Kodieren in der Geriatrie

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1 Kodieren in der Geriatrie Welche wichtigen Prinzipien gilt es bei der Kodierung nach DRG unbedingt zu beachten? Prof. Dr. med. Elisabeth Steinhagen-Thiessen Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB) Stoffwechsel-Centrum der Charité (Humboldt-Universität zu Berlin)

2 DRG System Konvergenzphase Anpassung des eigenen an landesweiten Basisfallwert Krankenhaus 1 Land Berlin 1/3 1/2 Krankenhaus

3 Zeitplan - Aufgaben 2004 budgetneutrale Phase, Sammeln der Daten für den Qualitätsbericht 2005 Anpassung des Basisfallwertes an den landesweiten Wert, erstmalig Qualitätsbericht 2006 weitere Anpassung des Basisfallwertes 2007 Abrechnung mit landesweiten Basisfallwerten

4 Umsetzung der ökonomische Ziele Erlössicherung Optimierung der Dokumentationsqualität MDK-sichere Kodierung und Aktenführung exakte medizinische Leistungsplanung DRG-Mengengerüst Kostenreduktion/Verweildauerreduktion durch Standardisierung von Abläufen (Behandlungspfade) Sicherung der medizinischen Versorgungsqualität (QS, Leitlinien, Standards) ökonomische Verantwortlichkeit delegieren (leistungsbezogene Budgetierung)

5 DRG - Einführung T E C H N I K Medizinische Anpassung DRG Revision Bestätigungen Modifikationen Streichungen Ergänzungen Abrechnungsregeln (FPVO) DRG-Handbuch Mappingtabellen OPS/Prozeduren Kodierrichtlinien Grouper EDV Preissystem Zusatzentgelte Ergänzungsentgelte Innovationsentgelte Kostenkalkulation Budgetierung

6 Stand der DRG - Umsetzung Inzwischen zweite Kalkulationsrunde Entwurf KFPV 2004 als Ersatzvornahme Viele Verbesserungen Nunmehr 802 DRG statt 640 DRG Viele DRG medizinisch redefiniert und verbessert (z.b. Strahlentherapie) Einige Zusatzentgelte

7 KFPV 2004 Änderung von 126 Splitkriterien Verschiebung von medizinischen Schlüsseln bei 290 DRG + 10 Frührehabilitation + 9 Intensivtherapie + 6 Dermatologie + 5 Geriatrie + 5 Kinderherzchirurgie + 33 Onkologie Tumor - DRG: systematische Trennung nach Tagesfällen + Strahlentherapie + 3 Diabetes + 3 Polytraumata + 2 Epilepsiezentren + 2 multiresistente Erreger Je 1 MS, Rheumatologie, Schlaganfalltherapie, schwer Brandverletzte, Schädel-Hirn-Traumata

8 KFPV 2004 bundesweit krankenhausindividuell 802 DRG 6 KFPV 2004 Teilstationäre Leistungen 1 ZE Hämodialyse Anlage 3 + 4: 6 I Satz 1 KHEntgG 18 DRG 24 Zusatzentgelte

9 Allgemeine Kodierrichtlinen Auflistung der Diagnosen Auflistung der Prozeduren Verantwortung liegt beim behandelnden Arzt!

10 Heute: Ein Pflegesatz bzw. ein Budget wird im voraus verhandelt und festgelegt. Morgen: Der Stationsarzt schreibt die Rechnung im nachhinein.

11 Problemlage Deutsche Kodierrichtlinien nach wie vor für die Geriatrie nicht ausreichend alle Geriatrien müssen einheitlich kodieren, daraus ergibt sich eine einheitliche Kalkulationsgrundlage typisches Problem kleiner Fächer!

12 Qualitätsbericht ab 2005 erstmalig Basisteil + Systemteil d. h. die Daten werden in 2004 erstellt!

13 Qualitätsbericht Basisteil 108/109 zugelassene Krankenhäuser einheitliches Schema für alle alle 2 Jahre verpflichtende Maßnahmen: alle diagonstischen Leistungen alle therapeutische Leistungen aufwendige Leistungen Mindesanforderungen / Mindesmengen auch pro Mitarbeiter Ausnahmetatbestände

14 Systemteil (weniger standardisiert) krankenhausspezifische Besonderheiten Aufbauorganisation Ablauforganisation Krankenhausdarstellung im Wettbewerb Besonderheiten Vergleichbarkeit

