Selbsthilfebezogene Patientenorientierung als Qualitätsmerkmal

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1 Seite 1 von 63 Selbsthilfebezogene Patientenorientierung als Qualitätsmerkmal Eine Expertise zu Integrationsmöglichkeiten von Selbsthilfefreundlichkeit in Qualitätsmanagementsysteme der ambulanten ärztlichen Versorgung 1 Prof. Dr. Dr. Alf Trojan Direktor des Instituts für Medizin-Soziologie Im Auftrag des BKK BV unter wissenschaftlicher Mitarbeit von Dr. Stefan Nickel, Dr. Ellis Huber, Dipl. Psych. Christopher Kofahl 1 Es handelt sich bei diesem Dokument um die mit dem Beirat des Projekts Selbsthilfefreundliche Arztpraxis (gefördert vom BKK-BV) abgestimmte Fassung der Expertise. Zum Beirat gehören VertreterInnen der folgenden Institutionen: Vorstand des Vereins Selbsthilfekontaktstellen Bayern e.v., Geschäftsführung der Selbsthilfekoordination Bayern, Kassenärztliche Vereinigung Bayern (KVB), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) Stabsstelle Patientenorientierung, Betriebskrankenkassen Landesverband Bayern, Betriebskrankenkassen Bundesverband (BKKBV), Kooperationsstelle Selbsthilfegruppen und Ärzte (KOSA) Nordrhein, Nationale Kontaktstelle Selbsthilfegruppen (NAKOS), Bundesselbsthilfeverband für Osteoporose, Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen (DAG SHG), Institut für Medizin-Soziologie im Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

2 Seite 2 von 63 Vorbemerkungen 3 1. Ausgangssituation 5 2. Zum Stand der Implementation von Qualitätsmanagement in Arztpraxen Bedeutung einer selbsthilfefreundlichen Kultur in der ambulanten Versorgung Bestandsaufnahme und Analyse der relevanten QM-Systeme anhand von Literatur und Internet-Quellen DIN EN ISO 9000 ff Das EFQM Modell KPQM 2006 (KV Westfalen-Lippe) qu.no (KV Nordrhein) KTQ in Praxen EPA (Europäisches Praxis Assessment) Das QEP System der Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) Expertenrückmeldungen Ziele Vorgehen Ergebnisse DIN EN ISO 9000 ff EFQM-Modell KPQM 2006 (KV Westfalen-Lippe) qu.no (KV Nordrhein) KTQ in Praxen EPA (Europäisches Praxis-Assessment) QEP (Kassenärztliche Bundesvereinigung) Weitere Expertinnen Zusammenfassung Empfehlungen Anhang Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses Qualitätsmanagementsysteme im Vergleich Anschreiben für die Befragung von Experten Leitfaden für die Befragung von Experten 62

3 Seite 3 von 63 Vorbemerkungen Kontext der Expertise und Ziele Die Expertise zielt darauf ab, Selbsthilfefreundlichkeit als Qualitätsmerkmal in ambulanten Versorgungseinrichtungen zu etablieren. Hierbei geht es einerseits um eine eher wissenschaftlich fundierte Bilanz des derzeitigen Entwicklungsstandes der wichtigsten Qualitätsmanagementsysteme für die ambulante Versorgung. Andererseits soll der Text jedoch auch systematisch aufbereitet Informationen für die nächsten Schritte eines Entwicklungsprojekts zur Verankerung von Selbsthilfefreundlichkeit in Qualitätsmanagementsystemen zur Verfügung stellen. Selbsthilfebezogene Patientenorientierung als Qualitätsmerkmal Für die Praxis sowohl in der stationären als auch in der ambulanten Versorgung wurde bisher mit dem Begriff der Selbsthilfefreundlichkeit gearbeitet. Dieser Ausdruck ist für professionelle und nicht professionelle Adressaten leicht verständlich und im Prinzip sicher positiv besetzt. Trotzdem kann man den Begriff in Frage stellen. Bei genauerem Hinsehen geht es nicht nur um eine etwas unverbindliche Freundlichkeit, sondern um die systematische Entfaltung von Selbsthilfepotenzialen, also eigentlich Selbsthilfe- Förderlichkeit. Dabei bleibt zunächst bewusst offen, ob es nicht neben der Unterstützung solidarischer Selbsthilfe in Gruppen auch um die individuelle Selbsthilfe und die individuellen Kompetenzen für rationales gesundheitsbezogenes Laienhandeln geht. Wir beginnen in unserer Analyse mit den vorhandenen Strukturen und Konzepten der Selbsthilfefreundlichkeit. Diese beziehen sich, insbesondere in den Kooperationsstellen Selbsthilfegruppen und Ärzte in sechs KV-Bereichen, ganz stark auf die Zusammenarbeit mit Selbsthilfezusammenschlüssen. Auch für den weiteren Anknüpfungspunkt, das Projekt Selbsthilfefreundliches Krankenhaus 2 sind Selbsthilfegruppen und ihre Unterstützungsstrukturen in Form von Selbsthilfekontaktund informationsstellen der primäre Kooperationspartner. Bei dem Thema Selbsthilfefreundlichkeit primär auf die solidarische Selbsthilfe in Gruppen zu schauen, hat u. E. gute Gründe: Für nachhaltige, strukturell abgesicherte Kooperation braucht es ein Minimum von Struktur im Bereich der Selbsthilfe. Dies ist mit den Selbsthilfezusammenschlüssen gegeben. Selbsthilfezusammenschlüsse sind dauerhafter, haben vielfältigere Ziele als das Individuum und sind auf eine breitere Wirkung in das Gesundheitssystem hinein ausgerichtet. Sie können auch als Schule für kompetentes Selbstmanagement von Krankheit betrachtet werden. Dieses kompetente Selbstmanagement kann allerdings auch individuell von ärztlicher Seite gefördert werden und sollte in der weiteren Ausarbeitung des Konzepts der Selbsthilfefreundlichkeit eine Rolle spielen. 2 Werner, S. u. a. (Hg.): Selbsthilfefreundliches Krankenhaus. Vorstudien, Entwicklungsstand und Beispiele der Kooperation zwischen SHG und Krankenhäusern. Wirtschaftsverlag NW, Bremerhaven 2006; siehe auch Anmerkung 28

4 Seite 4 von 63 Wir möchten diesen Aspekt ausdrücklich betonen und hiermit unserer Auffassung Ausdruck verleihen, dass Selbsthilfefreundlichkeit bzw. Selbsthilfebezogene Patientenorientierung Konzepte sind, die in der Erprobung auch einer weiteren Ausgestaltung und Konkretisierung bedürfen. Als Leitmotiv und Kernziel des Subsidiaritätsprinzips im Gesundheitssystem lässt sich dabei hier plakativ festhalten: Was der Einzelne alleine oder gemeinsam mit Anderen jenseits des professionellen Versorgungssystems bewältigen kann, sollte das Medizinsystem ihm nicht aus der Hand nehmen. Das Medizinsystem sollte ihn vielmehr zu jeder Form der individuellen und solidarischen Selbsthilfe befähigen. Die Qualität des Medizinsystems ist umso größer, je mehr es gelingt, Patienten zu individueller und solidarischer Selbsthilfe zu befähigen.

