SHD Seniorenhilfe Dortmund GmbH

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1 SHD Seniorenhilfe Dortmund GmbH Tel: Fax: Berghofer Str. 176 * Dortmund I. Auftraggeber (Kontaktperson) Name: Vorname: Anschrift mit PLZ:. Telefon: Handy:. Fax: Verwandtschaftsgrad mit der zu betreuenden Person:.. II. Angaben zur betreuungsbedürftigen Person Name: Vorname: Anschrift mit PLZ:. Telefon: Handy:. Fax: Geburtsdatum:. Größe: Gewicht:. Alleinstehend: Ja Nein Müssen weitere Personen im Haushalt versorgt werden? Ja Nein Wenn Ja wie viele (Bitte separaten Fragebogen ausfüllen? Angehörige: wohnen im selben Haushalt wohnen in der Nähe wohnen weit entfernt kommen zu Besuch, wie oft:.. III. Angaben zu Pflegestufe Pflegestufe: keine Härtefall Pflegestufe beantragt: Ja Nein Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt: Ja Nein Wenn Ja wie häufig kommt dieser vorbei? Bitte die ausgeführten Leistungen beschreiben: Soll die ambulante Pflege fortgeführt oder beauftragt werden? Ja Nein

2 IV. Gesundheitsmerkmale Alzheimer MS-Patient Parkinson Demenz Diabetes Schlaganfall Inkontinenz Dauerkatheter Bluthochdruck Schwerhörigkeit Tumor Dekubitus (Druckgeschwür) Asthma Herz-Kreislauferkrankung künstlicher Darmausgang Herzinsuffizienz sonstige Krankheiten, bitte beschreiben:.. Leidet die Person an ansteckenden Krankheiten? Ja Nein Wenn Ja welche? Medikation: V. Angaben zur Befindlichkeit Beweglichkeit: voll eingeschränkt bettlägerig Körperlicher Zustand: gut leidlich schlecht sehr schlecht Geistiger Zustand: klar apathisch teilnahmslos verwirrt Orientierungsvermögen: zeitlich ungestört eingeschränkt desorientiert örtlich ungestört eingeschränkt desorientiert persönlich ungestört eingeschränkt desorientiert Hörvermögen: ungestört eingeschränkt taub Sprachvermögen: ungestört eingeschränkt stumm Sehvermögen: ungestört eingeschränkt blind Welche Hilfsmittel werden benötigt? Rollstuhl Rollator Toilettenstuhl Badewannenlift Sonstige: Braucht die Person Hilfe beim Ausstieg aus dem Bett? Ja Nein Muss der Patient gelagert werden? Ja Nein An-/Auskleiden: selbstständig teilweise eingeschränkt eingeschränkt

3 VI. Angaben zum Schlafverhalten Leidet der Patient an Schlafstörungen? Ja Nein Einschlafen: Gut Schlecht Unterschiedlich Nachtruhe: ungestört gelegentlich gestört erheblich gestört Ist regelmäßige Nachtarbeit notwendig? Ja Nein Wenn ja, bitte genauer beschreiben: VII. Angaben zur Ernährung Essen: selbstständig teilweise eingeschränkt eingeschränkt Trinken: selbstständig teilweise eingeschränkt eingeschränkt Kauen/Schlucken: selbstständig teilweise eingeschränkt eingeschränkt Ernährungszustand: normal kachektisch adipös Kost: normal Diabeteskost Vollwert vegetarisch Sonderkost Sonstiges: VIII. Angaben zur Hygiene Duschen/Baden: selbstständig teilweise eingeschränkt eingeschränkt Hautpflege: selbstständig teilweise eingeschränkt eingeschränkt Mundpflege/Zahnprothese: selbstständig teilweise eingeschränkt eingeschränkt Intimpflege: selbstständig teilweise eingeschränkt eingeschränkt IX. Gewünschte Leistungen: 1. Hauswirtschaftliche Versorgung: Grundreinigung nach Ankunft nötig (wird zusätzlich berechnet) kochen für Personen saubermachen einkaufen waschen bügeln sonstige Arbeiten: 2. Betreuung Spazierengehen Hilfe beim Essen und Trinken Hilfe beim Ankleiden Windeln wechseln Körperpflege

4 aktivierende Betreuung (z.b. Gesellschaftsspiele) leichte pflegerische Tätigkeiten:.. andere (bitte genau beschreiben): X. Angaben zum Haushalt Wohnung Haus qm mit Garten Haustiere: ja nein Wenn ja, welche: Stadt, ca. Einwohner Dorf, nächste größere Stadt, entfernt km nächste Einkaufsmöglichkeit in km Ist diese, falls weit entfernt, auch mit öffentlichen Verkehrsmitteln gut erreichbar? Ja Nein XI. Ihre Wünsche bezüglich des Personals Gewünschte Sprachkenntnisse: auch ohne Kenntnisse der deutschen Sprache einfache Anweisungen sollen verstanden werden einfache Unterhaltung auf Deutsch soll möglich sein Geschlecht: weiblich männlich egal Alter: egal Führerschein erforderlich: Ja Nein Raucher: Ja Nein Egal Referenzen: wichtig gern gesehen egal XII. Angaben zur Freizeit Freizeit (nach Absprache): Stundenweise (min. 2-3 Stunden täglich) ein freier Tag pro Woche zwei halbe Tage pro Woche ein freies Wochenende pro Monat Urlaub bei Langzeitbetreuung

5 XIII. Angaben zur Unterkunft Ist ein separates Zimmer für die Haushaltshilfe vorhanden? Ja Nein Zimmerausstattung: Bett Schrank Kommode Eigenes Bad Tisch Stuhl Fernsehen Internetflat Telefonflat nach Polen Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes: Voraussichtliche Dauer des Einsatzes (in Monaten): Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unvollständige oder unrichtige Angaben können zu Mehrkosten führen. Ort Datum Unterschrift... Formular senden

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