15 Systemteil besonders gefordert: Qualitätspolitik ( z. B. Information für Patienten, Leitbild, Unternehmensgrundsätze) Qualitätsmanagement (z. B. Patientenorientierung, Mitarbeiterführung, Beschwerdemanagement, Mitglied in der BAG) Bewertung von Projekten (z. B. Gemidas, Gemidas QM)

16 Bisher Erreichtes Qualitätsmerkmal OPS wurde bisher erreicht... Wahrung der Qualität... weitere Forderungen durchsetzen

17 Abgrenzungskriterien Kriterien: angrenzende Reha- Disziplinen Geriatrie angrenzende Akut- Disziplinen (ohne Frühreha) Patient Nicht-geriatrisch Alter >= 70 J., geriatrietypische Multimorbidität* Nicht-geriatrisch Rehabedürftigkeit rehabedürftig rehabedürftig* (noch) nicht rehabedürftig (noch) nicht rehabedürftig Indikation indikationsspezifisch rehafähig mit positiver Prognoser und realistischer Zielsetzung rehafähig* mit positiver Prognose und realistischer Zielsetzung eingeschränkt rehafähig oder rehafähig mit unsicherer Prognose bzw. unsicherer Zielsetzung kurative oder palliative Indikation zur Akutbehandlung im KH (vgl. AEP- Kriterien) kurative oder palliative Indikation zur Akutbehandlung im KH (vgl. AEP-Kriterien) Art der Behandlung Indikationsspezifische Rehabilitationsbehandlung Geriatrische Rehabilitation Geriatrische Frührehabilitation "Akutgeriatrie" Geriatrische Akutbehandlung Akut-/Intensivbehandlung ggfs. mit funktionsorientierter Physiotherapie modifiziert nach: Stucki et al. (2002), Phys Med Rehab Kuror, 12 MDS (2002): BGHi-Entwurf

18 Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren Prozeduren sind nur in einigen Fällen relevant für die Gruppierung im DRG-System. Eine vollständige Erfassung ist aber für die Dokumentation erbrachter Leistungen / Dauer des Aufenthaltes und zur Fallkostenerfassung unerlässlich

19 Die Kodiermöglichkeiten haben sich jedoch deutlich verbessert und sollten konsequent, korrekt und qualitätsgetreu kodiert werden. Hierbei sind soweit die jeweiligen Softwareprogramme es erlauben, auch alle optionale Schlüssel konsequent anzuwenden. Nur so ist eine saubere Kalkulationsgrundlage für die Geriatrie zu erreichen.

20 Behandlungsbedarf geriatrischer Patienten Geriatrische Patienten mit akuter Erkrankung ohne Rehabilitationsbedarf Geriatrische Patienten mit Akut- und Rehabilitationsbedarf (Frührehabilitationspatienten) Geriatrische Patienten mit Rehabilitationsbedarf ohne (weiteren) Akutbehandlungsbedarf

21 1-77 Geriatrische Funktionsuntersuchung Multidimensionales geriatrisches Screening und Minimalassessment Excl.: Standardisiertes geriatrisches Basisassessment (1-771) Hinw.: Hier soll die Kurzform des Basisassessments kodiert werden. Die Anwendung dieses Kodes setzt die Untersuchung von mindestens 3 Funktionsbereichen (Mobilität, Selbsthilfefähigkeit und Kognition) voraus, die mit standardisierten Messverfahren untersucht werden

22 1-77 Geriatrische Funktionsuntersuchung Standardisiertes geriatrisches Basisassessment (GBA) Excl.: Geriatrische frührehabilitativee Komplexbehandlung (8-550) Hinw.: Die Anwendung dieses Kodes setzt die Untersuchung von mindestens 5 Funktionsbereichen (Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Affekt, Kognition und soziale Situation) voraus, die mit standardisierten Messverfahren untersucht werden

23 Achtung: OPS und führen nicht zu geriatrischer DRG Funktionsorientierte physikalische Therapie Hinw.: Mindestmerkmale: Standardisiete Befunderhebung bei vorübergehender oder vorbestehender Beeinträchtigung der Körperfunktionen und -strukturen unter therapeutischer bzw. sekundärpräventiver Zielstellung Einsatz von mindestens einem Therapiebereich (Physiotherapie, Ergotherapie, physikalische Therapie), mindestens 20 min. täglich

24 Achtung: OPS und führen nicht zu geriatrischer DRG Frühmobilisation Inkl.: Vorübergehende Beeinträchtigung Funktionsorientierte physikalische Therapie Inkl.: Sensomotorische Entwicklungs- und Übungsbehandlung