5 Seite 5 von Ausgangssituation Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren sind nach 135a Abs. 2 Nr. 2 des Sozialgesetzbuches V (SGB V) verpflichtet, ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. Die Ausgestaltung dieses Qualitätsmanagements hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) durch Richtlinien zu bestimmen ( 136a SGB V). Die damit erforderliche Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren (Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung; vgl. Anl.1) ist bereits zum 1. Januar 2006 in Kraft getreten und veranlasst die beteiligten Akteure zum Handeln. Die Einführung und Weiterentwicklung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements dient der kontinuierlichen Sicherung und Verbesserung der Qualität der medizinischen und psychotherapeutischen Versorgung. Die Richtlinie des GBA betont dazu die Bedeutung einer systematischen Patientenorientierung, die angemessene Beteiligung der betroffenen Menschen und formuliert im Bereich Patientenversorgung folgende Grundelemente: 1. Ausrichtung der Versorgung an fachlichen Standards und Leitlinien entsprechend dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse, 2. Patientenorientierung, Patientensicherheit, Patientenmitwirkung, Patienteninformation und beratung, 3. Strukturierung von Behandlungsabläufen. Im Bereich Praxisführung/Mitarbeiter/Organisation sind die folgenden Grundelemente enthalten: 1. Regelung von Verantwortlichkeiten, 2. Mitarbeiterorientierung (z. B. Arbeitsschutz, Fort- und Weiterbildung), 3. Praxismanagement (z. B. Terminplanung, Datenschutz, Hygiene, Fluchtplan), 4. Gestaltung von Kommunikationsprozessen (intern/extern) und Informationsmanagement, 5. Kooperation und Management der Nahtstellen der Versorgung, 6. Integration bestehender Qualitätssicherungsmaßnahmen in das interne Qualitätsmanagement. Als Instrumente des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements beschreibt die Richtlinie dann die folgenden Punkte: 1. Festlegung von konkreten Qualitätszielen für die einzelne Praxis, Ergreifen von Umsetzungsmaßnahmen, systematische Überprüfung der Zielerreichung und erforderlichenfalls Anpassung der Maßnahmen, 2. regelmäßige, strukturierte Teambesprechungen, 3. Prozess- und Ablaufbeschreibungen, Durchführungsanleitungen,

6 Seite 6 von Patientenbefragungen, nach Möglichkeit mit validierten Instrumenten, 5. Beschwerdemanagement, 6. Organigramm, Checklisten, 7. Erkennen und Nutzen von Fehlern und Beinahefehlern zur Einleitung von Verbesserungsprozessen, 8. Notfallmanagement, 9. Dokumentation der Behandlungsverläufe und der Beratung, 10. Qualitätsbezogene Dokumentation, insbesondere o Dokumentation der Qualitätsziele und der ergriffenen Umsetzungsmaßnahmen, o Dokumentation der systematischen Überprüfung der Zielerreichung (z.b. anhand von Indikatoren) und der erforderlichen Anpassung der Maßnahmen. Die Einführung und Weiterentwicklung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements soll unter Berücksichtigung der Praxisgegebenheiten schrittweise in drei Phasen erfolgen: Planung (incl. erster schriftlicher Selbstbewertung), Umsetzung (Einführung aller Grundelemente unter Verwendung aller Instrumente laut 3 und 4) Überprüfung (incl. erneuter Selbstbewertung). Die ersten beiden Phasen umfassen jeweils einen Zeitraum von zwei Jahren, die dritte Phase soll ein Jahr beanspruchen. Danach müssen also bis zum Jahresbeginn 2008 die Planungsprozesse und bis zum Jahresbeginn 2010 die Umsetzungsprozesse in der bestehenden ambulanten Versorgung abgeschlossen sein. Bis dahin werden also jede ärztliche und psychotherapeutische Praxis und alle Medizinischen Versorgungszentren ein Qualitätsmanagement betreiben und ein entsprechendes QM-System besitzen. Eine Überprüfung des eingerichteten Qualitätsmanagements will der GBA dann im Jahr 2011 vornehmen. Eine Empfehlung für bestimmte Systeme des Qualitätsmanagements gibt der GBA aber nicht vor. Ärzte und Psychotherapeuten können daher unter den zur Verfügung stehenden Qualitätsmanagementsystemen frei wählen und in ihrer Praxis das System einführen, das ihnen am besten gefällt. Auch der Aufbau eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ohne Systembindung ist möglich. Die Kassenärztlichen Vereinigungen in der Bundesrepublik Deutschland haben inzwischen auf der Basis der Richtlinie die Qualitätsmanagement-Kommissionen institutionalisiert. Diese Kommissionen sollen die Einführung des praxisinternen Qualitätsmanagements begleiten und fördern. Dazu werden jährlich mindestens 2,5% zufällig ausgewählte Vertragsärzte von der Kassenärztlichen Vereinigung aufgefordert, den erreichten Einführungsstand des praxisinternen Qualitätsmanagement schriftlich und in standardisierter Form darzulegen. Die QM- Kommissionen bewerten die Darlegungen und den Entwicklungsstand des jeweiligen praxisinternen Qualitätsmanagements und liefern eine standardisierte Auswertung der jährlichen Stichprobenergebnisse an die KBV. Die ersten Erhebungen werden

