabilität, Wahn, Halluzinationen etc. 3. Verhaltensauffälligkeiten Wandern, Agitiertheit, Aggressivität, Apathie, Tag-Nacht-Rhythmusstörungen etc.

4 Die optimale Therapie der Demenz sollte die kognitiven und nicht-kognitiven Symptome lindern oder bekämpfen... das Funktionsniveau (Alltagskompetenz) erhalten oder verbessern... das Fortschreiten der Symptomatik bremsen... Lebensqualität der Patienten (und Angehörigen) fördern... In die Pathogenese der Erkrankung eingreifen bzw. die Ursache bekämpfen (kausale Behandlung)

5 Therapeutische Ansätze bei Demenzen 1) adäquate Basis-Therapie (z.b. Diagnoseklärung, Abklärung und Therapie interkurrenter Erkrankungen, Angehörigenarbeit, Milieugestaltung etc.) 2) Nicht-Pharmakologische Therapie ( Psychotherapie ) (z.b. Trainingsprogramme, Musik- und Gestaltungstherapie etc.) 3) Symptomatische Pharmako-Therapie a) der kognitiven Symptome (z.b. AChE-Inhibitor, Memantine) b) der nicht-kognitiven Symptome (z.b. Antidepressiva, Antipsychotika, Cholinergika etc.) 4) Experimentelle Therapieansätze (kausal?) (z.b. Anti-Amyloid-Strategien)

6 Demenzsyndrom Degenerativ Alzheimer-D. (> 50%) - M. Pick - M. Huntington - CJD - LKD etc. ca. 60% Vaskulär - M. Binswanger - Multiinfarkt-D. etc. 10%-20% Mischformen degenerativ + vaskulär % Sekundär (z.t. heilbar) - toxisch - entzündlich - neoplastisch - metabolisch etc. 10%

7 Therapeutische Ansätze bei Demenzen 1) adäquate Basis-Therapie (z.b. Diagnoseklärung, Abklärung und Therapie interkurrenter Erkrankungen, Angehörigenarbeit, Milieugestaltung etc.) 2) Nicht-Pharmakologische Therapie ( Psychotherapie ) (z.b. Trainingsprogramme, Musik- und Gestaltungstherapie etc.) 3) Symptomatische Pharmako-Therapie a) der kognitiven Symptome (z.b. AChE-Inhibitor, Memantine) b) der nicht-kognitiven Symptome (z.b. Antidepressiva, Antipsychotika, Cholinergika etc.) 4) Experimentelle Therapieansätze (kausal?) (z.b. Anti-Amyloid-Strategien)

8 Aktuelle Leitlinien

9 State of the Art: Therapie der Alzheimer-Demenz Antidementive Medikation mit klarer Evidenz 1 mit unklarer Evidenz 1 Galantamin (Reminyl) Donepezil (Aricept) Rivastigmin (Exelon) Zugelassen für die leichte und mittelschwere AD Memantine (Axura, Ebixa) Zugelassen für die mittelschwere und schwere AD Ginkgo biloba Nimodipin Dihydroergotoxin Piracetam etc etc 1 Leitlinien der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft und DGPPN/DGN

10

11 Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Hans Gutzmann

12 Ergebnisse der DOMINO Studie Howard et al., New England Journal of Medicine 2012

13 Therapeutische Ansätze bei Demenzen 1) adäquate Basis-Therapie (z.b. Diagnoseklärung, Abklärung und Therapie interkurrenter Erkrankungen, Angehörigenarbeit, Milieugestaltung etc.) 2) Nicht-Pharmakologische Therapie ( Psychotherapie ) (z.b. Trainingsprogramme, Musik- und Gestaltungstherapie etc.) 3) Symptomatische Pharmako-Therapie a) der kognitiven Symptome (z.b. AChE-Inhibitor, Memantine) b) der nicht-kognitiven Symptome (z.b. Antidepressiva, Antipsychotika, Cholinergika etc.) 4) Experimentelle Therapieansätze (kausal?) (z.b. Anti-Amyloid-Strategien)

14 BPSD Behavioural and psychological symptoms of dementia 1. Affektive Symptome: Depression Angst 4 Symptomcluster 2. Hyperaktivität Agitation Euphorie Enthemmung Irritierbarkeit auffälliges motorisches Verhalten 3. psychotische Symptome Wahn Halluzination nächtliche Störungen 4. Apathie Apathie Essstörungen