25 8-563 Physikalisch-medizinische Komplexbehandlung Hinw.: Mindestmerkmale: Behandlung unter fachärztlicher Leitung Standardisierte Befunderhebung zur Beurteilung der Körperfunktionen und -strukturen und Aktivität unter therapeutischer bzw. sekundärpräventiver Zielstellung Schriftlicher, wöchentlich zu aktualisierender Behandlungsplan und Teambesprechung Einsatz von mindestens 3 Therapiebereichen (Physiotherapie, Ergotherapie, Phys. Therapie, psych. Verfahren und Psychotherapie, Schmerztherapie) in patientenbezogenen unterschiedlichen Kombinationen und unterschiedlichen Zeitaufwand

26 Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung Mindestmerkmale: Rehateam unter fachärztlicher Behandlungsleitung Standardisiertes geriatrisches Assesment in mindestens 5 Bereichen (Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Kognition, Emotion, soziale Versorgung) Schriftlicher wöchentlicher Behandlungsplan mit Teambesprechung Therapeutische Pflege durch Fachpflegepersonal Einsatz von mindestens 2 Therapeutengruppen (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Neuropsychologie, physikalische Therapie) Gleichzeitige (dauernde oder intermittierende) akutmedizinische Diagnostik bzw. Behandlung ist gesondert zu kodieren

27 8-551 Frührehabilitation Voraussetzung für zukünftige Abrechnung von DRG s der Frührehabilitation Pflegekräfte mit Weiterbildung Rehabilitation und Langzeitpflege und außerdem... (Begleitmaßnahmen) Qualitätsbericht Verhandlung von Mindestmengen-Verträgen für Integrierte Versorgung

28 Warum? Verbesserung der Abbildung insbesondere im OPS nur über DATEN die ans INEK gelangen und in die Kostenkalkulation eingehen.

29 Qualität (OPS ) Facharzt Klinische Geriatrie TEAM komplett, unter geriatrischer Leitung, alle! Strukturmerkmale räumliche & personelle Voraussetzungen Akut-Medizin EKG, Röntgen, Sonographie, Endoskopie, etc.

30 Fallgruppen Akut: internistisch Frühreha: neurolog. & Bewegungsapparaterkrankungen; Schlaganfall, Morbus Parkinson, Demenz, Schenkelhals* Reha: elektive Hüfte bei Coxarthrose *primär traumatolog. Patienten, wenn viel Aufwand durch CCT und Neuropsychologie ist die zugrundeliegende Krankheit die Demenz, deshalb in der Geriatrie als Hauptdiagnose: Demenz

31 Strategische Konsequenzen Finanzielle Abstrukturierungen Druck auf die Umwidmung vollstationärer Kapazitäten, in Folge Erstens verstärkter Prüfungen primärer Fehlbelegung (Reha, Pflege, Abschiebefälle von Vertragsärzten und anderen KH) Zweitens Abbau sekundärer Fehlbelegung durch DRG-bedingte Verweildauerverkürzungen

32 Strategische Konsequenzen Drittens Einführung AOP/stationsersetzende Massnahmen Viertens Ambulante Öffnung für KH gemäss 116b SGB V neu Fünftens Aufbau von DMP und Integrierter Versorgung

33 Notwendige Informationen für jeden Vorschlag zu 116b Abs. 3 & 4 Hochspezialisierte Leistung: Wissenschaftlicher Beleg für den diagnostischen oder therapeutischen Nutzen: Ob und in welchen Fällen erfordert die ambulante Leistungserbribgung durch das Krankenhaus die Überweisung durch den Hausarzt / Facharzt: oder: Seltene Erkrankung: Beleg für die medizinische Notwendigkeit: Angaben zu den sächlichen Anforderungen: oder: Erkrankung mit besonderem Krankheitsverlauf: Beleg für die Wirtschaftlichkeit: Angaben zu den personellen Anforderungen: Interdisziplinäres Stoffwechsel-Centrum der Charité, Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)

34 Die Krise ist ein produktiver Zustand, man muß ihm nur den Makel nehmen. Max Frisch

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36 Heute isolierte Leistungserbringer Morgen Kontinuum der Gesundheitsversorgung Fokus auf Input und Vergangenheit Fokus auf Ergebnisse und Zukunft Informationssysteme des Finanzwesens und der Organisation patienten- und prozessorientierte Systeme Konzentration auf Management Konzentration auf Ärzte und Patienten Patient: Empfänger von Leistungen Patient: informiert und organisiert Geschlossene Systeme/ungenaue Standards für Leistungserbringung Offene Systeme und Standardisierung Interdisziplinäres Stoffwechsel-Centrum der Charité, Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)