7 Seite 7 von 63 gegenwärtig durchgeführt. Auf der Grundlage der bundesweiten Stichprobenergebnisse will der Gemeinsame Bundesausschuss den Nutzen von Qualitätsmanagement im Hinblick auf die Verbesserung der vertragsärztlichen Versorgung überprüfen 3. Dann also im Jahre 2011 wird der Gemeinsame Bundesausschuss auch darüber entscheiden, ob aufgrund der dann vorliegenden Studienlage bestimmte Qualitätsmanagement-Systeme akkreditiert werden. Bis dahin sind keine Sanktionen vorgesehen, wenn Vertragsärzte ein praxisinternes Qualitätsmanagement nur unzureichend umsetzen. Die systematische Entwicklung des Qualitätsmanagements in der ambulanten ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung erfolgt zwingend in den kommenden Jahren und wird zur selbstverständlichen Routine werden. Selbsthilfefreundlichkeit kann dabei als Kernelement der Patientenorientierung und als Motor zur Entfaltung von individueller wie sozialer Gesundheitskompetenz fungieren. Thesen sind: Selbsthilfegruppen verbessern die Ergebnisqualität und Wirtschaftlichkeit der gesundheitlichen Dienstleistung und Selbsthilfeunterstützung optimiert die Produktivität der Versorgungssysteme. In diesem Sinne sollten daher auch die Qualitätsmanagement-Systeme zur Selbsthilfeunterstützung beitragen. Die Bundesärztekammer (BÄK), die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und Selbsthilfedachverbände gründeten bereits im Jahr 2000 das Patientenforum bei der Bundesärztekammer 4. Dieses soll nach dem Willen der Gründungsmitglieder Versorgungsstandards und Versorgungsformen patientenorientiert weiterentwickeln und die Qualität der Versorgung kooperativ und kontinuierlich verbessern helfen. Das Patientenforum soll durch die Vermittlung von Informationen und Anliegen zwischen Ärzteschaft und Patientenselbsthilfe dazu beitragen, Patientenrechte in die Praxis umzusetzen. Zugleich versteht es sich als ein Forum gemeinsamen Handelns, wodurch sich für die Ärzteschaft und die Patientenselbsthilfe neue Möglichkeiten ergeben: Wichtige Anliegen werden ins Gespräch gebracht und gegebenenfalls kann dafür Verständnis und Unterstützung gefunden werden. Zu den Vertretern der gesundheitsbezogenen Patientenselbsthilfe zählen die Bundesarbeitsgemeinschaft Hilfe für Behinderte e.v. (BAGH) ein Dachverband von bundesweit agierenden Selbsthilfeverbänden behinderter und chronisch kranker Menschen sowie Landesarbeitsgemeinschaften, das Forum chronisch Kranker und behinderter Menschen als Zusammenschluss von Mitgliedsverbänden des Paritätischen Wohlfahrtsverbandes Gesamtverband e.v. (DPWV) und die Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen e.v. (DAG SHG). 5 Strategisches Organ für die Kooperation der KBV mit Patientenorganisationen ist der Patientenbeirat, der im Mai 2006 gegründet wurde und den Vorstand der KBV berät. In diesem Gremium sind und werden Fragen der Weiterentwicklung von QEP und auch von AQUIK diskutiert. 3 Eine in jeder Hinsicht sehr vorläufige Untersuchung von 2005 kam zu einer recht kritischen Einschätzung der Auswirkungen des Qualitätsmanagements in 145 untersuchten Praxen. Eine Evaluation des Europäischen Praxisassessments von 2005 zeigt hingegen, überwiegend positive Ergebnisse (Quelle: Die Studien zeigen, dass Wirkungsanalysen der verschiedenen QM-Systeme durchaus geboten erscheinen (Thomas, A.: Überraschendes Ergebnis: Qualitätsmanagement sorgt für Verluste. MMW-Fortschr.Med. Nr. 26/2005 (147. Jg.), S. 50/51)

8 Seite 8 von 63 Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin führt in seiner Schriftenreihe Band 34 "Woran erkennt man eine gute Arztpraxis - Checkliste für Patientinnen und Patienten" aus 6 : Bei manchen, vor allem bei schwerwiegenden oder chronischen Erkrankungen ist der Informationsbedarf der Patienten sehr groß. Ärzte sollten ihre Patienten auf weiterführende verlässliche Literatur und gegebenenfalls Internetangebote aufmerksam machen. Bei Bedarf sollten sie Ihnen Kontaktinformationen zu Beratungsstellen, Selbsthilfeorganisationen, Selbsthilfekontaktstellen sowie zu wohnortnahen Beratungseinrichtungen (zum Beispiel durch die Weitergabe entsprechender Adressen) vermitteln. Schriftliche Informationen Besonders wichtige Informationen gibt Ihr Arzt Ihnen schriftlich mit. Von Ihrem Arzt erhalten Sie Hinweise, wo Sie verlässliche Informationen zu Ihrer Erkrankung und deren Behandlung erhalten können (zum Beispiel bei Institutionen der ärztlichen Selbstverwaltung, Medizinischen Fachgesellschaften, Selbsthilfedach- und Fachverbänden oder Patientenberatungsstellen). Adressen von Anlaufstellen Ihr Arzt oder das Praxispersonal klären Sie über Anlaufstellen der Selbsthilfe und Patientenberatung auf. In der Praxis ist Informationsmaterial erhältlich, welche Selbsthilfeorganisationen, Selbsthilfekontaktstellen oder Patientenberatungsstellen in örtlicher Nähe sind. Schulungen Für verschiedene chronische Erkrankungen gibt es spezielle Schulungsprogramme für Patienten. Wenn Sie von einer solchen Erkrankung betroffen sind, weist Ihr Arzt Sie auf entsprechende Schulungen hin, beziehungsweise klärt über Möglichkeiten auf, wo Sie an derartigen Schulungen teilnehmen können. 7 Auch für Leitlinien als Orientierungshilfen für ärztliches Handeln wird die Kooperation mit Selbsthilfezusammenschlüssen betont: Durch geeignete Beteiligung sollen Erfahrungen und Anliegen der kollektiven Patientenselbsthilfe bei der Leitlinienentwicklung Eingang finden. Das Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL-Programm) weist darüber hinaus eine Reihe von Besonderheiten auf, durch die eine Patientenbeteiligung mit besonderen Chancen ausgestattet ist. (...) Bei allem leitet uns die Frage, wie im NVL-Programm pragmatisch vorgegangen werden kann, damit der Erfahrungsschatz der Patientenselbsthilfe systematisch Eingang findet und im Ergebnis über das NVL- Programm die Versorgungsqualität für Betroffene spürbar verbessert wird ebd., Seite 10ff

9 Seite 9 von 63 Die Bedeutung der Selbsthilfeorganisationen und der Selbsthilfegruppen wird von den Spitzenorganisationen der ärztlichen Selbstverwaltung also anerkannt und Selbsthilfeunterstützung ist dabei ein erklärtes Ziel der beteiligten Verbände. Davon zeugen auch sechs Kooperationsstellen für Selbsthilfegruppen und Ärzte (KOSA) der Kassenärztlichen Vereinigungen Brandenburg, Hessen, Niedersachsen, Nordrhein, Westfalen-Lippe und neuerdings auch Baden-Württemberg. Die Checkliste zur Bewertung von QM-Systemen in der ambulanten Versorgung (ÄZQ 2002) 8 enthält auch einige Fragen, die auf die Bedeutung von Selbsthilfe und Patientenorientierung verweisen: 1.5 Werden ggf. beteiligte Patientenhilfsorganisationen/Selbsthilfegruppen genannt? 3.2 Wird in dem QM-/Zertifizierungsverfahren auf Kunden-, Patientenorientierung und Service eingegangen? 7.5 Werden die Bedürfnisse spezieller Patientengruppen (Ausländer, Behinderte) berücksichtigt? Selbsthilfefreundlichkeit in Arztpraxen stabilisiert gute Beziehungen zwischen Patienten und Ärzten und fördert die Beziehungsqualität zwischen Patient und Arzt. Selbsthilfeunterstützung ist zugleich ein wichtiges Ziel und Instrument zur Qualitätsentwicklung in der ambulanten medizinischen Versorgung. Selbsthilfefreundlichkeit sollte daher auch als ein Grundelement in den Systemen des Qualitätsmanagements verankert werden. 8 Siehe:

10 Seite 10 von Zum Stand der Implementation von Qualitätsmanagement in Arztpraxen Niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten können im Rahmen der Vorgaben des GBA ein eigenes Qualitätsmanagement-System entwickeln oder aber auf bereits ausgearbeitete Konzepte zurückzugreifen. Grundsätzlich kann man bei den Systemen zwischen den allgemein gültigen oder branchenneutralen und den medizinangepassten oder branchenspezifischen Qualitätsmanagement-Systemen (QMS) unterscheiden. Das international bekannteste Qualitätsmanagement-System, die "DIN EN ISO 9000 ff", ist ebenso wie das europäische "EFQM-Excellence-Modell" der European Foundation for Quality Management branchenneutral ausgestaltet. Diese beiden in der Wirtschaft und im Dienstleistungsgewerbe verbreiteten Systeme werden auch in Einrichtungen des Gesundheitswesens verwendet und an die spezifischen Bedingungen der jeweiligen Gesundheitseinrichtung angepasst. Die inzwischen ebenfalls vorhandenen branchenspezifischen Systeme basieren zum großen Teil auf den beiden allgemeingültigen QM-Systemen. Als branchenspezifische Entwicklungen sind die folgenden Systeme eingeführt und verbreitet: Das KPQM 2006 System der KV Westfalen-Lippe (KV WL) als eine praxisnahe Weiterentwicklung des EFQM-Modells. Das "qu.no-qualitätsmanagementsystem" der KV Nordrhein ist eine Lizenznahme des KPQM/KPQM 2006 und mit diesem System identisch. Das qu.hbäv des Bayerischen Hausärzteverbandes ist ebenfalls eine Lizenznahme des KPQM/KPQM 2006 und mit diesem System identisch. Das "KTQ-System" der Gesellschaft für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ GmbH) mit den Gesellschaftern der Spitzenverbände der Krankenkassen, der Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), des Deutschen Pflegerates (DPR) und des Hartmannbundes Verband der Ärzte Deutschlands e.v. Das Europäische Praxis Assessment (EPA-Modell), das von der Arbeitsgemeinschaft TOPAS Europe und TOPAS Germany e.v. entwickelt wurde und in Deutschland von AQUA, dem Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH angeboten wird. Eine Zertifizierung der Praxen erfolgt durch die Stiftung Praxissiegel e.v. Das "QEP-System" der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, das eine eigenständige Entwicklung für niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten darstellt und von den Kassenärztlichen Vereinigungen angeboten wird. Eine Zertifizierung erfolgt durch unabhängige Zertifizierungstellen. AQUIK Ambulante Qualitätsindikatoren und Kennzahlen heißt ein weiteres Projekt der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, das entsprechende Grundlagen und Methoden entwickeln soll.

11 Seite 11 von 63 Eine repräsentative Umfrage der Stiftung Gesundheit im Jahr 2006 sprach Ärzte an, um den Stand des Qualitätsmanagements in den Praxen herauszufinden Ärzte meldeten sich zurück (5,1% Antwortquote). Etwa 16% aller antwortenden Ärzte haben sich bisher noch nicht mit QM auseinandergesetzt. Das DIN-ISO- System erreicht unter Ärzten den stärksten Bekanntheitsgrad. 86% kennen dieses System. Die anderen Systeme kennen jeweils nur weniger als 30%. Etwa 20% der antwortenden Praxen besitzen ein QM-System und erreichten auch schon eine Zertifizierung. Diese hohe Quote zertifizierter Praxen ist nicht verallgemeinerbar. Bei der geringen Rücklaufquote von nur 5,1% dürften die Praxisinhaber mit einem bereits funktionierenden System überproportional geantwortet haben. Zwei Drittel der antwortenden Ärzte haben sich bislang noch für kein bestimmtes QM-System entschieden. Über die neueste repräsentative Untersuchung der Stiftung Gesundheit zur Nutzung von Qualitätsmanagementsystemen in ärztlichen Praxen (N=1260=4,2 % der angeschriebenen Ärzte) berichtete die Ärztezeitung am Die neue Umfrage sprach Ärztinnen und Ärzte aus einer Zufallsstichprobe an. Von den antwortenden Ärzten, Psychologen und Zahnärzten waren 28 Prozent Hausärzte, 48 Prozent Fachärzte, 17 Prozent Zahnärzte und sieben Prozent Psychologen. Die Teilnehmer füllten online einen Fragebogen aus. Die 22 Fragen waren identisch mit denen aus der ersten Befragung. Die Zahl der Teilnehmer war von 787 auswertbaren Antworten auf 1260 gestiegen, die Antwortquote allerdings sank von 5,1 auf 4,2 Prozent. Nur noch vier Prozent der Humanmediziner haben sich bisher nicht mit dem Thema Qualitätsmanagement befasst. Eine deutliche Verschiebung im Vergleich zu früheren Erhebungen zeigt sich bei den Informationsquellen. Die Fachpresse wird nicht mehr als wichtigste Informationsquelle für das Thema bezeichnet. Vor allem die KVen (für 33 Prozent), die Dienstleister und Zertifizierer (für 32 Prozent), die Fachgesellschaften (für 30 Prozent) und die Ärztekammern (für 19 Prozent) sind jetzt Hauptinformationsquelle. Das DIN-ISO-System ist zwar mit 74 Prozent unter Humanmedizinern nach wie vor am bekanntesten, QEP hat aber mit 64 Prozent stark aufgeholt. KTQ kennen 45 Prozent, die anderen Systeme folgen mit großem Abstand. 34 Prozent der Humanmediziner arbeiten mit DIN-ISO, 26 Prozent mit QEP, das besonders unter psychologischen Psychotherapeuten beliebt ist. Es erreicht bei dieser Fachgruppe einen Marktanteil von über 50 Prozent. Als wichtigstes Motiv bei ihrer Entscheidung für ein System geben die Ärzte die Eignung für ihre Praxis an. Auch der Preis und die Kompetenz des Dienstleisters spielen eine wichtige Rolle. Die KBV berichtet dazu in ihrer Pressemitteilung vom : Der Marktanteil des QEP der KBV sei im Vergleich zu 2006 um das Vierfache auf insgesamt 24,6 Prozent gestiegen. Unter den Humanmedizinern läge QEP mit 26 Prozent an 9 Studie der Stiftung Gesundheit durchgeführt von der Gesellschaft für Gesundheitsmarktanalyse: Qualitätsmanagement in der ärztlichen Praxis 2007, Eine deutschlandweite Befragung niedergelassener Ärztinnen und Ärzte Ärztezeitung vom :