15 Psychopathologische Symptome und Verhaltensauffälligkeiten Pflegerischer Mehraufwand im Heim Wahn Halluzination Erregung/Aggression Depression/Dysphorie sehr oder extrem ziemlich mäßig leicht minimal gar nicht Ergebnisse des Neuropsychiatrischen Inventars (NPI-INST) Einschätzung durch das Pflegepersonal Angst Euphorie Apathie/Gleichgültigkeit Enthemmung Reizbarkeit/ Labilität Abweichendes mot. Verhalten Schlafstörungen Appetit/Essstörungen n=56 Pantel et al., 2006

16 Merke: Verhaltensauffälligkeiten bei Demenzkranken sind häufig multidimensional erklärbar und

17 Neurobiologie/ Gehirnkrankheit Subjektivität & Inneres Erleben Situation Umgebung Kommunikation

18 Therapeutische Ansätze bei Demenzen 1) adäquate Basis-Therapie (z.b. Diagnoseklärung, Abklärung und Therapie interkurrenter Erkrankungen, Angehörigenarbeit, Milieugestaltung etc.) 2) Nicht-Pharmakologische Therapie ( Psychotherapie ) (z.b. Trainingsprogramme, Musik- und Gestaltungstherapie etc.) 3) Symptomatische Pharmako-Therapie a) der kognitiven Symptome (z.b. AChE-Inhibitor, Memantine) b) der nicht-kognitiven Symptome (z.b. Antidepressiva, Antipsychotika, Cholinergika etc.) 4) Experimentelle Therapieansätze (kausal?) (z.b. Anti-Amyloid-Strategien)

19 Spezielle Vulnerabilität bei Demenzpatienten Anticholinerge Nebenwirkungen Sturzgefahr bei Sedierung Verschlechterung der Kognition bei Sedierung Verstärkung der Apathie Neuroleptika kontraindiziert bei Parkinson-Demenz und Lewykörperchen Demenz Neuroleptika: Erhöhte zerebrovaskuläre Morbidität und Gesamtmortatlität (insbes. bei Langzeitbehandlung)

20 Inadäquate Verwendung von Psychopharmaka aus medizinischer Sicht (OBRA Kriterien) Fehlende oder falsche Indikation unangemessene Dosis unangemessene Dauer der Applikation Falsche oder unwirksame Präparate Pharmakologische Polypragmasie intolerable Nebenwirkungen

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23 Die Wirkung von Donepezil auf Psychopathologie und Verhalten bei der Alzheimer Demenz Holmes et al., Neurology 2004

24 Medikamentöse Therapie bei Verhaltensauffälligkeiten: Fazit Sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung im Einzelfall Basistherapie mit Antidementivum Medikamentöse Therapie regelmäßig kritisch hinterfragen (Dosisreduktion, Absetzversuche etc.) Nicht-pharmakologische Maßnahmen/Alternativen sind ausreichend zu berücksichtigen Weitere qualitativ hochwertige Forschung ist dringend erforderlich

25 Neurobiologie/ Gehirnkrankheit Subjektivität & Inneres Erleben Situation Umgebung Kommunikation

26 1) adäquate Basis-Therapie Therapeutische Ansätze bei Demenzen (z.b. Diagnoseklärung, Abklärung und Therapie interkurrenter Erkrankungen, Angehörigenarbeit, Milieugestaltung etc.) 2) Nicht-Pharmakologische Therapie ( Psychotherapie ) (z.b. Trainingsprogramme, Musik- und Gestaltungstherapie etc.) 3) Symptomatische Pharmako-Therapie a) der kognitiven Symptome (z.b. Cholinergika, Memantine, Ginkgo biloba etc.) b) der nicht-kognitiven Symptome (z.b. Antidepressiva, Antipsychotika, Cholinergika etc.) 4) Experimentelle Therapieansätze (kausal?) (z.b. Anti-Amyloid-Strategien)

27 Pflegesituation Psychosoziale Interventionen: Wichtiger Teil des Gesamtbehandlungskonzepts Haberstroh, J. & Pantel, J. (Hrsg.) (2011). Demenz psychosozial behandeln. Heidelberg: AKA. (

28 Nicht-medikamentöse Therapieansätze Demenzkranker 1. Verhaltenstherapie - Bedingungsanalyse - Konditionierungstechniken 2. Milieutherapeutische Interventionen 3. Aktivierende Ansätze (Bewegung, Kognitive Stimulation etc.) 4. Kreative Ansätze (z.b. Musiktherapie, Kunsttherapie etc.) 5. Trainings- und Schulungsmaßnahmen für - Angehörige - Pflegende 6. Sonstige (z.b. SET, Reminiszenztherapie, sensorische Stimulation, Pet-Th.)