37 Traditionelle Verhältnisse Managed Care-Verhältnisse - Finanzierung von Institutionen - Finanzierung von Leistungen - Preisverträge - Leistungsverträge - Kameralistische Führung - Führung über Zielvorgaben und Mittelbereitstellung - Maximierung - Optimierung - Einzelkontrolle - Globalsteuerung - keine/wenige Qualitätsvorgaben - Qualitätselemente essentiell - Konkurierende Partner - Gleichberechtigte Partner in oder Unterstellungen gemeinsamer Verantwortung - Bürokratische Planung - Regulierter Markt

38 Situation in Deutschland Bisher betonartige Trennung zwischen ambulanter und stationärer Medizin Ziel: Aufbrechen dieser Barrieren Gesetzgebung als Rahmen: z.b.: Disease Management Programme Integrierte Versorgung Interdisziplinäres Stoffwechsel-Centrum der Charité, Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)

39 Gesetzgebung als Rahmen (SGB V) Welche Paragraphen sind wichtig? 140 a - h Beziehungen zu Leistungserbringern in der integrierten Versorgung (1%-Regelung) 140 a Verschiedene Versorgungsformen 140 b Verträge zur integrierten Versorgung 140 c Vergütung 140 d Rahmenvereinbarungen - Mindeststandards, Mindestanforderungen - inhaltliche Voraussetzungen - Finanzierung, Bereinigung des Budgets Interdisziplinäres Stoffwechsel-Centrum der Charité, Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)

40 Gesetzgebung als Rahmen (SGB V) Welche Paragraphen sind wichtig? 140 e Rahmenvereinbarungen mit den Spitzenorganisationen, Spitzenverbänden der Krankenkassen, DKG 140 f Bereinigung, Ausgleich Risikostrukturausgleich, z.b. Morbiditätskriterien 140 g Bonusmöglichkeit der gesetzlichen Krankenkassen 140 h Auswertung der integrierten Versorgung - wissenschaftliche Begleitung im Hinblick auf die Ziele Interdisziplinäres Stoffwechsel-Centrum der Charité, Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)

41 Risikopool Im Anhang zu RSA-Richtlinien gilt für die ambulante Versorgung: Versicherte, die chronisch krank sind und mehr als /Jahr kosten! Von allem, was an Kosten darüber liegt bekommt die Kasse nur 60%. Ziel der Kasse: Diese Patienten aus der normalen ambulanten Versorgung herauszunehmen z.b. Integriete Versorgung Plasmapheresepatient: ~ nur Apheresekosten Interdisziplinäres Stoffwechsel-Centrum der Charité, Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)

42 Gesetzgebung als Rahmen (SGB V) Welche weiteren Paragraphen sind wichtig? 116 a & b Ambulante Behandlung (1%-Regelung) 129 Rolle der Apotheken 95 Versorgungszentren, Polikliniken 65 a Vergünstigungen für den Versicherten - keine Zuzahlung - Interdisziplinäres Stoffwechsel-Centrum der Charité, Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)

43 Was ist neu? Was ist anders? Die KV ist nicht mehr Vertragspartner, damit eine Einschränkung des Sicherstellungsauftrages, also: keine besondere Zulassung nötig keine Ermächtigungen nötig keine Berechtigungen nötig Interdisziplinäres Stoffwechsel-Centrum der Charité, Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)

44 Was ist neu? Was ist anders? Die Leistungserbringung ist nicht an die KV-Zulassung gebunden. Managementgesellschaften können als Vertragspartner auftreten. Interdisziplinäres Stoffwechsel-Centrum der Charité, Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)

45 Was ist neu? Was ist anders? 1% - Regelung für Krankenhaus & ambulanten Bereich: Die Krankenkasse darf nur soviel vom Budget abziehen, wie Verträge diesem Vertragsvolumen entsprechen 1% - Regelung läßt keine Budgetbereinigung zu Interdisziplinäres Stoffwechsel-Centrum der Charité, Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)

46 Was ist neu? Was ist anders? Beitragsstabilität ist partiell aufgehoben Kasse kann Anschubfinanzierung gewähren, Investitionsmittel Interdisziplinäres Stoffwechsel-Centrum der Charité, Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)

47 Was ist neu? Was ist anders? Gutes Kosten-Controlling, Steuerung Bei der integrierten Versorgung können die Vergütungen frei ausgehandelt werden, keine GOÄ. aber: Die ambulante Behandlung durch den Hausarzt wird sich auch preislich ändern Interdisziplinäres Stoffwechsel-Centrum der Charité, Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)