12 Seite 12 von 63 zweiter Stelle, bei den Psychotherapeuten dominiere es klar mit 52,5 Prozent. Die noch 2006 bestehende Dominanz des DIN-ISO-Systems ist nicht mehr vorhanden. QEP ist mittlerweile weithin bekannt und wird auch viel eingesetzt. QEP steht für Qualität und Entwicklung in Praxen und ist ein Gemeinschaftsprodukt der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KVen) mit niedergelassenen Ärzten, Psychotherapeuten, medizinischen Fachberufen, Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) sowie QM-Experten und Berufsverbänden. Es ist speziell auf die Anforderungen in Praxen zugeschnitten, sagte der Vorstandsvorsitzende der KBV, Dr. Andreas Köhler: QM dient einer kontinuierlichen Verbesserung der Praxisorganisation und der medizinischen Behandlung. Alle niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten müssten bis Ende 2009 ein QM eingeführt haben. Optional dagegen ist die Zertifizierung, erläuterte Köhler in der genannten Pressemitteilung. Diese empfehlen wir jedem unserer Mitglieder, denn sie nutzt allen den Patienten wie dem Arzt gleichermaßen. Nicht zuletzt ist ein zertifiziertes QM ein klarer Wettbewerbsvorteil. Für die Zukunft planen wir daher die Einführung eines Qualitätssiegels für Praxen. Die vorliegende Auswertung der ersten Stichprobenerhebung zum Qualitätsmanagement (QM) der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen (KVN) 12 vom März 2008 gibt erstmals eine repräsentative Übersicht zum Stand des Qualitätsmanagements in der ambulanten Versorgung von Niedersachsen. Die KVN hat nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses die 2,5 Prozent ihrer Mitglieder, das sind 288 Ärzte und Psychologische Psychotherapeuten, für die Erstbefragung in einem Zufallsverfahren ausgewählt. Von ihnen antworteten 98%. Rund 78 Prozent geben an, dass sie ein Qualitätsmanagement erarbeiten oder bereits eingeführt haben. Darunter sind ca. 28 Prozent in einer Einstiegsphase (Phase 1) und erarbeiten erste Grundlagen für die Einführung ihres Qualitätsmanagements. Rund 51 Prozent der Teilnehmer setzen bereits Instrumente zum Qualitätsmanagement in ihrer Praxis ein (Phase 2). Rund 5 Prozent der Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten befinden sich in der Phase 3, in der die Implementierung der QM-Maßnahmen bereits analysiert und bewertet werden kann. Der Anteil der Befragten, die den QM-Prozess in ihrer Praxis permanent weiterentwickeln und qualifizieren, also ein fertiges Qualitätsmanagement im Routineverfahren betreiben, liegt nur bei 8,3 Prozent. Alle QM-Systeme ermöglichen den (freiwilligen) Erwerb eines Zertifikats. Eine genaue Zahl der Arztpraxen, die nach DIN-ISO oder EFQM zertifiziert sind, ist nicht bekannt. Einzelne Schätzungen gehen von bis zu Arztpraxen aus, die nach DIN-ISO zertifiziert sein sollen. Die QP Qualitätspraxen GmbH, ein Verbund von Hausärzten, vereinigt etwa 150 Ärztinnen und Ärzte, die das EFQM-Modell übernommen und an die Hausarztpraxis adaptiert haben. Das 12 _html?stelle=hauptgeschaeftsstelle 13 Systeme_DrRohde-Kampmann.pdf 14 Der Allgemeinarzt 8/2006:

13 Seite 13 von 63 Qualitätsmanagementsystem KPQM 2006 der KVWL ist über die regionalen KV Grenzen hinaus verbreitet. Mehr als Teilnehmer haben bisher an Schulungen teilgenommen, mehr als 500 Arztpraxen sind nach diesem System zertifiziert (Stand Juni 2008). Das vergleichbare qu.no System der KV Nordrhein wird ebenfalls bundesweit angeboten. Die Zahl der danach zertifizierten Praxen ist nicht bekannt. An den Schulungen zu qu.no haben bisher rund 1500 Ärztinnen und Ärzte teilgenommen (Stand März 2008). Die Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen, kurz KTQ bietet ein System an, das im Krankenhausbereich führend ist. Seit 2002 wurden bereits 721 Krankenhäuser nach diesem Verfahren zertifiziert. Die Entwicklung des KTQ-Verfahrens für den Praxisbereich steht seit 2004 zur Verfügung und bisher sind 24 Arztpraxen zertifiziert worden (Stand März 2008). Die Stiftung Praxissiegel e. V. verleiht Zertifikate an Praxen, die das Europäische Praxisassessment (EPA) erfolgreich durchlaufen haben und den Qualitätsanforderungen des Vereins genügen. Seit dem Jahr 2004 erhielten insgesamt über 927 Arztpraxen das Praxissiegel : 778 Hausärzte, 95 Zahnärzte, 26 Kinder- und Jugendärzte und 28 Fachärzte (Stand ). Einen EPA Qualitätsentwicklungsprozess haben gut 1100 Arztpraxen eingeleitet. Die aktuelle Liste der KBV über die nach QEP zertifizierten Praxen umfasst insgesamt 92 Arztpraxen in ganz Deutschland (Stand Juni 2008). An den seit Februar 2005 stattfindenden QEP-Einführungsseminaren bei KVen und Berufsverbänden haben nach Angaben der KBV aber mehr als Praxisinhaber oder Praxismitarbeiter teilgenommen. Im Qualitätsbericht der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg für das Jahr 2006 wird das Schulungscurriculum von QEP als einzigartig charakterisiert. Die KV Hamburg arbeitet mit lizenzierten QEP-Trainern wurden 57 Einführungsseminare mit insgesamt über 1000 Teilnehmern durchgeführt, ein kostenloser Service der auch weitergeführt werden soll und exemplarisch deutlich macht, wie groß die Durchsetzungschancen gerade dieses Systems auf Bundesebene sind. 15 Das Ergebnis der Stichprobenerhebung der KV Niedersachsen dürfte die bundesweiten Verhältnisse relativ genau abbilden und eher die realen Verhältnisse widerspiegeln als die Umfrage der Stiftung Gesundheit. Es ist nach bisheriger Kenntnis gegenwärtig noch nicht ersichtlich, welche Qualitätsmanagement-Systeme sich wirklich auf Dauer bewähren und durchsetzen werden. Die branchenneutralen Systeme DIN-ISO und EFQM scheinen aber gegenüber den branchenspezifischen Systemen in den Hintergrund zu geraten. Die regionalen KV-Systeme KPQM und qu.no sind mit dem QEP System der KBV kompatibel und letztlich nur einfachere und weniger aufwendige Subsysteme. Daher kann davon ausgegangen werden, dass QEP und die KV-Systeme auf Dauer die stärkste Verbreitung erreichen werden. KTQ in Praxen der KTQ GmbH wird aber ebenso Bedeutung behalten wie das bisher am weitesten verbreitete EPA Modell, das eng mit der Stiftung Praxissiegel e.v. kooperiert. Zusatznutzen einer Integration von SH-Freundlichkeit bei KTQ dürfte sein, dass von der stationären und der ambulanten QM-System-Variante auch eine Ausstrahlung auf KTQ für Rehabilitation und für Pflege möglich ist. 15 Qualitätsbericht 2006 der KV Hamburg, S.44

14 Seite 14 von 63 Das EPA Konzept arbeitet nach eigener Einschätzung komplementär zu allen anderen QM-Systemen und besitzt einen Zusatznutzen: EPA ermöglicht ein Benchmarking auf nationaler und internationaler Ebene und damit zusätzlich eine "externe" Qualitätssicherung oder Qualitätsdarlegung. In EPA werden auch validierte und gut evaluierte Instrumente zur Patientenbefragung und Mitarbeiterbefragung eingesetzt.