29 Gibt es wissenschaftliche Belege für die Wirksamkeit psychologischer Interventionen auf Verhaltensauffälligkeiten bei Demenz?

30 Von 1632 Studien erfüllten162 die Mindestkriterien (!) Ergebnis: Nachgewiesene Evidenz: Verhaltenstherapie/-management; Psychoedukation für Caregiver ; Musik-Therapie; Snoezelen, Weiterbildung für Professionell Pflegende Unklare Evidenz: Reminiszenz-Therapie, Kognitive Stimulation, Simulated Presence, Reizreduktion, Spezialstationen Keine Evidenz: Realitäts Orientierung (ROT), Validation, Montessori-Therapie, wiederholte Instruktion Schlussfolgerung: Psychologische Behandlung wirkt, aber: mehr qualitativ hochwertige Forschung ist erforderlich Aufwand-Nutzen-Relation muss bedacht werden

31 S3 Leitlinie DGPPN/DGN 2009 Psychosoziale Behandlung der BPSD Sensorische Verfahren 71 Die Anwendung von Aromastoffen kann geringe Effekte auf agitiertes Verhalten und allgemeine Verhaltenssymptome bei Patienten mit mittelschwer- bis schwergradiger Demenz haben. Sie kann empfohlen werden. Empfehlungsstärke C, Evidenzgrad IB 72 Multisensorische Verfahren (Snoezelen) mit individualisierten biographiebezogenen Stimuli im 24 Stunden Ansatz kann geringe Effekte auf Freude und Aktivität bei Patienten mit moderater bis schwerer Demenz haben. Sie können empfohlen werden. Empfehlungstärke C, Evidenzgrad IIb

32 S3 Leitlinie DGPPN/DGN 2010 Psychosoziale Behandlung der BPSD Musiktherapie 69 Es gibt Hinweise, dass aktive Musiktherapie geringe Effekte auf psychische und Verhaltenssymptome bei Menschen mit Demenz hat. Sie kann empfohlen werden. Empfehlungsstärke C, Evidenzgrad IIB 70 Rezeptive Musiktherapie, insbesondere das Vorspielen von Musik mit biographischem Inhalt ( preferred music ) kann geringe Effekte auf agitiertes und aggressives Verhalten haben. Sie kann empfohlen werden. Empfehlungstärke C, Evidenzgrad III

33 S3 Leitlinie DGPPN/DGN 2009 Psychosoziale Behandlung der BPSD Sonstige 68 Es gibt Hinweise, dass körperliche Aktivierung zum Erhalt der Alltagsfunktionen, Beweglichkeit und Balance beitragen. Der Einsatz kann angeboten werden. Es existiert jedoch keine ausreichende Evidenz für die Anwendung bestimmter körperlicher Aktivierungsverfahren. Empfehlungsstärke C, Evidenzgrad IIB 73 Es gibt keine ausreichenden Hinweise für einen therapeutischen Effekt von Licht, die eine spezielle Empfehlung erlauben. Evidenzgrad Ib

34 S3 Leitlinie DGPPN/DGN 2009 Psychosoziale Behandlung der BPSD Angehörigenbasierte Verfahren 74 Angehörigentrainings zum Umgang mit psychischen nd Verhaltenssymptomen bei Demenz können geringe Effekte auf diese Symptome beim Erkrankten haben. Sie sollten angeboten werden. Empfehlungsstärke B, Evidenzgrad IIB

35 Alzheimer Gesellschaft Frankfurt e.v. in Kooperation mit FH Frankfurt (Prof. Weymann, Inga Auch-Johannes) und Professur Altersmedizin (Prof. Pantel, Dipl.Psych. A. Schall) Musiktherapie in der häuslichen Versorgung für Menschen mit Demenz Klangbrücken

36 Fragestellungen Fragestellungen für die prozessuale Zeitreihenanalyse Verbessert sich die Kommunikationsfähigkeit während der Musiktherapiesitzung? Verbessern sich das Wohlbefinden & die emotionale Verfassung während der Musiktherapiesitzung? Bleiben die Effekte nur innerhalb einer Sitzung oder auch über mehrere Sitzungen hinweg bestehen? Weitere Fragestellungen (Prä-Post-Testung) Veränderung der kognitiven Leistungsfähigkeit? Veränderung des Schweregrads der kognitiven & funktionellen Einbußen? Veränderung der psychopathologischen Symptome & Verhaltensauffälligkeiten?