48 Was ist neu? Was ist anders? Arzneimittelpreise werden geändert Integrierte Versorgung muß sich mit DMP vertragen! z.b. Diabetes mellitus schwierig, weil dies ein eigenes Konkurenzprodukt wäre; Kasse nimmt sich selbst die Patienten weg. Der Patient gibt die Wahlfreiheit für Ärzte, Therapeuten Sozialstationen, etc. auf. Interdisziplinäres Stoffwechsel-Centrum der Charité, Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)

49 Was ist neu? Was ist anders? Anreize: Die Vertragspartner können vereinbaren, dass keine Zuzahlungen geleistet werden müssen. 1% - Regelung bedeutet für Deutschland 700 Mio. für die Vergütung ohne Integrierte Versorgung. Interdisziplinäres Stoffwechsel-Centrum der Charité, Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)

50 Integrierte Versorgung Indikationen light Prostata, Hüfte (Mindestens 2 Seiten beteiligt, z.b. OP & Nachsorge) Garantien - Komplikationen Menge Ziel: Discountpreis Interdisziplinäres Stoffwechsel-Centrum der Charité, Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)

51 Populationsbezogene integrierte Versorgung Für ein ganzes Gebiet, z.b. Reinickendorf und Wedding, alle Vorsorgeuntersuchungen für verschiedene Krebsvorsorgen Spezielle Verträge eines Krankenhauses mit einem Netz an niedergelassenen Ärzten Interdisziplinäres Stoffwechsel-Centrum der Charité, Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)

52 Behandlungskette Schlaganfall verschiedene Leistungspakete definieren Teilnehmerkreis definieren Qualität der einzelnen Leistungen beschreiben Interaktionen genau beschreiben, z.b. Befundweitergabe (auch hiermit muß der Patient einverstanden sein) Preise: Einzelleistung oder Pauschalleistung Zusatzleistungen können angeboten werden, z.b. Landessportbund alles muß beschrieben werden Interdisziplinäres Stoffwechsel-Centrum der Charité, Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)

53 Indikationsbezogene integrierte Versorgung Depression: hohe Krankengeldkosten Rückenschmerzen: hohe Krankengeldkosten Schlaganfall: hohe, ständige Behandlungskosten und Rehospitalisierung Onkolgie: hohe Kosten, Rehospitalisierung Interdisziplinäres Stoffwechsel-Centrum der Charité, Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)

54 Behandlungskette Schlaganfall Hausarzt / Spezialist Krankenhaus Sozialstation Pflegewohnheim akut - Stroke Unit Pflege zu Hause Pflege in der periph. Station Institution Nachsorge mit Rehabilitation ambulante Behandlung, Reha Landessportbund Ziel: 1 große Kasse als Vertragspartner, viele Betroffene! Interdisziplinäres Stoffwechsel-Centrum der Charité, Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)

55 Behandlungskette (Plasmapheresepatient) Krankenhaus - SWC ambulante Apherese (wöchentlich) komplette, breite internistische Betreuung des Patienten: Belastungs-EKG, Medikation, Dopplersonographie, Koronarangiographie Koronarsportgruppe Seltene genetische Erkrankungen (wenige Patienten betroffen) spezialisierte, teure und ständig wiederkehrende Leistungen Ziel: Möglichst alle Kassen! Interdisziplinäres Stoffwechsel-Centrum der Charité, Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)

56 Ausblick Zeitplan: Bis zum März 2004 sind die Verhandlungen zu führen. Das Krankenhaus bekommt die Abschläge von 1% auf alle Leistungen (Umsatzeinbußen) Deshalb: Jetzt und schnell reagieren Krankenkassen werden nicht mit allen Krankenhäusern Verträge zur integrierten Versorgung abschließen. Deshalb: Jetzt und schnell reagieren Entscheidungen, welche Modelle Integrierte Versorgung ein Haus anmeldet, sollten nach Kompetenzen, Spezialisierung und Investitionsmöglichkeiten getroffen werden. Interdisziplinäres Stoffwechsel-Centrum der Charité, Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)

57 Prof. Dr. med. E. Steinhagen-Thiessen Evangelisches Geriatriezentrum (EGZB) Tel. 030 / Fax 030 / elisabeth.steinhagen-thiessen@charite.de Reinickendorfer Str. 61, Berlin

58 Interdisziplinäres Stoffwechsel-Centrum der Charité, Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)