15 Seite 15 von Bedeutung einer selbsthilfefreundlichen Kultur in der ambulanten Versorgung Selbsthilfegruppen und Selbsthilfeorganisationen sind eine zentrale Quelle für die Gesundheitskompetenz der Menschen und die salutogenetische Überwindung von Gesundheitsproblemen. Die Zunahme psychosozialer, psychosomatischer, chronischer und/oder degenerativer Krankheiten geht einher mit dem Verlust an primären sozialen Hilfesystemen wie Familie, Verwandtschaft oder Nachbarschaft. Die Individualisierung und Vereinzelung der Menschen in ihrem Lebensalltag schafft zusätzliche Probleme bei der Bewältigung von Krankheit und Gebrechen. Selbsthilfegruppen reagieren auf solche Entwicklungen und sie antworten auf Lücken oder Fehlentwicklungen in der konkreten Gesundheitsversorgung mit neuen Hilfen. Selbsthilfegruppen und Selbsthilfeorganisationen können ihre Wirkung auch im Bereich der Prävention und Gesundheitsförderung entfalten. Die grundlegende und wachsende Bedeutung von Selbsthilfegruppen ist sowohl gesundheitlich als auch unter finanziellen Gesichtspunkten unbestritten und durch die Erkenntnisse der gesundheitswissenschaftlichen Forschung auch umfassend belegt. Daher stellt die Verwirklichung einer selbsthilfefreundlichen Kultur in der ambulanten Versorgung für die Effizienz und Effektivität des Gesundheitssystems eine zentrale Herausforderung dar. Das deutsche Gesundheitswesen muss die demografischen und epidemiologischen Entwicklungen wie die Überalterung der Gesellschaft oder den Wandel der Krankheitsprobleme erfolgreich bewältigen. Vor diesem Hintergrund wird die gesundheitsbezogene Selbsthilfe auch zum Produktivfaktor einer ergebnisorientierten Gesundheitsversorgung. Im Forum zur Entwicklung und Umsetzung von Gesundheitszielen in Deutschland wurde dies deutlich und beispielhaft formuliert 16 : Im Zusammenhang mit dem Ziel Steigerung der Gesundheitskompetenz sind eine Vielzahl von Ansatzpunkten denkbar. Themen wie Patientenorientierung im Gesundheitswesen, neue Rolle, Patienteninformation, Patientenberatung, Selbsthilfe, Bürger- und Patientenbeteiligung sowie Patientenrechte sind eng miteinander und mit dem Thema Kompetenz verflochten. Sie gewinnen auch in der deutschen Diskussion zur Qualitätssicherung im Gesundheitswesen, zur Ergebnisorientierung sowie zur effektiveren und effizienteren Mittelverwendung an Bedeutung. Der Blick auf gesundheitliche Kompetenz kann ressourcenorientiert oder defizitorientiert erfolgen. Die ressourcenorientierte Sichtweise wertet Kompetenz und Partizipation als Schlüsselqualifikationen der Bürger(innen) und Patient(inn)en, die... einen wesentlichen Einfluss auf Prozess- und Ergebnisqualität der Leistungen und Wirtschaftlichkeit des gesamten Systems ausüben. Folgerichtig werden Patientinnen und Patienten zunehmend als Bündnispartner von Qualitätsexperten in die Verbesserung von Versorgungsstrukturen einbezogen nal1_ag8.pdf

16 Seite 16 von 63 Die Prävention krankheitsrelevanten Verhaltens und eine qualitätsverbesserte Behandlung bereits eingetretener Erkrankungen benötigt die Gesundheitskompetenz, die von betroffenen Menschen in Selbsthilfegruppen gebildet wird. Selbsthilfe trägt entscheidend dazu bei, das Ziel einer ganzheitlichen Versorgung zu erreichen. Dazu muss die Selbsthilfe als Partner im medizinischen und sozialen Betreuungssystem eingebunden und kontinuierlich gefördert werden. Eine selbsthilfefreundliche Versorgungskultur bezieht das Erfahrungswissen der Selbsthilfe in die Betreuungsprozesse ein und unterstützt Patientinnen und Patienten bei der Entfaltung ihres Selbsthilfepotentials. Arztpraxen, Gesundheitszentren oder Medizinische Versorungszentren (MVZs)sollten dazu über Selbsthilfe und Selbsthilfegruppen selbstverständlich informieren, Selbsthilfe aktiv fördern und unterstützen, mit Selbsthilfegruppen und Selbsthilfe-Kontaktstellen kooperieren Selbsthilfebelange bei Fort- und Weiterbildungen einbeziehen und dies in ihrem Qualitätsmanagement dokumentieren und reflektieren. Eine erfolgreiche Zusammenarbeit zwischen ambulanten Diensten und Selbsthilfe ist abhängig von den speziellen lokalen Gegebenheiten, Bedürfnissen, fachlichen Besonderheiten oder vorhandenen Partnern. Das Ende 2006 abgeschlossene Modellprojekt Qualitätssiegel Selbsthilfefreundliches Krankenhaus von KISS Hamburg kann als Modell und Vorbild für diesen Entwicklungsprozess gelten 17. Die Kooperationsberatung für Selbsthilfegruppen und Ärzte (KOSA) der KV Nordrhein hat zehn Punkte erarbeitet, die zur praktischen Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Selbsthilfegruppen beitragen und auch als Qualitätskriterien gelten können 18 : 1. Informationen über Selbsthilfegruppen in der Praxis auslegen 2. Patienten auf die Vorteile von Selbsthilfegruppen hinweisen 3. Patienten zur Teilnahme an Selbsthilfegruppen motivieren 4. Selbsthilfegruppen in medizinischen/psychotherapeutischen Fragen beraten 5. in einer Selbsthilfegruppe zu medizinischen/psychotherapeutischen Themen referieren 6. Teilnahme von Ärzten an einem Selbsthilfegruppentreffen 7. in Qualitätszirkeln mit Selbsthilfe zusammenarbeiten 8. Selbsthilfegruppen in neue Versorgungsformen einbeziehen 9. Veranstaltungen zu medizinischen oder gesundheitspolitischen Themen organisieren 10. Praxisräume für Selbsthilfegruppen öffnen. Der Schlüssel zur erfolgreichen Kooperation liegt in der persönlichen Begegnung, meint die KOSA der KV Nordrhein. 17 Monika Bobzien in NAKOS-INFO 88, September 2006, S. 45,