37 Methode Auswertung umfasst 6-monatigen Zeitraum Längsschnittliche Prä-Post-Messung von u.a. kognitiven & funktionellen Leistungseinbußen, neuropsychiatrischen Symptomen sowie Aspekten der Lebensqualität (MMST, CDR, NPI, QoL-AD etc.) Zeitreihen- & Interventionsanalyse von Videoaufzeichnungen der Musiktherapiesitzungen mit Ratinginstrumenten zur Erfassung der Kommunikationsfähigkeit (KODEM), des Wohlbefindens (PRS) & des emotionalen Ausdrucks (OERS) demenzkranker Menschen Bestimmung der Interrater-Reliabilität Trendanalyse der Einzelverläufe & der aggregierten Daten Interventionsanalyse der aggregierten Daten (Baseline- & Interventionsphasen) Einfaktorielle Varianzanalyse der Phasenmittelwerte

38 Interventionsanalyse Abb. 5: Interventionsanalyse der Variablen Kommunikationsfähigkeit : Aggregierte Mittelwerte und zwei exemplarische Einzelverläufe (Baseline & Interventionsphase der Musiktherapiesitzung Nr. 1). Abb. 6: Interventionsanalyse der Variablen Wohlbefinden : Aggregierte Mittelwerte und zwei exemplarische Einzelverläufe (Baseline & Interventionsphase der Musiktherapiesitzung Nr. 1).

39 Schlussfolgerungen der Studie Quantitative Evidenzen für positiven situativen Einfluss von Einzelmusiktherapie auf die Kommunikationsfähigkeit, das Wohlbefinden und den Ausprägungsgrad positiver Emotionen von Menschen mit Demenz Bei Auswahl passender Outcome-Variablen scheinen prozessanalytische Auswertungsmethoden sensitiver und daher besser geeignet, musiktherapeutische Effekte bei Demenz abzubilden als einfache Prä-Post-Messungen Kontrollierte Folgestudien hierzu mit umfangreicheren Stichproben wären wünschenswert

40 Projekt Tandem Trainingsangebote zur Kommunikation in der Betreuung demenzkranker Menschen J. Haberstroh, A. Kümmel, A.Schall, S. Sahlender, J. Franzmann, K. Krause, K. Neumeyer & J. Pantel Professur Altersmedizin der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt a.m.

41 Pflegesituation Warum Kommunikation? Für erkrankte Menschen bedeutet Demenz nicht nur Gedächtnisverlust, sondern auch Beeinträchtigung der Kommunikation Rückzug und Isolation Verlust an Lebensqualität Ellis & Astell, 2004; Livingston et al., 2008

42 Pflegesituation Warum Kommunikation? Für Pflegende steht nicht der Gedächtnisverlust im Vordergrund, sondern Kommunikationsschwierigkeiten Scheinbares Ausbleiben von Rückmeldung Herausforderndes Verhalten Demenzkranker Beanspruchung, Burnout Germain et al., 2009

43 Welche Tandems sind unterwegs? 1. TAnDem für pflegende Angehörige (Haberstroh et al., 2006) 2. Tandem im Pflegeheim (Haberstroh et al., 2009) 3. Trainerausbildung Tandem im Pflegeheim 4. QUADEM (Haberstroh et al., 2008) 5. Multi-TANDEM (Projektstart März 2010)

44 Zusammenfassung der bisherigen Ergebnisse TAnDem für Angehörige: steigert Lebensqualität Demenzkranker steigert Wissen und Kompetenz pflegender Angehöriger entlastet pflegende Angehörige TanDem im Pflegeheim: steigert soziale Kompetenz von Pflegekräften reduziert Beanspruchung von Pflegekräften steigert Lebensqualität Demenzkranker Haberstroh et al., 2006, 2008, 2009

45 Pflegesituation TANDEM Trainingsmanual und Ratgeber Haberstroh, J. & Pantel, J. (Hrsg.) (2011). Kommunikation bei Demenz: TANDEM Trainingsmanual. Heidelberg: Springer Medizin Verlag.

46 Therapeutische Ansätze bei Demenzen 1) adäquate Basis-Therapie (z.b. Diagnoseklärung, Abklärung und Therapie interkurrenter Erkrankungen, Angehörigenarbeit, Milieugestaltung etc.) 2) Nicht-Pharmakologische Therapie ( Psychotherapie ) (z.b. Trainingsprogramme, Musik- und Gestaltungstherapie etc.) 3) Symptomatische Pharmako-Therapie a) der kognitiven Symptome (z.b. AChE-Inhibitor, Memantine) b) der nicht-kognitiven Symptome (z.b. Antidepressiva, Antipsychotika, Cholinergika etc.) 4) Experimentelle Therapieansätze (kausal?) (z.b. Anti-Amyloid-Strategien)?

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