17 Seite 17 von 63 Das Ziel, Selbsthilfefreundlichkeit als Bestandteil von Qualitätsmanagement zu implementieren, ist grundsätzlich erreichbar. Die beschriebenen oder vergleichbaren Kriterien und Prinzipien lassen sich in alle QM-Systeme einbauen und als Qualitätsnorm verankern, wenn dies von den beteiligten Ärztinnen und Ärzten gewollt wird. Im Kontext der Kunden- und Patientenorientierung wird dies bereits teilweise implizit oder explizit angesprochen. Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) ist eine gemeinsame Einrichtung von Bundesärztekammer (BÄK) und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) mit Sitz in Berlin. Im Auftrag seiner Träger analysiert, initiiert und organisiert das Institut seit 1995 Projekte auf dem Gebiet der medizinischen Qualitätsförderung und Qualitätssicherung. In den Eckpunkten zum Qualitätsmanagement in Arztpraxen wird unter Patientenorientierung auch die Selbsthilfeunterstützung als eine konkrete Maßnahme der Qualitätsförderung beschrieben. Patientenorientierung in der Krankenversorgung erfordere auch Information und Schulung, Förderung der Selbsthilfe vgl. auch die schon erwähnte Schrift zur guten Arztpraxis (ÄZQ Schriftenreihe 34, S.15, 39/40,46)

18 Seite 18 von Bestandsaufnahme und Analyse der relevanten QM-Systeme anhand von Literatur und Internet-Quellen 20 Die Bestandsaufnahme und Analyse der relevanten QM-Systeme prüft im Einzelnen, wie Kriterien und Prinzipien einer selbsthilfefreundlichen Versorgungskultur mit den jeweiligen Verfahren verknüpft werden können. Es geht dabei um folgende allgemeine Fragestellungen: Sind in Philosophie und inhaltlichem Aufbau des QM-Systems bereits einzelne Elemente von Selbsthilfefreundlichkeit vorhanden? Wo lassen sich Kriterien der Selbsthilfefreundlichkeit sinnvoll und einfach einfügen oder andocken? Enthalten die Dokumentations-, Bewertungs- und Darlegungsverfahren schon Anforderungen an Selbsthilfefreundlichkeit oder gibt es dafür bereits Anknüpfungspunkte? Wird in den Hilfematerialien (Handbücher, Ratgeber, Trainingsmanuale u. ä.) Selbsthilfefreundlichkeit ausreichend berücksichtigt? Welche anderen Faktoren sprechen (aus ärztlicher Sicht) für oder gegen die einzelnen QM-Systeme? Im Rahmen der vorliegenden Analyse erfolgte eine umfassende Internetrecherche der einschlägigen Websites der verfügbaren QM-Systeme und eine kursorische Sichtung der jeweils zugänglichen Unterlagen, Handbücher, Schulungsmanuale, Info-Broschüren oder Checklisten, in denen Ziele, Qualitätskriterien oder Qualitätsanforderungen formuliert sind. Ergänzt und erweitert wurde diese gezielte 20 Im Laufe der Recherchen sind wir auch auf Entwicklungen gestoßen, welche die Qualitätsentwicklung und die Anreizbildung für Selbsthilfefreundlichkeit als Qualitätsmerkmal berühren, jedoch nicht unmittelbar zum Auftrag gehören. Ein Aspekt dabei ist die Zertifizierung, die noch freiwillig ist, von der jedoch in der Ärzteschaft teilweise erwartet wird, dass diese in Zukunft zur Pflicht gemacht wird, oder dass es zumindest negative ökonomische Konsequenzen hat, wenn eine Praxis nicht zertifiziert ist. Neben der Zertifizierung, die ja in jedem Fall den Charakter eines Gütesiegels haben würde (und entsprechend am Praxisschild, auf Briefpapier, auf Internetseiten verwendet wird), gibt es bei der KBV auch eine Diskussion über ein Deutsches Gesundheitssiegel (DGS). Für dieses Gesundheitssiegel muss man einerseits nach einem von der KBV anerkannten QM-Verfahren zertifiziert sein und zusätzlich die inhaltlichen DGS- Anforderungen erfüllen. Weiterhin gibt es Ansätze für die Entwicklung von Qualitätsindikatorensystemen. Diese Diskussion läuft seit ca Das Europäische Praxis Assessment (EPA) hat eine Liste von Qualitätsindikatoren, die eng mit einer Zertifizierung verknüpft werden, erstellt. Auch die AOK hat Qualitätsindikatoren für Ärztenetze entwickelt. In der Öffentlichkeit am prominentesten ist das Projekt AQUIK (Ambulante Qualitätsindikatoren und Kennzahlen) der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Es hat jedoch ausdrücklich Projektcharakter, und ist daher auch nicht unmittelbar mit den Qualitätsmanagementsystemen verknüpft. Wir interpretieren diese Entwicklungen folgendermaßen: Neben der rechtlichen Steuerung der Qualität in Arztpraxen durch 135 SGB V und die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses gibt es offenbar auch Vorarbeiten für eine parallel dazu (in Zukunft wahrscheinlich aber auch verknüpft) sich entwickelnde ökonomische Steuerung für das Qualitätsniveau in Arztpraxen. Die Entwicklungen in diesem Bereich sind noch sehr vage. Die Recherche und Expertise war nicht auf diesen Bereich ausgerichtet. Gleichwohl ergibt sich unseres Erachtens auch ohne intensive Recherche, dass für die Etablierung von mehr Selbsthilfefreundlichkeit in Arztpraxen beide Steuerungsmodalitäten von großem Interesse sind und für die weitere Entwicklung verfolgt werden sollten.

19 Seite 19 von 63 Recherche durch eine allgemeine Google-Recherche zu den angesprochenen Themenfeldern, um auch seltenere oder indirekte Aussagen und Verfahrensweisen aufzufinden. 4.1 DIN EN ISO 9000 ff Die Normen der Reihe DIN-EN-ISO 9000 ff des Deutschen Instituts für Normung und der Internationalen Standardisierungsorganisationen stehen für ein international entwickeltes und anerkanntes Qualitätsmanagementverfahren. Sie bilden seit 1987 weltweit für eine Vielzahl von Organisationen der verschiedensten Branchen die Grundlage für ein fachlich fundiertes und verlässliches Qualitätsmanagement. Die Normenreihe "funktioniert" in allen Produktions- und Dienstleistungsbetrieben, also auch in der Medizin. Hinter der DIN ISO EN 9000 steht die Idee, branchenneutrale Mindestanforderungen zu beschreiben, die bei der Errichtung eines zertifizierbaren QM-Systems erfüllt sein müssen, um eine nachhaltig gute Arbeitsqualität und eine kontinuierliche Qualitätsverbesserung zu gewährleisten. Es handelt sich also um ein weltweit gültiges und prozessorientiertes Regelwerk. Auf das Gesundheitswesen übertragen eignet sich die DIN ISO 9000 für den Einsatz in einzelnen, definierten Einheiten wie eine Arztpraxis, ein Krankenhaus oder ein medizinisches Versorgungszentrum oder in Teilbereichen wie Labor, OP-Betrieb oder Aufnahmestation. Die Norm lässt sich aber auch in übergeordneten Strukturen, in Arztnetzen und Institutionen der integrierten Versorgung anwenden. QM Systeme nach DIN ISO 9000 sind also von Natur aus erweiter- und vernetzbar und bieten eine Grundlage für das gegenseitige Verständnis und die Kommunikation zwischen verschiedenen ISO-Anwendern, die nach dieser Norm arbeiten. Die ISO 9000 beschreibt Grundlagen und Begriffe eines QM-Systems. Die ISO 9001 enthält die Anforderungen, die für eine Zertifizierung erfüllt sein müssen. Die allgemeingültige Formulierung der DIN ISO 9001 verlangt vom jeweiligen Anwender die Übersetzung und Anpassung an den eigenen Bedarf. Inzwischen gibt es unterschiedliche Übersetzungen in den Alltag einer Arztpraxis und entsprechende Mustervorlagen, die übernommen werden können. Das Qualitätsmanagements nach DIN ISO 9000:2000 umfasst acht Grundsätze: 1. Kundenorientierung: Dabei geht es darum, gegenwärtige und künftige Kundenbedürfnisse zu verstehen, Forderungen der Kunden zu erfüllen und danach zu streben, die Kundenerwartungen zu übertreffen. 2. Führung: Sie muss für eine einheitliche Zielsetzung und Ausrichtung der Organisation sorgen und ein internes Umfeld schaffen, in dem die Mitarbeiter sich voll und ganz für die Erreichung der Ziele der Organisation einsetzen können. 3. Einbeziehung der Mitarbeiter: Die Partizipationsregeln müssen die Fähigkeiten der beteiligten Personen zum Vorteil der Organisation nutzen lassen.

20 Seite 20 von Prozessorientierung: Sie leitet und lenkt Tätigkeiten und Ressourcen als Prozess. 5. Systemorientiertes Management: Prozesse, die miteinander in Wechselwirkung stehen, müssen als System gesehen werden. 6. Ständige Verbesserung: Die kontinuierliche Verbesserung der Leistungen ist ständige Aufgabe der Organisation 7. Sachliche Entscheidungsfindung: Die Analyse von Daten und Informationen dient als Entscheidungsgrundlage 8. Lieferantenbeziehungen zum gegenseitigen Nutzen: Die gegenseitige Abhängigkeit in vernetzten Zusammenhängen wird respektiert und im Interesse von Synergiewirkung gestaltet. Als Instrumente der DIN ISO kommen interne Audits, Ermittlung der Kundenzufriedenheit, Management-Bewertung, Mitarbeiter-Befragung und Mitarbeiter-Gespräche, Reklamations- und Fehler-Management zur Anwendung. Die Entwicklung eines praxiseigenen QM-Systems nach DIN ISO 9000 beinhaltet ein individuelles Handbuch, in dem Prozesse strukturiert und beschrieben sind. Dieses gliedert sich in fünf Hauptbereiche: 1. Leitfaden zum Qualitätsmanagementsystem, 2. Verantwortung der Leitung, 3. Management der Ressourcen bzw. Mittel, 4. Dienstleistungsrealisierung sowie 5. Messung, Analyse und Verbesserung. Das Zusammenspiel dieser Elemente wird als Prozess betrachtet: Die ärztliche Leitung steuert das gesamte System, sie bestimmt Qualitätsziele und Verantwortlichkeiten, regelt die interne Kommunikation, gliedert Zuständigkeiten und erstellt Organigramme. Die Leitung ist außerdem dafür verantwortlich, dass die benötigten Ressourcen zur Verfügung stehen, kümmert sich also um Personalplanung und Infrastruktur. Mit Hilfe der Ressourcen wird die Dienstleistung am Patienten realisiert. Dabei sind immer auch die Forderungen und Erwartungen des Kunden Patient zu berücksichtigen. Schließlich wird die Qualität der Behandlung und der Orientierung am Patienten anhand der Kriterien gemessen und von der ärztlichen Leitung analysiert und bewertet. Die ständige Verbesserung aller Dienstleistungsprozesse, also das "lernende Unternehmen" ist das Ziel eines QM-Systems nach DIN ISO Dieses Befähigungssystem dient einer Vielzahl von Organisationen als Basis für ihr Qualitätsmanagement. Das ISO-Modell ist generell geeignet, den Aufbau eines QM- Systems zu strukturieren. Eine Zertifizierung in dem unparteiische Dritte schriftlich bestätigen, dass Prozesse mit den festgelegten Anforderungen konform sind, ist möglich. Ein Qualitätsmanagementsystem nach DIN ISO 9000 berücksichtigt implizit auch die in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses genannten Kriterien (vgl.

21 Seite 21 von 63 Anl.1) und kann nicht nur nach DIN ISO 9001, sondern mit geringen Anpassungen auch nach anderen Verfahren zertifiziert werden. Die Kosten für diese Bescheinigung der Eignung der Prozesse zur Erreichung der Produktqualität und zur Erfüllung der Kundenanforderungen betragen rund Euro. Darüber hinaus werden jährliche Zwischenaudits durchgeführt, die rund Euro kosten. Insgesamt sind die Kosten relativ hoch und können zwischen und Euro liegen. Eine Zertifizierung erfolgt durch akkreditierte Gesellschaften und ist dann drei Jahre gültig. 21 Die Philosophie und der inhaltliche Aufbau der DIN ISO lässt die Einbindung von Selbsthilfefreundlichkeit zu. Prozesse oder Kriterien der Selbsthilfefreundlichkeit könnten in die Dokumentations-, Bewertungs- und Darlegungsverfahren integriert werden. Die bisher vorhandenen Serviceangebote und Organisationshilfen wie Handbücher oder Consultingdienste berücksichtigen aber Prozesse oder Kriterien der Selbsthilfefreundlichkeit noch nicht. Die Verfahrensnorm DIN ISO 9000 bildet zusammen mit dem EFQM-Modell die wesentliche Grundlage für alle Qualitätsmanagementsysteme, die derzeit in deutschen Arztpraxen verwendet werden. Die Selbsthilfefreundlichkeit als zentrales Element der Kundenorientierung muss allerdings im Wissen und Bewusstsein der Anwender stärker verankert werden. 4.2 Das EFQM Modell Vierzehn führende europäische Unternehmen gründeten 1988 die European Foundation for Quality Management (EFQM) als gemeinnützige Organisation auf Mitgliederbasis. Das Konzept für Business Excellence der Industriestiftung stellt ein umfassendes und ganzheitliches Qualitätsmanagement für Wirtschaftsunternehmen bereit. Das EFQM-Modell orientiert sich am 1992 erstmals vergebenen European Quality Award (EQA) und wird europaweit angewendet. Die Deutsche Gesellschaft für Qualität e.v. (DGQ) 22 ist seit 1997 Nationale Partner Organisation (NPO) der EFQM und betreibt das Deutsche EFQM Center (DEC). Das DEC unterstützt in Deutschland die Vision und Mission der EFQM als treibende Kraft für exzellentes Management in Unternehmen und Organisationen. Das Modell umfasst die drei Säulen: Menschen, Prozesse und Ergebnisse Menschen arbeiten in Prozessen oder Abläufen und erwirtschaften Ergebnisse, die wiederum Menschen zugute kommen. 21 Der Allgemeinarzt 8/2006: ement.pdf 22